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全胃+脾+膽囊切除+D3+腹主動(dòng)脈旁LN根治術(shù)+畢II吻合術(shù)/R0
患者全麻＋持硬復(fù)合麻醉達(dá)成后，取仰臥位，留置導(dǎo)尿，常規(guī)消毒，鋪巾。取劍突下至臍下3cm正中切口，逐層進(jìn)腹，腹腔沖洗并送脫落細(xì)胞檢查。探查發(fā)現(xiàn)：盆腔Douglas窩、小腸、結(jié)腸及系膜、肝臟均未見(jiàn)明顯轉(zhuǎn)移灶，胃腫瘤位于賁門(mén)處，約6*4cm大小，侵出漿膜，移動(dòng)度較差，各站可見(jiàn)腫大淋巴結(jié)。膽囊呈慢性炎癥改變，并與胃竇出粘連。確定可切除后，遂準(zhǔn)備行全胃切除術(shù)，聯(lián)合脾臟膽囊切除術(shù)。 打開(kāi)Kocher’s切口，游離十二指腸降部及胰頭，肝下下腔靜脈、主動(dòng)脈間隙未見(jiàn)腫瘤侵犯，胰頭后方可見(jiàn)腫大淋巴結(jié)。切開(kāi)肝十二指腸韌帶表面腹膜，清除脂肪及淋巴組織，辨認(rèn)膽總管及肝動(dòng)脈，并結(jié)扎切斷胃右動(dòng)靜脈，緊貼肝臟電刀切斷肝胃韌帶。 緊靠結(jié)腸，沿?zé)o血管區(qū)電刀切斷胃結(jié)腸韌帶，剝離橫結(jié)腸系膜前葉，切除被腫瘤侵犯之系膜，直達(dá)胰腺前包膜，切除部分胰腺頭頸部表面組織，清除胰體前包膜。分別于根部結(jié)扎切斷胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈，清除其間的NO6 LN，切除十二指腸前壁附帶的淋巴與結(jié)締組織。55mm直線切割器封閉切斷十二指腸，1號(hào)絲線作荷包包埋，滿意。 向左側(cè)翻起胃體，繼續(xù)剝離部分胰體前包膜，沿肝總動(dòng)脈解剖至腹腔干動(dòng)脈，結(jié)扎切斷胃左靜脈，找到胃左動(dòng)脈根部，雙重結(jié)扎切斷。于胰體下方仔細(xì)游離出胰腺下方與十二指腸、結(jié)腸的間隙。解剖脾動(dòng)脈，并于其發(fā)出處遠(yuǎn)端2.5cm處雙重結(jié)扎切斷，結(jié)扎切斷其下方的脾靜脈。托出脾臟，迅速鈍性分離脾腎韌帶、脾結(jié)腸韌帶，電刀離斷胰體，出血點(diǎn)仔細(xì)縫扎，處理滿意。 繼續(xù)向胃近端清掃，清除NO1 LN及其周?chē)M織，切斷迷走神經(jīng)，清除膈肌腳表面組織，充分游離食管7cm。荷包鉗于賁門(mén)以遠(yuǎn)4CM處離斷食管，切除標(biāo)本，檢查食道粘膜，光滑無(wú)腫塊和潰瘍。置入28mm吻合器頭部，抽緊荷包，固定吻合器頭部，滿意。 清除肝總動(dòng)脈及腹腔干周?chē)[大淋巴結(jié)（NO789LN），骨骼化動(dòng)脈。充分暴露門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈及膽總管，將門(mén)靜脈左側(cè)淋巴結(jié)經(jīng)肝十二指腸韌帶后方牽至右側(cè)，并門(mén)靜脈右側(cè)淋巴結(jié)、胰頭后（NO12、13 LN）以及下腔靜脈與腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)整塊切除，近端淋巴管結(jié)扎。清掃腹腔干左側(cè)后腹膜、腸系膜上動(dòng)脈根部淋巴結(jié)，切除少量膈肌腳組織。清掃完畢。 解剖Calot三角，結(jié)扎膽囊管、膽囊動(dòng)脈，并離斷，完整切除膽囊，膽囊床無(wú)明顯滲血。 于屈氏韌帶以遠(yuǎn)15cm處切斷空腸系膜，結(jié)扎切斷血管弓，無(wú)空腸血管分支離斷。切斷空腸。遠(yuǎn)端置入28mm吻合器，與食管吻合，吻合口周緣平整，吻合滿意，吻合口無(wú)張力。 檢查食道空腸切緣，完整且未見(jiàn)肉眼異常病變。55mm直線切割器封閉空腸斷端，滿意。于食道空腸吻合口下方40cm處作近端空腸與遠(yuǎn)端空腸端側(cè)吻合，滿意。間斷縫合空腸系膜與結(jié)腸的間隙，防止術(shù)后內(nèi)疝。于端側(cè)吻合口近端5cm左右輸入袢處作空腸造瘺，導(dǎo)入輸出袢，妥善固定。重建完成。 仔細(xì)沖洗腹腔，于winslows孔、脾窩處各置一根引流管，空腸造瘺管與壁層腹膜固定并引出體外，檢查腹腔，未見(jiàn)活動(dòng)出血點(diǎn)，清點(diǎn)紗布及器械無(wú)誤后，逐層關(guān)腹，固定各引流管。 標(biāo)本剖驗(yàn)，并取各站淋巴結(jié)后送病理學(xué)檢查。 病人送復(fù)蘇室后安返病房。 全胃+脾+胰體尾+D2+食道空腸Roux-y吻合術(shù) 患者全麻＋持硬復(fù)合麻醉達(dá)成后，取仰臥位，留置導(dǎo)尿，常規(guī)消毒，鋪巾。取劍突下至臍下3cm正中切口，逐層進(jìn)腹。探查發(fā)現(xiàn)：盆腔、小腸、結(jié)腸及系膜、肝臟均未見(jiàn)明顯轉(zhuǎn)移灶，胃腫瘤位于胃底賁門(mén)處，潰瘍浸潤(rùn)型，約9*7cm大小，向后侵出漿膜，侵入胰體尾，移動(dòng)度較差，各站可見(jiàn)腫大淋巴結(jié)。確定可切除后，擬行全胃切除術(shù)，聯(lián)合脾臟、胰體尾切除術(shù)、淋巴結(jié)清掃術(shù)。 打開(kāi)Kocher’s切口，游離十二指腸降部及胰頭，肝下下腔靜脈、主動(dòng)脈間隙未見(jiàn)腫瘤侵犯。切開(kāi)肝十二指腸韌帶表面腹膜，清除脂肪及淋巴組織，辨認(rèn)膽總管及肝動(dòng)脈，并結(jié)扎切斷胃右動(dòng)靜脈，緊貼肝臟電刀切斷肝胃韌帶。 緊靠結(jié)腸，沿?zé)o血管區(qū)電刀切斷胃結(jié)腸韌帶，剝離橫結(jié)腸系膜前葉，直達(dá)胰腺前包膜，清除正常胰體前包膜。分別于根部結(jié)扎切斷胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈，清除其間的NO6 LN，切除十二指腸前壁附帶的淋巴與結(jié)締組織。離斷十二指腸球部，間斷縫合十二指腸殘端，1號(hào)絲線作荷包包埋。 向左側(cè)翻起胃體，繼續(xù)剝離部分胰體前包膜，沿肝總動(dòng)脈解剖至腹腔干動(dòng)脈，結(jié)扎切斷胃左靜脈，找到胃左動(dòng)脈根部，雙重結(jié)扎切斷。于胰體下方仔細(xì)游離出胰腺下方與十二指腸、結(jié)腸的間隙。解剖脾動(dòng)脈，并于其發(fā)出處遠(yuǎn)端2.5cm處雙重結(jié)扎切斷，結(jié)扎切斷其下方的脾靜脈。托出脾臟，分離脾腎韌帶、脾結(jié)腸韌帶，電刀離斷胰體，出血點(diǎn)仔細(xì)縫扎，殘端以prolene線縫閉，并以生物膠封閉。 繼續(xù)向胃近端清掃，清除NO1 LN及其周?chē)M織，切斷迷走神經(jīng)，清除膈肌腳表面組織，充分游離食管7cm。荷包鉗于賁門(mén)以遠(yuǎn)6CM處離斷食管，切除標(biāo)本，檢查食道粘膜，光滑無(wú)腫塊和潰瘍。置入28mm吻合器頭部，抽緊荷包，固定吻合器頭部。 清除肝總動(dòng)脈及腹腔干周?chē)[大淋巴結(jié)（NO789LN），骨骼化動(dòng)脈。 于屈氏韌帶以遠(yuǎn)15cm處切斷空腸系膜，結(jié)扎切斷血管弓，無(wú)空腸血管分支離斷。切斷空腸。遠(yuǎn)端置入28mm吻合器，與食管吻合，吻合口周緣平整，吻合滿意，吻合口無(wú)張力。 檢查食道空腸切緣，完整且未見(jiàn)肉眼異常病變。間斷雙重縫合封閉空腸斷端。于食道空腸吻合口下方40cm處作近端空腸與遠(yuǎn)端空腸端側(cè)吻合。間斷縫合空腸系膜與結(jié)腸的間隙，防止術(shù)后內(nèi)疝。于端側(cè)吻合口近端5cm左右輸入袢處作空腸造瘺，導(dǎo)入輸出袢，妥善固定，重建完成。 仔細(xì)沖洗腹腔，于winslows孔、脾窩處各置一根引流管，空腸造瘺管與壁層腹膜固定并引出體外，檢查腹腔，未見(jiàn)活動(dòng)出血點(diǎn)，清點(diǎn)紗布及器械無(wú)誤后，逐層關(guān)腹，固定各引流管。 標(biāo)本剖驗(yàn)，并取各站淋巴結(jié)后送病理學(xué)檢查。 病人送復(fù)蘇室后安返病房。 全胃切除+胃癌根治術(shù)+食道空腸Roux-y吻合術(shù)（沈倩云） 麻醉達(dá)成后，取仰臥位，留置胃管，導(dǎo)尿，常規(guī)消毒，鋪巾。取劍突下至臍下3cm正中繞臍切口，逐層進(jìn)腹。探查發(fā)現(xiàn)：盆腔、腹膜、小腸和結(jié)腸系膜、肝臟均未見(jiàn)明顯轉(zhuǎn)移灶，胃腫瘤位于胃體小彎近賁門(mén)處，約3cm*2cm大小，呈潰瘍浸潤(rùn)狀，漿膜光整，與胰腺無(wú)粘連，移動(dòng)度大，各站均未見(jiàn)質(zhì)硬淋巴結(jié)。確定可以切除后，遂準(zhǔn)備行全胃切除+淋巴清掃術(shù)。 切開(kāi)肝十二指腸韌帶表面腹膜，清除脂肪及淋巴組織，辨認(rèn)膽總管及肝動(dòng)脈，結(jié)扎切斷胃右動(dòng)靜脈，緊貼肝臟電刀切斷肝胃韌帶。提起結(jié)腸，緊靠結(jié)腸，沿?zé)o血管區(qū)電刀切斷胃結(jié)腸韌帶，剝離橫結(jié)腸系膜前葉，直達(dá)胰腺前包膜，清除胰體前包膜。分別于胰腺頭部上緣根部結(jié)扎切斷胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈，清除其間的第6組淋巴結(jié)，切除十二指腸前壁附帶的淋巴與結(jié)締組織。5.5cm直線切割器封閉切斷十二指腸，1號(hào)絲線間斷縫合加強(qiáng)。向左側(cè)翻起胃體，繼續(xù)剝離胰體前包膜。沿肝總動(dòng)脈解剖至腹腔干動(dòng)脈，結(jié)扎切斷胃左靜脈，找到胃左動(dòng)脈根部，雙重結(jié)扎切斷。繼續(xù)向胃近端清掃，清除第1、2組淋巴結(jié)及其周?chē)M織，切斷迷走神經(jīng)，清除膈肌腳表面組織。充分游離食管左右側(cè)，游離食管約7cm左右，于賁門(mén)上3.5cm處以荷包鉗鉗夾并切斷，移除全胃標(biāo)本。檢查食道粘膜，光滑無(wú)腫塊和潰瘍。置入28mm吻合器頭部，抽緊荷包，固定吻合器頭部。清除肝總動(dòng)脈及腹腔干周?chē)馨徒Y(jié)（第7、8、9組淋巴結(jié)），骨骼化動(dòng)脈。充分暴露門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈及膽總管，將門(mén)靜脈左側(cè)淋巴結(jié)經(jīng)肝十二指腸韌帶后方牽至右側(cè)，并門(mén)靜脈右側(cè)淋巴結(jié)整塊切除（第12組淋巴結(jié)），近端淋巴管結(jié)扎。 于屈氏韌帶以遠(yuǎn)15cm切開(kāi)空腸系膜，結(jié)扎切斷血管弓，游離遠(yuǎn)端空腸。遠(yuǎn)端置入28mm吻合器，與食管吻合，吻合口周緣平整，吻合口無(wú)張力。檢查食道空腸切緣，完整且未見(jiàn)肉眼異常病變。單純縫合封閉空腸斷端。于食道空腸吻合口下方40cm處作近端空腸與遠(yuǎn)端空腸端側(cè)吻合。間斷縫合空腸系膜與結(jié)腸間隙。于端側(cè)吻合口近端6cm左右代胃空腸處作空腸造瘺，越過(guò)端側(cè)吻合口入遠(yuǎn)端空腸，妥善固定。 仔細(xì)沖洗腹腔，于winslows孔處、脾窩各置一根引流管，空腸造瘺管與壁層腹膜固定并引出體外，檢查腹腔，未見(jiàn)活動(dòng)出血點(diǎn)，清點(diǎn)紗布及器械無(wú)誤后，逐層關(guān)腹，固定各引流管。手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)中出血少，標(biāo)本剖驗(yàn)，并取各站淋巴結(jié)后送病理學(xué)檢查，病人送復(fù)蘇室后安返病房。 全胃切除+D3根治術(shù)+食道空腸Roux-y吻合術(shù)/R0 患者全麻＋持硬復(fù)合麻醉達(dá)成后，取仰臥位，留置導(dǎo)尿，常規(guī)消毒，鋪巾。取劍突下至臍下3cm正中繞臍切口，逐層進(jìn)腹，腹腔沖洗并送脫落細(xì)胞檢查。探查發(fā)現(xiàn)：盆腔、腹膜、小腸和結(jié)腸系膜、肝臟均未見(jiàn)明顯轉(zhuǎn)移灶，胃腫瘤位于胃體小彎處，約5*3cm大小，呈潰瘍浸潤(rùn)狀,已侵出漿膜,與胰腺無(wú)粘連，移動(dòng)度大，各站均未見(jiàn)質(zhì)硬淋巴結(jié)。確定可以切除后，遂準(zhǔn)備行全胃切除+D3清掃術(shù)。 打開(kāi)Kocher’s切口，游離十二指腸降部及胰頭，未見(jiàn)肝下下腔靜脈、主動(dòng)脈間隙腫瘤侵犯，但胰頭后方可見(jiàn)腫大淋巴結(jié)。切開(kāi)肝十二指腸韌帶表面腹膜，清除脂肪及淋巴組織，辨認(rèn)膽總管及肝動(dòng)脈，并結(jié)扎切斷胃右動(dòng)靜脈，緊貼肝臟電刀切斷肝胃韌帶。提起結(jié)腸，緊靠結(jié)腸，沿?zé)o血管區(qū)電刀切斷胃結(jié)腸韌帶，剝離橫結(jié)腸系膜前葉，直達(dá)胰腺前包膜，清除胰體前包膜。分別于胰腺頭部上緣根部結(jié)扎切斷胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈，清除其間的No6 LN，切除十二指腸前壁附帶的淋巴與結(jié)締組織。5.5cm直線切割器封閉切斷十二指腸，1號(hào)絲線作荷包包埋，滿意。向左側(cè)翻起胃體，繼續(xù)剝離胰體前包膜。沿肝總動(dòng)脈解剖至腹腔干動(dòng)脈，結(jié)扎切斷胃左靜脈，找到胃左動(dòng)脈根部，雙重結(jié)扎切斷。繼續(xù)向胃近端清掃，清除No1、2 LN及其周?chē)M織，切斷迷走神經(jīng)，清除膈肌腳表面組織，充分游離食管右、左側(cè)，游離食管約7cm左右。于賁門(mén)以遠(yuǎn)3.5cm處荷包鉗鉗夾并切斷，切除標(biāo)本。檢查食道粘膜，光滑無(wú)腫塊和潰瘍。置入28mm吻合器頭部，抽緊荷包，固定吻合器頭部，滿意。 清除肝總動(dòng)脈及腹腔干周?chē)[大淋巴結(jié)（NO789LN），骨骼化動(dòng)脈。充分暴露門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈及膽總管，將門(mén)靜脈左側(cè)淋巴結(jié)經(jīng)肝十二指腸韌帶后方牽至右側(cè)，并門(mén)靜脈右側(cè)淋巴結(jié)、胰頭后淋巴結(jié)整塊切除（NO12、13 LN），近端淋巴管結(jié)扎。清掃腹腔干左側(cè)后腹膜淋巴結(jié)，切除少量膈肌腳組織。清掃完畢。 于屈氏韌帶以遠(yuǎn)15cm處切斷空腸系膜，結(jié)扎切斷血管弓，無(wú)空腸血管分支離斷。切斷空腸。遠(yuǎn)端置入28mm吻合器，與食管吻合，吻合口周緣平整，吻合滿意，吻合口無(wú)張力。 檢查食道空腸切緣，完整且未見(jiàn)肉眼異常病變。單純縫合封閉空腸斷端，滿意。于食道空腸吻合口下方40cm處作近端空腸與遠(yuǎn)端空腸端側(cè)吻合，滿意。間斷縫合空腸系膜與結(jié)腸的間隙，防止術(shù)后內(nèi)疝。于端側(cè)吻合口近端6cm左右輸入袢處作空腸造瘺，導(dǎo)入輸出袢，妥善固定。重建完成。 仔細(xì)沖洗腹腔，于winslows孔處、脾窩各置一根引流管，空腸造瘺管與壁層腹膜固定并引出體外，檢查腹腔，未見(jiàn)活動(dòng)出血點(diǎn)，清點(diǎn)紗布及器械無(wú)誤后，逐層關(guān)腹，固定各引流管。 標(biāo)本剖驗(yàn)，并取各站淋巴結(jié)后送病理學(xué)檢查。 病人送復(fù)蘇室后安返病房。 右半結(jié)腸切除+淋巴清掃術(shù) 患者全麻達(dá)成后，取仰臥位，胃腸減壓，留置導(dǎo)尿，常規(guī)消毒，鋪巾，取右腹直肌切口，切口長(zhǎng)約12cm，逐層切開(kāi)進(jìn)腹。探查：盆腔未捫及明顯腫塊，腸系膜可及多枚淋巴結(jié)，直徑約0.5cm，質(zhì)中，肝臟未捫及明顯結(jié)節(jié)，腫塊位于升結(jié)腸回盲部，直徑約5×4cm，侵及漿膜。術(shù)中診斷回盲部癌，擬行右半結(jié)腸切除術(shù)。 游離結(jié)腸肝曲，分離肝臟與結(jié)腸肝曲的粘連。切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，游離橫結(jié)腸腸段，距離腫塊約16cm，清除幽門(mén)下脂肪淋巴組織。游離并離斷結(jié)扎中結(jié)腸動(dòng)、靜脈右支。切開(kāi)升結(jié)腸外側(cè)腹膜，游離升結(jié)腸，注意保護(hù)十二指腸及右側(cè)輸尿管。仔細(xì)分離回盲部與周?chē)恼尺B，游離回盲部及回腸末端約6cm。離斷并結(jié)扎右結(jié)腸動(dòng)、靜脈，沿腸系膜上靜脈右緣向下分離，結(jié)扎、切斷回結(jié)腸血管，直至將腸系膜完全切開(kāi)，同時(shí)清除腸系膜根部之脂肪淋巴組織。在橫結(jié)腸距離腫塊約16cm處分別夾大直血管鉗及腸鉗各一把，并離斷橫結(jié)腸。同法離斷末端回腸，切除回腸末端約6cm、盲腸，升結(jié)腸。右半橫結(jié)腸。腸管斷端清潔消毒后行橫結(jié)腸、回腸末端端端吻合術(shù)（3－0DEXON連續(xù)、1＃絲線漿肌層間斷）。縫合橫結(jié)腸系膜與回腸系膜的游離緣。 檢查無(wú)明顯出血后，蒸餾水沖洗腹腔，放置腹腔引流管一根，清點(diǎn)器械紗布無(wú)誤后逐層關(guān)腹。術(shù)中出血500ML，手術(shù)順利，麻醉平穩(wěn)，標(biāo)本送病理，患者術(shù)后安返病房。 右半結(jié)腸切除 全麻達(dá)成后，仰臥位，胃腸減壓，留置導(dǎo)尿，常規(guī)消毒，鋪巾。取上腹正中切口，切口長(zhǎng)約12cm，逐層切開(kāi)進(jìn)腹。探查：盆腔未捫及明顯腫塊，腸系膜未及腫大淋巴結(jié)，肝臟未捫及明顯結(jié)節(jié)，腫塊位于橫結(jié)腸近肝曲，直徑約2×2cm，周?chē)c壁偏硬，漿膜光整，予縫一針標(biāo)記。擬行右半結(jié)腸切除術(shù)。 將小腸搬出腹腔，濕鹽水紗布保護(hù)，游離結(jié)腸肝曲，提起橫結(jié)腸，切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，游離橫結(jié)腸，離斷結(jié)扎中結(jié)腸動(dòng)、靜脈右支，切斷胃結(jié)腸韌帶。切開(kāi)升結(jié)腸外側(cè)腹膜，游離升結(jié)腸，注意保護(hù)十二指腸及右側(cè)輸尿管，離斷結(jié)扎右結(jié)腸動(dòng)、靜脈。游離回盲部及回腸末端。將小腸按序放回腹腔，在橫結(jié)腸距離腫塊約15cm處分別夾大直血管鉗及腸鉗各一把，離斷橫結(jié)腸，斷端清潔并以碘伏消毒。同法離斷末端回腸，切除回腸末端約5cm。橫結(jié)腸、回腸末端行端端吻合（1＃絲線間斷縫合，1＃絲線漿肌層間斷加強(qiáng)）。縫合橫結(jié)腸系膜與回腸系膜的游離緣。 檢查無(wú)明顯出血后，蒸餾水沖洗腹腔，吻合口處放置腹腔引流管一根，清點(diǎn)器械紗布無(wú)誤后逐層關(guān)腹。術(shù)中出血100ML，術(shù)程順利，標(biāo)本送病理，病人安返病房。 遠(yuǎn)端胃大部切除+D1+根治術(shù)+畢II吻合術(shù) 全麻達(dá)成后，仰臥位，胃腸減壓，留置導(dǎo)尿，常規(guī)消毒，鋪巾。取劍突下至臍下1cm正中繞臍切口，逐層進(jìn)腹。探查發(fā)現(xiàn)：盆腔、腹膜、小腸和結(jié)腸系膜、肝臟均未見(jiàn)明顯轉(zhuǎn)移灶，術(shù)中未觸及腫塊，各站未見(jiàn)質(zhì)硬淋巴結(jié)。考慮早期癌，遂準(zhǔn)備行遠(yuǎn)端胃切除+D1+清掃術(shù)。 打開(kāi)Kocher’s切口，游離十二指腸降部及胰頭，未見(jiàn)肝下下腔靜脈、主動(dòng)脈間隙腫瘤侵犯。切開(kāi)肝十二指腸韌帶表面腹膜，清除脂肪及淋巴組織，辨認(rèn)膽總管及肝動(dòng)脈，結(jié)扎切斷胃右動(dòng)靜脈，緊貼肝臟緣電刀切斷肝胃韌帶。提起結(jié)腸，緊靠結(jié)腸，沿?zé)o血管區(qū)電刀切斷胃結(jié)腸韌帶，剝離橫結(jié)腸系膜前葉，直達(dá)胰腺前包膜，清除胰體前包膜。分別于胰腺頭部上緣結(jié)扎切斷胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈根部，清除其間的NO6 LN，切除十二指腸前壁附帶的淋巴與結(jié)締組織。55mm直線切割器封閉切斷十二指腸，切緣距腫瘤約5cm，殘端1號(hào)絲線荷包包埋。向左側(cè)翻起胃體，繼續(xù)剝離胰體前包膜，結(jié)扎切斷胃左靜脈，于胃左動(dòng)脈根部雙重結(jié)扎切斷，檢查肝動(dòng)脈及脾動(dòng)脈搏動(dòng)良好。繼續(xù)向胃近端清掃，清除NO1 LN及其周?chē)M織。逐把切斷胃近脾側(cè)胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈第二分支以遠(yuǎn)大網(wǎng)膜，充分游離胃。10CM直線切割器于近側(cè)1/5處離斷胃，保留胃底及少量胃體,切緣距腫瘤約10cm。 于屈氏韌帶以遠(yuǎn)15cm處空腸經(jīng)結(jié)腸前，與殘胃作胃空腸端側(cè)吻合，輸入袢對(duì)小彎，小彎漿肌層包埋。吻合滿意，吻合口無(wú)張力。 仔細(xì)沖洗腹腔，于winslows孔處、置一根引流管，并引出體外，檢查腹腔，未見(jiàn)活動(dòng)出血點(diǎn)，清點(diǎn)紗布及器械無(wú)誤后，逐層關(guān)腹，固定各引流管。 標(biāo)本剖驗(yàn)，胃竇部見(jiàn)約1cm粘膜凹陷，取各站淋巴結(jié)后送病理學(xué)檢查。病人送復(fù)蘇室后安返病房。 遠(yuǎn)端胃大部切除+D3+腹主動(dòng)脈旁LN根治術(shù)+畢II吻合術(shù)/R0 患者全麻＋持硬復(fù)合麻醉達(dá)成后，取仰臥位，留置導(dǎo)尿，常規(guī)消毒，鋪巾。取劍突下至臍下3cm正中繞臍切口，逐層進(jìn)腹，腹腔沖洗并送脫落細(xì)胞檢查。探查發(fā)現(xiàn)：盆腔、腹膜、小腸和結(jié)腸系膜、肝臟均未見(jiàn)明顯轉(zhuǎn)移灶，胃腫瘤位于胃竇小彎近幽門(mén)管處，約3*4cm大小，呈潰瘍狀,侵出漿膜,與胰腺頭部粘連，移動(dòng)度可，胰腺頭部后方站可及腫大淋巴結(jié)。確定可以切除后，遂準(zhǔn)備行遠(yuǎn)端胃切除+D3清掃術(shù)。 打開(kāi)Kocher’s切口，游離十二指腸降部及胰頭，未見(jiàn)肝下下腔靜脈、主動(dòng)脈間隙腫瘤侵犯。切開(kāi)肝十二指腸韌帶表面腹膜，清除脂肪及淋巴組織，辨認(rèn)膽總管及肝動(dòng)脈，結(jié)扎切斷胃右動(dòng)靜脈，緊貼肝臟緣電刀切斷肝胃韌帶。提起結(jié)腸,緊靠結(jié)腸，沿?zé)o血管區(qū)電刀切斷胃結(jié)腸韌帶，剝離橫結(jié)腸系膜前葉，直達(dá)胰腺前包膜，清除胰體前包膜。分別于胰腺頭部上緣結(jié)扎切斷胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈根部，清除其間的NO6 LN，切除十二指腸前壁附帶的淋巴與結(jié)締組織。55 mm直線切割器切斷十二指腸，切緣距腫瘤約5cm, 殘端1號(hào)絲線荷包包埋，滿意。向左側(cè)翻起胃體，繼續(xù)剝離胰體前包膜，結(jié)扎切斷胃左靜脈，于胃左動(dòng)脈根部雙重結(jié)扎切斷，檢查肝動(dòng)脈及脾動(dòng)脈搏動(dòng)良好。繼續(xù)向胃近端清掃，清除NO1LN及其周?chē)M織，切斷迷走神經(jīng)，清除膈肌腳表面組織，充分游離食管右側(cè)。逐把切斷胃近脾側(cè)胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈第二分支以遠(yuǎn)大網(wǎng)膜。充分游離胃。于胃近側(cè)1/5處，上腸鉗離斷胃，保留胃底及少量胃體,切緣距腫瘤約6cm。1號(hào)絲線單純縫合小彎側(cè)胃體。 將殘胃翻向左側(cè)，清除肝總動(dòng)脈及腹腔干周?chē)[大淋巴結(jié)（NO789LN），骨骼化動(dòng)脈。暴露左、右腎靜脈，清除其周?chē)c腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)(No16A2、16B1 LN)。清掃完畢。 于屈氏韌帶以遠(yuǎn)15cm處空腸經(jīng)結(jié)腸前，與殘胃作胃空腸端側(cè)吻合，輸入袢對(duì)小彎，小彎漿肌層包埋。吻合口約3.5cm，吻合滿意，吻合口無(wú)張力。重建完成。 仔細(xì)沖洗腹腔，于winslows孔處、置一根引流管，并引出體外，檢查腹腔，未見(jiàn)活動(dòng)出血點(diǎn)，清點(diǎn)紗布及器械無(wú)誤后，逐層關(guān)腹，固定各引流管。 標(biāo)本剖驗(yàn)，并取各站淋巴結(jié)后送病理學(xué)檢查。 病人送復(fù)蘇室后安返病房。 剖腹探查+小網(wǎng)膜囊腫塊切除+右膈下腫塊切除術(shù)（沈倩云） 麻醉達(dá)成后，平臥位，留置胃管，導(dǎo)尿管，常規(guī)消毒，鋪巾。取上腹屋頂狀切口，長(zhǎng)約35cm，逐層切開(kāi)皮膚、皮下及各肌層，離斷肝圓韌帶，進(jìn)入腹腔。離斷肝鐮狀韌帶，探查發(fā)現(xiàn)：肝臟質(zhì)軟，右膈下及右肝上可見(jiàn)楔形腫塊，外形似肺，呈串珠分葉狀，紅潤(rùn)，質(zhì)軟，富含血管，其下緣與右肝無(wú)粘連，基底附于膈肌，是否進(jìn)入胸腔難以確認(rèn)，中上腹腫塊位于小網(wǎng)膜囊內(nèi)，約20cm*15cm，葫蘆狀，囊實(shí)性，內(nèi)含豐富血管，將胃、橫結(jié)腸系膜及小網(wǎng)膜囊向外頂出，腹膜、小腸和結(jié)腸系膜上可見(jiàn)扁小串珠狀轉(zhuǎn)移灶。考慮病變系低度惡性腫瘤，決定行腫塊切除術(shù)，擬先行切除小網(wǎng)膜囊內(nèi)腫塊，再請(qǐng)胸外科協(xié)助處理膈下腫塊。 提起結(jié)腸，緊靠結(jié)腸，沿?zé)o血管區(qū)電刀切斷胃結(jié)腸韌帶，仔細(xì)剝離腫塊下界，腫塊推壓橫結(jié)腸及系膜，與之無(wú)粘連，剝離腫塊后，約6cm*4cm橫結(jié)腸系膜乏血管，但橫結(jié)腸血供無(wú)明顯受影響。繼續(xù)向上剝離，腫塊與胰腺無(wú)明顯粘連。腫塊左右界剝離疏松。腫塊上界與肝胃韌帶及胃小彎、胃后壁粘連致密，考慮腫瘤侵犯，連胃小彎及胃后壁約5cm*2cm整塊切除。移除腫塊，消毒胃腔，并雙層縫合胃體缺損，創(chuàng)面仔細(xì)止血。切除過(guò)程出血約800ml。 請(qǐng)胸外科倪一鳴主任術(shù)中會(huì)診協(xié)助治療，建議予行膈下腫塊游離暴露，以辨認(rèn)是否有進(jìn)入胸腔。因腫塊質(zhì)脆，易出血，分離過(guò)程中出血量大，術(shù)中血壓不穩(wěn)，切除部分腫塊后發(fā)現(xiàn)，腫塊深部侵入肝VIII段膈面，基底部位于膈肌，仍難辨認(rèn)有否進(jìn)入胸腔，經(jīng)與倪主任商量后決定：因術(shù)中出血量大，不打開(kāi)膈肌進(jìn)一步明確腫塊來(lái)源，考慮低度惡性腫瘤，暫行姑息性切除，術(shù)后再檢查，必要時(shí)二期開(kāi)胸手術(shù)。殘面以多重縫合、OB膠、止血紗布嚴(yán)密止血。 仔細(xì)沖洗腹腔，于右肝上、右肝下、左側(cè)腹腔各置一根引流管，檢查腹腔，未見(jiàn)活動(dòng)出血點(diǎn)，清點(diǎn)紗布及器械無(wú)誤后，逐層關(guān)腹，固定各引流管。術(shù)中出血量大，總出血量約8000ml，術(shù)畢送ICU，標(biāo)本送病理。 疝修補(bǔ)術(shù)手術(shù) 疝囊高位結(jié)扎+無(wú)張力斜疝修補(bǔ)術(shù)（沈巖） 麻醉達(dá)成后，留置導(dǎo)尿管，平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取右下腹股溝上循原切口進(jìn)入。原切口纖維化，解剖不清。打開(kāi)腹外斜肌腱膜，仔細(xì)分離粘連，游離精索，其內(nèi)環(huán)擴(kuò)大約3指，因?qū)ふ茵弈依щy，將陰囊內(nèi)容物提出，切開(kāi)睪提肌，打開(kāi)疝囊，發(fā)現(xiàn)疝內(nèi)容物為小腸，可輕易回送，囊外組織增厚，游離疝囊，在高位縫扎。嚴(yán)密止血后，將陰囊內(nèi)容放回陰囊。術(shù)中診斷：右斜疝。決定行右斜疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)。取巴德氏花瓣置入內(nèi)環(huán)，周邊與腹橫筋膜及腹肌疤痕縫合數(shù)針，再以巴德氏補(bǔ)片置于精索后方，周邊分別與腹股溝韌帶及聯(lián)合腱疤痕縫合數(shù)針固定以加強(qiáng)后壁。查無(wú)活動(dòng)性出血，清點(diǎn)紗布器械無(wú)誤，縫合腹外斜肌腱膜，逐層關(guān)回。手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)中出血少，術(shù)畢，安返病房。 疝囊高位結(jié)扎+無(wú)張力斜疝修補(bǔ)術(shù)（沈倩云） 麻醉達(dá)成后，平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取左恥骨聯(lián)合至左髂前上棘連線上方兩指作斜切口長(zhǎng)約5cm。逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織，探及皮下環(huán)，打開(kāi)腹外斜肌腱膜，游離精索，切開(kāi)睪提肌，打開(kāi)疝囊，發(fā)現(xiàn)疝內(nèi)容物已回縮，疝囊與腹腔相通。疝囊位于腹壁下動(dòng)脈的外側(cè)，術(shù)中診斷：左腹股溝斜疝。游離疝囊，在疝環(huán)處高位縫扎，切除疝囊，探查發(fā)現(xiàn)內(nèi)環(huán)擴(kuò)大約3指，決定行左腹股溝斜疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)。取巴德氏花瓣頂部與疝囊縫扎處縫一針后置入內(nèi)環(huán)，周邊與腹橫筋膜縫合數(shù)針，再以巴德氏補(bǔ)片置于精索后方，周邊分別與腹股溝韌帶及聯(lián)合腱縫合數(shù)針固定以加強(qiáng)后壁。查無(wú)活動(dòng)性出血，清點(diǎn)紗布器械無(wú)誤，縫合腹外斜肌腱膜，逐層關(guān)回。手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)中出血少，術(shù)畢，安返病房。 疝囊高位結(jié)扎+無(wú)張力斜疝修補(bǔ)術(shù) 麻醉成功后取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取左腹股溝韌帶中點(diǎn)上方2cm至左恥骨結(jié)節(jié)連線作切口，長(zhǎng)約6CM。逐層切開(kāi)皮膚，皮下組織，探及皮下環(huán)，打開(kāi)腹外斜肌腱膜，游離精索，在精索內(nèi)上方找到疝囊，疝囊遠(yuǎn)端未進(jìn)入陰囊。橫斷疝囊，游離近端疝囊至疝囊頸部，予2＃線作荷包縫合關(guān)閉疝囊頸部，切除遠(yuǎn)端多余疝囊組織。取Pluge網(wǎng)塞修剪后縫扎于疝囊頸部，填充內(nèi)環(huán)處，并將Mesh片修剪后于精索后方固定在恥骨膜、腹股溝韌帶及聯(lián)合肌腱加強(qiáng)腹壁，創(chuàng)面及切口止血，探查無(wú)活動(dòng)性出血，縫合腹外斜肌腱膜及皮膚，右側(cè)同左側(cè)操作順序。清點(diǎn)器械無(wú)誤后逐層縫合。 手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，術(shù)后安返。 急診手術(shù) 胃穿孔修補(bǔ)術(shù) 麻醉達(dá)成后，平臥位，胃腸減壓，留置導(dǎo)尿，常規(guī)消毒鋪巾，取上腹部正中切口，長(zhǎng)約15cm，逐層切開(kāi)進(jìn)腹。探查發(fā)現(xiàn)，肝臟外形質(zhì)地正常，肝胃韌帶，肝腎隱窩，腸間隙間見(jiàn)大量膿腋及食物殘?jiān)赣拈T(mén)管前可見(jiàn)一穿孔，直徑約0.8cm，孔周僵硬，可觸及一腫塊約2.5*1.5cm，予行切除一小塊行病檢，冰凍報(bào)告：未見(jiàn)癌細(xì)胞。術(shù)中診斷：彌漫性腹膜炎，胃潰瘍穿孔。請(qǐng)示于吉人主任后決定行胃穿孔修補(bǔ)術(shù)。 沿垂直于幽門(mén)管方向間斷縫合5針關(guān)閉穿孔，表面涂以OB膠，并以大網(wǎng)膜加強(qiáng)。以稀碘伏水沖洗腹腔，于修補(bǔ)處及盆腔各置腹腔引流管一根。清點(diǎn)紗布器械無(wú)誤后，逐層關(guān)腹。術(shù)中出血少量，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)畢，病人安返病房。 盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸及部分回腸切除+回腸、乙狀結(jié)腸造瘺術(shù) 全麻達(dá)成后，仰臥位，取上腹繞臍正中探查切口，切口長(zhǎng)約10cm，逐層切開(kāi)進(jìn)腹。探查后延長(zhǎng)切口至約25cm，探查發(fā)現(xiàn)：腹腔內(nèi)大量積膿，惡臭，全結(jié)腸脹大，最大徑約8cm，降結(jié)腸及脾曲、升結(jié)腸近盲腸部、回腸末端約60cm，腸管發(fā)黑，溫度低，無(wú)光澤，失去彈性，腸管失活，壞死腸管系膜血管幾無(wú)搏動(dòng)，盆腔呈冰凍狀，無(wú)法進(jìn)入小骨盆探查，腹腔內(nèi)未捫及明顯腫塊，腸系膜未及腫大淋巴結(jié)，肝臟未捫及明顯結(jié)節(jié)。術(shù)中診斷：彌漫性腹膜炎，節(jié)段性結(jié)腸、回腸壞死。術(shù)中請(qǐng)李鳴主任、于吉人主任會(huì)診，不考慮血管栓塞致腸壞死，遂決定行盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸及部分回腸切除+回腸、乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)。 推開(kāi)小腸，提起橫結(jié)腸，切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，游離橫結(jié)腸，離斷結(jié)扎中結(jié)腸動(dòng)、靜脈，切斷胃結(jié)腸韌帶。游離結(jié)腸脾區(qū)，注意保護(hù)胰尾及脾臟，切開(kāi)降結(jié)腸外側(cè)腹膜，游離降結(jié)腸，注意保護(hù)左側(cè)輸尿管，離斷結(jié)扎左結(jié)腸動(dòng)、靜脈。稍微游離乙狀結(jié)腸。游離結(jié)腸肝曲，切開(kāi)升結(jié)腸外側(cè)腹膜，游離升結(jié)腸，注意保護(hù)十二指腸及右側(cè)輸尿管，離斷結(jié)扎右結(jié)腸動(dòng)、靜脈。游離回盲部及回腸末端。在距回盲瓣約60cm處分別夾大直血管鉗及腸鉗各一把，離斷壞死回腸，斷端清潔并以碘伏消毒。同法離斷降結(jié)腸與乙狀結(jié)腸交界。在右側(cè)腹皮膚打孔，將回腸末端拉出腹外，孔內(nèi)腹膜與回腸漿膜層間斷縫合，擬行回腸造瘺。同法將乙狀結(jié)腸拉至腹外擬行乙狀結(jié)腸造瘺。縫合回腸、結(jié)腸系膜游離緣。 檢查無(wú)明顯出血后，蒸餾水、稀碘伏水沖洗腹腔，造瘺口處各放置腹腔引流管一根，清點(diǎn)器械紗布無(wú)誤后逐層關(guān)腹，并行減張縫合。往回腸斷端置入棉球堵住腸液，將近切緣回腸漿膜層與右側(cè)腹孔周皮下間斷縫合，粘膜層與皮膚間斷縫合，放置人工肛門(mén)袋。同法行左側(cè)乙狀結(jié)腸造瘺。術(shù)中出血100ml，術(shù)程順利，標(biāo)本送病理，病人送往重癥監(jiān)護(hù)室。 闌尾切除術(shù) 麻醉成功后，患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取右下腹McBurney’s切口長(zhǎng)約5cm逐層進(jìn)腹。打開(kāi)腹膜見(jiàn)膿性液體溢出，吸引黃色膿性約80ml，在右髂窩可見(jiàn)盲腸，沿結(jié)腸帶向下可找見(jiàn)闌尾，闌尾漿膜充血，輕度水腫，長(zhǎng)約4.5cm。盲腸無(wú)法提至切口外，用闌尾鉗夾住闌尾系膜，再用血管鉗鉗住闌尾系膜及其中的血管，在兩鉗間剪斷系膜分別結(jié)扎。在距根部約0.5cm的盲腸壁上用絲線作一漿肌層荷包縫合，暫不打結(jié)。距闌尾根部0.3cm結(jié)扎闌尾并剪斷闌尾，將殘端粘膜用電刀燒灼消毒，收緊荷包縫線，把闌尾殘端埋入其內(nèi)并打結(jié)，使闌尾殘端完全埋入。查術(shù)野無(wú)出血，清點(diǎn)器械紗布無(wú)誤，逐層關(guān)腹。闌尾標(biāo)本送病檢。手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，術(shù)中出血量少，術(shù)畢安返病房。 其它小手術(shù) 頸部淋巴結(jié)活檢術(shù) |
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來(lái)自： shengsheng2011 > 《臨床經(jīng)驗(yàn)》
