第二章外感咳嗽

關于外感病因，《內經》有四氣、五氣、六氣諸說。而以六淫說為完備而通行?？人灾蛴陲L、寒、暑、濕、燥、火者，散見《內經》諸篇，雖僅片言只字，而每項均曾論及，彌足珍貴。金張子和“嗽分六氣，毋拘以寒說。”對六淫咳嗽，各有引證，較僅論寒熱、或四氣、五氣者為備。惟其中火、暑二氣，義常相混，各家論說，亦多不一致。而據《內經》記載“在天為熱，在地為火，其性為署”之說，則火、熱實同一氣，僅在天在地分言異詞，如合言則其義無別，故言熱即可賅火，而暑則僅為暑天之熱，陽熱生濕，故暑邪恒兼有濕邪，是其與一般火淫熱邪之異點，姑以此為二者之界說。
外感咳嗽之病因，雖有風、寒、熱、暑、濕，燥之分，但臨證時，則常參差互見，如風兼寒、兼熱、兼濕；寒兼濕，寒包熱，濕兼熱等，則應于臨癥中，細心分辨，融會貫通，斟酌施治，始能無誤。又六淫咳嗽，雖與時令密切相關，如冬多寒，春多風，夏多熱、暑、濕，秋多燥，而亦不可盡拘，尤以傷寒咳嗽，最為普遍，四時均有，固不拘于冬令，仍宜按證求因，審因論治，始為適當。茲將六淫咳嗽之癥狀、脈象、及治療，分述其要點如下。并附論頓咳（即百口咳）、麻疹咳，以此二種咳嗽，雖不盡同于六淫咳嗽，但亦以外邪感染為主因，治法亦大體相近，故次于本章之后，一并論述。
西醫所指上呼吸道，包括鼻腔、咽、喉，這些部位的病毒性或細菌性感染，總稱為上呼吸道感染，亦稱傷風、感冒，皆以咳嗽為主證。急性支氣管炎可由上呼吸道感染蔓延而來；亦可因支氣管受到病毒或細菌的感染引起，咳嗽仍是主證。肺炎亦是一種常見的呼吸道疾病，雖有大葉性肺炎、支氣管肺炎、病毒性肺炎之別，而其發病原因，主要癥狀，亦與上述相同。以上三類疾病癥狀，除咳嗽外，初起大都有頭痛、惡寒發熱，怕風，鼻塞身重，多嚏流涕，口渴或不渴，有汗或無汗等，皆與外感咳嗽之癥狀相同，故屬于中醫外感咳嗽范疇。無論其為病毒性或細菌性感染，都因人體正氣不足，抵抗外邪力弱，兼以寒暖不調，生活起居失常，易為外邪所侵，尤以冬春季節，外邪從口鼻或皮毛侵犯肺部，肺氣宣降的功能失常，更易發生咳嗽。
第一節傷風咳嗽
《內經》謂：“風為百病之長。”又謂：“肉不堅，腠理疏，則善病風。”故風邪最易乘虛傷人。人身肺主皮毛，司腠理開闔，偶或攝身不慎，服食失宜，抑或肺氣稍虛，不能衛外而為固，即難免遭受風邪侵襲，而成傷風咳嗽之證。人多視此為微疾，每每失治誤治，釀成重病。俗云：“傷風不治便成癆。”以徐靈胎醫學之淵博，猶著《 傷風難治論》 。其謂：“傷風由皮毛以入于肺，肺為嬌臟，太寒則風氣凝而不出，太熱則火灼肺而動血，太潤則生痰飲，太燥則耗津液，太泄則汗出而陽虛，太澀則氣閉而郁結。并有視為微疾，不避風寒，不慎飲食，經年累月，病機日深，或成血證，或成肺痿，或成哮喘，或成怯弱，比比皆然。”所以，此病初起，即不可忽略。感風邪較輕者，僅襲皮膚，不傷經絡，即普通所謂傷風感冒，或名冒風。其癥狀一般是肌膚微熱，皮毛粟起，頭重惡風，鼻塞身重，頻打噴嚏，時流清涕，自汗發熱，亦間有不發熱者，胸悶腹脹，咳嗽則有輕有重，吐風泡沫痰。舌質紅潤，苔多薄白。脈多浮緩。此系傷風咳嗽輕癥，治療不宜重劑，只須辛散輕揚，疏達皮毛，清金降火，條暢肺氣，咳嗽即隨諸癥而立解，宜以荊防敗毒散加減治之。其傷風咳嗽癥狀，比上述更重者，頭疼眩暈，心煩嘔吐，口干喉癢，則宜上方加紫蘇、麥冬、黃芩、生姜治之。傷風咳嗽癥狀，有如上述，而兼有氣郁、痞塞、倦怠、嘈雜、嘔氣等證狀者，宜用香蘇飲加減治之。如咳嗽痰多，而又內傷氣虛氣滯者，滿口津液，舌苔白潤，宜用前方去紫蘇、防風，加茯苓、半夏、黨參治之。
如果風邪入于經絡，出現頭項強痛，發熱，惡風寒，汗自出，舌苔灰自，脈浮緩，兼見鼻鳴干嘔，而咳嗽特甚者，此為表虛，則須以桂枝湯為主治?！秱摗饭鹬C，本未列咳嗽癥狀，據個人經驗，以此方加減治傷風咳嗽，確能藥到病除?！秱摗诽栕C篇誤治失治，以及多種變證，常用本方加減施治，足征其應用之廣。故柯韻伯謂：“此方為仲景群方之魁，乃滋陰和陽，調營和衛，解肌發汗之總方也。凡頭痛、項強、發熱、惡風、惡寒、其脈浮而弱，汗自出者，不拘何經，不論中風、傷寒、雜病，咸得用此。…… 因知仲景方可治百病。”并謂：“但見一證即是，不必悉具。”以其營衛陰陽內外并治，肺氣與腠理皮毛俱得暢通，故不必專用肺藥而咳嗽亦解。然近世醫家，每不敢用桂枝湯，即偶有用者，因辨證之不明，劑量輕則無效，重則增病，迨增病之后，不咎己之辨證不明，而怪方峻烈，相戒不敢用，而以紫蘇、防風、勾藤、天麻、白芷等代之，于是此方之功用，遂至湮沒。其尤甚者，《醫林改錯》作者王清任竟謂：“生平從未見桂枝湯治愈一人。”其對本方之詆毀，確屬言過其實。近人曹穎甫謂：“用桂枝湯者，取其辛甘發散，但令脾陽內動，營氣自能作汗，從肌理泄出皮毛，然后饑表通澈，風邪即從汗解矣。無如近世庸工，謬以芍藥為酸寒，又不知姜、棗、甘草為扶脾主藥，桂枝、甘草所用不過三、五分，紅棗不過三枚，生姜不過三片，桂枝湯乃復無愈疾之功。”曹氏所論，誠屬經驗有得之言。桂枝湯之運用，歷代醫家，注釋甚多，不勝枚舉，推廣用之者亦復不少，用本方加味以治咳嗽者，亦間有之。明戴思恭謂：“感風而嗽者，惡風有汗，或身體發熱，或鼻流清涕，桂枝湯加人參、五味、杏仁。”李中梓亦謂：“風咳脈浮，自汗惡風，鼻流清涕，桂枝湯加防風、杏仁、前胡，細辛。”陳修園謂：“感冬寒之氣而咳嗽，有汗宜桂枝湯加厚樸、杏仁、半夏。”俱屬善于化裁，用各有當。趙獻可謂：“治外感風寒咳嗽，桂枝湯中有芍藥、甘草，解表中兼實脾也。脾實則肺金有養，皮毛有衛，已入之邪易以出，后來之邪無自而入矣。若專以解表，則肺氣益虛，腠理益疏，外邪乘間而來者，何時而已耶？”指出桂枝湯治咳嗽，內外兼顧，殊有灼見。據個人經驗，如具有桂枝湯證咳嗽，而兼見項背強痛不舒者，宜桂枝湯加葛根治之。如兼見舌苔白膩，吐風泡沫特多者，此為水濕重之征，宜前方去芍、棗，加半夏、干姜治之。以上加減法，療效均極可靠。
此外，尚有一種冷傷風，系由于猝傷冷風，或先感于寒，后傷于風，較普通傷風感冒為重，所見癥狀，與現今一般所謂流行性感冒，頗相類似。其癥狀為頭痛、惡風、身熱、鼻塞、身重、清涕、咳嗽痰多，色白而稀，或有汗，或無汗。舌苔薄白，有時亦膩，脈多浮緩而滑。在初起時，忌用寒涼，恐其閉塞肺氣，只宜祛風疏解，風去而咳自止，應以桂枝湯加前胡、杏仁治之。
傷風咳嗽，有如上述，但癥多兼見，有風兼寒者，有兼寒濕者，有兼熱者，有兼濕熱者，有兼濕者，有兼燥者，此不可不辨也。茲述兼癥之辨治如下。

一、風寒咳嗽
太陽病風寒兩傷，營衛同病，其癥狀為頭痛，惡寒，發熱，怕風，但寒重熱輕，無汗，四肢酸痛，鼻塞流清涕，咳嗽，吐清稀樣白痰。舌質淡紅，苔薄白。脈浮弦或浮緊。法當祛風散寒，宣肺止咳，輕則止嗽散加味，重則桂麻各半湯治之。更有風寒兼濕者，癥見咳嗽痰多，甚至冒嘔清水，兼見胸脘作悶。舌苔白膩。脈浮緊而濡。治宜疏風散寒，燥濕法痰，止嗽散加菖蒲、白寇化濕濁，茯苓、半夏以滲濕，降逆、祛痰。

二、風熱咳嗽
即所稱熱傷風是也。其癥狀為頭脹痛，發熱惡寒，但熱重寒輕，汗出不多，口苦咽干，甚至咽痛紅腫，咳嗽吐黃痰，或痰粘不爽，或干咳無痰，鼻干喉癢，口渴思飲。舌苔薄黃。脈浮數。治以疏風清熱，宣肺止咳，桑菊飲加味治之。又風為陽邪，隨即化熱，若高熱不退，熱盛傷津，煩躁不安，口臭氣粗，乃火郁肺急，防發斑疹，津液干枯，咳痰難出。舌苔干黃，甚至帶黑色。脈洪大而數。法當辛涼重劑白虎湯治之。若咳甚痰多，胸悶汗出，頭痛而重，口雖干而不思飲。舌苔白膩帶黃。脈濡數。此為風熱挾濕蘊蒸，邪在上焦，肺失清肅，治宜疏風清熱，祛濕宣肺，桑菊飲加牛蒡、苡仁、茯苓等治之。
三、風濕咳嗽
其癥狀為頭痛而重，發熱惡風寒、微汗、短氣、骨節煩疼，體微腫，小便欠利，咳嗽吐白涎痰，或白泡沫痰。舌苔白潤。脈浮弦而緩。其治法，固當從汗解。喻嘉言謂：“第汗法與常法不同，貴徐不貴驟，驟則風去濕存，徐則風濕俱去也。”誠為治風濕之金針，羌活除濕湯加味治之。

四、風燥咳嗽
癥見頭微痛，惡寒發熱，無汗，鼻塞咽干，甚至咽痛音啞，咳而痰稀，或干咳無痰，口中津液干燥。舌苔薄白。脈浮數而細。治法當于辛涼中佐以解熱潤燥之品，止嗽散加麥冬、知母、貝母。
傷風為最常見之病，如護理不當，亦能由輕轉重，變生他病，除服藥治療外，應謹避風邪，禁飲或少飲酒，并少食肉類、油脂，以及刺激性食品。服藥后喝熱粥，蒙被而睡，助取微汗，則病從汗解矣。
方解：
（一）荊防敗毒散加減：
荊芥 防風 牛蒡子 桔梗 茯苓 甘草 杏仁 半夏 木通 竹茹
荊防敗毒散原方無牛、杏、夏、木、竹，而有二胡、二活，川芍、積殼，用治傷寒頭痛，憎寒壯熱，鼻塞聲重，風痰咳嗽。現將原方加減治傷風咳嗽，或因傷風而化熱之風熱咳嗽，極為有效。本方防風能通治一切風邪，為風病之主藥，故《神農本草》云：“主大風，頭眩痛，惡風風邪。”荊芥、牛蒡均能發表祛風，配合防風，使邪之從皮毛而入者，亦從皮毛而出。風邪最先犯皮毛，以入于肺，風為陽邪，隨即化熱，故用竹茹以通經絡而散熱止痛。木通能通利九竅，血脈關節，兼清肺熱。桔梗味辛微溫，有升提之功，可散風熱，用治感冒咳嗽，有化痰消炎之效。茯苓味甘平，主胸脅逆氣，煩滿咳逆，淡滲利竅，色白入肺，瀉肺熱而下通膀朧。杏仁疏散肺臟風寒而利肺氣，止咳定喘。半夏以降逆止嘔，化痰寧咳。甘草不但能潤肺止咳，又協和諸藥。如心煩嘔吐，則加麥冬、生姜。如口干喉癢，則加黃芩、紫蘇。此方治初期或中期傷風咳嗽，風熱咳嗽，療效極為可靠，為個人常用之經驗方。
（二）香蘇飲加減：
香附 紫蘇 橘絡 防風 甘草
香蘇飲原方無橘、防，而有陳皮，用治四時感冒，頭痛發熱，或兼內傷，胸膈滿悶，暖氣惡食。紫蘇辛溫，疏表氣而外散風寒，消痰利肺。香附行里氣，而消內壅。去陳皮而以橘絡代之，通經絡滯氣，治衛氣逆于肺，驅皮里膜外之痰，兼以活血。防風能治一切風邪，為治風病之主藥。甘草和中，兼以潤肺止咳?？壬?，加杏仁、桑皮。痰多，加半夏。頭痛，加川芎、白芷。傷風自汗，加桂枝。如氣虛氣滯者，則去蘇、防；加茯苓、黨參、半夏。
（三）桂枝湯：
桂枝 芍藥 生姜 大棗 甘草
本方乃《傷寒論》之首方，為仲景群方之冠。桂枝配芍藥，是于發汗中寓斂汗之旨，和營中有調胃之功。生姜味辛，能助桂解肌泄邪。大棗味甘，能佐芍和營益陰。甘草甘平，調和諸藥，安內攘外，配伍最佳，故取效大?！渡褶r本草》謂：“桂枝主上氣，咳逆結氣。”“生姜主咳逆。”陶弘景《名醫別錄》謂：“甘草主傷臟咳嗽。”故用以治傷風咳嗽，收效極佳。其陰凝寒氣特甚者，咳痰清稀多泡沫，或更兼小便短澀，則去棗、芍之滋斂，加干姜、半夏、茯苓以溫寒逐水，祛痰利尿。近代醫家詆毀本方者，咸謂古方不能治今病。本方之能治今病，已為臨床所證實。茲舉惲鐵樵對用本方之標準，以供參考。其謂：“太陽病發熱，形寒，頭痛，項強，口中和，汗自出，始可用桂枝湯?？谥泻途褪巧嗝鏉櫍噘|不絳，唇不干絳，不渴，如其口渴，舌干、唇絳，即是溫病，桂枝是禁藥。”故桂枝湯之可用不可用，在辨證之確切與否，誠所謂差之毫厘，失之千里矣。
（四）止嗽散加味：
紫苑 百部 白前 桔梗 橘紅 甘草 荊芥 紫蘇 防風 半夏 生姜
本方為程鐘齡所訂，原方僅前七味，其自注云：“本方溫潤和平，不寒不熱，既無攻擊過當之虞，大有啟門驅賊之勢，是以客邪易散，肺氣安寧，宜其投之有效歟。”紫苑、百部、白前、桔梗都入肺經，能潤肺，降氣化痰，宣肺止咳。桔梗又能升提，散風熱，用治感冒咳嗽，有化痰消炎之效。橘紅、甘草亦能利氣化痰，以潤咽喉而寧咳。加入蘇、防，配合荊芥以發表祛風。入姜、夏以溫肺散寒，燥濕化痰。故用治風寒咳嗽為有效。上方去姜、夏，加知母補水瀉火以潤燥，貝母潤肺化熱痰而止咳，麥冬滋陰液而潤燥，故合之以治風燥咳嗽最為有效。原方加菖蒲、白寇化濕濁，茯苓、半夏滲濕降逆，以治風寒兼濕之咳嗽為宜。
（五）桂枝麻黃各半湯：
桂枝 芍藥 大棗 生姜 甘草 麻黃 杏仁
桂枝湯為協和營衛之劑，用治傷風咳嗽有特效（見方解三）。麻黃湯乃開表逐邪，發汗之峻劑，用之得當，以治傷寒咳嗽，效如俘鼓（見下節傷寒咳嗽方解一）。風寒同時并傷營衛之咳嗽，則必合二方治之，肌表兩解，便當汗出而愈。
（六）桑菊飲加減：
桑葉 菊花 連翹 杏仁 薄荷 桔梗 甘草 知母 貝母
桑菊飲原方無知、貝，而有蘆根。此方為溫病學派治風溫初起，辛涼解表法也。風為陽邪，最易化熱，故用治風熱咳嗽。桑、菊微辛清散，桑走脈絡而宣肺氣，菊清風熱，益肺腎二臟。薄荷辛涼以透上解表，寬胸暢膈。連翹輕宣散結，以清心經之熱。杏仁治咳逆，利肺氣。桔梗宣通氣血，散風瀉火，知母補水瀉火，復能潤燥。貝母散結清火，潤肺化痰以止咳。甘草協和諸藥。合之則成祛風清熱，暢行肺氣之良方，用于風溫，風熱初起，感邪輕而偏重在肺之咳最為有效。
（七）白虎湯：
知母 石膏 甘草 粳米
石膏辛寒，辛能解肌熱，寒能勝胃火，寒性沉降，辛能走外，兩擅內外之能，即一以泄陽邪，一以顧陰液。知母苦潤，苦以瀉火，潤以滋燥，清肺潤肺。甘草、粳米調和中宮，俾胃氣得滋，則化源不枯竭，而后肺金清肅。且甘、粳能土中瀉火，稼穡作甘，寒劑得之緩其寒，苦藥得之平其苦，使沉降之性，皆得留連于胃。庶大苦大寒之品，無損傷脾胃之虞。煮湯入胃，輸脾歸肺，水精四布，大煩大熱得除，而咳嗽自愈。
（八）羌活除濕湯加味：
羌活 防風 蒼術 藳本 茯苓 澤瀉 桔梗
羌活除濕湯原方有升麻，而無苓、澤、桔梗。用治風濕兩傷，一身都疼的癥狀為有效?，F將原方加減，用治風濕咳嗽。羌、防、藳本，辛溫升陽，皆祛風解表發汗藥味，使濕氣隨汗而解，表邪解除，氣化正常，陽氣上升，里濕自降。復用苓、澤、蒼術從內祛濕，俾濕邪由溺而出。桔梗升提，散風熱，有化痰消炎之功，合之以治外感風濕咳嗽，最為適當。
治驗：
（一）陳xx ，男，54 歲，農民。
患者身體素弱，隨時傷風感冒而咳嗽，多未及時治療。此次，在田間刈小麥受大風，回家后，即感到頭痛，怕風，咳嗽。時隔一日，病勢轉重，頭痛特甚，頸項強痛，發熱自汗，咳嗽加劇，吐泡沫痰，小便黃。舌苔紅潤而滑。脈浮緩而現洪大。此為外感風邪，入于經絡，風屬陽邪，隨即化熱。法當調和營衛，兼以清熱。
桂枝6克 白芍9克 生姜15克 大棗15克 甘草12克 杏仁15克 麥冬9克 連翹9克 盡劑后，頭痛、怕風、咳嗽均減輕，痰亦少，熱退，小便由黃變為清白，舌苔白膩而滑。脈浮緩。用桂枝湯祛經絡之風邪。
桂枝6克 白芍9克 生姜15克 大棗15克 甘草15克
又盡一劑，頭仍痛，咳嗽，口不渴。舌苔微黃。脈浮緊。出現感寒癥狀，以麻黃湯加半夏生姜散寒降逆而止咳。
麻黃9克 杏仁15克 桂枝6克 甘草15克 半夏15克 生姜30克
服藥一劑，即告痊愈。
（二）劉x x，男，42歲，農民。
患者在田間勞動，收工后，即感覺頭痛，發熱、怕風、咳嗽。但認為是小病，沒有治療。次日，仍堅持出工，晚上頭痛更厲害，加以項背強痛，發熱愈重，微出汗，咳嗽亦甚，吐風泡沫痰。舌苔灰白。脈浮緩。此為外感風邪，入于經絡。
法當調和營衛以祛風，桂枝湯加葛根治之。
桂枝9克 白芍12克 生姜30克 大棗30克 甘草18克 葛根15克
服藥后，頭痛、項背強痛，發熱、怕風均大大減輕，汗已收斂。但仍頻發咳嗽，吐風泡沫痰多。舌苔薄白。脈浮滑。此風邪未盡，水濕特重之征，以桂枝湯去棗、芍之滋斂，加半夏降逆止咳，干姜化水濕而利咳。
桂枝9克 生姜30克 甘草15克 半夏15克 干姜18克
盡劑后，頭仍痛，腰背酸痛，咳嗽，吐清泡沫痰。舌苔白中帶黃。脈浮緊。此風寒兩感之證，桂枝麻黃各半湯祛風散寒而止咳。
桂枝12克 白芍9克 生姜30克 大棗15克 甘草18克 麻黃9克 杏仁18克
又服一劑，諸證全失而愈。
（三）方 x，女，50 歲，干部。
患者面容蒼白，虛怯無神，早晨起床，面部發腫，至午后腫消，兩腳即腫。更年期前，月經來時退后，色烏黯而現小塊。平時胃納欠佳，常感精神不支，心累心跳，喜坐臥而惡行動。最近半年來都在感冒，頭痛、額前眉棱、眼眶脹甚，有時目眩，惡寒發熱，怕風，鼻流清涕，喉管發癢而痛，隨時咳嗽，吐白泡沫痰，有時痰稠粘，兩脅脹痛，大便結燥，口中有津液。舌質淡紅，苔微黃帶黑。脈浮緊而細。半年來，僅住醫院治療期間較好。出院后，即又感冒如月前。
總上辨證，患者體虛，抵抗外邪之侵襲能力薄弱，衛外不固，往往感冒后纏綿不愈，或反復感冒。法當扶正祛邪為主，不應專事疏散。從癥狀來看，初為太陽病風寒兩感，由于誤治失治，邪由太陽而陽明、少陽，三陽經癥同見，即以三陽之法治之，一舉祛邪外出，可暫不考慮體虛，侯邪去而后補正，桂麻各半湯加味治之。
桂枝15克 麻黃9克 白芍15克 生姜24克 大棗18克 杏仁18克 甘草15克 半夏15克 黃芩15克 葛根15克 柴胡12克 白芷15克
連續服藥三劑，咳嗽隨諸證而愈?；颊唧w虛，以理中合當歸補血湯扶正固本。
黨參30克 白術24克 炮姜30克 炙甘草30克 當歸15克 黃芩30克
并告訴患者，上方可服十至二十劑，有外感停服。醫者離京時，患者飲食增多，精神健旺，諸病痊愈。