外科疾病辨證

【陰陽辨證】

辨別診治外科疾病，首先辨清陰陽屬性。故《內經·陰陽應象大論》“善診者，察色按脈，先別陰陽”，《瘍醫大全》“凡診視癰疽，施治，必須先審陰陽，乃醫道之綱領”。

• 以局部癥狀辨陰陽

• 發病緩急：急性發作的病屬陽；慢性發作的病屬陰。

• 病位深淺：病發于皮肉的屬陽；發于筋骨的屬陰。

• 皮膚顏色：紅活焮赤的屬陽；紫暗或皮色不變的屬陰。

• 皮膚溫度：灼熱的屬陽；不熱或微熱的屬陰。

• 腫形高度：腫脹形勢高起的屬陽；平坦下陷的屬陰。

• 腫脹范圍：腫脹局限，根腳收束的屬陽；腫脹范圍不局限，根腳散漫的屬陰。

• 腫塊硬度：腫塊軟硬適度，潰后漸消的屬陽；堅硬如石，或柔 軟如綿的屬陰。

• 疼痛感覺：疼痛比較劇烈的屬陽；不痛、隱痛、或抽痛的屬陰。

• 膿液稀稠：潰后膿液稠厚的屬陽；稀薄或純血水的屬陰。

• 以全身情況、病程長短、預后等辨陰陽

• 病程長短：陽證的病程比較短；陰證的病程比較長。

• 全身癥狀：陽證初起常伴有形寒發熱、口渴、納呆、大便秘結、小便短赤，潰后癥狀漸次消失；陰證初起一般無明顯癥狀，釀膿期常有骨蒸潮熱、顴紅，或面色白、神疲自汗、盜汗等癥狀，潰后尤甚。

• 預后順逆：陽證易消、易潰、易斂，預后多順（良好）；陰證難消、難潰、難斂，預后多逆（不良）。

• 陰陽辨證的注意事項

1 ．局部與全身辨證相結合 陰證陽證的辨別，應著眼于疾病的全過程，要對疾病發生發展規律及其性質有一個概括性的了解，把握患者在某個階段出現的局部癥狀與全身反應應當主次關系，既要準確辨別局部癥狀，又要結合全身辨證。只有從整體出發，全面辨證，才能準確無誤。

2 ．辨別真假 臨床中有很多疾病屬于陽證似陰，或陰證似陽，深入分析，辨別真假是十分重要的。特別是僅憑局部的、一時的表現很容易出現誤辨。例如流注一病，初起往往局部色白、漫腫、隱痛，從局部看屬陰，但是化膿潰后，膿出稠厚，收口迅速，全身癥狀表現為陽熱證。故臨床中細致、全面地分析，有利于鑒別陰陽的真假。

3 ．掌握陰陽的消長轉化 陰陽轉化，既有疾病自身的轉化，又有治療后發生的轉變。概括地講，正氣由衰轉強時，證型要由陰轉陽；邪氣由盛轉衰時，陰證亦可轉為陽證；陽證由于正氣衰弱亦可轉為陰證。所以臨床的關鍵，在于抓住正邪的盛衰，扭轉陰陽的轉化，使陰證轉為陽證，防止陽證轉為陰證。陰陽辨證的真正實用價值正在于從陰陽的轉化中，提示疾病的本質和趨向，通過臨床施治，最終取得陰陽平衡，使疾病痊愈。

【部位辨證】

一、上部辨證

（一）發病部位：頭面、頸項、上肢（上舉）

（二）病因特點：風邪易襲，溫熱多侵，故病因多為風溫、風熱、風火。

（三）發病特點：一般來勢迅猛。

（四）常見癥狀：發熱惡風，頭痛頭暈，面紅目赤，口干耳鳴，鼻燥咽痛，舌尖紅，苔薄黃，脈浮數；局部紅腫宣浮，忽起忽消，根腳收束，腫勢高突，疼痛劇烈，潰瘍則膿黃而稠。。

（五）常見疾病：頭面部癤、癰、疔諸瘡；皮膚病如油風、黃水瘡等；頸項多見癰、有頭疽等；上肢多見外傷染毒等。

（六）證型特點：常見有風熱證，風溫證。實證、陽證居多。

二、中部辨證

（一）發病部位：胸、腹、腰、背。

（二）發病原因：氣郁、火郁所致，“氣火俱發于中，而后達于四肢”。此部的外科疾病，絕大多數與臟腑功能失調關系密切。

（三）發病特點：常于發病前伴有情志不暢的刺激史，或者素體性格郁悶，病發于不易察覺之時，一旦發病，情志變化影響癥狀的輕重與變化。

（四）常見癥狀：中部癥狀極其多樣復雜，由于影響臟腑功能，癥狀表現輕重不一。①情志不暢，嘔惡上逆，腹脹痞滿，納食不化，泛酸噯氣，大便秘結，小便短赤，舌紅，苔白，脈弦數。②初覺疼痛灼熱，繼則紅腫起庖，或流滋水；或局部高腫，觸之硬痛，膿腔深在，膿液稠厚，或伴鮮血；或局部腫物，隨喜怒消長等。

（五）常見疾?。喝榉磕[物、腋疽、肋疽、背疽、急腹癥、纏腰火丹以及癥瘕積聚等。

（六）證型特點：初多氣郁、火郁，屬實，破潰則虛實夾雜，后期正虛為主，其病多及肝膽。

三、下部辨證

（一）發病部位：臀、腿、脛、足。

（二）發病原因：寒濕、濕熱多見。多由濕邪所成，或從寒化，或從熱化。

（三）發病特點：起病緩慢，初覺沉重不爽，繼則癥形全現，病程纏綿不愈，反復發作。

（四）常見癥狀：患部沉重下墜不爽，二便不利，或腫脹如棉，或紅腫流滋，膿出清稀，創面時愈時潰。子癰、委中毒等。

（五）常見疾病：臁瘡、脫疽、股腫、子癰、子痰、水疝等。

（六）證型特點：初起多為陰證，后期虛證為主，多兼挾余邪，病變涉及肺、脾、腎三臟。

【經絡辨證】

• 人體各部所屬經絡

如面部、乳部，屬足陽明胃經（乳房屬胃經，乳外屬足少陽膽經，乳頭屬足少陰膽經）；耳部之前后，屬足少陽膽經及手少陽三焦經；背部總屬陽經（因背為陽，中行為督脈之所主，兩旁為足太陽膀胱經）；臀部，外側屬手三陽經，內側屬手三陰經；腿部，外側屬足三陽經，內側屬足三陰經；腹部，總屬陰經（因腹為陰，中行為任脈之所主）。

• 十二經絡氣血多少

手足十二經脈有氣血多少之分。手足陽明經為多氣多血之經，病多易潰易斂，實診多見，治療宜注重行氣活血為要；手足太陰、少陰、少陽經，為多氣少血之經，氣多則結必甚，血少則收斂較難，治療時注重行氣，注重滋養； 手足厥陰經、太陽經為多血少氣之經，多血則凝滯必甚，氣少則外發較緩，治療時注重破血，注重補托。

【局部辨證】

• 辨腫

腫是由于各種因素引起的經絡阻隔，氣血凝滯而成的。而腫勢的緩急、集散，常為診斷病情虛實、輕重的依據。

• 腫的性質

• 熱腫：腫而色紅，皮薄光澤，焮熱疼痛，腫勢急劇。常見于陽證瘡瘍，如癤疔初期、丹毒等。

• 寒腫：腫而木硬，皮色不澤，蒼白或紫暗，膚溫清冷，常伴有酸痛，得暖則舒。常見于凍瘡、脫疽等。

• 風腫：發病急驟，漫腫宣浮，或游走不定，不紅微熱，輕微疼痛。常見于痄腮、大頭瘟等。

• 濕腫：腫而皮肉重垂脹急，深則按之如爛棉不起（凹陷性水腫），淺則皮膚光亮起水皰，破流黃水，浸淫皮膚。常見于股腫、濕瘡等。

• 痰腫：腫勢或軟如棉饅，或硬如結核，不紅不熱，大小不一，形態各異，無處不生。常見于瘰疬、脂瘤等。

• 氣腫：皮緊內軟，按之凹陷，放手復原，不紅不熱，常隨喜怒消長。常見于氣癭、乳癖等。

• 瘀腫：腫而脹急，色初暗褐，后轉青紫，逐漸變黃消退。常見于皮下血腫。

• 郁結腫：腫勢堅硬如石，狀如巖突，高低不平，推之不動，界限不清，不紅不熱。常見于乳巖、失榮、腎巖等。

• 虛腫：腫勢平塌，根盤散漫。常見于正虛不能托毒之瘡瘍。

• 實腫：腫勢高起，根盤收束。常見于正盛邪實之瘡瘍。

• 腫的部位與形色

由于發病部位的組織有疏松和致密之分，腫的程度與發展變化趨勢亦有顯著差別。病發于疏松組織，如手足背、頸部等處，腫脹明顯嚴重，按之凹陷，發展快，易蔓延。病發于致密組織如手指，腫脹不甚，但疼痛劇烈。病發于肌肉豐富處如大腿根部，粗腫雖明顯，與正常組織不易區分。

一般地講，病發于皮膚、肌肉之間，則腫勢高突而焮紅，發病較快，并有易膿、易潰、易斂之特點。病發于筋骨、肌肉之間，腫勢平坦而皮色不變，發病較緩，及至膿熟僅透紅一點，并有難膿、難潰、難斂之特點。在未潰膿時，由紅腫色鮮轉向暗紅而無光澤，由高腫轉為平塌下陷，這是毒已走黃或內陷之危象。

• 辨腫塊、結節

腫塊是指體內比較大的或體表顯而易見的腫物，如腹腔內腫物或體表較大的包塊等。而較小觸之可及的稱之為結節，主要見于皮膚或皮下組織。結節與腫塊是相對而言，大者為腫塊，小者為結節。

1 ．大小 一般以公分為測量單位，測量其大小可作為記錄腫塊變化，觀察治療效果的客觀依據。選擇具體測量方法時，特別要注意腫塊覆蓋物的厚度，啞鈴狀及其他形狀的腫塊，體表雖小體內卻很大。有些囊性變或出血性腫塊隨時間變化而增大，要隨時觀察其大小。 B 超測量可準確提示其有意義的數值。

2 ．形態 常見的腫塊形態特征有扁平、扁圓、圓球、卵圓、索條狀、分葉狀及不規則形態等。表面是否光滑可協助判斷其性質，良性腫瘤因其有完整包膜，觸診時多表面光滑，而惡性腫瘤多無包膜，所以表面多粗糙，高低不平，且形狀不一。

3 ．質地 從腫塊質地的軟硬可判斷其不同性質。如骨瘤或惡性腫瘤質地堅硬如石；脂肪瘤則柔軟如饅；囊性腫塊按之柔軟等等。但若囊性病變囊內張力增大到一定程度時，觸診也很硬韌。臨證時注意這些辨證要點，則不難鑒別。

4 ．活動度 根據腫塊活動度一般可確定腫塊的位置或性質。如皮內腫塊可隨皮膚提起，推移腫塊可見皮膚受牽扯；皮下腫塊用手推之能在皮下移動，無牽拉感等。總的原則是良性腫塊多活動度好，惡性腫塊活動度較差。但是，有的腫塊不活動或活動度極小，卻不一定是惡性。如皮樣囊腫，鑲嵌在顱骨上，致顱骨成凹，推之難移。

5 ．位置 有些腫塊特別需要確定其生長的位置，以決定其性質和選擇不同的治療方法。如蔓狀血管瘤看似位于體表，卻多呈啞鈴狀，很可能外小內大，深層部分可以延伸到人體的骨間隙或內臟間隙，術前診斷不清，術中往往措手不及。肌肉層或肌腱處腫塊，可隨肌肉收縮掩沒或顯露，如腱鞘囊腫、腘窩囊腫等。再有平臥位觸摸不清或比較深在的腹部不易判斷的腫塊，檢查時應選擇不同體位，讓病人平臥位抬頭，這時腹肌緊張，可清楚地觸及到腫塊，說明腫塊位在腹壁；若腫塊消失說明腫塊位于腹肌之下或腹腔內。另外，對某些腫塊則需要借助儀器檢查。

6 ．界限 指腫塊與周圍組織間的關系。一般認為非炎癥性、良性腫塊常有明顯界限。而惡性腫塊呈浸潤性生長，與周圍組織融合，無明顯界限。炎性腫塊或良性腫塊合并感染，或良性腫塊發生惡性變時，均可由邊界清楚演變為邊界不清，臨證中應綜合分析，予以鑒別。

7 ．疼痛 一般腫塊多無疼痛，惡性腫塊初期也很少疼痛。只有當腫塊合并感染，或良性腫瘤出現擠壓癥狀，或惡性腫瘤中、后期出現破潰或壓迫周圍組織時可有不同程度的疼痛。

8 ．內容物 由于腫塊來源及形成或組織結構的區別，腫塊內有著不同的內容物。如某些肉癭（甲狀腺囊腫）含淡黃色或咖啡色液體；水瘤（淋巴管瘤）為無色透明液體；膠瘤（腱鞘囊腫）為淡黃色粘凍狀液體；結核性膿腫內為稀薄暗淡夾有敗絮樣物質；脂瘤（皮脂腺囊腫）內含灰白色豆腐渣樣物質等等。為了明確內容物的性質，有時需針吸穿刺或手術活檢證實。

• 辨痛

痛是由于多種因素導致氣血凝滯、阻塞不通而成的。疼痛的增劇及減輕，?？勺鳛椴葸M展與消退的標志。

• 疼痛原因

• 熱：皮色焮紅、灼熱疼痛，遇冷則痛減。

• 寒：皮色不紅、不熱 , 痠痛，得暖則痛緩。

• 風：痛無定處，忽彼忽此，走注甚速。

• 氣：攻痛無常，時感抽掣，喜緩怒甚。

• 化膿：形勢急脹，痛無止時，如有雞啄，按之中軟應指。

• 瘀血：初起隱痛，微脹、微熱，皮色暗褐，繼則皮色青紫而脹痛。

• 虛：喜按，按則痛減。

• 實：拒按，按則痛劇。

• 疼痛類別

• 卒痛：突然發作，疼痛急劇，多見于急性疾病。

• 陣發痛：忽痛忽止，發作無常，多見于膽道，胃腸等寄生蟲疾病。

• 持續痛：痛無休止，持續不減，一般陽證未潰前多見。痛勢緩和，持續較久，一般陰證初起時多見。

• 疼痛性質

• 刺痛：痛如針刺，病變多在皮膚，如蛇竄瘡、熱瘡等。

• 灼痛：痛而有灼熱感，病變多在肌膚，如癤、有頭疽、顏面疔、燒傷，丹毒等。

• 裂痛：痛如撕裂，病變多在肌肉，如肛裂等。

• 鈍痛：疼痛滯鈍，病變多在骨與關節，如流痰、附骨疽轉入慢性階段。

• 酸痛：又酸又痛，病變多在關節，如流痰、系統性紅斑狼瘡等。

• 抽掣痛：痛時有抽掣感，并有放射痛，傳導于鄰近部位，如石癭、乳癌，失榮等。

• 絞痛：痛如絞緊，病變多在臟腑，如泌尿系結石有梗阻時。

• 啄痛：痛如雞啄，并伴有節律性疼痛，病變多在肌肉，多在陽證化膿階段，如手部疔瘡、乳癰等。

• 辨癢

癢是由于風、濕、熱、蟲之邪客于皮膚肌腠，引起皮肉間氣血不和而成，或由于血虛風燥阻于皮膚間，膚失濡養而成。

• 以原因辨

• 風勝：走竄無定，遍體作癢，抓破血溢，隨破隨收，不致化腐，多為干性。多發于頭面部。如牛皮癬、白庀、癮疹等。

• 濕勝：浸淫四竄，黃水淋漓，最易沿表皮蝕爛，越腐越癢，多為濕性，或有傳染。

• 熱勝：皮膚癮疹，焮紅灼熱作癢，或只發于暴露部位，或遍布全身，甚則糜爛，滋水淋漓，結痂成片，常不傳染。

• 蟲淫：浸淫蔓延，黃水頻流，狀如蟲行皮中，其癢尤烈，最易傳染。

• 血虛：皮膚變厚、干燥、脫屑、作癢，很少糜爛流水。

• 以病變過程辨

• 腫瘍作癢：如有頭疽、疔瘡初起，局部腫勢平坦，根腳散漫，膿猶未化之際作癢，多是毒勢熾盛，病變有發展趨勢，特別是疫疔，只癢不痛，而病勢更為嚴重；如乳癰、腿癰經治療后局部根腳收束，腫痛已減，余塊未消之際作癢，為毒勢漸衰，氣血通暢，病變消散的趨勢。

• 潰瘍作癢：如癰疽潰后，諸癥消失，忽感局部焮熱奇癢，這是由于膿區不潔，膿液浸漬皮膚，護理不善所致；或因應用汞劑、砒劑、敷貼膏藥等引起皮膚過敏所致；若潰瘍，膿流已暢，四周余腫未消之際，或于腐脫新生，而皮膚間感覺微微作癢，這是毒邪漸化，氣血漸充，助養新肌，將要收口之象。

• 辨麻木

麻木是肌膚不知痛癢的癥狀，是由于氣血不運或毒邪熾盛，以致經脈阻塞而成。由于麻木的致病原因不同，有輕重之別，所致麻木的情況也有差別。如疔瘡、有頭疽堅腫色褐，麻木不知痛癢，伴有較重的全身癥狀，為毒邪熾盛，常易導致走黃和內陷。如麻風患部麻木不仁，不知痛癢。脫疽早期患肢麻木且冷，為氣血不運，脈絡阻塞，常易致腐爛筋骨，頑固難愈。

• 辨膿

膿為皮肉之間熱勝肉腐加濕之蒸釀而成，由氣血所化生。故《內經》云“熱盛則肉腐，肉腐則為膿”，《醫學入門》云“蓋熱非濕，則不能腐壞肌肉為膿”

膿是腫瘍在不能消散階段所出現的主要癥狀，瘡瘍的出膿，是正氣載毒外泄途徑。

• 辨膿的有無

• 有膿：按之灼熱痛甚，以指端重按一處其痛最甚，腫塊已軟，指起即復（即應指），脈來數者，為膿已成。

• 無膿：按之微熱 , 痛勢不甚 , 腫塊仍硬 , 指起不復 ( 不應指 ), 脈不數者 , 為膿未成。

• 辨膿操作方法

1 ．按觸法 用兩手食指的指端輕放于膿腫患部，相隔適當的距離，然后以一手指端稍用力按—下，則另一手指端即有一種波動的感覺，這種感覺稱為應指，經反復多次及左右相互交替試驗，若應指明顯者為有膿。在檢查時注意兩手指端應放于相對的位置，并且在上下左右四處互相垂直的方向檢查。若膿腫范圍較小，則用左手拇、食兩指固定于膿腫的兩側，以右手的食指按撳膿腫中央，如有應指的為有膿。

2 ．透光法 醫生以左手遮著患指 ( 趾 ) ，同時用右手把手電筒放在患指 ( 趾 ) 下面，對準患指 ( 趾 ) 照射，然后注意觀察指 ( 趾 ) 部上面，如尚未化膿時，則見清晰潮紅，如見深黑色的陰影為有膿。不同部位的膿液積聚，則其陰影可在不同的部位顯現，如蛇眼疔、甲根后的膿液積聚，可在指甲根部見到輕度的遮暗；蛇頭疔膿液在骨膜部，則沿指骨的行程有增強的陰影，而周圍則清晰；在骨部的，沿著骨有黑色遮暗，并在感染區有明顯的輪廓；在關節部的，則關節處有很少的遮暗；在腱鞘部的，有輕度遮暗，其行程沿整個手指的掌面；全手指尖部、整個手指的膿腫則呈一片顯著遮暗。此法僅適用于指、趾部甲下的辨膿。

3 ．點壓法 手指部的膿腫在膿液很少的情況下，可用點壓法檢查，簡單易行。用大頭針尾或火柴頭等小的圓鈍物，在感染區域輕輕點壓，如測得有局限性的劇痛點，顯示已有膿腫形成，而劇痛的壓痛點即為膿腫部位。

4 ．穿刺法 瘡瘍患于深部，當膿已成而膿液不多，用按觸法辨膿有困難時，則可采用注射器穿刺抽膿的方法。這種方法不僅可以用來辨別膿的有無，而且可以用來采集膿液標本。在操作時必須注意嚴格消毒，以及穿刺部位進針的深度等。

5 ． B 超 B 超的特點是操作簡單、無損傷，可比較準確地確定有無膿腫及其部位、大小、數目等，并能引導穿刺或切開排膿。

• 辨膿之部位深淺

辨膿之部位深淺，為切開引流進刀深淺的重要依據。

• 淺部：腫塊高突堅硬，中有軟陷，皮薄灼熱焮紅，輕按便痛而應指。

• 深部：腫塊散漫堅硬，按之隱隱軟陷，皮厚，不熱或微熱，不紅或微紅，重按方痛而應指。

• 辨膿的形質、色澤、氣味

• 膿的形質：宜稠不易清。一般稠厚者，其人元氣較充；膿液淡薄者，其人元氣多弱；如先出黃的稠厚膿液，次出黃稠滋水，為將斂佳象。若膿液由稀薄轉為稠厚，體虛漸復，有收斂之象，若膿由稠厚轉為稀薄，為體質漸衰，一時難斂。

• 膿的色澤：宜明凈不宜污濁；如黃白質稠，色澤鮮明者，為氣血充足之佳象；如黃濁質稠，色澤不凈，為氣火有余，尚屬順證；如黃白質稀，色澤明凈，氣血雖虛，未為敗象；如膿色綠黑稀薄，為蓄毒已久，損筋傷骨可能。如膿中夾有瘀血色紫成塊者，為血絡受傷。

• 膿的氣味：膿液一般略帶腥味，其質必稠，多為順證；膿液腥穢惡臭，其質必薄，多為逆證，而且往往是穿膜著骨之證其他如蟹沫者，為內膜已透，每多難治。

辨膿的注意點：一般應注意患部是否涂碘酒，如用過后皮膚起空殼，有假性波動感，不能誤認為內有膿液；辨膿之際，結合發病的日期，有一定的參考價值。如癰一般 7 日成膿，暑濕流注 14 日，乳癰 10 日，流痰半年～一年以上等。但應注意抗生素應用后，膿成期延遲。

• 辨潰瘍

• 辨潰瘍的色澤

一般陽證瘡瘍的潰瘍，瘡面膿液稠厚黃白，色鮮不臭，腐肉易脫，色澤紅活鮮潤，新肉易生，瘡口易斂，知覺正常；陰證潰瘍，瘡面膿液清稀，或時流血水，腐肉不易脫落，或雖腐脫新肉不生，色澤灰暗，瘡口經久難斂，瘡面不知痛癢。

• 辨潰瘍形態

巖性潰瘍，瘡面多呈翻花或如巖穴，有的在潰瘍底部見有珍珠樣結節，瘡周色澤暗紅，內有紫黑壞死組織，滲流血水，潰瘍始終不會愈合。瘰疬之潰瘍，瘡口呈有空腔或伴漏管，瘡面肉色不鮮，膿水稀薄，并夾有敗絮樣物，瘡口愈合較為緩慢。附骨疽、流痰之潰瘍瘡口呈凹陷形，四周皮膚烏黑，伴漏管形成，前者有死骨從瘡孔中排出，后者膿液中夾有敗絮狀物，收口均十分緩慢。麻風潰瘍呈穿鑿形，?？缮罴肮遣?，并發出腐臭氣味，不覺痛感為麻風潰瘍之特點。褥瘡之潰瘍，均發生于人體易摩擦的部位，如臀、背、足跟等處，瘡面壞死不易脫落，或瘡口凹陷甚深，肉色不鮮，日久不易愈合。手指部疔瘡，瘡口二三處，潰后腫脹不消，狀如蛇頭，膿水臭穢，每多損骨。梅毒性潰瘍其邊緣削直如鑿成或是略帶內凹，基底面高低不平，有暗黃色壞死組織而帶有臭味。

• 辨出血

出血是臨床中常見而重要的癥狀之一，準確辨認出血的性狀、部位、原因，對及時診斷、合理治療具有十分重要的意義。

• 便血

亦稱“血泄”，即指血從肛門下泄，包括糞便帶血，或單純下血。便血有“遠血”、“近血”之說。上消化道出血，一般呈柏油樣黑便，為遠血；直腸、肛門的便血，血色鮮紅，為近血。便血的顏色與出血部位、出血量以及血液在腸道內停留時間長短有關。一般柏油樣黑便的形成，可由自口腔至盲腸任何部位的出血所造成，但若腸道蠕動極快時，則血色鮮紅或血便混雜。乙狀結腸、直腸出血，血液多附著在糞便表面，血便不相混雜；內痔以便血為主，多發生在排便時，呈噴射狀或便后滴瀝鮮血；肛裂排便時血色鮮紅而量少，并伴劇烈疼痛；結腸癌多以腹部包塊就診，血便混雜，常伴有粘液；直腸癌則以便血求治，肛門下墜，糞便表面附著鮮紅或暗紅色血液，晚期可混有腥臭粘液，常誤診為痔，指診可以幫助確診。另外，各種原因導致的敗血癥以及食用某些食物等也可見有黑便，應根據臨床表現及病史進行詳辨。皮膚粘膜出血

• 尿血

亦稱“溲血'、“溺血”，是指排尿時尿液中有血液或血塊而言。一般以無痛為“尿血”，有痛稱“血淋”。泌尿生殖系的感染、結石、腫瘤、損傷等是導致尿血的主要原因。如腎、輸尿管結石，在疼痛發作期間或疼痛后出現不同程度的血尿，一般為全程血尿；膀眺、尿道結石多為“終末血尿”；腎腫瘤常為全程無痛血尿，一般呈間歇性；膀胱腫瘤呈持續性或間歇性無痛肉眼血尿，出血較多者可以排出血塊；外傷損及泌尿系統，器械檢查或手術等均可造成出血，引起尿血。臨床上可根據病史、體征以及其他檢查，明確出血部位。另外尚有一些疾病，如結締組織疾病、免疫系統、內分泌、代謝障礙性疾病，也可以引起尿血。

　　1.辨腫

　　（1）腫的性質

　　熱腫：腫而色紅，皮薄光澤，焮熱疼痛，腫勢急劇。常見于陽證瘡瘍，如癤疔初期、丹毒等。

　　寒腫：腫而不硬，皮色不澤，蒼白或紫暗，皮膚清冷，常伴有酸痛，得暖則舒。常見于凍瘡、脫疽等。

　　風腫：發病急驟，漫腫宣浮，或游走無定，不紅微熱，或輕微疼痛。常見于痄腮、大頭瘟等。

　　濕腫：皮肉重垂脹急，深按凹陷，如爛棉不起，淺則光亮如水皰，破流黃水，浸淫皮膚。常見于股腫、濕瘡。

　　痰腫：腫勢軟如棉，或硬如饅，大小不一，形態各異，無處不生，不紅不熱，皮色不變。常見于瘰疬，脂瘤等。

　　氣腫：皮緊內軟，按之凹陷，復手即起。似皮下藏氣，富有彈性，不紅不熱，或隨喜怒消長。常見于氣癭、乳癖等。

　　瘀血腫：腫而脹急，病程較短，色初暗褐，后轉青紫，逐漸變黃至消退。也有血腫染毒、化膿而腫。常見于皮下血腫等。

　　膿腫：腫勢高突，皮膚光亮，焮紅灼熱，劇烈跳痛，按之應指。常見于某些疾病感染所致，如外癰、肛癰等。

　　實腫：腫勢高突，根盤收束，常見于正盛邪實之瘡瘍。

　　虛腫：腫勢平坦，根盤散漫，常見于正虛不能托毒之瘡瘍。

　?。?）腫的病位與形色

　　由于發病部位的局部組織有疏松和致密的不同，腫的情況也有差異。發生在表淺部位如皮毛、肌肉之間者，赤色為多，腫勢高突，根盤收束，肌膚焮紅，發病較快，并易膿、易潰、易斂；手指部因組織致密，故局部腫勢不甚，但其疼痛劇烈；病發手掌、足底等處，因病處組織較疏松，腫勢易于蔓延；在筋骨、關節之間，發病較緩，并有難膿、難潰、難斂的特點；病發皮肉深部，腫勢平坦，皮色不變者屠多，至膿熟僅透紅一點；大腿部由于肌肉豐厚，腫勢更甚，但外觀不明顯；顏面療瘡、有頭疽等顯而易見，若膿未潰時由紅腫色鮮轉向暗紅而無光澤，由高腫轉為平塌下陷，可能是危象之候。

　　2.辨腫塊結節

　　腫塊是指體內比較大的或體表顯而易見的腫物，如腹腔內腫物或體表較大的包塊等。而較小觸之可及的稱之為結節，主要見于皮膚或皮下組織。對于腫塊應辨別其大小、形態、質地、活動度、位置、界限、疼痛情況和內容物。結節是相對腫塊而言，大者為腫塊，小者為結節。醫學教育網整理其大小不一，多呈圓形、卵圓形、扁圓形等局限性隆起，亦可相互融合成片或相連成串，亦有發于皮下，不易察覺，用手才能觸及者。結節疼痛多伴有感染；生長緩慢，不紅無腫的結節，多考慮良性結節；對不明原因增長較快的結節，應盡快手術治療。必要時應作病理檢查。由于發生部位及形態不同，成因及轉歸各異，特別需要仔細辨認。

　　3.辨痛

　　痛是氣血凝滯，阻塞不通的反映。通則不痛，不通則痛。

　　（1）疼痛原因

　　熱痛：皮色焮紅，灼熱疼痛，遇冷則痛減。見于陽證瘡瘍。

　　寒痛：皮色不紅，不熱，酸痛，得溫則痛緩。見于脫疽、寒痹等。

　　風痛：痛無定處，忽彼忽此，走注甚速，遇風則劇。見于行痹等。

　　氣痛：攻痛無常，時感抽掣，喜緩怒甚。見于乳癖等。

　　濕痛：痛而酸脹，肢體沉重，按之出現可凹水腫或見糜爛流滋。見于臁瘡、股腫等。

　　痰痛：疼痛輕微，或隱隱作痛，皮色不變，壓之酸痛。見于脂瘤、肉瘤。

　　化膿痛：痛勢急脹，痛無止時，如同雞啄，按之中軟應指。多見于瘡瘍成膿期。

　　瘀血痛：初起隱痛，脹痛，皮色不變或皮色暗褐，或見皮色青紫瘀斑。見于創傷或創傷性皮下出血。

　?。?）疼痛類別

　　卒痛：突然發作，病勢急劇，多見于急性疾患。

　　陣發痛：時重時輕，發作無常，忽痛忽止。多見于石淋等疾患。

　　持續痛：痛無休止，持續不減，連續不斷。常見于瘡瘍初起與成膿時或脫疽等。

　?。?）疼痛性質

　　刺痛：痛如針刺，病變多在皮膚，如蛇串瘡。

　　灼痛：痛而燒灼，病變多在肌膚，如癤、顏面疔、燒傷等。

　　裂痛：痛如撕裂，病變多在皮肉，如肛裂、手足皸裂較深者。

　　鈍痛：疼痛滯緩，病變多在骨與關節間，如流痰等。

　　酸痛：痛而酸楚，病變多在關節間，如鶴膝痰等。

　　脹痛：痛而緊張，脹滿不適，如血腫、癃閉等。

　　絞痛：痛如刀割，發病急驟，病變多在臟腑，如石淋等。

　　啄痛：痛如雞啄，并伴有節律性痛，病變多在肌肉，常見于陽證瘡瘍化膿階段。

　　抽掣痛：痛時擴散，除抽掣外，并伴有放射痛，如乳巖、石癭之晚期。

　?。?）痛與腫結合辨

　?、傧饶[而后痛者，其病淺在肌膚，如頸癰。

　　②先痛而后腫者，其病深在筋骨，如附骨疽。

　　③痛發數處，同時腫脹并起，或先后相繼者，如流注。

　?、苣[勢蔓延而痛在一處者，是毒已漸聚。腫勢散漫而無處不痛者，是毒邪四散，其勢鴟張。

　　4.辨癢

　　癢是皮膚病主要的自覺癥狀，且多有不同程度的局部表現，如皮膚脫屑、潮紅、丘疹、水皰、風團塊等；在瘡瘍的腫瘍、潰瘍階段也時有發生。醫學教育網整理中醫認為“熱微則癢”，即癢是因風、濕、熱、蟲之邪客于皮膚肌表，引起皮肉間氣血不和，郁而生微熱所致；或由于血虛風燥阻于皮膚，膚失濡養，內生虛熱而發。由于發生癢的原因不一，以及病變的發展過程不同，故癢的臨床表現也各異。

　?。?）以原因來辨

　　風勝：走竄無定，遍體作癢，抓破血溢，隨破隨收，不致化腐，多為干性，如牛皮癬、白疕、癮疹等。

　　濕勝：浸淫四竄，黃水淋漓，最易沿表皮蝕爛，越腐越癢，多為濕性，如急性濕瘡；或有傳染性，如膿皰瘡。

　　熱勝：皮膚隱疹，焮紅灼熱作癢，或只發于裸露部位，或遍布全身。甚則糜爛滋水淋漓，結痂成片，常不傳染，如接觸性皮炎。

　　蟲淫：浸淫蔓延，黃水頻流，狀如蟲行皮中，其癢尤甚，最易傳染，如手足癬、疥瘡等。

　　血虛：皮膚變厚、干燥、脫屑、很少糜爛流滋水，如牛皮癬、慢性濕瘡。

　?。?）以病變過程來辨

　　腫瘍作癢：一般較為少見，如有頭疽、疔瘡初起，局部腫勢平坦，根腳散漫，膿猶未化之時，可有作癢的感覺，這是毒勢熾盛，病變有發展的趨勢。特別是疫疔，只癢不痛，而病情更為嚴重。又如乳癰等經治療后局部根腳收束，腫痛已減，余塊未消之時，也有癢的感覺，這是毒勢已衰，氣血通暢，病變有消散之趨勢。

　　潰瘍作癢：如癰疽潰后，腫痛漸消，忽然患部感覺發熱奇癢，常由于膿區不潔，膿液浸漬皮膚，護理不善所致；或因應用汞劑、砒劑、敷貼膏藥等引起皮膚過敏而發醫學教育網整理。如潰瘍經治療后，膿流已暢，余腫未消之時；或于腐肉已脫，新肌漸生之際，而皮肉間感覺微微作癢，這是毒邪漸化，氣血漸充，助養新肉，是將要收口的佳象。

　　5.辨膿

　　膿是外科疾病中常見的病理產物，因皮肉之間熱勝肉腐蒸釀而成。瘡瘍早期不能消散，中期必化腐成膿。瘡瘍的出膿是正氣載毒外出的現象，所以在局部診斷時辨膿的有無是關鍵所在。及時正確辨別膿的有無、膿腫部位深淺，然后才能進行適當的處理；依據膿液性質、色澤、氣味等變化，有助于正確判斷疾病的預后順逆，這是外科疾病發展與轉歸的重要環節。

　　（1）成膿的特點

　　疼痛：陽證膿瘍，因正邪交爭劇烈，膿液積聚，膿腔張力不斷增高，壓迫周圍組織而疼痛劇烈。局部按之灼熱痛甚，拒按明顯；老年體弱者應激力差，反映遲鈍，痛感緩和。陰證膿瘍，則痛熱不甚，而酸脹明顯。

　　腫脹：皮膚腫脹，皮薄光亮為有膿。深部膿腫，皮膚變化不明顯，但脹感較甚。

　　溫度：用手仔細觸摸患部，與周圍正常皮膚相比，若為陽證膿瘍，則局部溫度增高。

　　硬度：《外科理例》云：“按之牢硬未有膿，按之半軟半硬已成膿，大軟方是膿成。”《瘍醫大全》又謂：“凡腫瘍按之軟隱者，隨手而起者，為有膿；按之堅硬，雖按之有凹，不既隨手起者，為膿尚未成。”腫塊已軟，為膿已成。

　　（2）確認成膿的方法

　　按觸法：用兩手食指的指腹輕放于膿腫患部，相隔適當的距離，然后以一手指稍用力按一下，則另一手指端即有一種波動的感覺，這種感覺稱為應指。醫學教育網整理經反復多次及左右相互交替試驗，若應指明顯者為有膿。在檢查時注意兩手指腹應放于相對應的位置，并且在上下左右四處互相垂直的方向檢查。若膿腫范圍較小，則用左手拇、食兩指固定于膿腫的兩側，以右手的食指按觸膿腫中央，如有應指為有膿。

　　透光法：即以患指（趾）遮擋住手電筒的光線，然后注意觀察患指（趾）部表面，若見其局部有深黑色的陰影即為有膿。不同部位的膿液積聚，其陰影可在其相應部位顯現。此法適用于指、趾部甲下的辨膿，因其局部組織纖薄且能透光。

　　點壓法：在手指（趾）部，當病灶處膿液很少的情況下，可用點壓法檢查，簡單易行。用大頭針尾或火柴頭等小的圓鈍物，在患部輕輕點壓，如測得有局限性的劇痛點，即為可疑膿腫。

　　穿刺法：若膿液不多且位于組織深部時，用按觸法辨膿有困難，可直接采用注射器穿刺抽膿方法，不僅可以用來辨別膿的有無，確定膿腫深度，醫學教育網整理而且還可以采集膿液標本，進行培養和藥物敏感實驗。操作時必須嚴格消毒，注意選擇粗細適當的針頭、進針角度、深度等。選定痛點明顯處為穿刺點，局麻后負壓進針，邊進邊吸，若見膿液吸出，即確定膿腫部位。若一次穿刺無膿，可重復穿刺。

　　B超：B超的特點是操作簡單、無損傷，可比較準確地確定膿腫部位，并協助判斷膿腫大小，從而能引導穿刺或切開排膿。

　?。?）辨膿的部位深淺

　　確認膿瘍深淺，可為切開引流提供進刀深度。若深淺不辨，淺者深開，容易損傷正常組織，增加患者痛苦。

　　淺部膿瘍：如陽證膿瘍，其臨床表現為高突堅硬，中有軟陷，皮薄焮紅灼熱，輕按則痛且應指。

　　深部膿瘍：腫塊散漫堅硬，按之隱隱軟陷，皮厚不熱或微熱，不紅或微紅，重按方痛。

　　（4）辨膿的形質、色澤和氣味

　　膿的形質：如膿稠厚者，為元氣充盛；淡薄者，為元氣較弱。如先出黃白稠厚膿液，次出黃稠滋水，是將斂佳象；若膿由稠厚轉為稀薄，體質漸衰，為一時難斂。如膿成日久不泄，一旦潰破，膿質如水直流，其色不晦，其氣不臭，未為敗象；若膿稀似粉漿污水，或夾有敗絮狀物質，且色晦腥臭者，為氣血衰竭，此屬敗象。

　　膿的色澤：如黃白質稠，色澤鮮明，為氣血充足，最是佳象；如黃濁質稠，色澤不凈，為氣火有余，尚屬順證；如黃白質稀，色澤潔凈，氣血雖虛，醫學教育網整理未為敗象；如膿色綠黑稀薄，為蓄毒日久，有損筋傷骨之可能；如膿中夾有成塊瘀血者，為血絡損傷；如膿色如姜汁，則每多兼患黃疸，乃病勢較重。

　　膿的氣味：一般略帶腥味，其質必稠，大多是順證現象；膿液腥穢惡臭者，其質必薄，大多是逆證現象，常為穿膜損骨之征。其它有如蟹沫者，也為內膜已透，每多難治。

　　6.辨潰瘍

　?。?）色澤

　　陽證潰瘍，色澤紅活鮮潤，瘡面膿液稠厚黃白，腐肉易脫，新肉易生，瘡口易收，知覺正常；陰證潰瘍，瘡面色澤灰暗，膿液清稀，或時流血水，腐肉不脫，或新肉不生，瘡口經久難斂，瘡面不知痛癢。如瘡頂突然陷黑無膿，四周皮膚暗紅，腫勢擴散，多為疔瘡走黃之象。如瘡面腐肉已盡，而膿水灰薄，新肉不生，狀如鏡面，光白板亮，為虛陷之證。

　?。?）潰瘍形態

　　化膿性潰瘍：瘡面邊沿整齊，周圍皮膚微有紅腫，一般口大底小，內有少量膿性分泌物。

　　壓迫性潰瘍（缺血性潰瘍）：初期皮膚暗紫，很快變黑并壞死，滋水、液化、腐爛，膿液有臭味，可深及筋膜、肌肉、骨膜。多見于褥瘡。

　　瘡癆性潰瘍：瘡口多呈凹陷形或潛行空洞或漏管，瘡面肉色不鮮，膿水清稀，并夾有敗絮狀物，瘡口愈合緩慢或反復潰破，經久難愈。

　　巖性潰瘍：瘡面多呈翻花如巖穴，有的在潰瘍底部見有珍珠樣結節，內有紫黑壞死組織，滲流血水，伴腥臭味。

　　梅毒性潰瘍：多成半月形，邊緣整齊，堅硬削直如鑿，略微內凹，基底面高低不平，存有稀薄臭穢分泌物。

　　7.辨出血

　　出血是臨床中常見而重要的癥狀之一，中醫外科疾病以便血、尿血最為常見，準確辨認出血性狀、部位、原因，對及時診斷、合理治療具有十分重要的意義。

　　便血：亦稱“血泄”，即指血從肛門下泄，包括糞便帶血，或單純下血。便血有“遠血”、“近血”之說。上消化道出血，一般呈柏油樣黑便，為遠血；直腸、肛門的便血，血色鮮紅為近血。便血的顏色與出血部位、出血量以及血液在腸道內停留時間長短有關。一般柏油樣黑便的形成，可由自口腔至盲腸任何部位的出血所造成，但若腸道蠕動極快時，則血色鮮紅或血便混雜。醫學教育網整理乙狀結腸、直腸出血，血液多附著糞便表面，血便不相混雜；內痔以便血為主，多發生在排便時，呈噴射狀或便后滴瀝鮮血；肛裂排便時血色鮮紅而量少，并伴劇烈疼痛；結腸癌多以腹部包塊就診，血便混雜，常伴有粘液；直腸癌則以便血求治，肛門下墜，糞便表面附著鮮紅或暗紅色血液，晚期可混有腥臭粘液，常誤診為痔，指診可以幫助確診。另外各種原因導致的敗血癥、某些食物等也可見有黑便。應根據臨床表現及病史，注意詳辨。

　　尿血：亦稱：“溲血”、“溺血”，是指排尿時尿液中有血液或血塊而言。一般以無痛為“尿血”，有痛稱“血淋”。泌尿生殖系的感染、結石、腫瘤、損傷等是導致尿血的主要原因。如腎、輸尿管結石，在疼痛發作期間或疼痛后出現不同程度的血尿，一般為全程血尿；膀胱、尿道結石多為“終末血尿”；腎腫瘤常為全程無痛血尿，一般呈間歇性；膀胱腫瘤呈持續性或間歇性無痛肉眼血尿，出血較多者可以排出血塊；外傷損及泌尿系統，器械檢查或手術等均可造成出血，引起尿血。臨床上可根據病史、體征、以及其它檢查，明確出血部位。另外尚有一些疾病，如結締組織疾病、免疫系統、內分泌、代謝障礙性疾病，也可以引起尿血。