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五、局部辨證 外科疾患最顯著的特征就在于局部病灶的存在，一般都有著比較明顯的外在表現。主要包括紅腫、發熱、疼痛、成膿、麻木、潰瘍、結節、腫塊、搔癢、功能障礙以及皮膚部位的各種損害等。由于局部病灶存在的直觀性，有效地提供了臨床辨證的客觀依據。也有某些全身性疾病，其病灶反映卻在局部。由于疾病的病因不同，程度各異，因而轉歸順逆，相差甚遠。因此，外科辨證雖多從局部病變著手，以局部癥狀為重點，但也絕不能孤立地以局部癥狀為依據，只有從整體觀念出發，局部與全身辨證相結合，外在表現與五臟六腑相結合，辨證求因，全面分辨疾病的性質，綜合起來進行辨證，抓住證候的主要致病因素，才能為施治提供可靠的依據。 （一）辨腫 腫是由各種致病因素引起的經絡阻隔、氣血凝滯而形成的體表癥狀。而腫勢的緩急、集散程度，常為判斷病情虛實、輕重的依據。由于患者體質的強弱與致病原因的不同，發生腫的癥狀也有所差異。 1、腫的性質 （1）熱腫 腫而色紅，皮薄光澤，焮熱疼痛，腫勢急劇。常見于陽證瘡瘍，如癤疔初期、丹毒等。 （2）寒腫腫而不硬，皮色不澤，蒼白或紫暗，皮膚清冷，常伴有酸痛，得暖則舒。常見于凍瘡、脫疽等。 （3）風腫 發病急驟，漫腫宣浮，或游走無定，不紅微熱，或輕微疼痛。常見于痄腮，大頭瘟等。 （4）濕腫 皮肉重垂脹急，深按凹陷，如爛棉不起，淺則光亮如水皰，破流黃水，浸淫皮膚。常見于股腫、濕瘡。 （5）痰腫 腫勢軟如棉，或硬如饅，大小不一，形態各異，無處不生，不紅不熱，皮色不變。常見于瘰疬，脂瘤等。 （6）氣腫 皮緊內軟，按之凹陷，復手即起。似皮下藏氣，富有彈性，不紅不熱，或隨喜怒消長。常見于氣癭、乳癖等。 （7）瘀血腫 腫而脹急，病程較快，色初暗褐，后轉青紫，逐漸變黃至消退。也有血腫染毒、化膿而腫。常見于皮下血腫等。 （8）膿腫 腫勢高突，皮膚光亮，焮紅灼熱，劇烈跳痛，按之應指。常見于某些疾病感染所致，如外癰、肛癰等 （9）實腫腫勢高突，根盤收束，常見于正盛邪實之瘡瘍。 （10）虛腫 腫勢平坦，根盤散漫，常見于正虛不能托毒之瘡瘍。 2、腫的病位與形色 由于發病部位的局部組織有疏松和致密的不同，腫的情況也有差異。發生在表淺部位，如皮毛、肌肉之間者，赤色為多，腫勢高突，根盤收束，肌膚焮紅，發病較快，并易膿、易潰、易斂；手指部因組織致密，故局部腫勢不甚，但其疼痛劇烈；病發手掌、足底等處，因病處組織較疏松，腫勢易于蔓延；在筋骨、關節之間，發病較緩，并有難膿、難潰、難斂的特點；病發皮肉深部，腫勢平坦，皮色不變者居多，至膿熟僅透紅一點；大腿部由于肌肉豐厚，腫勢更甚，但外觀不明顯；顏面疔瘡、有頭疽等顯而易見，若膿未潰時，由紅腫色鮮轉向暗紅而無光澤，由高腫轉為平塌下陷，可能是危象之侯。 （二）辨腫塊、結節 腫塊是指體內比較大的或體表顯而易見的腫物，如腹腔內腫物或體表較大的腫瘤等。而較小觸之可及的稱之為結節，主要見于皮膚或皮下組織。 1、腫塊 （1）大小 一般以公分為測量單位，測量其大小可作為記錄腫塊變化，觀察治療效果的客觀依據。選擇具體測量方法時，特別要注意腫塊復蓋物的厚度，或啞鈴狀及其它形狀的腫塊，體表雖小體內卻很大。有些囊性變或出血性腫塊隨時間變化而增大，要隨時觀察其大小。B超測量可準確提示其有意義的數值。 （2）形態常見的腫塊形態特征有扁平、扁圓、圓球、卵圓、索條狀、分葉狀及不規則形態等。表面是否光滑可協助判斷其性質，良性腫瘤因其有完整包膜，觸診時多表面光滑，而惡性腫瘤多無包膜，所以表面多粗糙，高低不平，且形狀不一。 （3）質地 從腫塊質地的軟硬可判斷其不同性質。如骨瘤或惡性腫瘤質地堅硬如石；脂肪瘤則柔軟如饅；囊性腫塊按之柔軟等等。但若囊性病變囊內張力增大到一定程度時，觸診也很堅硬，臨證時注意這些辨證要點，則不難鑒別。 （4）活動度根據腫塊活動度一般可確定腫塊的位置。如皮內腫塊可隨皮膚提起，推移腫塊可見皮膚受牽扯；皮下腫塊用手推之能在皮下移動，無牽拉感等。總的原則是良性腫塊多活動度好，惡性腫塊活動度較差。但是，有的腫塊不活動或活動度極小，卻不一定是惡性。如皮樣囊腫，早年鑲嵌在顱骨上，致顱骨成凹，推之難移。 （5）位置有些腫塊特別需要確定其生長的位置，以決定其性質和選擇不同的治療方法。如蔓狀血管瘤看似位于體表，卻多呈啞鈴狀，很可能外小內大，深層部分可以延伸到人體的骨間隙或內臟間隙，術前診斷不清，術中往往措手不及。肌肉層或肌腱處腫塊，可隨肌肉收縮掩沒或顯露，如腱鞘囊腫、腘窩囊腫等。再有平臥位觸摸不清或比較深在的腹部不易判斷的腫塊，檢查時應選擇不同體位，讓病人平臥位抬頭，這時腹肌緊張，可清楚觸及到腫塊，說明腫塊位在腹壁；若腫塊消失說明腫塊位于腹肌之下或腹腔內。所以，對某些腫塊則需要借助儀器檢查。 （6）界限指腫塊與周圍組織間的關系。一般認為非炎癥性、良性腫塊常有明顯界限。而惡性腫塊呈浸潤性生長，與周圍組織融合，無明顯界限。炎性腫塊或良性腫塊合并感染，或良性腫塊發生惡性變時，均可由邊界清楚演變到邊界不清，臨證中應綜合分析，予以鑒別。 （7）疼痛 一般腫塊多無疼痛，惡性腫塊初期也很少疼痛。只有當腫塊合并感染，或良性腫瘤出現擠壓癥狀，或惡性腫瘤中、后期出現破潰或壓迫周圍組織時可有不同程度的疼痛。 （8）內容物由于腫塊來源及形成或組織結構的區別，腫塊內有著不同的內容物。如某些肉癭（甲狀腺囊腫）含淡黃色或咖啡色液體；水瘤（淋巴管瘤）為無色透明液體；膠瘤（腱鞘囊腫）為淡黃色粘凍狀液體；結核性膿腫內為稀薄暗淡夾有敗絮樣物質；脂瘤（皮脂腺囊腫）內含灰白色豆腐渣樣物質等等。為了明確內容物的性質，有時需針吸穿刺或手術病理證實。 2、結節 結節是相對腫塊而言，大者為腫塊，小者 為結節。其大小不一，多呈圓形、卵圓形、扁圓形等局限性隆起，亦可相互融合成片或相連成串，亦有發于皮下，不易察覺，用手才能觸及。結節疼痛多伴有感染；生長緩慢，不紅無腫的結節，多考慮良性結節；對不明原因增長較快的結節，應盡快手術治療，必要時應做病理檢查。由于發生部位及形態不同，成因及轉歸各異，特別需要仔細辨認。 （三）辨痛 痛是氣血凝滯，阻塞不通的反映。通則不痛，不通則痛。痛為疾病的警號，也是瘡瘍最常見的自覺癥狀，而疼痛增劇與減輕又常為病勢進展與消退的標志。由于患者邪正盛衰與痛的原因不一，以及發病部位的深淺不同，而疼痛的發作情況也有所不同。因此，欲了解和掌握疼痛的情況，還應從引起疼痛的原因、發作情況、疼痛性質等幾方面進行辨證，必要時痛腫合辨。 1、疼痛原因 （1）熱痛皮色焮紅，灼熱疼痛，遇冷則痛減。見于陽證瘡瘍。 （2）寒痛 皮色不紅，不熱，酸痛，得溫則痛緩。見于脫疽、寒痹等。 （3）風痛 痛無定處，忽彼忽此，走注甚速，遇風則劇。見于行痹等。 （4）氣痛攻痛無常，時感抽掣，喜緩怒甚。見于乳癖等。 （5）濕痛 痛而酸脹，肢體沉重，按之出現可凹水腫或見糜爛流滋。見于臁瘡、股腫等。 （6）痰痛疼痛輕微，或隱隱作痛，皮色不變，壓之酸痛。見于脂瘤、肉瘤。 （7）化膿痛痛勢急脹，痛無止時，如同雞啄，按之中軟應指。多見于瘡瘍成膿期。 （8）瘀血痛 初起隱痛，脹痛，皮色不變或皮色暗褐，或見皮色青紫瘀斑。見于創傷或創傷性皮下出血。 2、疼痛類別 （1）卒痛突然發作，病勢急劇，多見于急性疾患。 （2）陣發痛時重時輕，發作無常，忽痛忽止。多見于石淋等疾患。 （3）持續痛痛無休止，持續不減，連續不斷。常見于瘡瘍初起與成膿時或脫疽等。 3、疼痛性質 （1）刺痛 痛如針刺，病變多在皮膚，如蛇串瘡。 （2）灼痛 痛而燒灼，病變多在肌膚，如癤、顏面疔、燒傷等。 （3）裂痛 痛如撕裂，病變多在皮肉，如肛裂、手足皸裂較深者。 （4）鈍痛 疼痛滯緩，病變多在骨與關節間，如流痰等。 （5）酸痛痛而酸楚，病變多在關節間，如鶴膝痰等。 （6）脹痛痛而緊張，脹滿不適，如血腫、癃閉等。 （7）絞痛痛如刀割，發病急驟，病變多在臟腑，如石淋等。 （8）啄痛痛如雞啄，并伴有節律性痛，病變多在肌肉，常見于陽證瘡瘍化膿階段。 （9）抽掣痛痛時擴散，除抽掣外，并伴有放射痛，如乳巖、石癭之晚期。 4、痛與腫結合辨 （1）先腫而后痛者，其病淺在肌膚，如頸癰。 （2）先痛而后腫者，其病深在筋骨，如附骨疽。 （3）痛發數處，同時腫脹并起，或先后相繼者，如流注。 （4）腫勢蔓延而痛在一處者，是毒已漸聚。腫勢散漫而無處不痛者，是毒邪四散，其勢鴟張。 （四）辨癢 癢是皮膚病主要的自覺癥狀，且多有不同程度的局部表現，如皮膚脫屑、潮紅、丘疹、水皰、風團塊等；在瘡瘍的腫瘍、潰瘍階段也時有發生。中醫認為“熱微則癢”，即癢是因風、濕、熱、蟲之邪客于皮膚肌表，引起皮肉間氣血不和，郁而生微熱所致；或由于血虛風燥阻于皮膚，膚失濡養，內生虛熱而發。由于發生癢的原因不一，以及病變的發展過程不同，故癢的臨床表現也各異。 1、以原因來辨 （1）風勝 走竄無定，遍體作癢，抓破血溢，隨破隨收，不致化腐，多為干性，如牛皮癬、白疕、癮疹等。 （2）濕勝 浸淫四竄，黃水淋漓，最易沿表皮蝕爛，越腐越癢，多為濕性，如急性濕瘡；或有傳染性，如膿皰瘡。 （3）熱勝皮膚隱疹，焮紅灼熱作癢，或只發于裸露部位，或遍布全身。甚則糜爛滋水淋漓，結痂成片，常不傳染，如接觸性皮炎。 （4）蟲淫 浸淫蔓延，黃水頻流，狀如蟲行皮中，其癢尤甚，最易傳染，如手足癬、疥瘡等。 （5）血虛 皮膚變厚、干燥、脫屑、很少糜爛流滋水，如牛皮癬、慢性濕瘡。 2、以病變過程來辨 （1）腫瘍作癢一般較為少見，如有頭疽、疔瘡初起，局部腫勢平坦，根腳散漫，膿猶未化之時，可有作癢的感覺，這是毒勢熾盛，病變有發展的趨勢。特別是疫疔，只癢不痛，而病情更為嚴重。又如乳癰等經治療后局部根腳收束，腫痛已減，余塊未消之時，也有癢的感覺，這是毒勢已衰，氣血通暢，病變有消散之趨勢。 （2）潰瘍作癢 如癰疽潰后，腫痛漸消，忽然患部感覺發熱奇癢，常由于膿區不潔，膿液浸漬皮膚，護理不善所致；或因應用汞劑、砒劑、敷貼膏藥等引起皮膚過敏而發。如潰瘍經治療后，膿流已暢，余腫未消之時；或于腐肉已脫，新肌漸生之際，而皮肉間感覺微微作癢，這是毒邪漸化，氣血漸充，助養新肉，是將要收口的佳象。 （五）辨麻木 麻木是由于氣血失調或毒邪熾盛，以致經脈阻塞，氣血不達而成。由于麻木的致病原因不同，其臨床表現也有差別。如疔瘡、有頭疽堅腫色褐，麻木不知痛癢，伴有較重的全身癥狀，為毒邪熾盛，壅塞脈道，氣血不運，常易導致走黃和內陷；如麻風病患部皮膚增厚，麻木不仁，不知痛癢，為氣血失和；脫疽早期患肢麻木而冷痛，為氣血不暢，脈絡阻塞，四末失養所致。 （六）辨膿 膿是外科疾病中常見的病理產物，因皮肉之間熱勝肉腐蒸釀而成。瘡瘍早期不能消散，中期必化腐成膿。瘡瘍的出膿是正氣載毒外出的現象，所以在局部診斷時辨膿的有無是關鍵所在。及時正確辨別膿的有無、膿腫部位深淺，然后才能進行適當的處理；依據膿液性質、色澤、氣味等變化，有助于正確判斷疾病的預后順逆，這是外科疾病發展與轉歸的重要環節。 1、成膿的特點 （1）疼痛陽證膿瘍，因正邪交爭劇烈，膿液積聚，膿腔張力不斷增高，壓迫周圍組織而疼痛劇烈。局部按之灼熱痛甚，拒按明顯；老年體弱者應激力差，反映遲鈍，痛感緩和。陰證膿瘍，則痛熱不甚，而痠脹明顯。 （2）腫脹皮膚腫脹，皮薄光亮為有膿。深部膿腫，皮膚變化不明顯，但脹感較甚。 （3）溫度用手仔細觸摸患部，與周圍正常皮膚相比，若為陽證膿瘍，則局部溫度增高。 （4）硬度 《外科理例》云：“按之牢硬未有膿，按之半軟半硬已成膿，大軟方是膿成。”《瘍醫大全》又謂：“凡腫瘍按之軟隱者，隨手而起者，為有膿；按之堅硬，雖按之有凹，不既隨手起者，為膿尚未成。”腫塊已軟，為膿已成。 2、確認成膿的方法 （1）按觸法用兩手食指的指腹輕放于膿腫患部，相隔適當的距離，然后以一手指稍用力按一下，則另一手指端即有一種波動的感覺，這種感覺稱為應指。經反復多次及左右相互交替試驗，若應指明顯者為有膿。在檢查時注意兩手指腹應放于相對應的位置，并且在上下左右四處互相垂直的方向檢查。若膿腫范圍較小，則用左手拇、食兩指固定于膿腫的兩側，以右手的食指按觸膿腫中央，如有應指為有膿。 （2）透光法 即以患指（趾）遮擋住手電筒的光線，然后注意觀察患指（趾）部表面，若見其局部有深黑色的陰影即為有膿。不同部位的膿液積聚，其陰影可在其相應部位顯現。此法適用于指、趾部甲下的辨膿，因其局部組織纖薄且能透光。 [如蛇眼疔、甲根后的膿液積聚，可在指甲根部見到輕度的遮暗；蛇頭疔膿液在骨膜部，沿指骨的行程有增強的陰影，而周圍清晰；在骨部的，沿著骨有黑色遮暗，并在感染區有明顯的輪廓；在關節部的，則關節處有很少的遮暗；在腱鞘內的，有輕度遮暗，其行程沿整個手指的掌面；全手指尖部，整個手指的膿腫則呈一片顯著暗區。 （3）點壓法在手指（趾）部，當病灶處膿液很少的情況下，可用點壓法檢查，簡單易行。用大頭針尾或火柴頭等小的圓鈍物，在患部輕輕點壓，如測得有局限性的劇痛點，即為可疑膿腫。 （4）穿刺法 若膿液不多且位于組織深部時，用按觸法辨膿有困難，可直接采用注射器穿刺抽膿方法，不僅可以用來辨別膿的有無，確定膿腫深度，而且還可以采集膿液標本，進行培養和藥物敏感實驗。操作時必須嚴格消毒，注意選擇粗細適當的針頭、進針角度、深度等。選定痛點明顯處為穿刺點，局麻后負壓進針，邊進邊吸，若見膿液吸出，即確定膿腫部位。若一次穿刺無膿，可重復穿刺。 （5）B超 B超的特點是操作簡單、無損傷，可比較準確地確定膿腫部位，并協助判斷膿腫大小，從而能引導穿刺或切開排膿。 3、辨膿的部位深淺 確認膿瘍深淺，可為切開引流提供進刀深度。若深淺不辨，淺者深開，容易損傷正常組織，增加患者痛苦。 （1）淺部膿瘍如陽證膿瘍，其臨床表現為高突堅硬，中有軟陷，皮薄焮紅灼熱，輕按則痛且應指。 （2）深部膿瘍腫塊散漫堅硬，按之隱隱軟陷，皮厚不熱或微熱，不紅或微紅，重按方痛。 4、辨膿的形質、色澤和氣味 （1）膿的形質如膿稠厚者，為元氣充盛；淡薄者，為元氣較弱。如先出黃白稠厚膿液，次出黃稠滋水，是將斂佳象；若膿由稠厚轉為稀薄，體質漸衰，為一時難斂。如膿成日久不泄，一旦潰破，膿質如水直流，其色不晦，其氣不臭，未為敗象；若膿稀似粉漿污水，或夾有敗絮狀物質，且色晦腥臭者，為氣血衰竭，此屬敗象。 （2）膿的色澤如黃白質稠，色澤鮮明，為氣血充足，最是佳象；如黃濁質稠，色澤不凈，為氣火有余，尚屬順證；如黃白質稀，色澤潔凈，氣血雖虛，未為敗象；如膿色綠黑稀薄，為蓄毒日久，有損筋傷骨之可能；如膿中夾有成塊瘀血者，為血絡損傷；如膿色如姜汁，則每多兼患黃疸，乃病勢較重。 （3）膿的氣味 一般略帶腥味，其質必稠，大多是順證現象；膿液腥穢惡臭者，其質必薄，大多是逆證現象，常為穿膜損骨之征。其它有如蟹沫者，也為內膜已透，每多難治。 （七）辨潰瘍 1、色澤 陽證潰瘍，色澤紅活鮮潤，瘡面膿液稠厚黃白，腐肉易脫，新肉易生，瘡口易收，知覺正常；陰證潰瘍，瘡面色澤灰暗，膿液清稀，或時流血水，腐肉不脫，或新肉不生，瘡口經久難斂，瘡面不知痛癢。如瘡頂突然陷黑無膿，四周皮膚暗紅，腫勢擴散，多為疔瘡走黃之象。如瘡面腐肉已盡，而膿水灰薄，新肉不生，狀如鏡面，光白板亮，為虛陷之證。 2、潰瘍形態 化膿性潰瘍，瘡面邊沿整齊，周圍皮膚微有紅腫，一般口大底小，內有少量膿性分泌物。 壓迫性潰瘍（缺血性潰瘍），初期皮膚暗紫，很快變黑并壞死，滋水、液化、腐爛，膿液有臭味，可深及筋膜、肌肉、骨膜。多見于褥瘡。 瘡癆性潰瘍，瘡口多呈凹陷形或潛行空洞或漏管，瘡面肉色不鮮，膿水清稀，并夾有敗絮狀物，瘡口愈合緩慢或反復潰破，經久難愈。 巖性潰瘍，瘡面多呈翻花如巖穴，有的在潰瘍底部見有珍珠樣結節，內有紫黑壞死組織，滲流血水，伴腥臭味。 梅毒性潰瘍，多成半月形，邊緣整齊，堅硬削直如鑿，略微內凹，基底面高低不平，存有稀薄臭穢分泌物。 （八）辨出血 出血是臨床中常見而重要的癥狀之一，中醫外科疾病以便血、尿血最為常見，準確辨認出血性狀、部位、原因，對及時診斷、合理治療具有十分重要的意義。 1、便血 亦稱“血泄”，即指血從肛門下泄，包括糞便帶血，或單純下血。便血有“遠血”、“近血”之說。上消化道出血，一般呈柏油樣黑便，為遠血；直腸、肛門的便血，血色鮮紅為近血。便血的顏色與出血部位、出血量以及血液在腸道內停留時間長短有關。一般柏油樣黑便的形成，可由自口腔至盲腸任何部位的出血所造成，但若腸道蠕動極快時，則血色鮮紅或血便混雜。乙狀結腸、直腸出血，血液多附著糞便表面，血便不相混雜；內痔以便血為主，多發生在排便時，呈噴射狀或便后滴瀝鮮血；肛裂排便時血色鮮紅而量少，并伴劇烈疼痛；結腸癌多以腹部包塊就診，血便混雜，常伴有粘液；直腸癌則以便血求治，肛門下墜，糞便表面附著鮮紅或暗紅色血液，晚期可混有腥臭粘液，常誤診為痔，指診可以幫助確診。另外各種原因導致的敗血癥、某些食物等也可見有黑便。應根據臨床表現及病史，注意詳辨。 2、尿血 亦稱：“溲血”、“溺血”，是指排尿時尿液中有血液或血塊而言。一般以無痛為“尿血”，有痛稱“血淋”。泌尿生殖系的感染、結石、腫瘤、損傷等是導致尿血的主要原因。如腎、輸尿管結石，在疼痛發作期間或疼痛后出現不同程度的血尿，一般為全程血尿；膀胱、尿道結石多為“終末血尿”；腎腫瘤常為全程無痛血尿，一般呈間歇性；膀胱腫瘤呈持續性或間歇性無痛肉眼血尿，出血較多者可以排出血塊；外傷損及泌尿系統，器械檢查或手術等均可造成出血，引起尿血。臨床上可根據病史、體征、以及其它檢查，明確出血部位。另外尚有一些疾病，如結締組織疾病、免疫系統、內分泌、代謝障礙性疾病，也可以引起尿血。 |
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