基于中醫學“方證相關”內涵治療運動神經元病

【關鍵詞】  中醫學；方證相關；運動神經元病；痿證
“方證相關”是中醫辨證論治的核心,是方劑學中一個重要的邏輯命題,已成為臨床防治疾病的最基本技術規范。方藥與病證一脈相承,兩者之間具有高度的相關性或針對性。運動神經元病(motor nerve disease,mnd)是神經科的疑難病癥,屬于中醫“痿證”范疇。我們基于中醫學“方證相關”的內涵,即“方證相關”是在中醫學整體觀念與辨證論治基礎上探求與患者疾病及其病變狀態高度契合“最佳匹配方”,并趨向兼合具體定量、微觀精確的臨床思想體系來治療運動神經元病。　　

1  中醫學方證的相關內涵　　

“方證相關”學說是探討臨床處方藥物應用規律的學說之一。“方從法出,法隨證立”,方劑與證候是中醫學兩個最基本的概念。病證是疾病處于某一階段的病因、病性、病位、病勢、邪盛正衰等病理要素的綜合性表征；方劑是在一定的治則、治法指導下,針對所主病證的基本病機,根據藥物的性味功能及其配伍關系,將多味藥物合并在一起運用的形式,并在長期醫療實踐中逐漸固化；“方證相關”則是指一個方劑內的藥味及其配伍關系與其針對的病證病機或病理環節之間具有高度相關性或針對性1-2,強調了方劑的功用是特定方藥與其作用對象特定證之間相互作用的效應程度及其結果,即“方藥-機體”密切的整體相關性。作為醫療實踐過程中的基本要素,病、證、方、藥在理論上存在必然的相關性3。《素問?至真要大論》曰：“謹守病機,各司其屬,有者求之,無者求之,盛者責之,虛者責之。”其中“求之”、“責之”均與“病機”相應,是“方證相關”內涵的體現。筆者現將其學術內涵分述如下。　　

1.1  “方證相關”是中醫學整體觀念與辨證論治的有機統一體　　

辨證論治一直被認為是中醫學理論體系中最具特色的學術精髓,而且作為一種普遍適用的臨床指導原則、最基本的技術規范,支撐與支配著中醫臨床實踐的全過程1-2。“方證相關”理論是在整體觀的基礎上對辨證論治的具體應用,達到“有是證用是方,用是方而治是證”。方劑作為一復雜系統干預了復雜系統的人體,病證亦是一個非線性的“內實外虛”、“動態時空”、“多維界面”的復雜巨系統4-5,“方證相關”規律是一種復雜的對應關聯性規律,反映了方證在多系統、多靶點、多環節、多層次、多時空效應的整體相關性。方藥-機體密切關聯性的整體觀即“方證相關”是中醫學臨床辨證論治的核心,而以方證相關性為核心的中醫學辨證論治體系則是臨床辨證、立法、選方、遣藥的有機統一體,也是中醫學整體觀念與辨證論治的有機統一體。　　

1.2  “方證相關”是探求與患者疾病及其病變狀態高度契合“最佳匹配方”的有效途徑　　張仲景在《傷寒論》中指出“證以方名,方由證立”。孫思邈亦主張“方證同條,比類相附”,有是證用是方,方證相關,方證一體。“方證相關”包含著證與方之間相關性的程度,方證的高度相關性是臨床所尋求的,從而在理、法、方、藥、效的一體上反映了醫者的水平。所謂“同證異治”、“異證同治”的法則,也取決于臨床方證相關性。方劑的本質是關系學6,方藥與證實質上都是關系學7,方與證之間存在著特定的關系,一首方劑總是有其適應的病證,而機體的一種病證在方證相關體系的指導下定會有與其最佳匹配的方藥。故方證之間的關系具有類似鎖-鑰間的對應關系8。中醫臨床尋求最佳匹配方主要依靠經驗摸索,豐富的臨證經驗與實現方證高度相關性之間成正比關系,名老中醫在臨床上治療病證取得的較高療效,表明了臨床實踐對正確發揮中醫療效的重要性。因而,方藥與病證高度相關性及針對性的原則是指導臨床從中醫理、法、術上探求與患者疾病及其病變狀態高度契合的“最佳匹配方”。　　

1.3  “方證相關”是中醫臨床指向兼合具體定量、微觀精確特征的循證中醫學趨勢　　縱觀中醫學的發展史,是一個繼承-總結-創新-繼承的過程9,是建立在實踐上的以經驗為主的醫學科學。循證醫學(evidence-based medicine,ebm)是遵循證據的醫學,是慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好研究依據,同時結合臨床醫生個人專業技能和多年臨床經驗,考慮患者的權利價值和期望,三者完美地結合制定出患者的治療措施。可見,循證的特點是中醫本身已具有的。然而,如何構筑中醫學從抽象到具體、從定性到定量、從宏觀到微觀、從模糊到精確,以及兼而有之的循證辨證論治體系,“方證相關”體系顯然成為其最好的指導原則。證的物質基礎應是一組相關物質10,隨著對“方證相關”療效物質結構與功能的逐漸深入研究,方與證的相關性研究必然使中醫臨床導向具體、定量、精確、微觀的趨勢,以及兼合抽象、定性、宏觀、模糊自身特點的更為完善的循證中醫學體系。“方證相關”是中醫藥現代化研究思路取向的邏輯依據1,在很大程度上是中醫藥與世界主流醫學接軌的橋梁。由此可見,“方證相關”實質上是在中醫學整體觀念與辨證論治基礎上探求與患者疾病及其病變狀態高度契合“最佳匹配方”,并趨向兼合具體定量、微觀精確的臨床思想體系。　　

2  基于“方證相關”內涵治療運動神經元病　　

mnd是指一組病因未明,選擇性地侵犯脊髓前角細胞、腦干顱神經運動核及大腦運動皮質錐體細胞及錐體束受損的上、下運動神經元的運動系統進行性變性病,包括運動神經元障礙和運動神經病,屬于中醫“痿證”范疇。方證相關體系在臨床上具有很強的指導性,我們結合臨床經驗,基于“方證相關”內涵將mnd分為以下7個證型。　　

2.1  血虛肝熱,筋脈拘急    

由于感受寒濕之邪,寒濕侵犯于下,血虛不養筋,故以筋急而攣為主。如《素問?痿論》云：“肝氣熱則膽泄口苦,筋膜干,筋膜干則筋急而攣。”以兩上肢痙攣性癱瘓為主,肌肉拘急,或有大小便失禁,晚期可有強哭強笑,并有肝氣郁滯、情志失常等癥狀,脈弦數,舌質紅,苔薄黃。肌電圖和肌活檢提示神經源性損害。治宜養血清肝、柔筋通絡,取大定風珠加減。若伴下肢抽搐、肌肉僵硬者加白僵蠶、全蝎、白花蛇舌草；大小便失禁者加覆盆子、菟絲子；強哭強笑甚至神志不寧、失眠者加茯苓、茯神、遠志。　　

2.2  肝腎陰虛,筋肌枯萎    

久病內傷精血,肝腎陰虛。肝主筋,腎主骨,精血虧損,精虛不能濡養筋骨,血虛失于灌溉肌肉,則筋骨失榮、肌肉萎縮消瘦。首先多見于兩手肌肉,以大小魚際肌肉、骨間肌、蚓狀肌肌肉萎縮為主,嚴重則成爪形手、握固無力。肌肉萎縮從遠端向上發展則有前臂、上臂及肩胛肌萎縮,前臂抬舉困難,形體消瘦,情緒不穩,脈沉細,舌體萎縮,舌紅,少苔。肌容積變小,肌電圖提示運動神經傳導速度異常。治宜滋補肝腎、養血柔筋,施地黃飲子加減。若伴四肢萎縮、肌肉攣急者加地龍、僵蠶；肌膚干澀、握力不固者加女貞子、白芍；陰虛有熱、掌熱顴紅者加玄參、知母。　　

2.3  脾胃氣虛,精血不足    

久病氣虛,脾胃不足,精微虧虛,肌肉失于水谷精微之溉養,上肢肌肉萎縮,下肢萎縮無力,此即《素問?太陽陽明論》“脾病而四肢不用……令脾不能為胃行其津液,四肢不得稟水谷氣,氣日以衰,脈道不利,筋骨肌肉,皆無氣以生,故不用焉”。臨床見上肢肌肉萎軟,其后相隔數日,下肢也發生肌肉無力,或僵直,動作不協調,行走困難,疲乏無力,但無明顯肌肉萎縮；由于肌肉拘攣,行路呈痙攣步態,肌張力增高,肌肉拘緊,運動不靈活,或肢體麻木、發涼,脈沉弱無力,舌體胖大,質淡,苔薄白。肌電圖提示運動神經傳導速度異常。治宜益氣養血、生精潤脈,方用補中益氣湯加減。若伴食少腹脹者加砂仁、枳殼、焦三仙；四肢乏力者加枸杞子、冬蟲夏草、刺五加；氣虛心悸者加龍眼肉、遠志、柏子仁。　　

2.4  陰虛內熱,精虧肉陷    

由于體弱,病久傷陰,精血不足,筋肌失養,肌肉陷下。主要癥狀為肌肉枯萎,手掌肌肉最為明顯,肌膚干枯,肉消陷下,手指間肌肉萎枯,肌腱間呈現凹溝,握之無力,或見肌顫,伴有頭暈耳鳴,兩目昏花,或見兩顴潮紅,陰虛盜汗,口燥咽干,心煩口渴,聲音嘶啞,脈沉細數,舌質紅絳少津、有裂紋,少苔。患者的血清和腦脊液中可能存在免疫復合物增高,肌電圖提示運動神經傳導速度改變。治應益精填髓、育陰清熱,取大補陰丸合左歸丸加減。若伴腰背疼痛酸軟、肌肉消瘦者加續斷、狗脊、肉蓯蓉、巴戟天；聲音嘶啞、言語蹇澀明顯者加木蝴蝶、錦燈籠；陰虛內熱明顯者加秦艽、雞血藤、銀柴胡。　　

2.5  脾腎兩虛,津精匱乏    

脾主津液,腎主藏精；脾主肌肉,腎主閉藏；脾主倉廩,腎主作強。脾氣虛則津液匱乏,肌肉痿軟無力；腎氣不固,精關失守。臨床表現為肢體痿軟,活動乏力,肌肉瘦剝,皮膚松弛,舉握無力,精神疲憊,面浮氣短,面色不華,或伴腎虛陽痿,精關不固,遺精早泄,脈沉細,舌體胖質淡,苔薄白。生化檢查提示神經營養因子缺乏,肌電圖提示運動神經傳導速度改變。治以溫腎健脾、固精生肌,方從右歸丸加減。若伴陽氣虛衰者加人參、黃芪；遺精者加金櫻子、蓮須、生龍骨、生牡蠣；陽痿者加巴戟天、肉蓯蓉、淫羊藿。　　

2.6  氣虛血滯,筋肌失煦    

由于氣虛不能運血,血滯肌膚,肌筋失于溫煦,故肌肉枯萎,筋弛無力。主要癥狀為手指及手肌肉削陷萎軟,雙手痿軟無力,運動功能障礙,抬舉握固無力,神疲乏力,肌倦懈怠,易汗出肢冷,心慌氣短,口不干,納食可,二便調,舌質黯、有瘀斑,脈細澀。血清抗神經節苷脂抗體陽性,肌電圖提示運動神經傳導速度異常。治宜益氣活血、壯筋起痿,方取人參歸脾湯合虎潛丸加減。若伴氣虛明顯者加紫河車、冬蟲夏草；肌肉萎枯明顯者加川芎、白芍、丹參；肌束顫動者加白僵蠶、蜈蚣、鉤藤。　　

2.7  邪中廉泉,喑痱失語    

病久纏綿不愈,病邪侵入,內犯廉泉,發聲障礙,而為喑痱失語癥,多屬于疾病的晚期。臨床可見構音不清,聲音嘶啞,鼻音重,飲水嗆咳,吞咽困難,流涎,可兼見表情淡漠,呆板,強哭強笑,肢體痿軟無力等癥。電生理可能顯示多灶性傳導阻滯,肌電圖提示運動神經傳導速度改變。治從滋補肝腎、開關通竅,投以地黃飲子加減。若伴痰盛者加貝母、竹瀝、膽南星、天竺黃；口流涎、吞咽困難者加旋覆花、法半夏。　　

3  結語　　

在中醫學整體觀念與辨證論治基礎上,探求與患者疾病及其病變狀態高度契合“最佳匹配方”并趨向兼合具體定量、微觀精確的臨床辨治體系即“方證相關”的指導下治療mnd取得較好療效。《素問?上古天真論》曰：“女子七歲……七七任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭……丈夫八歲……八八天癸竭,精少,腎臟衰,形體皆極。”因此,腎之精氣虧損應為mnd之本。現代醫學認為,mnd主要損害腦與脊髓,即延腦及上下運動神經元。中醫認為,腎主骨生髓,腦為髓之海,腎精虧損必腦髓空虛,精氣虧損無以化生氣血,可見肌肉萎縮、肢體軟弱無力之氣血不足之虛象,臨證分析應為陰血虧虛、內風擾動、筋骨失養、痰熱內盛、經絡阻滯之證,病位涉及腦髓、腎、脾、肝及三臟相應的經絡。若三臟受損或邪氣侵襲可生“筋痿”、“肉痿”、“骨痿”,即所謂“三痿”。本病的病機應概括為髓海不足、腎精虧損、肝血不足、脾虛失健、痰瘀阻絡,臨床表現為“三痿”并存。mnd的現代醫學檢查包括肌電圖、肌活檢、血生化、免疫組化檢查以及基因診斷等。早期階段癥狀單一,僅涉及單一肢體、單側肢體,或僅現吞咽、語言困難,以經絡病變為主,臟腑之氣未見大衰,治療以調理脾胃、疏通經絡、滌痰化瘀祛邪為主；中期病情加重,病損范圍擴大；晚期易合并呼吸麻痹,以臟腑病變為主,病勢由淺入深,臟腑之氣衰敗,病情較復雜,治療以填精補髓、補益肝腎、化痰熄風、開竅補虛為主。總之,早期診斷、早期治療最為重要,做到“方證相關”,有的放矢,可減輕癥狀,能穩定病情,或延緩病情的發展。

 

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