學(xué)醫(yī)跟師有訣竅

俗話說得好，“師傅領(lǐng)進(jìn)門，修行靠個(gè)人”，學(xué)習(xí)中醫(yī)也不例外。我求學(xué)于杏林學(xué)府已近七載，先后受我校趙國榮老師（我現(xiàn)在的導(dǎo)師）、彭堅(jiān)老師、熊繼柏老師等前輩的指點(diǎn)。我能夠在短短幾年順利邁進(jìn)中醫(yī)的大門，一則得益于幾位恩師教導(dǎo)有方，二則得益于我的跟師有法。在此，我談?wù)劯鷰煹膸c(diǎn)體會(huì)。
　　跟師前的準(zhǔn)備
人就達(dá)40～50人次，加班是家常便飯；從病例書寫，到望、聞、問、切四診的完成，到最后處方的記錄，每一個(gè)環(huán)節(jié)都必須全心投入，如果沒有吃苦的精神是很難堅(jiān)持下來的。因此，要“勤”字當(dāng)頭.
　　其次是做好預(yù)習(xí)。古人云“溫故而知新”，跟師之前必須溫習(xí)一下方劑和中藥或是老師主攻方向的有關(guān)書籍，特別是常用的方藥必須爛熟于胸中。用方如用將，用藥如用兵，方藥不熟，臨床之際別說自己單獨(dú)考慮用方用藥，就連老師的處方已經(jīng)開出還不知是出的何招（某個(gè)主方），這樣就很難跟上老師的思維和看病的節(jié)奏，很難和老師達(dá)到“心有靈犀”的境界。這就要求我們養(yǎng)兵千日（熟背方藥），方能用兵一時(shí)。彭堅(jiān)老師熟記的方子達(dá)3000余首，熊繼柏老師年過六旬還能熟背《醫(yī)宗金鑒》。我在本科階段就啃下了1500余首常見方劑，現(xiàn)在想起來真是受益匪淺。即便如此，每次門診之前我總要溫習(xí)一下方劑和中藥，這樣跟師上門診就沒有太多方劑障礙，跟師學(xué)習(xí)的興趣自然高漲，跟師的收效也會(huì)更快。.
　　坐堂時(shí)的要領(lǐng).
　　一要勤于動(dòng)手。這里強(qiáng)調(diào)的是中醫(yī)的動(dòng)手能力，即中醫(yī)的望、聞、問、切四診的鍛煉。在望診上，彭堅(jiān)老師常言：女性面色黧黑，色斑滿布，非婦科慢性炎癥，便是內(nèi)生腫塊（包括良性囊腫、結(jié)節(jié)、肌瘤，甚至癌塊），這確實(shí)是經(jīng)驗(yàn)之談，驗(yàn)之臨床，八九不離十。再如“治小兒外感熱病，看舌之后必察咽喉”，咽喉為“至陰之地”，對(duì)于鑒別寒熱虛實(shí)有重要意義，如咽喉紅腫，為有實(shí)火；紅而干，為陰虛；不紅不腫，為陽虛；咽喉劇痛而不紅不腫，為真寒假熱，咽喉紅腫疼痛卻全身表現(xiàn)為寒證，則為真熱假寒等等。
　　至于脈診，在臨床上更要細(xì)心體會(huì)，最好在切脈經(jīng)驗(yàn)比較豐富的老師指導(dǎo)下進(jìn)行，從浮、沉、數(shù)、遲、弦、細(xì)、洪脈等幾種常見的、簡單的脈象入手，重點(diǎn)掌握脈象特點(diǎn)。如浮脈的特點(diǎn)是表淺，輕取即得，反映的是疾病的病位在表。其次，學(xué)習(xí)切脈好比打球，強(qiáng)調(diào)“手感”，必須持之以恒，經(jīng)常有意識(shí)地訓(xùn)練，久而久之，必有所悟。我第一次跟著衡山縣中醫(yī)院胡新民老中醫(yī)上門診時(shí)，他指著一位高血壓的老人要我把脈，看是什么脈象，書本上的20幾種脈象的特征我都能脫口而出，《瀕湖脈訣》我也熟讀過，可是一旦上臨床就“心中了了，指下難明”，硬著頭皮說“脈好硬，像繃緊的繩子一樣”，胡老笑著說“像繃緊的繩子不就是弦緊脈嗎？”我才恍然大悟，弦脈不就是“端直以長，如按琴弦”嗎？從此以后對(duì)于弦脈就不陌生了，而且體會(huì)到見到中老年人弦脈，特別是左關(guān)脈弦勁有力，直上寸口，多半是肝陽上亢，甚至肝風(fēng)欲動(dòng)的前兆，必須大劑量平肝潛陽、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)之品方可防患于未然。
　　問診應(yīng)講究技巧,跟師學(xué)習(xí)就要學(xué)會(huì)老師問診的方法和技巧，這是一個(gè)長期的訓(xùn)練過程。初上臨床時(shí)往往按西醫(yī)詢問病史的方法求全求細(xì)，可是問過之后頭腦中卻一片茫然，后來不斷地模仿老師問診才有所體會(huì)。
　中醫(yī)問診有主有次，有取有舍，全憑醫(yī)生的理論水平和臨床功底。問診主要是確診某病某證或排除某病某證。如外感咳嗽，首先問“咳了多久”是為了鑒別外感咳嗽和內(nèi)傷咳嗽，外感咳嗽病程短，治在肺；內(nèi)傷咳嗽病程長，其治重在脾腎。問“是否咽癢、咽痛”是為了鑒別外感風(fēng)寒咳嗽還是外感風(fēng)熱咳嗽，問“是否有痰及痰的顏色”也是為了鑒別是風(fēng)寒、風(fēng)熱，還是痰濕、痰熱。證型不同，用方迥異
　　二要勤于動(dòng)筆。記錄的原則是能詳則詳，包括舌脈，以備以后查閱。一些常見病可以簡單記錄，對(duì)于疑難病、罕見病則要詳細(xì)記錄。認(rèn)真做好病案記錄是收集原始資料最好的途徑，每當(dāng)我臨床遇到棘手的疾病時(shí)，總把以前記錄的病案重溫幾遍，往往茅塞頓開，找到一些好的解決辦法。
　　三要勤于思考。跟師門診要用心去問病史，用心切脈，用心記錄及思考老師的處方。我在四診之后考慮這個(gè)病是什么證型，該用什么主方，怎樣加減。然后看和老師的辨證思路是否一致，選方用藥是否相同。如果相同，則知道自己的辨證思維和老師的基本一致，如果不相同則要考慮自己的差距在哪里，請老師指點(diǎn)迷津。有時(shí)候老師特殊的用方用藥，或者特殊劑量則更要仔細(xì)揣摩。
　　最后，要大膽和老師交流。本科時(shí)，每當(dāng)我對(duì)中醫(yī)信心不夠或是心浮氣躁時(shí)，我總是找老師談心。趙國榮老師強(qiáng)調(diào)：“治療外感熱病，傷寒不能不學(xué)，溫病不能不看，旁參各家，只有這樣才能如魚得水。”熊繼柏老師則告誡余輩：“經(jīng)典著作必須爛熟于胸中，臨證時(shí)才能得心應(yīng)手，左右逢源。”彭堅(jiān)老師更是反復(fù)強(qiáng)調(diào)年輕人要“用心讀書，用心看病，用心總結(jié)，用心做人”。這些讀書、臨證、做人的經(jīng)驗(yàn)之談是我在課堂以及書本上很難學(xué)到的。
　　侍診后的總結(jié)
　　跟師臨證后不等于學(xué)習(xí)的終結(jié)，而是學(xué)習(xí)的繼續(xù)和深入，要用心總結(jié)，這是培養(yǎng)獨(dú)立思考，獨(dú)立學(xué)習(xí)的很好方式。
　　首先應(yīng)整理當(dāng)天的病案，或補(bǔ)充沒有來得及記錄完整的病案，或反復(fù)推敲老師如何用方用藥。不懂之處，或在資料在書中求索，或登門拜訪求教于老師。每天還要把老師的病案歸類，或按時(shí)間順序，或按頁碼，或按病種，總之就是便于以后查找和溫習(xí)。其次是帶著問題和目的去讀書。我很贊成古人的那種讀書方法，“猛火攻，文火煮”，“白天臨床，晚上讀書”，當(dāng)我們帶著問題去學(xué)習(xí)、去讀書時(shí)印象就更深刻。
　跟師數(shù)載，感概頗多。我深深感到這幾年跟師學(xué)習(xí)對(duì)我中醫(yī)思維的形成、中醫(yī)專業(yè)思想的樹立，甚至在醫(yī)德的塑造等方面都有潛移默化的影響。