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《傷寒雜病論》“半夏”用量析衍 陳建杉1 江泳2 醫圣張仲景，勤求古訓，博采眾方，著成《傷寒雜病論》16巻，323方。書中說理深奧，藥雖精練，用之臨床卻行之頗效，因此長久以來是學習中醫者必須研讀的經典醫藉之一，而歷代諸多醫家對《傷寒雜病論》均進行了研究論述，產生了許多新理論、新發現，但由于學術爭鳴及流派的不同，對于書中的許多問題存在著分岐，如有關藥物用量問題，漢代用量與如今用量如何折算？歷代醫家爭論不已，如何才能進一步深入的理解張仲景所著此書的原意？ 眾所周知，臨床中經方的功效發揮是多方向、多因素的。如：辨證論治的準確性、立法、選方的準確性、用量的準確性、配伍環境、炮制方法、劑型、煎服法……等。其中在用量環節上，存在三種分岐，一種是要按照原書的用量，一種是按照原書方中各藥的用藥比例，一種則是按三因制宜理論及現今用藥習慣而靈活變化。第一種按照原書的用量使用：由于醫圣張仲景為東漢末年醫家，當時的劑量大小與現今用量的折算，以目前而言只能從一些出土的文物及史學、古藉上間接考證得知，但未必符合仲景原意。此外，原書中藥味多少、煎服方法及當時的地理環境均與現今不同，也造成原書用量和現今用量的差異，比如：仲景方多藥味精煉，故每味藥用量較大；而今之方藥味較多，故每味藥用量較小；且仲景方每劑只作一煎，多數分3次服用，服藥量相對較今之每劑多作2～3煎，分2～3次服用的量要少；再如，從環境生態學的考證，東漢時期的氣候要比現今的氣候更為寒冷，因而感受寒邪的機會相對多見且感寒程度就較重，因此用藥偏溫且用藥劑量較重。第二種按照原書中各藥間的用量比例使用：這一用法得到大多數后學者的認可，但方中藥物與藥物之間所用的單位常不相同，又該如何進行折算其比例呢？至于第三種按照三因制宜理論及現今用藥習慣而靈活變化，雖最切合臨床實用，但是否能遵從仲景原意，最大程度發揮經方療效，則有待進一步考證。 筆者認為，若能遵從醫圣張仲景的原意來思考、探索與挖掘，似乎較能加深對原著的理解。筆者在學習原著過程中發現，如能按照仲景原書運用同一味藥的用量及與方中各藥間的用藥比例來加以分析、折算，更能進一步了解仲景用方之間的配伍的變化規律。筆者試以仲景在《傷寒雜病論》中運用“半夏”的用量進行推導分析，以饗同道。 《傷寒論》[1]113方中，有“半夏”的正方18首，《金匱要略》245方中有“半夏”的正方加上附方為32首，除去重復方后，則含有“半夏”的方共有44首。 《傷寒論》第96條：傷寒五六日中風，往來寒熱，胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞鞕，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。 柴胡（半斤） 黃芩（三兩） 人參（三兩） 半夏（洗，半升） 甘草（炙） 生姜（切，各三兩） 大棗（擘，十二枚） 而第104條：傷寒十三日不解，胸脅滿而嘔，日晡所發潮熱，已而微利。此本柴胡證，下之以不得利；今反利者，知醫以丸藥下之，此非其治也。潮熱者，實也。先宜服小柴胡湯以解外，后以柴胡加芒硝湯主之。 柴胡（二兩十六銖） 黃芩（一兩） 人參（一兩） 甘草（炙，一兩） 生姜（切，一兩） 半夏（二十銖，本云，五枚，洗。） 大棗（擘，四枚） 芒硝（二兩） 由于一兩等于24銖，因此我們可以發現，第104條柴胡加芒硝湯的組成和用量為第96條小柴胡湯用量的1/3再加上芒硝二兩而成。然而柴胡加芒硝湯中半夏用量為20銖，小柴胡湯中半夏用量為半升，由此可以推知半夏半升等于60銖等于二兩半，因此半夏一升等于五兩，詳論如下： 1．宋?唐慎微《大觀經史證類備急本草》[2]所述：“凡方云半夏一升者，洗畢秤五兩為正”的記載。 2．根據上海中醫藥大學柯雪帆教授的考證： 半夏半升約重42克，而東漢時的一斤應折合現今為250克，一兩折合為：15.625克，依筆者推導半夏半升為二兩半約為39.625克，其推得的半夏重量與柯雪帆教授所考證的重量相近。 3．根據方中各藥用量比例與病機來分析： 《傷寒雜病論》有半夏的方除去重復共有44首，其中半夏用量最大的為二升有1首：《金匱要略》[3]大半夏湯；用量一升有4首：《金匱要略》麥門冬湯、小半夏湯、小半夏加茯苓湯、半夏厚樸湯；用量半升有26首，其中《傷寒論》13首，葛根加半夏湯、小青龍湯、黃芩加半夏生姜湯、厚樸生姜半夏甘草人參湯、小陷胸湯、半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯、旋覆代赭湯、黃連湯、小柴胡湯、大柴胡湯、竹葉石膏湯，《金匱要略》13首，厚樸麻黃湯、澤漆湯、越婢加半夏湯、小青龍加石膏湯、栝蔞薤白半夏湯、附子粳米湯、桂苓五味甘草去桂加姜辛夏湯、苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯、苓甘五味加姜辛半杏大黃湯、黃芩加半夏生姜湯、生姜半夏湯、《外臺》黃芩湯、溫經湯；用量二合半有2首：《傷寒論》柴胡桂枝湯、柴胡加龍骨牡蠣湯；用量四兩有2首：《金匱要略》奔豚湯、赤丸；用量二兩有1首：《金匱要略》干姜人參半夏丸；用量20銖有1首：《傷寒論》柴胡加芒硝湯；用量一分有1首：《金匱要略》鱉甲煎丸；用量14枚有1首：《傷寒論》苦酒湯；用量12枚有1首：《金匱要略》甘遂半夏湯；用量8枚有1首：《金匱要略》射干麻黃湯；用量各等分有3首：其中《傷寒論》1首，半夏散及湯，《金匱要略》2首，半夏麻黃丸、半夏干姜散。例如：半夏用量最重的大半夏湯，《金匱要略》曰：胃反嘔吐者，大半夏湯主之。(十七?16) 半夏二升（洗完用） 人參三兩 白蜜一升 上三味，以水一斗二升，和蜜揚之二百四十遍，煮藥取二升半，溫服一升，余分再服。 如按上述半夏一升等于五兩折算，則此方中半夏二升等于十兩，與人參三兩用量比例為10：3。《金匱要略》云：“趺陽脈浮而澀，浮則為虛，澀則傷脾，脾傷則不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。”可知此證病機為：脾胃虛寒，運化失司，不能腐熟，津虧腸燥，胃氣上逆。故治當和胃降逆，化痰開結，益氣生津，潤燥養胃。由于此證的病機為本虛標實，邪實較重，故以治實為主，方中重用半夏十兩，配伍人參三兩，白蜜一升而標本兼治。半夏重用，既為和胃止嘔為要藥，又擅燥濕化痰，開郁散結，胃反嘔吐之證得之，可使胃氣和而嘔逆止；痰飲痞結之證得之，可令痰飲化而痞滿消。又由于反復嘔吐不能納谷，而損傷胃氣，故配人參益氣生津補虛，健脾養胃；白蜜補中和脾，生津益胃，與人參相合，則補虛益胃之功更甚，且蜜性甘緩，能和百藥，與半夏合用，還可緩其辛燥傷津耗氣之弊。由此可知，全方用量比例符合胃反嘔吐，脾胃虛寒，運化失司，不能腐熟，津虧腸燥，胃氣上逆的病機[4]。 再如：小半夏湯，《金匱要略》云：嘔家本渴，渴者為欲解，今反不渴，心下有支飲故也，小半夏湯主之。(十二?28) 半夏一升 生姜半斤 黃疸病，小便色不變，欲自利，腹滿而喘，不可除熱，熱除必噦。噦者，小半夏湯主之。(十五?20) 諸嘔吐，谷不得下者，小半夏湯主之。(十七?12) 方中半夏一升等于五兩，其用量比例，半夏：生姜等于5：8。 ⑴其用量比例符合支飲嘔吐致痰濕中阻，胃失和降而見惡心、嘔吐、咳嗽痰多、不渴、苔膩的病機。 ⑵由于大多醫家認為方劑中量大者為君藥，如金人張元素有“力大者為君”之說。李東垣說：“君藥分量最多，臣藥次之，佐使藥又次之，不可令臣過于君。君臣有序，相與宣攝，則可以御邪除病矣。”目前《方劑學》教材[5]歸納為：“一般來說，君藥的藥味較少，而且不論何藥在作為君藥時其用量比作為臣、佐、使藥應用時要大”。因此現行《方劑學》教材中所載小半夏湯用量為半夏20g 生姜10g，然此方主治證為：支飲嘔吐所致痰濕中阻，胃失和降，故用半夏取其辛燥之性，辛可散結，燥可勝濕化飲，為治水飲內停最適宜，故為君藥。而生姜辛溫為溫散之品，能協助半夏以加強其燥濕化飲，降逆止嘔作用，且嘔吐為水飲內停之主要臨床表現，而生姜為嘔家圣藥，因此重用生姜止嘔化飲。此外，生姜有解毒之功，能制半夏之悍，以解半夏之毒，此為相殺、相畏的配伍關系，故為臣藥又兼佐藥之用。故陳修園《金匱方歌括》[6]云：“用小半夏湯者，重在生姜散旁支之飲，半夏降逆安胃，合之為滌飲下行之用”。《金匱要略方義》說：“本方為治療痰飲與胃氣上逆所致嘔吐的基礎方……方中半夏一藥，二著兼顧。陳修園曰：半夏辛則能開諸結，平則能降諸逆，其性燥，更能燥濕化痰。佐以生姜，既可制半夏之毒又與半夏相須為用，共奏化飲止嘔之效。”因此小半夏湯方中的半夏為君藥是確定的，但若從上面筆者推算的用量關系來看，半夏用量當小于生姜用量，如此則可糾正現行《方劑學》教材所著藥物劑量的謬誤，更能貼近仲景原意。 其一，在仲景書中所用各方中，并非量大者必為君藥，如：炙甘草湯中，生地黃用量一斤為方中最大，而炙甘草為四兩，卻為方中的君藥；又如：五苓散中，澤瀉用量一兩六銖為方中最大，而桂枝為半兩，但桂枝卻為方中的君藥。所以雖然一般是以量大者為君，但也并非如此，而是要根據其所治主證來決定君、臣關系，正如《素問?至真要大論》說：“主病之謂君，佐君之謂臣，應臣之謂使”[7]。 其二，半夏為辛溫，有毒之品，而從目前考證的資料表明仲景當時運用半夏是以生半夏為主，毒性較大，因而重用生姜以制約半夏毒性，以逹到控制藥物的毒副作用，起到增效減毒之功。故陶弘景說：“半夏不厭陳久，……，方中有半夏，必須生姜者，亦以制有毒故也。” 其三，對于單味有毒的中藥用量也不宜過重，以免產生藥物性傷害，如十棗湯中甘遂、芫花、大戟，均為峻下逐水之品，且皆為大毒之品，而現代藥理實驗證明單獨用每味藥量為1.5克時其攻逐水飲之力強，但中毒的嚴重性則呈等比倍增，若將三味中藥同用而每味藥物只取0.5克時，則一樣可逹到單用單品1.5克時攻逐水飲之功，但此時的毒副作用則大大降低，此即同性毒性共振，異性毒力相制的原理，如此則可以在保障治療效果的基礎上最大限度地控制和減輕毒副作用。 綜上所述，筆者認為小半夏湯中半夏的用量要小于生姜用量，而其用量比例，半夏：生姜等于5：8是成立的。 再以半夏瀉心湯為例：《傷寒論》曰：傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解。若心下滿而鞕痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之；但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。(149) 半夏（洗），半升 黃芩 干姜 人參 甘草（炙）各三兩 黃連一兩 大棗（擘）十二枚 《金匱要略》云：嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之。(十七?10) 此病機為：寒熱阻結于中焦，脾胃升降失職，胃中痰氣上逆。治宜：和中降逆，開結消痞。所以本方所治之心下痞。痞者，痞塞不通，上下不能交泰之謂；心下即是胃脘，屬脾胃病變。脾胃居中焦，為氣機升降之樞紐，脾為陰臟其氣主升，胃為陽腑其氣主降。故方中半夏半升等于二兩半等于39.625克，干姜三兩等于46.875克，黃芩三兩等于46.875克，黃連一兩等于15.625克，其四藥相伍，為寒熱并調，辛開苦降的基本配伍形式。半夏、干姜辛溫相伍共五兩略大于黃芩、黃連相伍的四兩，體現了寒熱并用，辛開苦降之功。如汪昂《醫方集解》[8]說：“苦先入心，瀉心者，必以苦，故以黃連為君，黃芩為臣，以降陽而升陰也；辛走氣，散痞者必以辛，故以半夏、干姜為佐，以分陰而行陽也。”此外，張秉成《成方便讀》[9]說：“所謂彼堅之處，必有伏陽，故以芩、連之苦以降之，寒以清之，且二味之性皆燥，凡濕者為病者，皆可用之。但濕濁粘膩之氣與外來之邪，既相混合，又非苦降直泄之藥所能去，故必以干姜之大辛大熱以開散之。一升一降，一苦一辛。而以半夏通陰陽行濕濁，散邪和胃，得建治痞之功”。 學習任何事物都有從源到流，從繼承到發展的過程與階段，但現今社會變遷和急功近利思想加劇，造成了本末倒置，舍本求源，使得中醫學的發展脫離了自身的思維特點與東方特有的文化背景，造成每年培養的中醫人數越來越多，但個體診療水平下降；西醫能力提升，但中醫診斷能力下降；外語能力提升，但古文能力下降……等矛盾，實在令人擔憂；反之，大陸以外的地區和國家卻不斷的在提升中醫自身水平，若長久如此，很難保證不出現內陸研習中醫者要到境外甚至國外學習中醫的尷尬局面，不能不引起業者深思。因此如能從經典著作原意出發來探索經方的用量、配伍特點，相信將有助于更好、更深刻的理解仲景用方的配伍意義、組方結構特點、變化原因以及用藥配伍比例等，如此才能更好的靈活運用經方，充分發揮經方的實效性，展示深邃的中醫藥文化。 |
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