（一）應用解剖
枕小神經也是感覺神經，為頸淺叢的分支，由頸2脊神經的前支纖維構成。自胸鎖乳突肌后緣淺出后，沿該肌后緣向后上方行至枕部，分布于枕外側部、乳突及耳郭背面上1/3皮膚。
（二）操作方法
1．體位 同本節枕大神經阻滯體位。
2．穿刺點 在枕大神經外2.5cm處，上項線上。
3．方法 皮膚消毒同枕大神經阻滯術。穿刺前先在標記點處捫摸壓迫，以尋找痛性條索或明顯的壓痛點，有放射感者則可精確定位。在定位點處垂直進針，觸到枕小神經出現放射痛后，回吸無異常，注入1%利多卡因l～2ml，待放射痛消失后，針尖抵顱骨面，回吸無血后邊退針邊注藥1～2ml。若行神經毀損術，方法同枕大神經毀損術(圖7-5-3)。
（三）適應證
急性項枕部神經痛、肌緊張性頭痛、外傷性頸部綜合征。
（四）并發癥
鮮有特殊并發癥。穿刺針孔出血和局麻藥吸收后眩暈是阻滯后常見表現，前者須認真壓迫，后者稍休息即可自行緩解。
四、臂叢神經阻滯術
（一）應用解剖
臂叢神經由頸5～8和胸1脊神經的前支組成。組成臂叢的各脊神經在頸部前、中斜肌間隙內向外、下行走，并規律地反復編織后形成三束。頸5～6的前支合為上于，頸7自成中干，頸8與胸1合成下干。三條神經干伴鎖骨下動脈穿過前、中斜角肌間隙，從下緣穿出，向前、向外、向下方伸展。到鎖骨后每干再分為前后二股，通過第1肋和鎖骨中點，經腋頂部入腋窩。在腋部，中、下干的前股合成為外側束，上千的前股自成內側束，三干的后股匯為后束，最后分別延續為正中神經、尺神經、橈神經并發出分支到肩關節、臂、前臂及手部，支配上肢絕大部分的感覺和運動。臨床上行臂叢神經阻滯術時，常在臂叢神經走行集中且表淺的前中斜角肌間隙、第 1肋骨上和腋窩頂等部位進行（圖7-5-4）(圖7-5-5)。
（二)操作方法
1．肌間溝阻滯法 又稱為斜角肌間溝接近法。
(1)體位：患者仰臥去枕，頭略向后仰，轉向對側45°。
(2)穿刺點：將阻滯側胸鎖乳突肌自乳突至胸鎖關節全長三等分，再將同側鎖骨全長三等分，自胸鎖乳突肌中、下1/3交點至鎖骨中、外1/3交點畫一連線N。囑患者在保持頭側位的前提下，做抬頭努力。顯露胸鎖乳突肌鎖骨頭，沿此肌外緣向后外側觸摸，可觸及一條與胸鎖乳突肌鎖骨頭近似平行的細長肌肉，此即前斜角肌。沿前斜角肌的外后緣做一標線A。向外后側觸摸為一下寬上尖的三角形空虛間隙，其外側邊觸及的肌肉即為中斜角肌，沿此肌前緣做一標線B。中間的三角形空虛間隙即為斜角肌間溝，沿此肌間溝向下觸摸常可觸及一由外下斜向內上的細長帶狀肌肉為肩胛舌骨肌下腹，做標記線C。至此，前、中斜角肌間溝阻滯穿刺點即為ABC三線區域與N線的相交點。選此穿刺點的優點在于極少損傷胸膜頂和鎖骨下血管。
(3)方法：常規皮膚消毒，術者面向患者立于患者頸肩之間。一手持穿刺針，一手示指尖探觸肌間溝，并推開頸外靜脈。穿刺針于穿刺點垂直刺入，向內向下略向后針尖指向對側腋窩方向進針，穿過筋膜出現突破感后少許進針常出現同側上肢放射痛。固定針頭，此時進針深度應淺于2.5～3.0cm，回吸無異常后注入治療液20～30ml。如以肩頸部麻醉為主，則在注藥時壓迫肌間溝下部，使藥液向上擴散；如以上肢及尺神經麻醉為主，則在注藥同時壓迫肌間溝上部，使藥液向下擴散(圖7-5-6)。
肌間溝法臂叢神經阻滯術，具有穿刺標記明顯，易于掌握，阻滯神經的解剖部位高，易達到滿意的臨床療效，且鮮有氣胸發生。若嚴格控制進針方向和深度，應無誤入蛛網膜下隙和硬脊膜外隙之虞。但可發生星狀神經節、喉返神經和膈神經阻滯或麻痹。
2．腋路阻滯法 又稱腋窩內接近法。
(1)體位：患者仰臥，頭偏向對側，阻滯側上肢外展90°屈肘，手背貼床，呈英式軍禮狀，或將手置于枕下。
(2)穿刺點：腋窩部，可摸到的動脈搏動最高位處。
(3)方法：皮膚常規消毒，術者左示指、中指并攏，按在腋動脈上以做指示，右手持注射針頭于二指之間、動脈旁為穿刺點。以與動脈呈20°夾角斜向腋頂方向刺人，緩慢進針直至出現破紙樣的落空感。如松開把持的針頭，可見被針干放大的動脈搏動。若此時患者訴穿刺側上肢出現異感則更確定為針入腋鞘。固定針頭，接注射器回吸無血，即可注入治療藥液30～35ml。拔除針頭后，左手示指、中指自穿刺點下方向上方按壓穿刺點于肱骨干上，迅即回收上臂于體側。以助藥液沿腋鞘向上擴散(圖7-5-7)。
（三）常見并發癥及注意事項
1．出血 為刺破動脈或靜脈所致，表現為血腫。穿刺中回吸如有血液應拔出針頭，局部加壓止血后，改變方向再行穿刺。
2．氣胸 多見于鎖骨上法阻滯時，穿刺針刺破胸膜，甚至肺組織所致。臨床表現及處理參見本章第三節“常見并發癥”。
此一并發癥預防的關鍵在于正確的穿刺手法，在肌間溝法穿刺時，要嚴格掌握穿刺點的選定和穿刺時進針的方向及深度。在沒有必行鎖骨上法的指征時，盡量選用肌間溝法或腋路法。
3．局麻藥中毒反應 多因局麻藥過量或直接注入血管內所致。臨床表現及處理參見本章第三節“常見并發癥”。注藥前的回吸是預防本癥的關鍵。
4．意外高位椎管內麻醉 意外高位椎管內麻醉即指頸、胸段的硬膜外隙阻滯麻醉，甚至是全脊髓麻醉。本癥多發生于肌間溝法阻滯時穿刺針呈水平方向向內、向上進針過深，針頭進入椎間孔甚至椎管內所致?；颊吲R床表現及處理參見本章第三節“常見并發癥”。
5．膈神經阻滯 星狀神經節阻滯和喉返神經阻滯，皆因鎖骨上部臂叢神經阻滯時進針方向和深度不正確所致。本癥的表現和處理見本節頸神經叢阻滯。
6．神經損傷 多因穿刺時直接損傷神經所致，患者臨床表現及處理參見本章第三節“常見并發癥”。
（四）適應證
急性上肢創傷、骨折、關節脫位的復位與鎮痛；急性臂叢神經損傷的止痛；急性頸，臂叢根性神經痛；臂叢神經系的灼性神經痛；損傷性神經炎；幻肢痛和腫瘤性神經痛。
（五）禁忌證
主要視不同的穿刺法局部的解剖結構，皮膚情況和可能發生的并發癥與患者的病情、術前并存病等而定。如慢性阻塞性肺病
(COPD)患者則忌用鎖骨上法，腋部急性蜂窩組織炎者忌用腋路法。
五、肩胛上神經阻滯術
（一）應用解剖
肩胛上神經屬臂叢神經的分支，來源于頸4～6脊神經組成的臂叢上干。自分支后，在斜方肌下面向后外方下行至肩胛骨上緣，在肩胛橫韌帶下方經肩胛上切跡進入岡上窩，發出2個分支至岡上肌，主支繼續向下外方繞行肩胛岡頸部入岡下窩，分2支至岡下肌。肩胛上神經除支配岡上肌岡下肌外，尚發出分支司理肩關節囊后部的感覺。
（二）操作方法
1．體位 患者坐位，不能端坐者可取健側臥位。
2．穿刺點 沿肩胛岡上緣標肩胛岡全長一直線A，過A線中點標脊柱平行線B，做A、B二線交點的外上角的角平分線C，在C線上外上方向距該角1.5～3cm處標記為穿刺點(圖7-5-8)。
3．方法 定位后常規消毒皮膚，術者戴無菌手套，持穿刺針經穿刺點垂直刺入皮膚，向下向內向前方緩緩推進直達喙突的基底，切勿過于向前越過肩胛骨上緣或刺入胸腔，當進針感到阻力時，用針尖謹慎精細地試探出肩胛切跡，并由此滑進。此時進針深度約4～5cm。固定針頭接注射器，回吸無血、氣時，注入藥液6～l0ml。
（三）適應證
肩關節及肩鎖關節的滑囊炎；關節炎及關節周圍炎；肩胛骨骨折；肩關節囊或喙鎖關節撕裂傷；關節脫位。
（四）并發癥
1．氣胸 由穿刺針進針方向錯誤或（和）過深所致，患者臨床表現及處理參見本章第三節“常見并發癥”。
2．神經損傷 多因穿刺時直接損傷神經所致，患者臨床表現及處理參見本章第三節“常見并發癥”。
（五）注意事項
1．進針方向宜向后下，不應偏前，如越過肩胛上緣，既失去穿刺成功的標志，又極易刺傷胸膜和肺組織。
2．針尖探得肩胛切跡即可，不必尋找異感，以免損傷神經。
3．成功的阻滯效果只有肩部疼痛的消失或緩解而無皮膚感覺異常。
六、腋神經阻滯術
（一）應用解剖
腋神經來自頸5～6脊神經，于肩胛下肌前面發自臂從后束。伴隨旋肱后動脈繞過肱骨頸向后行走，穿過小圓肌、肱骨外科頸、肱三頭肌長頭、大圓肌所圍成的四邊孔 至三角肌深面。分出支配三角肌、小圓肌的肌支和司理三角肌區、上臂上1/3外側面皮膚及關節囊下部的感覺支(圖7-5-9)。
（二）操作方法
1．體位 患者端坐，臂外展45°。
2．穿刺點 肩峰的背側下方約4. 0cm處，即四邊孔處。
3．方法 術者左手拇指按于肩峰背側下方約4．0cm處，其余四指按于三角肌及肩峰。拇指向前內側方向加壓觸捫，可捫及一凹陷并常有脹痛感，此即四邊孔 。在體表相當于肱三頭肌長頭外側緣，岡下肌和小圓肌外下緣及三角肌后緣之間。常規消毒穿刺點皮膚，穿刺針對準喙突方向刺入，深4～5cm即可至四邊孔。如針尖抵至肱骨時，應退針少許。經回吸無血、氣，即可注入1%普魯卡因或1%利多卡因5～10ml。
（三）適應證
肩關節周圍炎，肩關節后下部局限性疼痛者。
（四）并發癥
血管損傷所致血腫，壓迫止血后，經數日可自行消退。
七、肩關節周圍注射術
肩關節周圍注射治療是將治療液注射到肩部的肌肉、肌腱附著點、韌帶附著點、關節囊附近、關節、骨性隆凸等局灶性炎癥處。以控制炎癥、消除疼痛為目的。
（一）應用解剖
肩關節是由肩胛骨和肱骨頭構成的球窩型關節，含有關節面、關節囊和關節腔。具有三軸性廣泛活動能力，其前、外、后方有胸大肌、胸小肌、三角肌、岡上肌、岡下肌、大圓肌、小圓肌，肱三頭肌、肱二頭肌，背闊肌等肌肉、肌腱和韌帶。
（二）操作方法
1．體位 患者取坐位，患側臂輕度外展。
2．穿刺點 肱骨大、小結節，肱二頭肌溝，喙突，三角肌附著點，肩鎖關節，肩峰下等處壓痛點及肌腱附著點。
3．方法 常規消毒皮膚，穿刺針與穿刺點皮膚垂直進針，進針過程中詢問患者針感，如出現明顯的痛、脹、串、麻感時，當即注藥1ml，繼續進針抵骨質退針少許后，邊退針邊注藥。每點注入1%利多卡因2ml，也可伍用維生素B↓(12)，少量皮質激素和活血化瘀藥。
并發癥少見。
第六節 胸部神經阻滯
一、肋間神經阻滯術
（一）應用解剖
胸脊神經共12對，肋間神經即胸2～11脊神經前支。胸1脊神經和胸12脊神經分別參與臂叢神經和腰叢神經的組成。胸脊神經發自相應脊髓節，經椎間孔 分為前支、后支、脊膜返支和灰白交通支，其中前支進入肋間。在肋間隙后部，肋間神經位于壁層胸膜和肋間內韌帶之間。在此段，肋間神經與肋間血管排列次序不定。肋間神經向前外側行走，至肋角處，肋間神經和血管穿過肋間內肌，緊貼于肋溝下緣，行于肋間內肌和肋間外肌之間。以自上而下排列呈靜脈、動脈、神經的次序向前行于肋骨下緣。在腋前線處，肋間神經發出外側皮支后隨肋骨的形態轉向前內側行進，并重又回到肋間隙中間隨肋骨行向前正中線。外側皮神經又分為前支和后支。上5對肋間神經到達胸骨側緣淺出，即為前皮神經；下6對肋間神經到達肋緣后進入腹內斜肌和腹橫肌之間，經腹直肌后部穿腹直肌鞘，在腹白線附近淺出，分布于腹部皮膚。肋間神經除支配肋間肌和前外側群腹肌運動外，還司理胸腹壁皮膚的感覺。肋間神經皮支的分布具有明顯的節段性，每一節皮支均呈環形條帶狀分布，并由上而下按神經次序依次排列，相鄰肋間神經的分布區相互重疊。在前正中線處，前皮支相互重疊到對側2～3cm，使前正中線旁開2～3cm范圍的皮區受到雙重支配（圖7-6-1）。
臨床上常根據胸脊神經皮支的節段分布特征，通過檢查體表感覺障礙的節段，診斷病變神經或脊髓的節段。一般對應關系是：胸骨角平對胸2，乳頭相當于胸4，劍突相當于胸6，肋弓平面相當于胸8，臍相當于胸10，腹股溝韌帶中點平面相當于胸12。
（二）操作方法
1．體位 雙側阻滯時取俯臥位，上胸及腹部墊薄枕，頭偏向一側，雙臂上舉，肘放于頭側，雙手交叉于枕后，以利肩胛骨外展。單側阻滯者可取健側臥位或坐位，患側肘部貼于枕后。
2．穿刺點 根據檢查的疼痛區域選定穿刺點。如僅阻滯前胸腹部正中區域，于腋前線到乳頭線之間穿刺即可。如須阻滯后外側區域，則應在腋后線處穿刺，在肋角部穿刺除胸神經背支外，此節肋間神經自該處以遠均可被阻滯。肋間神經阻滯時，考慮其相鄰皮支重疊分布的特點，穿刺點的定位要包括相應肋間神經上下各一條肋間神經。
因肋角和腋后線處肋骨扁寬厚，觸摸肋骨和肋間清晰，且阻滯范圍廣泛，能滿足絕大部分的臨床要求。故常在此處穿刺。于穿刺體位下，在骶棘肌外緣與肋骨下緣交點處標記穿刺點。
3．方法 常規消毒皮膚后，穿刺點局麻，術者左手示指、中指置于穿刺肋間的肋間上下緣，以指引針刺并固定皮膚，右手持注射器，將針頭垂直刺入皮膚，緩進針抵至肋骨，稍向后退，將針尖斜過肋下緣，再進針0.3～0. 5cm。左手指、示指固定針尖及注射器，回吸無血、氣后，注入局麻藥5ml(圖7-6-2)。
如需行神經毀損術，可先注入局麻藥2ml，觀察20min后，經檢查阻滯效果，確定無疑后注入神經毀損藥，如用5%苯酚（石炭酸），此處2ml即可。
腋后線和腋前線二處的肋間神經阻滯術，體位、方法與肋角處阻滯相同，只第9肋間以下神經阻滯時須在肋間神經走行的下一位肋骨的上緣，稍向內側深面穿刺注藥，可收顯效。
（三）適應證
1．胸壁挫傷、肋骨骨折、連枷胸等創傷止痛及治療疼痛所致的呼吸功能障礙。
2．術后止痛于手術結束前或術后立即進行。根據手術部位、范圍，選擇正確的穿刺點和阻滯范圍。
3．原發性和繼發性肋間神經痛。
（四）并發癥
主要為氣胸，多因操作者穿刺不熟練，穿刺針損傷胸膜、肺組織所致。臨床表現及處理參見本章第三節“常見并發癥”。
（五）注意事項
1．術前應明確阻滯范圍和選擇正確的穿刺點，以避免阻滯用藥過分或不及。
2．穿刺時掌握好穿刺進針方向及深度，不得損傷胸膜和肺組織。注藥前要仔細回吸。
3．如果行多點阻滯，要于術前預計用藥總量，避免局麻藥急性中毒。
二、胸椎旁（椎間孔）脊神經阻滯術
（一）操作方法
1．體位 單側阻滯者取健側臥位，行雙側阻滯者取坐位或俯臥位。
2．穿刺點 先明確胸椎次序。可按垂頭位頸部凸起最明顯的棘突，即大椎為頸7棘突，向下推數。也可按背部體表標志計數胸椎棘突：雙側肩胛岡聯線水平為胸3棘突，肩胛下角聯線水平為胸7棘突。胸椎椎間孔與胸椎棘突之間有一定的位置關系，胸10以上胸椎椎間孔約與上位胸椎棘突頂點平齊，胸10以下胸椎椎間孔約與同一椎體棘突頂點平齊。按阻滯范圍要求選定胸椎后，按上述方法定位椎間孔平面，在該平面水平患側距后正中線旁開3cm標記穿刺點。
3．方法 側臥位者取腰穿體位。坐位穿刺者，屈頸弓背。俯臥位穿刺者，腹部墊枕，袒露背部。常規消毒皮膚，術者戴無菌手套，雙手持穿刺針，經局麻穿刺點處垂直于皮膚進針，觸到橫突后稍后退，調整進針方向，使針向上向內斜20°～25°后進針3cm左右，若此時針尖觸及骨質時應后退0. 2～0. 3cm。回吸無氣體、血液和腦脊液方可注入治療液8～10m1(圖7-6-3)。
（二）適應證
1．高位肋間神經阻滯不能控制的疼痛，如切口靠近脊柱的胸部手術后疼痛。
2．所有肋間神經阻滯的適應證。
3．某些內臟痛。
（三）并發癥及注意事項
常見氣胸和局麻藥中毒，也可發生高位硬膜外隙阻滯或全脊髓麻醉。諸癥的臨床表現和處理見本章第三節“常見并發癥”。此外，胸椎旁神經根阻滯時可有脊神經灰白交通支或交感鏈阻滯。表現為低血壓癥狀，可予以靜脈補液及適量升壓藥，并密切觀察30～60min，坐起和直立時尤應防止體位性低血壓。胸椎旁脊神經阻滯時發生氣胸、硬膜外阻滯或全脊麻醉都是操作不熟練，進針方向不正確所致，如能在影像學引導下進行操作，其安全性和準確性將明顯提高，應積極加以利用。
第七節 腰骶部神經阻滯
一、應用解剖
腰骶部脊神經由同位脊椎椎間孔穿出后，即刻分支，由脊髓端向周圍端依次分為4支①脊膜返支，極細小，在前、后支分界處與脊神經節之間由脊神經發出，經椎間孔返入椎管，分布于脊膜、椎骨、椎骨的韌帶及小關節。②腰神經后支，自分出后即向后行穿過橫突間隙，又分為內側支和外側支，分布到關節突關節和肌肉、皮膚。臀上皮神經即是上3對腰神經后支的外側支發出的皮支，下3對腰神經發出皮支可到達骶部。骶神經后支自上而下逐漸細小，上4對骶神經后支經骶后孔穿出，骶5神經后支由骶裂孔 穿出。尾神經后支由骶裂孔 穿出，與骶5神經形成神經襻，其分支至尾部皮膚。③腰骶部神經的前支，先形成腰神經叢和骶神經叢，再發出分支支配腰骶部及下肢。腰叢由腰1～3神經前支和腰4神經前支的大部分組成，常有胸12神經前支一部分參與。腰叢神經根出椎間孔后，行走于腰椎橫突的前方、腰大肌的深面及其外側緣，即腰大肌間隙內。該間隙又稱腰大肌間溝，其前界為腰大肌及其筋膜；后界為腰1～5橫突、橫突間肌和橫突間韌帶；后外側界為腰方肌和部分腰大肌；內側界為腰1～5椎體和椎間盤的側面；上界到第12肋；向下沿腰骶干至骨盆的骶前間隙。腰叢及其主要分支：股神經、閉孔神經、股外側皮神經的起始部均布行于此筋膜間隙內。臨床常在此間隙內注入局麻藥阻滯神經叢。
腰4神經前支的余部與腰5神經合成腰骶干與骶尾神經前支編織成骶神經叢，在骨盆內位于盆后壁，梨狀肌前面，前方為盆筋膜所覆蓋。骶叢略呈尖端朝向坐骨大孔的三角形。骶叢除發出短的肌支支配髖部和盆膈的小肌外，還發出臀上神經、臀下神經、陰部神經，其最終支為坐骨神經。④腰神經的交通支，起自前支的起始部，連于交感神經節(圖7-7-1)。
二、腰叢神經阻滯術
腰叢神經阻滯即腰大肌肌間溝神經阻滯。前一名稱是按阻滯的神經命名的；后一名稱是按阻滯的解剖學部位命名的。
（一）操作方法
1．體位 單側阻滯者，患者取患側在上的側臥位，雙髖膝屈曲。雙側阻滯者，取俯臥位，腹下墊枕，使腰椎曲線盡量展平。
2．穿刺點 在兩側髂嵴最高點連線向尾側3cm標水平線A，經后正中線向患側旁開5cm標脊椎平行線B，兩線交點即為穿刺點(圖7-7-2)。
3．方法 術者戴無菌手套，常規消毒術區皮膚，穿刺針經局麻皮丘垂直進針，直達腰5橫突，針遇阻力 后稍退，將針尾向身體尾端傾斜，使針尖滑過腰5橫突上緣，再進針約0. 5～1cm，待有明顯落空感，注氣阻力消失，說明針尖已刺入腰大肌間隙，此時一般進針5～7cm,回吸無血、腦脊液，注射藥液30～40ml。也可在注藥前先注入過濾空氣10ml以吹張肌間溝，利于藥液充分擴散。若須雙側阻滯，患者應取俯臥位，雙側依次阻滯。二次阻滯間隔應長于40min(圖7-7-3)。
采用神經定位刺激儀引導行腰叢神經阻滯可顯著提高一次穿刺成功率。定位術區皮膚消毒及局麻方法同前。刺激儀穿刺針正極接貼于患者軀體上的電極，開啟刺激儀，調節脈沖刺激電流至0. 5～1mA。術者持刺激儀穿刺針按上法穿刺操作，當刺激針尖接近神經時，穿刺側下肢出現與刺激儀脈沖節律相同的抽動，此時助手調小電流至0.25～0. 35mA，如仍見患肢抽搐則表明針尖與神經關系密切，為穿刺成功征象。固定刺激針，由助手回吸無血液、腦脊液后，注入治療藥液。
常用藥液為含0.25%～0.5%利多卡因或0. 25%～0. 375%布比卡因或羅哌卡因。如治療癌性痛，可行神經毀損術，應在X線引導下操作，并先注入造影劑，了解造影劑擴散范圍，以排除神經毀損藥誤入血管或椎管，此程序應為必行的程序。
（二）適應證
腰椎間盤突出癥，椎間盤源性神經痛，腰椎轉移癌性疼痛，帶狀皰疹后神經痛。
（三）禁忌證
穿刺部位感染者，凝血功能障礙者，不合作或疑懼者，有效血容量不足者。
（四）并發癥及注意事項
欲求有效、完善的治療效果，常需較大量的藥液，方能達到滿意的阻滯，為防止局麻藥過量，按不同情況和治療目的，使用最低有效（濃度）量。
腰叢神經穿刺不必刻意尋求異感，成功的關鍵是確認針尖進入腰大肌間溝，若針尖到位，即使無異感出現，注藥后也可達到滿意效果。
注藥前回吸或在X線引導下穿刺并注射造影劑多可避免并發癥。行神經毀損或注射溶核藥物時，尤當謹慎。
從診療環境到操作都應嚴格執行無菌原則。也可在阻滯治療后連續數日預防性應用抗生素。
余詳見本章第三節“常見并發癥”。
三、腰椎間孔神經阻滯術
（一）操作方法
1．體位 雙側阻滯者取俯臥位，腹部墊枕，使腰背部展平。單側阻滯者取患側向上的側臥位或俯臥位。
2．穿刺點 若行上位腰椎椎間孔阻滯，則在穿刺的椎間隙水平的中線向患側旁開2.5～3cm處標記。若行下位腰椎椎間孔阻滯，則在穿刺間隙水平的中線向患側旁開3～4. 5cm處標記。
3．方法 術者戴無菌手套，術區皮膚常規消毒。術者持穿刺針經局麻穿刺點垂直刺入皮膚，將針緩慢刺向橫突。進針約3～4cm時，針尖抵觸橫突，退針少許后，將針尖向頭側或尾側傾斜25°并向中線傾斜20°～30°。保持針的角度和方向，使針尖滑過橫突后再進針1～1.5cm，即達椎間孔附近。將針尖斜面轉向內側，回吸無血液，無腦脊液，即可注入治療液5～8ml。如有條件在影像學引導下穿刺，針尖到位后先注人造影劑確認后注藥則更佳。注藥后保持患側向上側臥體位30min，以免患側下肢無力發生意外。如須阻滯多節脊神經根，可按上述方法分別操作（圖7-7-4）。
（二）適應證
1．同腰叢神經阻滯術。
2．腰叢神經根炎經腰叢阻滯或腰部硬膜外隙阻滯療效不佳者。國內學者李仲廉及日本國宮崎報道采用椎間孔阻滯，治愈了經硬膜外隙阻滯治療無效的腰椎間盤突出癥。可見椎間孔 阻滯尤為適用此于類痛癥。
3．腰及下肢痛癥的診斷、鑒別診斷及定位。腰椎間孔 神經阻滯用于腰及下肢痛癥的診斷、鑒別診斷和痛源神經定位具有特殊的實用性?？捎糜冢孩傧轮吹墓澏涡栽\斷、定位；②腰神經痛的分支診斷、定位，用于腰背部痛癥以鑒別神經痛來自腰神經前支或脊膜返支；③惡性痛癥行神經毀損術前定位。
（三）禁忌證
同本節腰叢神經阻滯。
（四）并發癥
同本節腰叢神經阻滯。
四、腰椎關節突關節注射術
（一）應用解剖
椎骨關節突關節又稱椎間關節或小關節。成人的腰椎、胸椎及頸3～7椎形態大致相似。在椎弓根和椎板連接處的上下各有一對關節突，上方者稱上關節突，其關節面與上鄰位脊椎下關節突的關節面相關節；下方者稱下關節突，其關節面與下鄰位脊椎上關節突的關節面相關節。相關節的上下關節突的關系為上位脊椎的下關節突位于下位脊椎的上關節突的上、前、內側。由于各段脊椎的功能、形態不盡相同，其椎間關節面的空間方位、角度、形狀也略有差異。頸段椎間關節面呈卵圓形，近似水平位；胸段椎間關節面略呈額狀位；腰椎的上關節突的關節面朝向前內方，凹狀；下關節突的關節面朝外后方，凸狀，其關節面方位是自上而下由矢狀位逐漸轉向額狀位，及至與矢狀面和額狀面均呈45°角，與水平面幾成直角。
椎間關節屬平面滑膜關節。關節面被覆軟骨，關節囊附于關節軟骨周緣，頸段關節松弛，利于大范圍運動，胸段緊張，而腰段增厚。關節囊內覆以滑膜，能分泌滑液以利關節活動。椎間關節的主要神經來自脊神經后支的內側支。胸段椎間關節的神經支配來自本節段和下節段的脊神經，腰段椎間關節的神經支配來自本節段和上節段的脊神經。由此可見，各椎間關節均接受兩個節段脊神經的支配。椎間關節除接受脊神經后支的內側支支配外，尚有脊膜返支的細小纖維進入關節囊和椎間關節的腹側面(圖7-7-5)。
（二）操作方法
有條件者在X線引導下進行。
1．體位 患者俯臥位。
2．穿刺點 患椎棘突下緣，患側距后正中線旁開1.5～2.5cm處。
3．方法
(1)腰椎間關節囊阻滯：術區皮膚消毒，穿刺針經穿刺點局麻皮丘處垂直刺入。緩慢進針約4cm，有針尖觸及軟骨樣感覺時，即表明針尖已抵達椎間關節囊，稍退針回吸無血液、腦脊液后，注入治療藥液0.5%利多卡因10ml。
(2)腰椎間關節內阻滯：體位及穿刺點同前。此操作須在X線引導下進行，當進針出現骨質阻力時，依X線影像顯示或手感探測椎間關節間隙，注入造影劑0.5～1．0ml，當確認為關節腔后注入含皮質激素或（和）抗炎鎮痛藥成分的藥液1ml。
（三）適應證
1．急性腰痛或慢性腰痛反復急性發作，不能用其他疾病解釋，且硬膜外阻滯無效者。
2．椎間關節源性痛癥，此種疼痛除有局部癥狀外，常有腹股溝、臀部、大腿后部的疼痛，經硬膜外阻滯無明顯療效者。
（四）并發癥
藥物中毒或椎管內阻滯，因局麻藥進入
血管或椎管內所致。臨床表現及處理參見本章第三節“常見并發癥”。
進針不要超過橫突，注藥前回吸，關節腔內注藥量不要過大，或在X線引導下穿刺多可避免。
五、股神經阻滯術
（一）應用解剖
股神經發自腰2～4脊神經，由脊神經前支后股組成。自腰叢發出后，在腰大肌與髂腰肌之間沿髂腰肌溝下行，在腹股溝韌帶中點稍外側下降進入股三角，行于股動脈的外側。在股前面分出支配恥骨肌、縫匠肌和股四頭肌的肌支和司理股前部皮膚及脛前部皮膚的皮支。其終末支隱神經也是皮支。
（二）操作方法
1．體位 患者仰臥，患側足稍外展外旋。
2．穿刺點 在腹股溝韌帶中點稍下方觸及股動脈，于股動脈外側1cm，距腹股溝韌帶2cm標記為穿刺點。
3．方法 術區皮膚常規消毒，穿刺點做局麻皮丘。術者左手示指、中指觸及股動脈，稍向內側加壓并固定。右手持注射器，在標記點稍內側垂直刺入，當感覺針尖穿過深筋膜后出現異感，即可固定針頭，回吸無血液，注入藥液10～15ml（圖7-7-6）。
（三）適應證
下肢股神經支配區域的疼痛，如軟組織創傷，骨折，股部或膝關節術后疼痛。
（四）并發癥
1．藥物中毒 系局麻藥誤注血管所致，注藥前回吸即可避免。
2．血腫 穿刺損傷血管所致，一旦發現誤傷血管，立即拔除針頭并壓迫止血。
3．神經損傷 少見。多無嚴重后果。盡量不用粗針頭，穿刺時不可為求異感而反復提插針頭，多可避免。
六、閉孔神經阻滯術
（一）應用解剖
閉孔神經發自腰3～4脊神經前支前股，腰2脊神經僅有小部分或無。自腰叢發出后，于腰大肌內側緣淺出，向下穿盆筋膜后入小骨盆。循小骨盆側壁，穿行至閉孔，穿閉膜管入股部，發出前支和后支。前支沿閉孔外肌前緣下行于短收肌、長收肌和恥骨肌之間，發出的肌支支配長收肌、股薄肌和內收肌；發出的皮支支配股內側下2/3的皮膚。后支經閉孔外肌上部下行于短收肌和大收肌間，發出的肌支支配閉孔外肌、大收肌、短收肌。髖關節和膝關節均接受閉孔 神經關節支的支配(圖7-7-7)。
閉孔神經損傷后，大腿內收力減弱，患肢疊置健肢不能，股內側皮膚感覺障礙。
（二）操作方法
1．體位 患者平臥位，患側下肢稍外展外旋。
2．穿刺點 于患側恥骨結節下方、外側各1～2cm處標記為穿刺點。
3．方法 穿刺點皮膚準備，術區皮膚常規消毒，穿刺針經局麻皮丘垂直刺入2～ 2.5cm至恥骨上支，稍退針后將針尖朝頭側45°方向調整后緩慢進針。也可邊進針邊探尋閉孔管上部的骨壁。確認針尖在閉孔管前上方后，將針向后、向下、向外緩緩刺入閉孔管2～3cm?；匚_定穿刺針未誤入血管后，注入藥液10～20ml，其有效征候為阻滯后內收肌群麻痹(圖7-7-8)。
（三）適應證
主要用于診斷、治療閉孔神經支配區的痛癥。
1．髖關節痛癥 治療各種髖關節疼痛，均可應用閉孔神經阻滯術，尤其是骨關節炎引起的難治性髖關節疼痛，在行神經毀損或切除術前，應用閉孔 神經阻滯術能進一步明確診斷并預測手術效果。
2．內收肌痙攣和疼痛 閉孔神經阻滯術具有診斷和治療意義。
（四）并發癥
因本穿刺術缺乏穿刺成功的特異性指征，故在穿刺針尖超過閉孔 管上部骨性邊緣后，進針深度不可大于規定。注藥前一定回吸，多可避免損傷血管及藥和中毒等并發癥發生。
七、骶神經叢阻滯術
（一）應用解剖
骶叢由出自骶前孔的腰4脊神經部分前支與腰5脊神經前支合成的腰骶干和骶1～3脊神經前支，并加入有骶4神經的升支在骶骨前編織而成。全叢位于骶前（骨盆后壁），梨狀肌及其筋膜前面，前方有髂血管、結腸、直腸及盆段輸尿管。
骶骨由5個骶椎融合而成，呈中空、前屈、盾狀三角形，有前后兩面，前面又稱骨盆面。前后兩面各有四橫二縱陣列的4對骶孔，前面者稱骶前孔，和與其對應、大致呈卵圓形、橫徑約1 cm的骶后孔前后貫通形成骶孔管。骶孔管借其中部內側的椎間孔與骶管相通，是骶神經前后支的通道。骶孔管長度（深度），自骶1至骶4有2. 5～0. 5cm范圍的變化，此數據是骶孔神經阻滯進針的依據。骶骨后面隆凸而粗糙，除有4對骶后孔外，在骶后正中有骶1至骶4棘突融合而成的隆起，稱為骶中嵴。因骶中嵴自骶1至骶3或骶4長度不等，其下端為骶管裂孔。骶管裂孔 的位置和形態，個體間存在很大差異。骶管裂孔兩側有骶椎下關節突形成的骨性隆起，稱為骶骨角，臨床常作為認定骶管裂孔 的骨性標志。骶管裂孔 至骶2椎體上端之間的椎管又稱骶管，由骶椎椎孔連接而成，是椎管的末端部分，硬脊膜囊末端止于骶2椎體水平。骶管裂孔即為硬脊膜外間隙的下端(圖7-7-9)。
在骶骨前，骶叢略呈尖端朝向坐骨大孔的三角形。在盆底附近發出支配髖部和盆膈小肌的肌支和皮支，其終末支自梨狀肌下孔 出骨盆，是謂坐骨神經。坐骨神經出骨盆后，位于臀大肌的深面，在坐骨粗隆和股骨大轉子間中點處下降，沿上孖肌、閉孔內肌、下孖肌和股方肌后面至股部。坐骨神經穿出骨盆后位于梨狀肌與上孖肌、坐骨結節和股骨大轉子之間。坐骨神經在此段既容易定位也易被藥液阻滯，局麻藥尚可沿肌間隙擴散而阻 滯骶叢。
經骶管阻滯骶叢神經因穿刺部位和注射藥量的不同，可有多種效應。骶管裂孔穿刺治療，為低位骶管阻滯療法；經腰5骶1椎間隙穿刺阻滯治療，為高位阻滯療法；而經骶后孔穿刺阻滯治療，為骶后孔阻滯療法。低位骶管阻滯療法因注入局麻藥量不等而有不同的阻滯范圍：注入5ml阻滯肛門、會陰部；10ml可阻滯大腿后部；20ml則可阻滯股前部。
（二）操作方法
1．經臀部骶叢阻滯術
(1)體位：患者側臥，阻滯側在上，患側下肢屈髖45°。
(2)穿刺點：①由患側股骨大轉子與髂后上棘作連線A，股骨大轉子至骶裂孔作連線B，作A線的垂直平分線C與B線相交，標記交點為穿刺點。②自股骨大轉子上緣至髂后上棘作一連線A，作A線的垂直平分線C，于C線在A線內下方段，距A線5cm處標記穿刺點(圖7-7-10)。
(3)方法：術區皮膚常規消毒，穿刺針經穿刺點局麻皮丘垂直刺入直至出現異感，此時進針深度約5～7cm。若針尖抵髖骨后壁仍未出現異感，則稍退針后將針尖略向內側調整后再進針，直至針尖滑過骨質抵達坐骨切跡，出現異感后退針少許，回吸無血液，注入局麻藥20～30ml。
(4)適應證：①下肢神經血管營養性疾??；②梨狀肌損傷綜合征；③干性坐骨-神經痛；④單獨應用或聯合股神經阻滯，可分別用于足外側、外側三趾和全下肢的急性創傷痛，術后頑固性神經痛。
(5)并發癥：詳見本章第三節“常見并發癥”。
2．經骶管骶叢阻滯術
(1)體位：如側臥位，取患側向下臥位，屈髖，雙膝屈向腹部。如取俯臥位，髖下墊枕。
(2)穿刺點：以骶骨角為標志，兩骶骨角之間的凹陷點即為骶管裂孔。沿骶后正中隆起的骶中嵴由上向下滑摸至骨面凹陷空虛處即是，其兩側可觸及似豆狀隆起的骶骨角。或以兩側髂后上棘及其間連線為一等邊三角形的二點一邊，依等邊三角形特性尋找并驗證之?；蛞孕g者右手示指尖觸抵尾骨尖，拇指沿尾骨正中向上滑摸，約至示指掌指關節處(距尾骨尖5～7cm)，可捫及一“八”骨凹即為骶管裂孔。標記為穿刺點。
(3)方法：術者戴無菌手套，術區皮膚常規消毒，注意勿將刺激性消毒液流入臀溝。穿刺點皮膚局麻至骶尾韌帶。術者左拇指于兩側骶骨角之間穿刺點頭側捫壓以驅散局麻藥并做進針提示，右手持內含氣、液的玻璃注射器于左拇指尖尾側端，以與皮膚呈45°角向頭側刺入。針尖達骶尾韌帶時，阻力增大有堅韌感。如遇骨質不可強行進針，應退針少許，調整方向。針與皮膚的角度在男性10°～20°，女性30°～45°。角度過小，針尖易刺抵骶骨后壁受阻，角度過大，針尖易刺抵骶骨前壁受阻。當針尖刺過骶尾韌帶后常有明顯的落空感，此時進針深度約3～4cm。切忌超過骶2水平。注氣、液無阻力，回吸無血液、腦脊液后，按預期阻滯目的注入治療藥液(圖7-7-11)。
(4)適應證：①肛門直腸會陰部生殖器痛癥及尾痛癥；②肛門會陰部創傷或術后急性痛鎮痛，治療液中加入阿片類藥物，如嗎啡0. 5～1mg效果更佳；③下腰部根性脊神經痛引起的腰痛，下肢痛的鎮痛及治療，可單次注藥或置管連續注藥；④產科鎮痛，人工流產和分娩時鎮痛。
(5)禁忌證：穿刺局部感染、凝血功能障礙、骶管腫物、畸形、高血壓、敗血癥。
注意事項：①確認骶骨角和骶裂孔是穿刺成功的基礎，正常人群中20%個體存有骶骨解剖學變異。如遇骶裂孔矢狀徑<2mm或完全閉鎖者，則改取其他途徑。②穿刺過程中進針角度和方向是穿刺成功的關鍵。若針尖抵觸骶骨壁，應退針調整角度、方向，不可強行穿刺，以免損傷骶管靜脈叢和引起疼痛。如操作者手技諳熟，應盡量選用細穿刺針。③為防止蛛網膜下隙阻滯，穿刺針尖深度不可接近或超過骶2椎體水平，且注藥前務必回吸確認無血液，無腦脊液后方可注入。一旦誤入蛛網膜下隙或粗穿刺針誤傷血管時，必須放棄本法，改用其他方法。④嚴格無菌操作，骶管阻滯即是椎管內硬膜外隙阻滯，化膿性感染的后果常是嚴重的。須從嚴防范，認真對待。⑤痛癥治療時，常按擬阻滯范圍決定注藥劑量，單次注藥總量以不大于40ml為妥。⑥骶管持續注藥法，實質應為硬膜外隙注射療法，其用藥嚴禁隨意配伍。⑦注藥后患者應平臥或患側在下側臥30min以上，下腰部疾患者取頭低足高位，更有利藥液向病灶部位擴散。
3．經骶后孔骶叢阻滯術
(1)體位：取側臥位或俯臥位，恥骨聯合前墊枕。
(2)穿刺點：髂后上棘下方1～1.5cm，向內1～1.5cm處，為第2骶后孔 ，標記點B。觸尋骶骨角并標記為點P，在B、P間連一直線M，三等分B、P二點間直線M，標記為點C、D。直線M向上延長線，距B點2. 5cm處標記點A，點A、B、C、D依次為第1.2.3.4骶后孔(圖7-7-12)。
(3)方法：術者戴無菌手套，術區皮膚常規消毒，在第2、3、4骶后孔，做局麻皮丘，穿刺針經皮丘垂直刺入皮膚直至骨質。調整方向試探骶后孔的位置，如在骨質面上有落空感即是骶后孔，進入骶后孔后再進針0. 5cm，回吸無血液、腦脊液后，緩慢注入藥液5～10ml。
行多個骶后孔 阻滯時，可在相鄰兩個骶后孔 中間穿刺，針尖向前、外、上方尋找上位骶后孔，向下方尋找下位骶后孔。也可行雙側骶后孔阻滯術。
(4)適應證：①同本節經骶裂孔骶叢阻滯術；②治療髂后上棘至尾骨尖端的臀中皮神經痛癥；③骶1～骶4區域的癌痛，如經第1骶后孔穿刺行蛛網膜下隙阻滯，可減少或避免膀胱、直腸功能障礙。
(5)禁忌證：同本節經骶管裂孔骶叢阻滯術。
注意事項：①穿刺進針深度不得超過1cm，以0.5cm為宜，不可穿過骶前孔，以免損傷盆腔臟器；②注藥前回吸，確認無腦脊液，血液后方可注藥；③嚴格無菌操作，嚴防感染。
（三）并發癥
見本章第三節“常見并發癥”。
第八節 交感神經阻滯
交感神經是內臟神經系統中的運動纖維部分，又稱自主神經，其低級中樞位于脊髓胸1或頸8～胸12至腰1～3節段的灰質側角，節前纖維即起自側角的細胞其周圍部包括神經節（椎旁節和椎前節），及由節發生的分支及神經叢。
椎旁交感神經節，成對排列，位于脊柱兩側。由位于脊柱兩側的交感干神經節及節間支互相連接總成交感干。自顱底至尾骨兩干縱列，下端于尾骨前面相互合并。頸部每側有頸上、中、下三節，胸部每側有10～12節，腰部4～5節，骶部2～3節。尾部只一個兩側合并的奇節。交感神經的節后纖維即起自節內的多極細胞。
椎前交感神經節，位于脊柱前方，呈不規則的節狀團塊，包括腹腔神經節、主動脈腎節、腸系膜上神經節及腸系膜下神經節等，分別位于同名動脈根部附近。
交感干上的椎旁交感神經節借交通支與相應的脊神經相連接。其中白交通支只見于胸1～12節和腰1～3節的脊神經中，其內含有脊髓灰質側角細胞發出的具有髓鞘的節前纖維。節前纖維經前根、脊神經白交通支入椎旁交感神經節后，或是終止于相應椎旁交感神經節；或是在交感干內上升、下降，然后終止于上方或下方的椎旁交感神經節；或是穿出椎旁交感神經節，終于椎前交感神經節。
灰交通支是交感干內椎旁交感神經節細胞發出的節后纖維，節后纖維離開自主神經節后也有三種去向①經灰交通支返回脊神經并隨脊神經分布至肢體血管、汗腺、立毛肌等。放31對脊神經都有與灰交通支的聯系，其分支也都含有交感神經的節后纖維；②攀附動脈行走，在動脈外膜分散且互相纏繞，形成依所攀附動脈命名的各神經叢，隨動脈到達所支配的器官；③由神經節發出后直接到所支配的臟器。
由交感神經節發出的分支及神經叢重要的有頸外動脈神經、心上神經、心中神經、心下神經、內臟大神經、內臟小神經、椎動脈叢、心叢、肺叢、腹腔叢、腹主動脈叢、腹下叢。由于交感神經與脊神經有著如此的聯系，在疼痛的發生和演進過程中，交感神經在不同的階段，經不同的途徑，不同程度地參與、調節疼痛。
急性疼痛均由皮膚、深部結構、內臟的損傷和（或）疾病，肌肉或內臟的功能異常產生的有害刺激而誘發。無論是在機械性傷害性急性痛，炎癥性急性痛抑或內臟急性痛，在疼痛的早期即有較為強烈的反射性交感神經活動參與。機體處于應激狀態，甚至急性疼痛遷延發展，交感神經參與的程度逐漸增加，以至有時可變為純交感痛。而內臟器官末梢血管及神經病變引起的疼痛更是以交感神經為主。
由于自主神經系統的節后神經元的數量遠較節前纖維多（約2～30:1），少量的節前神經元可控制相當范圍的外周效應器，單個神經即可引起廣泛的、定位不精確的癥狀，對外周組織和終末器官的反應性起到了放大作用。這也是自主神經系統解剖學上不同于軀體神經系統之處，也決定了交感神經疼痛的復雜性。學習和掌握交感神經的解剖和功能對交感神經性疼痛的診斷及治療有重要的意義。
阻滯交感神經治療疼痛的機制遠較阻滯軀體神經治療疼痛的機制復雜。阻斷交感神經治療疼痛并非單純依靠阻斷疼痛的傳導通路而實現。更重要的是通過交感神經阻滯能在改善血液循環，促進臟器功能恢復，調節機體抵御疾病能力，提高維護自身內環境平衡能力等多方面發揮作用。
臨床工作中，常依據疼痛的部位及性質，按神經的解剖轄區、分布、走行，采取不同的神經阻滯術。頭面部以星狀神經節為主；上肢部位以星狀神經節阻滯、胸交感神經節阻滯為主；胸腔內臟以星狀神經節阻滯、胸交感神經節阻滯為主；腹腔內臟以腹腔神經叢阻滯、上腹下神經叢阻滯、內臟大小神經阻滯為主；下腹部位以腰交感神經節阻滯為主；盆腔部位以上腹下神經叢阻滯、奇神經節阻滯為主。酌情選配相應部位的脊神經阻滯療法。
阻滯交感神經用藥，原則上主張寧簡勿繁，寧單勿多，以局麻藥或神經毀損藥為主。在交感神經節阻滯中使用復雜的消炎鎮痛藥既無必要，又易增加并發癥，也不符合自主神經節阻滯治療機制。因為絕大多數的交感神經阻滯適應證中，擬行阻滯的交感神經干、節、叢等部位本身并沒有炎癥，與伴有炎性病理改變的脊神經根、干有著本質的區別，故不能將脊神經阻滯適用的藥液千篇一律地用于交感神經阻滯。此點須在臨床工作中務以厘正。
交感神經阻滯可視部位、病情和病人精神狀態，決定是否禁食和予以安定藥。但阻滯前數小時必須停用鎮痛藥及硬膜外阻滯。胸、腹腔部位的交感神經叢阻滯還應在術前開放靜脈補液，以防治阻滯后引起的低血壓。體腔深部或內臟血管毗鄰的交感神經節、叢阻滯應在影像學引導下進行，以保障療效確切和預防并發癥。在阻滯過程中，除監測循環、呼吸功能外，尚須密切觀察意識情志，通過與患者交談觀察了解其狀態。在行毀損術時，如操作不當極易使藥物作用于靶點毗鄰的體神經或穿刺徑路上的體神經，引致頑固性體神經炎，甚至發生反射性交感神經萎縮癥(CRPS)。即使拔針時未將針腔內殘藥清除，不帶針芯拔針，也可能造成嚴重后果。正確的阻滯治療應包括精確的定位，規范的操作，客觀的判斷和嚴密的觀察。阻滯后應保持穿刺體位1～2h方可改為平臥2～3h。禁忌在此段時間內站立或取坐位。術后24～48h是反復檢查、判斷阻滯療效及副作用的初始時段。
如將交感神經阻滯術操作的易難程度加以排序，則頸部的星狀神經節阻滯最易掌握，以下依次是腰交感神經節阻滯、腹腔神經叢阻滯、上腹下神經叢阻滯、胸交感神經節阻滯。操作者一定要在具有一定的神經阻滯操作基礎上循序漸進地進行，切不可盲目操作，以免給患者造成心身傷害。
一、星狀神經節阻滯術
