|
（1【病因 】本病病因尚未完全確定，對(duì)常見(jiàn)的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化所進(jìn)行的廣泛而深入研究表明，本病是多病因的疾病，即多種因素作用于不同環(huán)節(jié)所致，這些因素稱(chēng)為危險(xiǎn)因素（risk factor）或易感因素。主要的危險(xiǎn)因素為：
一、 年齡、性別 本病臨床上多見(jiàn)于40歲以上的中、老年人，49歲以后進(jìn)展較快，但在一些青壯年人甚至兒童的尸檢中，也曾發(fā)現(xiàn)他們的動(dòng)脈有早期的粥樣硬化病變，提示這時(shí)病變已開(kāi)始。男性與女性相比，女性發(fā)病率較低，但在更年期后發(fā)病率增加。年齡和性別屬于不可改變的危險(xiǎn)因素。
二、血脂異常 脂質(zhì)代謝異常是動(dòng)脈粥樣硬化最重要的危險(xiǎn)因素，總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）即β脂蛋白，特別是氧化的低密度脂蛋白或極低密度脂蛋白（VLDL即前β脂蛋白）增高，高密度脂蛋白尤其是它的亞組II（HDLII）降低，載脂蛋白A（ApoA）降低，和載脂蛋白B（ApoB）增高都被認(rèn)為是危險(xiǎn)因素。新近又認(rèn)為脂蛋白（a）[Lp（a）]增高是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。
三、血壓 血壓增高與本病關(guān)系密切。60%~70%的冠狀動(dòng)脈做樣硬化患者有高血壓，高血壓患者患本病較血壓正常者高3~4倍。收縮壓和舒張壓增高都與本病密切相關(guān)。高血壓的原因之一是血漿腎素、血管緊張素II水平升高，導(dǎo)致氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)是動(dòng)脈血管內(nèi)皮細(xì)胞受損的原因之一。
四、吸煙 吸煙者與不吸煙者比較，本病的發(fā)病率和死亡率增高2~6倍，且與每日吸煙支數(shù)成正比。被動(dòng)吸煙也是危險(xiǎn)因素。
五、糖尿病和糖耐量異常 糖尿病患者中本病發(fā)病率較非糖尿病這高2倍。本病患者糖耐量減低者也常見(jiàn)。
次要的危險(xiǎn)因素尚有： ①肥胖。 ②從事體力活動(dòng)少，腦力活動(dòng)緊張，經(jīng)常有工作緊廹感者。 ③西方的飲食方式：經(jīng)常進(jìn)較高熱量、含較多動(dòng)物性脂肪、膽固醇、糖和鹽的食物者。 ④遺傳因素：家族中有在較年輕時(shí)患本病者，其近親得病的機(jī)會(huì)可5倍于無(wú)這種情況的家族。常染色體顯性遺傳所指的家族型高脂血癥是這些家族成員易患本病的因素。此外，近年已克隆出與人類(lèi)動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素相關(guān)的易感或突變基因200種以上。 ⑤性情急躁、好勝心和競(jìng)爭(zhēng)性強(qiáng)、不善于勞逸結(jié)合的A型性格者。A型性格者經(jīng)常處于慢性和急性精神應(yīng)激狀態(tài)，兒茶酚胺大量釋放，一方面造成胰島素抵抗（胰島素生物效應(yīng)降低），另一方面造成動(dòng)脈痙攣和血液高凝狀態(tài)，并使血漿腎素、血管緊張素II水平升高，血壓增高。第②的發(fā)病機(jī)理也同樣。至于肥胖、西方的飲食方式都是造成胰島素抵抗的因素。
近年發(fā)現(xiàn)的危險(xiǎn)因素還有：
①血中同型半胱氨酸增高；
②胰島素抵抗增強(qiáng)；在胰島β細(xì)胞尚未損傷到一定程度時(shí)，胰島素抵抗必然產(chǎn)生高胰島素血癥。高等醫(yī)學(xué)教科書(shū)：“近年來(lái)有關(guān)血胰島素的研究，證明高胰島素血癥可刺激生長(zhǎng)因子分泌，導(dǎo)致血管壁增生、心肌肥厚以及動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成。血中極低密度脂蛋白（膽固醇或甘油三酯）的增高及高密度脂蛋白的降低也與血胰島素有關(guān)，另外還加強(qiáng)交感神經(jīng)沖動(dòng)、水鈉潴留等。此外高胰島素血癥在高血壓發(fā)生與發(fā)展中也起著重要的作用，合并產(chǎn)生較嚴(yán)重的心、腦、腎等靶器官損害”（第3版《臨床藥理學(xué)》P250）。 “內(nèi)源性高胰島素血癥可通過(guò)促進(jìn)脂質(zhì)合成及可刺激動(dòng)脈內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞增殖，胰島素不足則可通過(guò)減低脂質(zhì)清除及降低血管壁溶酶體脂肪酶系活性而加速動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展”，“繼發(fā)性高胰島素血癥使腎臟水鈉重吸收增強(qiáng)，交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)，動(dòng)脈彈性減退，從而血壓升高”（ 第6版《內(nèi)科學(xué)》）。由血脂異常引起的動(dòng)脈硬化多是動(dòng)脈粥樣硬化，腎素、血管緊張素II水平升高引起的高血壓必伴隨氧化應(yīng)激反應(yīng)，氧自由基攻擊血管內(nèi)皮細(xì)胞形成血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，一方面血管纖維化，另一方面由于高血壓時(shí)血流對(duì)動(dòng)脈壁內(nèi)皮細(xì)胞切應(yīng)力作用，動(dòng)脈壁內(nèi)皮細(xì)胞的損傷使血管內(nèi)皮細(xì)胞減弱抗凝血功能，導(dǎo)致血栓形成。由長(zhǎng)期高血壓引起的動(dòng)脈硬化是全身小動(dòng)脈病變，（表現(xiàn)為小動(dòng)脈中層平滑肌增殖和纖維化，管壁增厚和管腔狹窄，導(dǎo)致重要靶器官如心、腦、腎組織缺血。）長(zhǎng)期高血壓及伴隨的危險(xiǎn)因素如血脂異常可促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成及發(fā)展，該病變主要累及中、大動(dòng)脈。近年來(lái)的研究表明高胰島素血癥促發(fā)高瘦素血癥，高瘦素血癥促使小動(dòng)脈硬化、微血管硬化。（見(jiàn)黃峻等主編：《代謝綜合征與心血管疾病》）。
③血中纖維蛋白原及一些凝血因子增高；
④病毒、衣原體感染等。
|
