保肝藥物的合理使用探討

成為亨特 2012-05-06

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保肝藥物的合理使用探討

作者：藥劑科時間：2011-3-22 點擊：264
來源：嘉興市第一醫院

目前，肝病患者人數眾多，保肝藥物也各式各樣，保肝藥物的合理使用也關乎著肝病患者的健康。究其肝病的病因有多種，不僅不同病因的肝病肝損害機制不同，即使是同一類肝病在不同病期和不同個體肝損害程度差異也很大，另外，肝功能常規檢測項目轉氨酶也不能敏感和全面地反映和評判肝損害程度。鑒于上述幾點，正確評價臨床保肝藥物使用是很困難的任務，我僅對現有文獻資料進行分析整理，以供參考。

肝病藥物使用現狀，即臨床上的確普遍存在同時使用保肝藥物品種過多的問題，忽略了保肝藥物本身的負面作用，從而有可能使保肝的意義走向了反面。我們應關注幾個問題：①即使是保肝藥物，也要經過肝臟代謝，藥物不僅加重肝臟代謝負擔，代謝產物也可能有毒性。②任何藥物都是有機或無機化學物質，兩種以上藥物在體內相互作用或化學反應后的產物是很難預測的，原藥與原藥、原藥與產物、產物與產物之間會發生難以計數的化學反應，根本就無法對使用多種藥物后的體內的化學過程做出判斷。③藥物的賦形劑或溶解劑可能有輕微毒性。④藥物生產過程繁瑣，中間環節很多，也很難確保藥物的高純度。

那么，我們應如何正確選用保肝藥物？目前國內使用的保肝藥物達數百種之多，我們應首先了解各種保肝藥物是如何作用的，從作用機制上大體將保肝藥物分為以下幾類：

一、抑制過強免疫應答和控制各種炎癥反應過程，在多個環節上減輕炎癥損害，如：甘草酸二銨、甘草酸單銨、甘草酸鎂、甘草酸苷。

二、能夠結合體內代謝產物和外源性化學物質，增強肝臟解毒功能，如：谷氨酸鈉、精氨酸、甘草酸單銨、谷胱甘肽、硫普羅寧、苯巴比妥、熊去氧膽酸、白蛋白、青霉胺。

三、提供肝臟細胞膜性結構成分，以利于肝細胞修復，如：甘草酸二銨、甘草酸單銨、甘草酸鎂、多烯磷脂膽堿、維生素E。

四、針對細胞凋亡機制以減輕凋亡發生，如：甘草酸鎂。

五、各種刺激因子促進肝臟細胞再生和修復，如：甲硫氨酸維B1、白蛋白、聯苯雙酯、促肝細胞因子。

六、提供肝細胞代謝所需要的能量物質以減輕肝臟負擔，如：門冬氨酸鳥氨酸、甲硫氨酸維B1。

七、補充肝臟合成代謝物質以部分替代肝臟功能，如：門冬氨酸鳥氨酸、甲硫氨酸維B1、白蛋白。

八、改善肝臟微循環，糾正肝臟缺血缺氧狀態，以利肝細胞修復和功能發揮，如：肌苷、甘草酸鎂。

九、以血漿和白蛋白為主的機械人工肝療法，既是一種替代療法，也是廣義的“保肝”。

再次，就個別藥物分別作一簡單介紹：

一、甘草酸制劑抗炎作用大，有類似激素樣作用，因藥物性肝炎伴有自身免疫性反應，故甘草酸制劑適用于藥物性肝炎，但使用時應注意：1.肝功能好轉后應逐漸減量，2.合并高血壓患者應慎用。

二、甲硫氨酸為人體八種必需氨基酸之一，人體內不能合成，必須依靠外源補充，可以促進肝細胞膜磷脂甲基化，減少肝內膽汁淤積，有利于肝細胞恢復正常生理功能，促進黃疸消退和肝功能恢復，對脂肪肝有較明顯的療效。肝昏迷患者禁用。

三、硫普羅寧是一種含游離巰基的甘氨酸衍生物，硫普羅寧可有效治療和預防抗結核藥誘導的肝損害，但應注意該藥的不良反應較多，且在以下情況時禁用：1.重癥肝炎并伴有高度黃疸、頑固性腹水、消化道出血等并發癥患者；2.腎功能不全合并糖尿病者；3.孕婦及哺乳期婦女；4.兒童；5.急性重癥鉛、汞中毒患者。以下情況慎用：1.老年患者；2.有哮喘病史患者。

四、熊去氧膽酸作為膽鹽成分之一，能促進水、卵磷脂、膽固醇和結合膽紅素從膽道排泄，但比其它膽酸鹽有更強的利膽作用。口服熊去氧膽酸后，其干擾膽酸和鵝脫氧膽酸在小腸的吸收，從而降低血液中的膽鹽。包括膽紅素在內的膽汁成分最初形成于肝細胞，最初的“膽管”實際上是肝細胞膜的一部分，因此，膽汁代謝尤其是膽紅素代謝異常也是肝細胞損害的表現之一。熊去氧膽酸主要用于膽汁淤積性肝病和慢性肝病伴肝內膽汁淤積。

五、聯苯雙酯（五味子丙素）主要降低丙氨酸轉氨酶（ALT），對主要存在于肝細胞線粒體內的門冬氨酸轉氨酶(AST)遠不及對ALT的作用明顯，但病理組織學檢查并無相應的明顯改善，這也難以解釋其保肝作用。故認為，肝損害的很多癥狀如乏力、納差、惡心等與轉氨酶升高有關，使用降酶藥物可以顯著改善癥狀，是很好的輔助治療，但對轉氨酶輕度升高者不提倡使用，尤其不應降酶藥把視為常規保肝藥物而過多使用^[1]。

六、還原型谷胱甘肽可對抗氧化劑對巰基的破壞, 保護細胞中含巰基的蛋白和酶, 對維持細胞生物功能具有重要作用，不良反應少。

七、門冬氨酸鉀鎂和谷胱甘肽在改善食欲不振、乏力、肝區疼痛、腹脹、黃疽等臨床癥狀以及肝功能指標方面的療效相似, 且均無明顯不良反應。

八、促肝細胞生長素治療急性期患者的療效優于慢性患者, 早期患者優于晚期患者。且未見不良反應。提示重癥肝炎患者及早在綜合治療的基礎上應用促肝細胞生長素注射液, 是一種有效、較安全的治療方法，對于輕中度慢性肝炎，促進肝細胞再生的必要性不強。

九、青霉胺青霉胺可絡合重金屬, 形成穩定的水溶性物并由尿排出, 用于重金屬中毒和肝豆狀核變性病導致的銅沉積。

十、多烯磷脂酞膽堿系大豆油中提取的一種磷脂酸膽堿，可改善慢性肝炎患者的臨床癥狀、肝組織病理學和肝功能, 且無明顯藥物不良反應。治療酒精性肝病和脂肪肝是安全的, 可提高治療有效率, 改善患者的臨床癥狀和體征同時具有降低早期死亡率和防止肝組織學惡化的趨勢。

十一、苯巴比妥，其作用機制包括：誘導肝內Y蛋白，促進膽紅素運輸；促使膽紅素與葡萄糖醛酸結合，加速其從腸道和尿中排泄；促進膽汁分泌，誘導膽固醇降解酶，促使膽固醇分解成膽酸排出體外，從而增加膽汁和膽酸的生成。

最后，有以下用藥建議供參考：①沒有發展為肝硬化的慢性肝炎患者，甚至在早期肝硬化患者，體內的肝臟2相代謝酶并不缺乏，因此使用那些旨在提供結合代謝產物的保肝藥意義不大。②絕大多數肝損害是炎癥損害，具有抑制炎癥反應的保肝藥物都可供選擇，但是對于處于免疫激活狀態（包括使用干擾素治療者）的慢性乙型肝炎患者的保肝治療，如果使用甘草酸制劑應更多地考慮第四代產品（異甘草酸鎂），或選擇其他抗炎保肝藥物。③在肝衰竭時，如果不能有效抑制嚴重肝損害的級聯反應，肝細胞生長的環境沒有得到根本改善，那么促進肝細胞再生的作用就非常有限。④保肝藥物化學結構中含有巰基的，如：復方甘草酸苷片、思美泰、硫普羅寧等，肝性腦病患者應慎用，因含巰基可能增加巰醇的含量。

參考文獻：

[1]宋育林、許建明.常用保肝藥的臨床療效評價和合理應用[J].胃腸病學年，2007，12(12):766-799.

附表一：我院保肝藥品情況

藥品名稱規格價格（元）

甘草酸二銨注射液（甘利欣） 50mg：10ml 4.577

甘草酸二銨腸溶膠囊 50mg*24粒 1.3608

復方甘草酸單銨注射液（強力寧） 20ml/支 0.438

注射用復方甘草酸苷 0.46g/支 24.495

復方甘草酸銨 2ml/支 1.932

異甘草酸鎂 10ml：50mg/支 43.47

谷氨酸注射液 5.75g：20ml/支 1.886

鹽酸精氨酸注射液 5g/支 2.714