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▍來源：賽柏藍(lán)-藥店經(jīng)理人） 作者：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川中醫(yī)院藥學(xué)部副主任 易珍奎 保肝藥是能夠改善受損害的肝細(xì)胞代謝、促進(jìn)肝細(xì)胞再生、增強(qiáng)肝臟解毒功能，達(dá)到改善肝臟病理、改善肝臟功能目的的藥物。即通常所說的保護(hù)受損肝細(xì)胞的藥物。《肝臟炎癥及其防治專家共識(shí)》將臨床中常用的保肝藥物分為：抗炎類藥物、肝細(xì)胞膜修復(fù)保護(hù)劑、解毒類藥物、抗氧化類藥物及利膽類藥物五類。代表藥物為甘草酸制劑，具有類似糖皮質(zhì)激素的非特異性抗炎作用而無(wú)抑制免疫功能的不良反應(yīng)，可改善肝功能。甘草酸制劑是在病因治療基礎(chǔ)上的輔助治療，只要存在肝臟炎癥表現(xiàn)（即ALT、AST異常）即可應(yīng)用。包括甘草甜素（第一代）、復(fù)方甘草酸苷（第二代）、甘草酸二銨（第三代）、異甘草酸鎂（第四代）。（1）鑒于甘草酸制劑品種繁多、劑型各異，具體應(yīng)用的劑量和用法應(yīng)以各自藥物說明書標(biāo)注為準(zhǔn)。（2）根據(jù)不同肝病的特點(diǎn)，應(yīng)用療程可長(zhǎng)可短，具體停藥標(biāo)準(zhǔn)建議以肝臟炎癥消失，即ALT、AST恢復(fù)正常，再鞏固應(yīng)用4～12周并逐漸減量為妥。（3）應(yīng)用過程中應(yīng)定期監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、血糖和血壓等不良反應(yīng)。如果出現(xiàn)水鈉潴留導(dǎo)致的水腫、高血壓，可根據(jù)病情停藥或改用其他護(hù)肝藥物。代表藥物為多烯磷脂酰膽堿，是由大豆中提取磷脂精制而成，其主要活性成分為1，2-二亞酰磷脂膽堿，是修復(fù)受損的肝細(xì)胞膜/細(xì)胞器膜及恢復(fù)膜功能的物質(zhì)。可用于在病因治療基礎(chǔ)上的保肝抗炎治療，出現(xiàn)肝臟炎癥（ALT、AST或GGT異常）時(shí)可應(yīng)用；伴有血脂異常的非酒精性脂肪性肝病患者亦可應(yīng)用。炎癥較重者使用注射劑型治療結(jié)束后可改用口服劑型序貫治療。（1）治療不同原因肝病時(shí)，應(yīng)用療程不同，在滿足基本的停藥標(biāo)準(zhǔn)（肝臟炎癥消失，即ALT、AST、GGT恢復(fù)正常水平）基礎(chǔ)上可適當(dāng)延長(zhǎng)療程，比如用于非酒精性脂肪肝時(shí)可長(zhǎng)期應(yīng)用。（2）注射液不可用電解質(zhì)溶液（生理氯化鈉溶液，林格液等）稀釋，只能用不含電解質(zhì)的葡萄糖溶液稀釋（如：5%葡萄糖溶液）。（3）膠囊需隨餐服用，以足夠量液體整粒吞服，不要咀嚼。4.注射液因溶劑中含有苯甲醇，不建議用于妊娠婦女。代表藥物為還原型谷胱甘肽（GSH）、N-乙酰半胱氨酸（NAC）、硫普羅寧。其作用機(jī)制是分子中含有巰基，可從多方面保護(hù)肝細(xì)胞。可參與體內(nèi)三羧酸循環(huán)及糖代謝，激活多種酶，從而促進(jìn)糖、脂肪及蛋白質(zhì)代謝，并能影響細(xì)胞的代謝過程，可減輕組織損傷，促進(jìn)修復(fù)。1.水飛薊素類，為菊科植物水飛薊種子提取物，以水飛薊賓 含量最高，生物學(xué)活性也最強(qiáng)。具有抗氧化、抗炎、抗纖維化及降脂作用。可用于非酒精性脂肪性肝病、酒精性肝病、藥物性肝損傷以及慢性病毒性肝炎患者。2.雙環(huán)醇，具有抗脂質(zhì)過氧化、抗線粒體損傷、促進(jìn)肝細(xì)胞蛋白質(zhì)合成、抗肝細(xì)胞凋亡等多種作用機(jī)制。1.S-腺苷蛋氨酸（SAMe），有助于肝細(xì)胞恢復(fù)功能，促進(jìn)肝內(nèi)淤積膽汁的排泄，從而達(dá)到退黃、降酶及減輕癥狀的作用，多用于伴有肝內(nèi)膽汁淤積的各種肝病。對(duì)于膽汁代謝障礙及淤膽型肝損傷也可選用。其注射劑不可與堿性液體、含鈣離子的溶液及高滲溶液配伍，病情穩(wěn)定及控制后可以改為片劑進(jìn)行維持鞏固治療。2.熊去氧膽酸（UDCA），可促進(jìn)內(nèi)源性膽汁酸的代謝，抑制其重吸收，取代疏水性膽汁酸成為總膽汁酸的主要成分，提高膽汁中膽汁酸和磷脂的含量，改變膽鹽成分，從而減輕疏水性膽汁酸的毒性，起到保護(hù)肝細(xì)胞膜和利膽作用。對(duì)膽汁淤積性肝臟疾病，如原發(fā)性膽汁性膽管炎和原發(fā)性硬化性膽管炎有療效。也可用于其他膽汁淤積性疾病，如妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積、囊性纖維化、肝移植后膽汁淤積、藥物性膽汁淤積、Byler病和Alagille綜合征等。1、去因原則：保肝藥物起輔助治療作用，保肝治標(biāo)，去因治本（例如病毒性肝炎，主要應(yīng)抗病毒治療）。2、用藥宜簡(jiǎn)原則：不超過 3 種，同類藥物不宜重復(fù)使用。3、減負(fù)原則（即減輕肝臟負(fù)擔(dān)）：避免濫用成分不明的藥物。4、個(gè)體化原則：結(jié)合患者年齡、病因、病情、經(jīng)濟(jì)等情況合理用藥，例如病情嚴(yán)重者先靜脈再口服。5、維持時(shí)間宜長(zhǎng)：肝功能正常后逐漸減量或停藥，最好維持肝功能正常3個(gè)月左右。肝功能異常者，可適當(dāng)選用 還原型谷胱甘肽、甘草酸制劑、雙環(huán)醇、維生素E等抗炎、減輕過氧化損傷等藥物。伴肝內(nèi)膽汁淤積的病人，可選用熊去氧膽酸、腺苷蛋氨酸等。單純性脂肪性肝病一般無(wú)需藥物治療，通過改變生活方式即可。對(duì)于脂肪性肝炎，特別是合并進(jìn)展性肝纖維化的病人，使用維生素E、甘草酸制劑、多烯磷脂酰膽堿等，可減輕脂質(zhì)過氧化。多烯磷脂酰膽堿可穩(wěn)定肝竇內(nèi)皮細(xì)胞膜和肝細(xì)胞膜，降低脂質(zhì)過氧化，減輕肝細(xì)胞脂肪變性及其伴隨的炎癥和纖維化。N-乙酰半胱氨酸能補(bǔ)充細(xì)胞內(nèi)谷胱甘肽，具有抗氧化作用。S-腺苷蛋氨酸、甘草酸制劑也有一定療效。（1）自身免疫性肝炎：合并膽汁淤積，可加用熊去氧膽酸；（2）原發(fā)性膽汁性膽管炎：熊去氧膽酸為治療的首選藥物；（3）原發(fā)性硬化性膽管炎：中等計(jì)量的 熊去氧膽酸可以改善病人肝臟生化指標(biāo)、肝纖維化程度及膽道影像學(xué)表現(xiàn)。（1）還原型谷胱甘肽，具有清除自由基、抑制胞膜脂質(zhì)過氧化作用，可減輕肝損傷；（2）甘草酸制劑，除具有抗脂質(zhì)過氧化作用外，還能降低血清轉(zhuǎn)氨酶水平；（3）多烯磷脂酰膽堿，可與膜結(jié)合，起到修復(fù)、穩(wěn)定、保護(hù)生物膜的作用；（4）S-腺苷蛋氨酸，通過轉(zhuǎn)硫基作用，促進(jìn)谷胱甘肽和半胱氨酸的生成，從而對(duì)抗自由基所造成的肝損傷；（5）重型病人可選用N-乙酰半胱氨酸，其可清楚多種自由基，臨床越早應(yīng)用效果越好，成人一般用法 50~150mg/ kg·d），總療程不低于3天；（6）熊去氧膽酸，為內(nèi)源性親水性膽汁酸，可改善肝細(xì)胞和膽管細(xì)胞的分泌，并具有免疫調(diào)節(jié)作用。可口服熊去氧膽酸降低肝內(nèi)鵝去氧膽酸的比例，減少其對(duì)肝細(xì)胞膜的破壞；也可使用腺苷蛋氨酸等。其他保護(hù)肝細(xì)胞的藥物如多烯磷脂酰膽堿、水飛薊賓、還原型谷胱甘肽及甘草酸二銨等，雖有一定藥理學(xué)基礎(chǔ)，但普遍缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，一般同時(shí)選用＜2個(gè)為宜。參考資料： 1．《內(nèi)科學(xué)》（第九版） 2．《藥物性肝損傷診治指南》（2015年版） 3．《甘草酸制劑肝病臨床應(yīng)用專家共識(shí)》（2016年版） 4．《水飛薊制劑肝病臨床應(yīng)用專家共識(shí)》（2016年版） 5．《多烯磷脂酰膽堿在肝病臨床應(yīng)用的專家共識(shí)》（2017年版） 6．《肝臟炎癥及其防治專家共識(shí)》（2014年版） 7 《肝內(nèi)膽汁淤積癥診治專家共識(shí)》（2015年版）
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