痛風辨證中醫藥治療

痛風性關節炎中醫從毒論

　　痛風性關節炎急性發作時多出現關節劇烈紅腫熱痛，夜間加劇，患者常因疼痛難忍就醫。臨床中，詢問此類急性發病患者，大多與飲食相關，常在進食海鮮、動物內臟或者飲酒后發生，或者是勞累、劇烈運動后發作。這些誘發因素從中醫理論來講，屬于外感和內傷的因素。為何外感和內傷因素能導致如此劇烈疼痛呢，筆者認為一個重要的機制就是有“毒”的參與。

　　毒的概念

　　“毒”在臨床中經常提到，但究竟什么才是毒，《辭源》做了如下解釋：⑴惡也，害也；⑵痛也，苦也；⑶物之能害人者皆曰毒。所以，我們可認為一切對人體有嚴重損害，使人痛苦的致病因素可歸屬為“毒”的作用。正是毒的這種破壞作用，才使得疾病來勢兇猛、過程纏綿、危害深重。臨床中發現，活動期風濕病的發生多為外來毒邪和內生毒邪共同作用的結果。外感風寒濕熱之邪未能及時外散日久郁而成毒此乃外毒，臟腑功能失調產生的一系列病理產物，如痰濁、水濕、瘀血等日久不化，郁而成毒則為內毒。因此，“毒”實質上是由邪氣郁而不解久蘊乃成。此正合清·尤在涇“毒者，邪蘊蓄不解之謂。”

　　從現代醫學角度來看，風濕病的外來之毒，至少包括了所有外來能導致感染的病原微生物如細菌、病毒、支原體、衣原體等；而內生之毒則主要是指體內各種超量代謝成分，例如過多的各類自身抗體、循環免疫復合物、血尿酸、血脂、血糖、蛋白分解物等。這些超量的物質日久勢必會引起機體損傷，出現不同系統的疾病。因此從這一點來說與中醫的“毒”意義相近。

　　毒的來源

　　毒的來源分內外兩方面。外因是風寒濕熱等邪氣郁而成毒，內因主要責之于臟腑功能失調。在痛風性關節炎中內因產生之毒即內毒有著更加重要的作用。詳細而言，內毒主要來源于以下三個方面。

　　脾胃失司，內生濁毒

　　本病患者大多平素嗜食膏粱厚味、醇酒肥甘及辛辣腥膩之品，影響脾胃功能，不歸正化，釀生痰濁水濕濁毒。脾胃健運失司，日久清陽不升濁陰不降，水谷精微失于輸布，停留中焦，滋生濕濁。為內毒成生提供了基礎，從而成為生毒之源。濕濁又影響氣機的升降，導致氣化和推動能力下降，加劇濕邪的產生。濕邪從陽化熱，形成濕熱之邪，日久釀生濕熱濁毒。濕熱濁毒粘膩滯下，浸淫筋脈，則出現下肢關節尤其是大腳趾的關節劇烈紅腫熱痛。

　　腎失開闔，釀生濁毒

　　正常情況下，通過五臟六腑的功能，例如脾升清、胃降濁、小腸泌別清濁及腎司二便作用，機體的代謝產物可及時排出體外，不致于蓄積為害。如素體陰陽失衡，再加以外邪侵襲，或飲食情志勞倦所傷，加重臟腑功能失調，不能及時將代謝產物排出體外，則可蘊蓄成毒，彰害人體。臟腑功能失司中尤以腎失開闔最為重要。腎司開闔，開則多余的水液和代謝產物化為尿液排出；闔則機體所需津液得以存留于體內發揮生理作用。如腎氣本弱，或濁毒內蘊，耗傷氣血，腎之氣化不利，開闔無權，則濁毒留而不去，深伏血脈，伺機待作。

　　三焦不利，清濁相混

　　生理情況下，水液代謝主要依靠三焦的氣化作用和肺、脾、腎三臟的功能活動。三焦氣化失宣是形成濁毒的主要病機。三焦主司全身的氣化，為內臟的外府，運行水谷津液的通道，氣化則水行。中焦功能尤為重要，若中焦泌別清濁無權，則水谷精微與穢濁不分，同注于血脈，成為釀生濁毒之源。同時下焦水道不通，則多余水液與代謝產物不能及時排出。如《圣濟總錄·痰飲統論》說：“三焦者，水谷之道路，氣之所始終也。三焦調通，氣脈平勻，則能宣通水液，行入于經，化而為血，灌溉周身。若三焦氣塞，脈道壅閉，則水積為飲，不得宣行，聚成痰飲。”日久脾腎及三焦功能俱衰，則形成水腫、癃閉、關格等證。

　　急性發作期病因病機

　　臟腑積熱，內伏毒邪，遇因觸動，毒攻骨節

　　患者平素過食膏粱厚味、醇酒辛辣腥膩之品，導致熱毒、濕熱毒邪伏于體內，或因腎失開闔、三焦不利等導致濁毒不能排出體外。毒邪內伏遇誘因乃作，成為痛風反復發作的根本原因。正如尤在涇《金匱翼》中言：“熱痹者，閉熱于內也……臟腑經絡，先有蓄熱，而復遇風寒濕氣客之，熱為寒郁，氣不得通，久之寒亦化熱，則    痹熻然而悶也”。因此，本病的根本原因是素體陽盛、臟腑積熱蘊毒。毒伏血脈之中，如無邪氣引動，一般僅為暗耗氣血，為害尚淺；如遇外因引動，如西醫學強調的局部關節外傷、鞋緊、運動多、進食海鮮、飲酒、勞累等因素引動時，則內外相合，外因引動內伏之濁毒阻滯脈絡，血行不暢為瘀。營氣欲推動血行，反而加重瘀滯，故疼痛突發，夜間加重。

　　熱毒煎熬，津液停滯，血凝為瘀，釀生痰瘀

　　熱痹日久，熱毒耗氣傷陰。氣虛無力推動血液運行，則血凝為瘀；陰虛則津液虧耗，無以充濡血液運行，亦可致瘀。氣虛津液失布，停滯為濕。濕邪得熱熏灼，凝聚為痰。痰濕互結，隨氣機無處不到。痰濕與瘀血結聚，在外停留于膚腠肌理，在內深入至骨骱經隧，終致根深蒂固，纏綿難愈。而且一旦痰瘀阻滯，則會出現不同的臨床癥狀。阻于肌腠，脈絡瘀阻，肌膚失榮，則皮膚紫黯；結于筋骨，留滯骨節，則見關節腫脹、結節、畸形、屈伸不利，甚至變形等；痰瘀不散，結毒于腎，與熱相合，影響下焦功能，阻塞水道，則形成石淋、癃閉等。

　　間歇期病因病機

　　伏毒內蘊，伺機待發

　　急性期緩解后，病人即進入間歇期。該期間病人大多沒有關節腫脹和疼痛，或者僅為輕度的關節疼痛，不影響患者的生活和工作，因而極少有人就診。但是該期容易在多種因素的刺激下導致疾病發作，進入急性期階段。從中醫理論來講，間歇期痰瘀濕熱邪毒等病理產物仍存留于機體內，但是由于尚未達到引起發作的程度，或者是沒有特定的誘發因素，使得病情隱伏，外觀正常。但是痰瘀濕熱邪毒，并未盡去，停留于血脈之中，成為伏毒。伏毒如遇六淫外邪相引，或因七情過激、飲食失節、勞逸失調等因素觸動，再次發病，或進一步加重，或引發他病。結合現代醫學痛風患者大多有高尿酸血癥的檢驗異常的特點，我們多將這些超量的血尿酸納入到“伏毒”的范疇，因而在間歇期，中醫的另一個思想就是通過中藥的治療調整陰陽，促進多余尿酸的排出，從而減少疾病的復發。

　　毒伏日久，傷人正氣

　　痛風病人患病日久，遷延不愈，伏毒漸耗傷正氣。結合本病特點，正氣不足者多屬于疾病的后期，其中尤以氣虛表現為甚。多數患者形神衰退，訴說全身乏力，顏面膚色晦暗，短氣，腰膝酸軟，汗出肢冷，動則諸癥加重。結合病變臟腑則尤以脾腎為主，二者為先天和后天的關系，病情重時無以不影響二臟者。腎氣虛則精關不固，精微下注，從小便而走則出現蛋白尿；氣虛之甚則為陽虛，腎陽虛衰，蒸騰氣化水液能力下降，則水濕泛濫，停留于肢體、胸腹、顏面則為水腫，重者則為癃閉、關格；氣血相互為用，氣虛不能生血，血虛無以生氣。氣虛者，陽亦漸衰，血虛者陰亦不足。陰損日久，累及于陽；陽損日久，累及于陰，最終氣血陰陽俱衰。正氣虧虛，濁毒更易留滯，且易感外邪，加重損害。