仲景大小湯辨要
摘妻：張仲景在《傷寒論》與《金匱要略》中，以大小成對命名方劑者共有六對。其命名的基本條件①凡名同者，其問必有聯系；② 大湯其藥力強，治療的病情重；小湯其藥力弱，治療的病情輕。理解仲景大小湯的含義，對理解仲景湯方命名規律及臨床辨證具有重要意義。
大小柴胡湯；大小青龍湯；大小陷胸湯；大小承氣湯；大小建中湯；大小半夏湯
張仲景《傷寒論》和《金匱要略》兩書中，以大小成對命名方劑者，計有六對，即大小柴胡湯；大小青龍湯；大小陷胸湯；大小承氣湯；大小建中湯；大小半夏湯。理解仲景大小湯的含義，對理解仲景湯方命名規律及臨床辨證應用大小湯具有重要意義。此就六對大小湯的主要區別論述于后，以就正于同道。
1．大、小柴胡湯
二方同條出現于《傷寒論》第103條。原文為：“太陽病，過經十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯；嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之即愈。”本條的治療為太陽病過經十余日，病邪化熱入于少陽經，治療當用和解之法，醫者誤治，多次瀉下，所幸患者正氣尚旺，未因誤下造成變證，病邪未離少陽半表半里，仍當用小柴胡湯和解少陽。服湯以后，若能順利解除病邪，或者“蒸蒸而振，卻復發熱汗出而解”，均屬正氣得藥物之助，祛邪于外的表現。也有服用小柴胡湯后，出現“嘔不止，心下急”者，這是由于反復誤治，邪結已重，小柴胡湯已不能勝任，必須與大柴胡湯祛邪為主，方能藥到病除。本條也說明大柴胡湯祛邪力量大于小柴胡湯，道出了二方的聯系和區別。即二方皆為少陽本證而設，并以邪結的輕重和祛邪力量的大小分為小柴胡湯和大柴胡湯。
一般認為，小柴胡湯是治療少陽本證的方劑，大柴胡湯是治療少陽兼陽明腑實的方劑。然從103條“嘔不止，心下急”、136條“熱結在里，復往來寒熱”以及165條“心中痞硬，嘔吐而下利”的大柴胡湯主證，均不能看出陽明腑實證的標志，“嘔不止”、“心下痞硬”反而是陽明禁下之證。204條“傷寒嘔多，雖有陽明證，不可攻之。”和205條“陽明病，心下硬滿者，不可攻之。攻之，利遂不止者死，利止者愈。”即為明證。柯韻伯日：“此熱結在氣分，不屬有形，故十余日復能往來寒熱也。若熱結在胃，則蒸蒸發熱，不復知有寒矣。熱結在里，故去參、甘之溫補，加枳、芍以破結。按大柴胡湯是治療半表半里氣分之下藥，并不言及大便硬與不大便；……且下利則地道已通，仲景不用大黃之意曉然。若以下之二字，妄加大黃，不亦謬乎?大、小柴胡，俱是兩結表里之劑，大柴胡主下，小柴胡主和。和無定體，故小柴胡除柴胡、甘草外，皆可進退；下有定局，故大柴胡無加減法也。”明確指出二方皆為少陽半表半里而設。
大柴胡湯在《傷寒論》中并不是治療少陽兼陽明腑實的方劑，而是治療少陽本證重證的方劑。然少陽本證主方仍為小柴胡湯，大柴胡湯是對小柴胡湯治療不足的一個補充，即邪重而正氣不甚虛弱之時，當用大柴胡湯治療。因此，《傷寒論》中大柴胡湯的病機是邪傳少陽，邪實而正不甚虛，與小柴胡湯同為治療少陽本證而設，但小柴胡湯祛邪兼以扶正，治療范圍較廣，不管病在何經，只要見到少陽一證，即可用之；而大柴胡湯專為祛邪而設，治療范圍固定。
由以上分析可知，大小柴胡湯之所以分大小，全在邪結之輕重和祛邪力量之大小，與是否兼陽明腑實毫無關系。
2．大、小青龍湯
大青龍湯見于《傷寒論》第38條、39條，是治療“太陽中風，脈浮緊，發熱，惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁”的主方。其39條“傷寒脈浮緩，身不痛但重，乍有輕時”則是治療溢飲在表的變法。小青龍湯見于《傷寒論》第40條、4l條，是治療“傷寒表不解，心下有水氣”的方劑，其主證為“咳而微喘，發熱不渴”和“干嘔，發熱而咳”。按通常之理解，大青龍湯是治療表寒里熱的方劑，小青龍湯是治療表寒里飲的方劑，二者治證有同有異，同者可比，異者難較，怎分大小?不知大青龍之里熱，其根源在于寒邪閉表，寒閉愈重，里熱愈甚，表寒隨汗而散，里熱則無生成之源。小青龍之里飲，雖有素有里飲內停之因，也有寒邪閉表，陽氣不宣，飲邪內生之理。不論飲邪因何而生，辛溫發汗，飲邪必將隨汗而散。因此，二者大小之分，分于表寒。寒邪閉表重者，用大青龍湯峻發其汗，麻黃用至6兩；寒邪閉表輕者，用小青龍湯輕發其汗，麻黃僅用3兩。龍者，陽物而治水，是為水神，大青龍湯發汗力峻，服后汗出較多，猶如龍升雨降，郁熱頓除；小青龍湯發汗力緩，猶如天降甘露，其溫漸降。又如真龍天子，風調雨順，王莽，蛇也，是為小龍，天不為雨，而降之于甘露。西漢之傳說，東漢末年之仲景當近而聞之。
大、小青龍湯同治一病，見于《金匱要略?痰飲咳嗽病脈證并治第十二》，原文為“病溢飲者，當發其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之。”注者皆以大青龍湯發汗兼清郁熱，小青龍湯發汗兼溫化里飲解之，非也。溢飲乃水飲流行于四肢肌肉，近于體表，此時若能隨汗而出，則不能停留而成為溢飲之病，若不能隨汗出表，則停而為溢飲之疾。正如張仲景所言：“飲水流行，歸于四肢，當汗出而不汗出，身體痛重，謂之溢飲。”其與里熱、里飲有何關聯?治療之法，發其汗即可。其水飲重者，用大青龍湯峻發其汗；其水飲輕者，用小青龍湯緩發其汗。如此簡單明了之機理，定要把里熱、里飲雜揉其中，溢飲之含義何在哉?后世強差圣意，恐亦仲景組方之時始所未料。
或曰：若以表寒分大小，麻黃用量分峻緩，麻黃湯中麻黃用量也為3兩，正與小青龍湯同，當作何解釋?曰：麻黃湯為單純寒邪閉表，病情簡單，人力可為，藥物可治；大、小青龍湯證有兼夾，病情復雜，人力不能為，故求助于神，此在東漢之時，乃情理之中。
3．大、小陷胸湯
二方皆為熱實結胸證，病變部位都在胸脘，均為無形熱邪與有形之邪互結而成，故均以陷胸命名其方。陷胸者，陷下結于胸脘之邪也。正如成無己所說：“結胸為高邪，陷下以平之，故治結胸曰陷胸湯”大結胸證病情重，以脈沉而緊，心下痛，按之石硬為主證，因于水熱互結，故以大黃、芒硝、甘遂瀉熱逐水，其力極峻，方名大陷胸湯；小結胸證病情輕，以正在心下，按之則痛，其脈浮滑為主證，因于痰熱互結，故用黃連、半夏、瓜蔞實清熱化痰開結，其力較緩，故命名為小陷胸湯。大陷胸湯證“心下痛，按之石硬”比之小陷胸湯證“按之則痛”，不按不痛，說明邪結程度之輕重懸殊。況大結胸證尚有“從心下至少腹硬滿而痛不可近”的情況，病變范圍遠比小結胸證之“正在心下”為廣。因此，大、小陷胸湯之分，分于病變程度的輕重和病變范圍的廣狹，其所選藥物逐邪之力亦無與倫比。
4．大、小承氣湯
二方皆治療陽明腑實證，病位皆在腸，所以以承氣命名者，六腑以通為用，通下邪實燥結，使胃腸之氣得以下行，疾病乃愈。正如柯韻伯所說：“夫諸病皆因于氣，腐穢之不去，由于氣之不順，故攻積之劑，必用行氣藥以主之。亢則害，承乃制，此承氣之所由。”方有執亦云：“承氣者，承上以逮下，推陳以致新之謂也。”兩方均用大黃攻積導滯，蕩滌胃腸，推陳致新，瀉熱去實；枳實、厚樸行氣通腑，承順胃腸之氣，故均以承氣名湯。然二方所治之證，輕重懸殊，小承氣湯原文僅言大便硬，譫語或微煩，大承氣湯則必待燥屎形成而后用，其神志癥狀輕則心中懊依而煩，重則喘冒不得臥，或目中不了了，睛不和，并有急下存陰之用法。由于病情的輕重懸殊，故用藥劑量與方法也異，小承氣湯用厚樸2兩、枳實3枚，三物同煎，大黃之瀉下力弱；大承氣湯用厚樸半斤、枳實5枚，后下大黃，瀉下力峻，并配芒硝助大黃瀉下之功，其攻積導滯和利氣通腑之力均遠勝于小承氣湯。正如羅美引柯韻伯方解云：“方分大小，有二義焉。厚樸倍大黃，是氣藥為君，名大承氣；大黃倍厚樸，是氣藥為臣，名小承氣。味多性猛，制大其服，欲令大瀉下也，因名曰大；味寡性緩，制小其服，欲微和胃氣也，因名曰小。且煎法更有妙義…… 蓋生者氣銳而先行，孰者氣純而和緩。”從藥物比例、用量與藥味多少和大黃同煎后下，論述了兩方之區別，可謂得仲景心者也。因此，承氣湯之分大小，實與攻邪之力呈正相關。
5．大、小建中湯
二方皆治療脾胃虛寒腹中痛證，方名建中者，脾胃同居中焦，中焦脾胃虛而生寒，必以建中氣為治。正如尤怡所說：“欲求陰陽之和者，必于中氣，求中氣之立者，必以建中也。”二者雖皆以建立中氣為目的，都治療中焦虛寒證，但病變范圍，虛寒程度截然不同。小建中湯僅見腹中痛，大建中湯則腹中寒，上沖皮起，出見有頭足，上下痛而不可觸近。因此，小建中湯僅用桂枝、生姜通陽，芍藥、飴糖緩中止痛，甘草、大棗健脾益氣，其藥性均較緩和；而大建中湯則以蜀椒、干姜大辛大熱之品溫中止痛，人參、飴糖甘緩建中，其藥物補力、熱力都遠勝于小建中湯。因此，大、小建中湯大小之別，在于其溫補之力。
6．大、小半夏湯
兩方皆以半夏名方，半夏為主藥之旨明矣。半夏在《神農本草經》中列為下品，其氣味辛平有毒，未言止嘔之功能，然綜觀仲景治嘔諸方，皆用半夏，是仲景對本草藥性理論之發展。陳修園云：半夏“辛則能開諸結，平則能降諸逆也。……仲景嘔者必加此味。今人以半夏功專祛痰，祛痰卻非所長。故仲景諸方加減，具云嘔者加半夏，痰多者加茯苓，未聞以痰多加半夏也。”可謂深研仲景藥性者。大小半夏湯，均以治療嘔吐為主，小半夏湯用于治療痰飲嘔吐，飲之產生，源于脾胃虛弱，運化功能失職，水谷不化精微，停而為飲。因脾胃虛弱程度較輕，故不用補益之品，僅用半夏降逆，生姜散飲和胃，即能恢復脾胃功能。然仲景并非用本方專治痰飲嘔吐，而是把本方作為各種嘔吐的統治方，所以有“諸嘔吐，谷不得下者，小半夏湯主之”之論。大半夏湯用于治療胃反嘔吐，胃反之因，注者多認為是中焦虛寒，實難合仲景原意。仲景只言胃反，并非明言寒熱，何得虛寒之機?或曰：從方測證，半夏辛溫、人參甘溫，何言不是虛寒? 曰：誤矣！細讀《神農本草經》，半夏辛平、人參甘溫，仲景用此二藥，半夏專主止嘔，人參長于生津。觀仲景方后加減，嘔者必加半夏，渴者不離人參，仲景用藥，悉遵《本經》，后世本草，仲景曾見乎?據此，則大半夏湯當為脾胃虛衰，胃陰枯竭所致，脾不運而胃不滋，故飲入之食物不能下行，入而復出，則為胃反。仲景用半夏降逆止嘔，用人參、白蜜滋陰潤燥，共成滋陰通降之方。二者病情有異，似無必然聯系，然仲景具用半夏開結，是其所同。胃反重而嘔吐輕，故仲景治療胃反用半夏2升，名之曰大半夏湯，治療其他嘔吐用半夏1升而名之小半夏湯，其止嘔之力顯而易見。
綜上所述，仲景以大小成對命名方劑，有兩個基本條件。其一，凡名同者，其之間必有密切聯系，治療之主證必然相同，若各治一證，甚至南轅北轍，何以分大小。不同的事物，是無法簡單以大小作比較的。其二，就仲景六對以大小成對命名的方劑來看，大湯所治療的病情重，其湯藥力強，小湯所治療的病情輕，其湯藥力弱。治仲景之學者，當時刻以探求仲景本意為己任，不能望文生義，以當今本草理論妄釋仲景組方之理，如是，則仲景之門，終生不能人矣。
驗案4則
中風 腰痛 肢麻 喉痹
中風便黑案 患者楊某,女,6歲.初診時間: 3月17日.家屬代訴:右側偏癱5天,大便色黑4天.患者患高血壓病10年,常服復方降壓片及羅布麻葉片等降壓藥.5多天前因情緒澈動,突然昏迷,二便失禁,急送醫院搶救,經膻脊渡化驗及各種檢查確診為腦溢血.經脫水,降壓,支持治療0余天,病情稍有好轉,因患者大便未解采用中藥瀉熱通便.萄后患者解出柏油樣大便,大便隱血(+十)又給予安絡血,云南白藥等止血,未見明顯療效,乃請中醫會診.刻診;形態肥胖,神識昏蒙,時醒時昧.語言蹇澀,右側肢體俯癱,脘痛拒按,犬便色黑,舌質紅絳,苔黃,脈弦滑.大便臻血陌性.此為陰兩虛兼火熱血癬之注.'予養陰瀉火,益氣攝血,活血化瘀之法.藥用:黃蓖40克白芍3克生地15克麥冬5克玉竹15克黃芩15克黃連6克五曼脂10寬蒲黃(炒)10克丹參3克當歸2克部金2克甘草6兌梗殼1克鉤藤克月臣此方5劑,患者神清,大便顏色已轉為黃一略帶黑色.繼用原方4劑后,大便顏色正常,隱血轉陰,但肢體毋偏癱.其后,改用補陽還五湯及針灸治療偏癱,兩月后偏癱明顯好轉,大便隱血化驗陰性.按;此案為氣陰兩虛,瘀熱內盛所致.氣虛無以攝血,陰虛生風,陰虛生熱,風火相煽,氣血逆亂,瘀血內阻皆可導致出血及昏蒙諸癥.肝風內動則語言蹇塞,瘀血內停則脘痛拒按.本方以黃芪益氣攝血,生地白芍,麥冬,玉竹滋陰降火,息風柔肝,以黃芩,黃連清泄瘀熱以靈脂,蒲黃,丹參,當歸,郁金活血化瘀'以鉤蘑息風枳殼理氣,藥中病機故便黑昏蒙,舌蹇蕁癥悉除.
臀奇冷案 患者李某,女,32歲 自述腰臀寒冷3年,加劇1月.患者于8年前發病,每至冬季即感腰部及臀部寒冷,且逐年加劇,近來更有寒冷刺骨之感,雖重加衣褲,其癥仍不能緩解.曾服用單純溫陽之嗣,無明顯療效,前來我處就診.刻診自覺腰部及臀部寒冷,雖重衣近熱麗不溫,并有玲徹筋骨之感,手足溫暖如常人.余無不適.脈沉,舌質正常,苔白.此腎陽不足,寒襲少陰之證.藥用:麻黃5克細辛5克炮附片(先煎)2克補骨脂2克菟絲子2克續斷?0克白芍3克桂枝2克大棗2克當歸2克干姜12克淫羊藿2克服此方2余劑,癥狀消失,次年追訪,病未復發.按:此案與腎著病"腰中冷……腰以下冷痛"頗相近似,但無身重,腹重等癥.本案雖有腎氣之虛,但卻有外寒客犯少陰之機,故單用固腎溫陽之劑無效.診斷此證之關鍵癥為腰冷但遇暖而其癥不減,故知其有外寒相加.此方以麻黃附子細辛湯臺桂枝湯解散少陰與太陽兩經之寒,更配以補骨脂,菟絲,續斷,干姜,淫羊藿壯腰固腎,當歸養血活血,藥中病機,故療效頗佳.
肢體麻木案 患者芏某,女,48歲.初診時間: 3月7日.自述左側肢體麻木疼痛6月.6月前出現左側肢體麻木疼痛,曾服桂枝五物湯,補陽還五湯等無效,前來我處就診.刻診.左側肢體麻木疼痛,尤以肢端為甚.其癥隨氣候轉陰而加利,活動后癥狀減輕,余無不適.舌質淡,苔白,微膩.此為寒濕傷陽,氣血不榮所致.治以溫經養血,脒濕通絡.方用麻辛附子湯加味藥用:麻黃5克細辛5克炮附子(先煎)15克桂枝15克蒼術15克苡仁2克當歸20克威靈仙40克雞血藤4克姜黃5克黃芪4克服此方2余劑,癥狀顯著好轉,其后以黃芪桂枝五物湯而收功.按:本案癥似偏枯,但活動自如,又非為偏枯,其癥以麻木與疼痛并存為主要臨床特征."內經》云:"營氣虛則不仁,又云:"痛者,寒氣多也……其寒者,陽氣少,陰氣多".結合患者臨床表現,可知此案病機為營氣不足,寒濕傷陽,經絡痹阻,氣血運行遲滯,故以麻黃附子細辛湯加桂枝溫經散寒通絡,再配以蒼術,苡仁除濕威靈仙,雞血藤,姜黃,當歸養血通絡黃苠益氣助當歸之補血養營.請藥合用,共奏溫經養血,除濕通絡之功.
寒凝喉痹案 患者呂某,男,36歲.初診對間: 3月12日.自述咽喉腫痛25天.患者于25天前出現咽喉腫痛不適,不發熱無惡寒. 刻診;咽喉腫痛,似有物梗阻,但吞咽正常,背惡寒,心煩不安.舌質略帶青紫色,苔白膩,脈沉細.咽部檢查;雙倒扁桃體ⅱ度腫大,色淡紅,未見膿點.舌質淡,苔白,脈沉遲.此陽虛寒凝之喉痹證.治以溫陽補虛,散寒宣痹.方用術附湯合麻辛附子湯加味.藥用:炮附子(先煎)15克白術5克桂枝15克茯苓15克麻黃6克細辛6克干姜6克肉桂3克防風15克大棗5克桔梗15克服此方2劑,癥狀減輕,乃去千姜,加甘草1克,連續服藥半月而愈.按:喉痹一證,治療多從實熱與陰虛入手,雖也有論及喉痹屬寒者,但臨床并不多見.本案患咽喉腫痛已5余日,且無實熱病象可征.雖有心煩頗似陰虛或實熱,但脈沉而遲,舌質青紫,苔白而膩則非陰虛或實熱之象.反之,背惡寒,扁桃體腫大但色淡紅,再結合脈,舌之表現綜合分析,故知其為陽虛寒凝無疑.此案前后用方,藥雖僅1昧,但卻包含了許多方劑.如術附湯配伍千姜,肉桂,大棗具有溫中補陽之功,麻辛附子湯配伍桂枝,防風,桔梗則有散寒宣痹之力.使陽氣充盛,寒去痹除,故喉痹自愈.
