試論張仲景《傷寒雜病論》中方劑的“大”與“小”

試論張仲景《傷寒雜病論》中方劑的“大”與“小”

孔喬, 孟靜巖     

摘要: 《傷寒雜病論》被后世譽為'眾方之祖'，所載方劑被尊為'經方'。張仲景在《傷寒雜病論》中創(chuàng)制的方劑，皆用藥精當，配伍嚴謹，療效可靠。其中，很多方劑名稱相同而僅有大小之分，文章試從病機、主證、治法、方藥、用量等方面闡述《傷寒雜病論》中方劑的'大、小'之別，并闡明張仲景此為的深意，深入體會張仲景辨證論治和組方用藥思想，旨在提高臨床思辨能力，開拓治療思路，以期更好的指導臨床實踐。

關鍵詞: 《傷寒雜病論》     方劑     考辨    

Expound the 'big or small' feature of traditional Chinese prescriptions in Treatise on Febrile and Miscellaneous Disease written by ZHANG Zhong-jing

KONG Qiao, MENG Jing-yan     

Abstract: Treatise on Febrile and Miscellaneous Disease is recognised as 'the founder of prescriptions of traditional Chinese medicine', the prescriptions made by ZHANG Zhong-jing is considered to be accurate and effective. Many prescriptions have the same name with the only difference in size. Expounding the 'big or small' feature of traditional Chinese prescriptions in Treatise on Febrile and Miscellaneous Disease is mainly from the causes, symtoms, therapies, medicine and dosage these five aspects. Learning the treatment according to syndrome differentiation and prescription-organising thoughts deeply, so that we can improve clinical ability of thinking, expand our thoughts to better guide the clinical practice.

Key words: Treatise on Febrile and Miscellaneous Disease     traditional Chinese prescriptions     differentation    

《傷寒雜病論》是中國第一部理法方藥兼?zhèn)洌碚撀撓祵嶋H的臨床經典著作，奠定了中醫(yī)臨床辨證論治的基礎。但該書編成后不久即亡佚，后經晉王叔和搜集整理為《傷寒論》與《金匱要略》兩書，經北宋“校正醫(yī)書局”校刊，歷代刻印數十次而得以流傳至今。《內經》云：“氣有高下，病有遠近，證有中外，治有輕重，適其至所為故也。”張仲景宗《內經》之旨，隨證施治，根據病情的輕重緩急，制定用方的大小，以達到治病“適其至所”無太過不及之目的。在《傷寒雜病論》中，張仲景創(chuàng)制了許多功效卓著的方劑，皆用藥精當，配伍嚴謹，療效可靠。其中，很多方劑名稱相同，而僅有大小之別，如大、小青龍湯，大、小承氣湯，大、小陷胸湯，大、小柴胡湯，大、小建中湯，大、小半夏湯等。除此之外，《傷寒論》中還有很多“同藥異方”的現象，即方劑藥物組成相同而僅有藥味劑量大、小不同。因此，筆者試從病機、主癥、治法，方藥，用量等方面闡述《傷寒論》中方劑的“大、小”之別，并探討張仲景此為的深意。

1 方劑名稱分大小1.1 大、小青龍湯

青龍，是神話中東方木神。張秉成《成方便讀》曰：“以龍為水族，大則可興云致雨，飛騰于宇宙之間；小則亦能治水驅邪，潛隱于波濤之內耳。”兩方均能發(fā)汗逐飲，猶如青龍之興云治水，故以青龍名之。

大、小青龍，同見于《傷寒論》太陽上篇，均是太陽傷寒兼有里證，同用辛溫解表，方均從麻黃湯化裁而來。兩方共同之處在于均有惡寒、發(fā)熱、無汗等表寒癥狀。但大青龍湯證為寒邪閉表, 衛(wèi)陽被遏, 郁而生熱所致，以“不汗出而煩躁”為主證；小青龍湯為表證未解，心下挾有水飲，外寒內飲所致，以表不解而喘咳為主證。兩者皆屬表里同治之方，但大青龍湯由麻黃湯重用麻黃，另加石膏、生姜、大棗組成，麻黃用量加倍，意在外散風寒，開郁閉之表；石膏，清郁閉之里，兩藥相配，寒溫并用，表里雙解。小青龍湯為麻黃湯、桂枝湯合方去杏仁、生姜，加干姜、細辛、半夏、五味子而成，麻黃配桂枝，通陽宣散，干姜合細辛溫肺化飲，共奏解表蠲飲之功。小青龍湯是外寒內飲，治以發(fā)汗解表兼溫化水飲，并以化飲為主^[1]，大青龍湯發(fā)汗力峻，用意在表重者當急于解表，以免病勢內傳，小青龍湯發(fā)汗之力亦輕, 用意在于不欲專于外發(fā), 而欲取其內散，故依其發(fā)汗力強弱而命名“大、小青龍湯”。

1.2 大、小陷胸湯

兩方同治熱實結胸，正如成無己所說：“結胸為高邪，陷下以平之，故治結胸曰陷胸湯。”

但根據水熱互結程度的輕重，熱實結胸可以分為大結胸和小結胸兩類。大陷胸湯證屬邪熱內陷與有形之水飲結于胸腹，主癥為“心下至少腹硬滿而痛不可近”，伴有短氣躁煩，頭汗出，脈沉緊等表現。小陷胸湯證屬痰熱互結與心下，主癥為心下硬滿，按之則痛，伴有苔黃膩，脈浮滑等表現。大陷胸湯證重而勢急，小陷胸湯證輕而勢緩，大陷胸湯用大黃且量大，小陷胸湯用黃連且量小，瀉熱力度有不同；大陷胸湯用甘遂以逐水，小陷胸湯用半夏以滌痰，逐邪亦有輕重之分；大陷胸湯用芒硝破結，小陷胸湯用瓜蔞實以開結，散結又有緩急之分。由此可見，兩者主病有輕重, 治法有緩急, 主方陷胸湯自有大、小之分也。

1.3 大、小承氣湯

承氣，乃承順胃氣之意。方有執(zhí)亦云：“承氣者, 承上以逮下，推陳以致新之謂也。”大、小承氣湯，皆為苦寒攻下之劑。大承氣湯證屬陽明燥熱實邪嚴重內阻，腑氣不通，痞滿燥實兼具，而小承氣湯證氣滯明顯，痞滿較甚而結聚較輕。大承氣湯藥味多，用量重，芒硝、大黃合用，瀉熱通便，且兩物后下，氣銳行速，合之厚樸、枳實，藥量重于大黃，理氣導滯，其力亦猛。小承氣方中，不用芒硝，且厚樸藥量少于大黃之半，枳實量亦少，3物同煮，不分先后，以輕下熱結。大承氣湯有臣藥芒硝輔助大黃，增強其瀉下通便之力，而小承氣湯沒有臣藥，故瀉下之力遜于大承氣湯。兩方中厚樸和枳實均為佐助藥以消痞除滿，并通過行氣輔助瀉下，小承氣湯中佐藥劑量比大承氣湯小，故藥力也較弱^[2]。大、小承氣湯均能治療陽明腑實證，但隨病情輕重緩急之不同，用藥之輕重亦有差別，故有大、小之分。

1.4 大、小柴胡湯

大、小柴胡湯證，病機均屬邪犯少陽，樞機不利。但大柴胡湯證兼陽明里實，除小柴胡湯證之寒熱往來，胸脅苦滿等癥外，尚有郁郁微煩，心下痞硬，腹?jié)M痛等表現。小柴胡只宜和解少陽，大柴胡除和解少陽外，還應通下里實，祛邪力度更強，組方為小柴胡湯去人參、甘草，加芍藥、枳實、大黃而成。大柴胡湯的臨床上治療急慢性消化道疾病效果良好，但主要以急性疾病為主，且病情更重；而小柴胡湯則偏向于治療發(fā)熱、呼吸系統(tǒng)疾病, 病情較輕^[3]。兩方均以柴胡命名，但制方有大小，針對病機、癥狀有差異，臨床應鑒別應用。

1.5 大、小建中湯

建中，即建立中焦脾胃之氣，正如尤怡所說：“欲求陰陽之和者, 必于中氣，求中氣之立者, 必以建中也。”^[4]大、小建中，同治中虛寒凝之證，均可溫中散寒，緩急止痛，但小建中湯證以虛為主，其痛多為時痛時止、喜溫喜按；大建中湯以實為主，故其痛多為大寒之痛，如有頭足，痛不可近。小建中湯證見于《傷寒論》第100條與第102條以及《金匱要略》血痹虛勞病篇，黃疸病篇，婦人雜病篇；大建中湯僅見于《金匱要略》腹?jié)M寒病宿食病篇1條。小建中湯病機為中焦虛寒，氣血不足，復被邪擾，治宜溫中補虛，調和氣血，組方為桂枝湯倍芍藥加飴糖。飴糖重用為君，甘溫補中，并用桂枝、生姜以辛甘化陽，重用芍藥以酸甘化陰，以達到氣血陰陽并補之效。大建中湯病機為脾胃陽衰，陰寒內盛，故應溫陽建中，祛寒止痛。方中用蜀椒、干姜溫中散寒，而不用桂枝、生姜，目的重在溫里散寒，配以人參、飴糖補氣緩中^[5]。大建中湯較之小建中證實至重且急，溫補力度更大，故方名曰大也。

1.6 大、小半夏湯

兩方皆以半夏名方, 半夏為主藥之旨明矣。綜觀張仲景治嘔諸方，皆用半夏。清代陳修園云：“半夏，辛則能開諸結，平則能降諸逆也……張仲景嘔者必加此味。”^[6]《金匱要略》嘔吐篇第16條云：“胃反嘔吐者，大半夏湯主之。”胃反嘔吐的主要癥狀是朝食暮吐，暮食朝吐，其病機為中焦虛寒，脾胃功能失調，食入之物不能腐熟運化，反出于胃而嘔吐，故治以大半夏湯和胃降逆，補虛潤燥。方中重用半夏開結散逆，人參、白蜜補虛潤燥。小半夏湯被后世譽為治嘔之祖方，主要治療飲邪停聚于胃所致之嘔吐，“病痰飲者，當以溫藥和之”，方中半夏、生姜相伍，共奏散寒化飲，降逆止嘔之功。大、小半夏湯俱是止嘔劑，但胃反嘔吐，病情較重，故半夏用量也較大。原書中張仲景大半夏湯用“半夏2升”，“小半夏湯用半夏1升”，可見其止嘔力度不同，臨床應辨別使用。

2 方劑用量分大小

《傷寒論》中有些方劑具體應用時，雖然藥味相同，但會隨癥狀的不同，病機的轉變而藥量不同，亦體現了張仲景方有大小之意，也反映出張仲景對于病機診斷要求的嚴謹性。

2.1 傷寒表郁輕證三方證治

太陽病中, 發(fā)汗輕劑有桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯、桂枝二越婢一湯三方。桂麻各半湯表現為面赤身癢，多發(fā)于當汗失汗或汗出不徹，證輕邪輕，麻黃、杏仁藥量較重。桂二麻一湯得之于汗后，癥狀較前略重，故麻黃用量較輕。桂枝二越婢一湯證屬表郁內熱，取麻黃與石膏并用。三方主癥均有發(fā)熱惡寒，熱多寒少，一日數度發(fā)，發(fā)熱如瘧狀的表現。此種熱型亦屬太陽傷寒證，但癥狀較輕，治用小發(fā)汗法，雖取麻黃、桂枝并用，但其藥量極輕。故此三方與桂枝湯、麻黃湯等對比, 亦體現了方劑“大、小”之不同。

2.2 少陰病寒化證四逆湯證治

《傷寒論》少陰病辨證論治第323條云：“少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯。”少陰病病機為陽氣虛衰，陰寒邪盛，主用四逆湯，方中附子溫腎回陽，干姜溫中散寒，兩藥合用，增強回陽之力，炙甘草溫補調中，3藥相須，為回陽救逆之代表方。若陰盛于內, 格陽于外, 在上述陰寒內盛脈證的基礎上而呈現身反不惡寒，面赤等“里寒外熱”的假象，則用通脈四逆湯。通脈四逆湯與四逆湯相比，藥味相同，但重用附子，倍用干姜，以大辛大熱之藥，急驅內寒，破陰回陽，通達內外。故四逆一方，又具大小之義。

綜上所述，張仲景制方大小之深意，首先在于兩同名方劑之間必有密切聯系, 治療之主證或主藥必然相同；其次，就文中列舉的“大、小”之方來看, 制方大小的依據主要是祛邪或補虛力度的強弱，即以強度區(qū)分大小，大方所治療的病重勢急，藥力更強，如大青龍湯發(fā)汗力峻，大承氣湯瀉下力猛，大柴胡湯攻邪力強，大建中湯補中力強等，小方所治療的病輕勢緩, 藥力較弱，相對大方而言發(fā)汗力較輕，瀉下力較緩，攻邪力較弱，補虛力較弱等，但臨床不可拘泥，應隨證治之。“讀經典，做臨床”是中醫(yī)人才成長的必經之路，經方作為中醫(yī)藥理論和實踐的精華，是后世方劑發(fā)展的典范。在學習經方過程中，歸納總結、鑒別對比則顯得尤為重要。只有用對比的方法學習經方，才能更好的掌握方證規(guī)律及仲景學術思想^[7]。臨床使用經方除了要堅持使用原方之外，更重要是使用原意，就是按照方中所針對的“病機”、“證候”，對于理法方藥的一線貫穿^[8]。文章通過對《傷寒雜病論》之中方劑“大、小”含義的探討與病機、癥狀、治法、方藥等方面的系統(tǒng)比較，對張仲景方劑使用原意有了更明確的認識，方名、用量雖有大小，但張仲景辨證論治思想一線貫穿，掌握張仲景這幾首大小方劑命名的區(qū)別與聯系對于《傷寒雜病論》的理解運用和醫(yī)者臨床水平的提高大有裨益，醫(yī)者應不斷加深對經方的分析研究，體會張仲景辨證論治思想，以更好指導臨床提高療效。