四逆

四逆湯

【方劑名稱】
　　四逆湯
　　【藥物組成】
　　炙甘草（君，二兩） 干姜（臣，一兩半） 附子（使，一枚，生用，破八片）
　　強人可大附子一枚，干姜三兩
　　生附一枚兩半姜，草須二兩少陰方。建功姜附如良將，將將從容藉草匡。
　　【處方來源】
　　《傷寒論》
　　【方劑主治】
　　傷寒太陽病誤汗傷陽，及陽明、太陰、少陰、厥陰病、霍亂病等癥見四肢厥逆，惡寒踡臥，嘔吐不渴，腹痛下利，神衰欲寐，舌苔白滑，脈微欲絕者，以及瘟疫、瘧疾、厥證、脫證、痛證見有上述癥狀，屬陰證者。現常用于心肌梗塞、心衰、急慢性胃腸炎吐瀉過多，各種高熱大汗所致之虛脫，各種因素所致的休克等屬于陽衰陰盛者。
　　【方劑功效】
　　溫中祛寒，回陽救逆。
　　【藥理作用】
　　①升壓、強心、抗休克作用《中成藥研究》（1983；2：26）：以麻醉家兔的低血壓狀態為模型，觀察四逆湯及其各單味成分所具有的效應。結果：單味附子雖有一定的強心升壓效應，但其作用不如四逆湯，且可致異位性心律失常；單味甘草不能增加心臟收縮幅度，但有升壓效應；單味干姜未能顯示任何有意義的生理效應。由三藥合方的四逆湯，其強心升壓效果優于各單位藥物組，且能減慢竇性心率，避免單味附子所產生的異位心律失常，提示該復方組方的合理性，也體現了中醫“附子無干姜不熱，得甘草則性緩”之說的科學性。《新醫藥學雜志》（1974；3：21）：經觀察，四逆湯注射液肌肉或靜脈注射有以下作用：1．改善休克狀態。當心源性休克收縮壓在80-60毫米汞柱時，經注射后1-20分鐘，血壓即上升至90-110/60-90毫米汞柱，其特點是作用溫和，當血壓恢復正常后就不再上升；嚴重休克血壓降至零，可先用西藥升壓，繼以四逆湯維持之。2．改善微循環。對四肢厥冷，唇部及皮膚灰白或青紫的患者，藥后先是四肢轉暖，預示可能系內臟血流灌注在質量上和動力學上得到改善。心率一般不減少，但力量加強，心音有力，脈搏有力。3．預防休克發生。四逆湯注射液實踐證明有此作用，強心效應明顯。總之，認為四逆湯注射液的作用不是單純的升壓問題，還能改善微循環，具有強心和鎮靜作用。《中成藥研窮》（1985；9：24）：本方對動物失血性休克、純缺氧性休克、橄欖油引起的栓塞性休克，冠狀動脈結扎所造成的心源性休克，皆有顯著的對抗作用。并還有顯著的強心作用，能增加冠脈流量，對缺氧所致的異常心電圖有一定的改善作用。還能興奮垂體－腎上腺皮質功能，又有中樞性鎮痛、鎮靜作用，并且該方毒性不大。《中醫雜志》（1982；l1：73）：用四逆湯煎劑進行腸道灌注，對原發性小腸缺血損傷的腸系膜上動脈閉塞性休克和繼發性小腸缺血損傷的晚期失血性休克的家兔有治療作用。
　　②毒性研究《藥學學報》（1966；5：35）：研究表明，甘草、干姜和熟附子同煮，降低了附子的毒性。單味熟附子的鼠腹腔注射的半數致死量為3.56±0.409g/kg，口服為17.42±10.24g/kg，而按傳統比例組成四逆湯，其半數致死量的附子量分別為5.821±0.599g/kg和71.78±6.84g/kg，差異顯著。單味附子中毒心電圖的改變與烏頭堿中毒相似，而同劑量的附子組成四逆湯時，心電圖則無異常改變。又以離體蟾酥心臟進行研究，表明附子毒性效應在四逆湯中降低了30倍，③制菌作用《中醫雜志》（1962；1O：18）：實驗證明，四逆湯不僅無制菌作用，反能促進菌簇的生長。但是，用本方加黃耆、黨參等配合輸血、輸液等措施治療屬陽虛型的金黃色葡萄球菌敗血癥，卻取得良好效果。為此，強調治病必先“辨證”。
　　【用藥禁忌】
　　若服藥后出現嘔吐拒藥者，可將藥液置涼后服用。
　　真熱假寒者忌用。
　　【臨床應用】
　　①少陰病 ：少陰為病，內寒外熱，腹痛下利清谷，四肢厥冷，惡寒不渴，擬用四逆湯主治。附子1枚（生用）、干姜1錢5分、炙甘草3錢。

30余歲。月經期間不慎沖水，夜間或發寒戰，繼即沉沉而睡，人事不省，脈微細欲絕，手足厥逆。當即刺人中、十宣出血，一度蘇醒，但不久仍呼呼入睡。此乃陰寒太盛，陽氣大衰，氣血凝滯之故，擬大劑四逆湯：炮附子25g，北干姜12g，炙甘草12g，水煎，分4次溫服，每半小時灌服1次，此為重藥緩服辦法，如1劑頓服，恐有“脈暴擊”之變。服全劑未完，四肢轉溫，脈回，清醒如初。
　　②虛寒下利《全國名醫驗案類編》（續編）： 

年甘余歲，因夏秋伏陰在內，復納涼食冷，致寒熱傷脾而致腹痛下痢，經旬不愈，有時痛欲汗出，惡寒拘急，四肢厥冷，脈微弦而遲，此寒傷三陰，宜遵仲師溫臟散寒法，以四逆湯加味。淡附子1錢、炮姜6分、清炒甘草6分、桂枝6分，1服即效，2服痊愈。對癥發藥，雖僅數味，功效立見，用藥如用兵，貴精不貴多，信然。 

 男，7個月。 8月7日初診。因母乳不足，每日喂米糊3次，兩月前喂米糊過飽，腹脹吐瀉，發高燒。西醫治療后，熱退，腹瀉晝夜達10多次，繼續服用西藥6天無效，改中醫治療8天，腹瀉減至每日4-5次，因小兒服藥不便而停藥。兩天前因受涼腹瀉加重，每日7-8次，糞稀薄如蛋花湯，精神萎靡，夜間啼哭不寧，來門診治療。當時舌苔白而少津，四肢逆冷。斷為脾腎虛寒，邪熱留連胃腸。予以本方煎劑（先將制附子1.5g、干姜、甘草各9g，加水350ml，微火煎至150ml，再加入黃連9g，仍用微火煎至80ml，過濾后，加入糖適量，煮沸后備用），每次8ml，4小時1次。次日復診：精神好轉，大便次數減至4-5次，四肢已溫，續服3天而愈。最近患兒感冒來所治療，據家長告知：前次腹瀉愈后，迄今未患過泄瀉。 

③心肌梗塞 ：趙某某，男，58歲，農民。胸悶氣短年余，服冠心蘇合丸可緩解。突然心痛難忍，心神不安，冷汗出，四肢冰冷，神昏欲睡，面色赤，唇紫甲青，四肢逆冷，冷汗不止，下利，臭味不濃，舌質淡，脈微欲絕。西醫診為急性心肌梗塞伴休克，中醫診為少陰病，當即針人中、內關，神漸有爽。急以回陽救逆：制附子18g，干姜10g，炙甘草25g，肉桂3g，急煎，冷服。良久，四肢漸溫，冷汗消，面色已復常態，口語已利，脈復漸有神。 

 11：1 ：在治療的105例急性心肌梗塞患者中，有23例并發休克，經治無一例死亡。其中亡陽型用四逆湯治療。認為本方有升壓、強心作用，如與生脈散等合用，可解決較長時間用升壓藥以后停藥血壓下降的問題。
　　④休克 女，69歲。因患肺心病、肺炎、中毒性休克、脫水而住院。神志清，顏面蒼白，肺部有濕性羅音，心率92次/分，血壓80/50毫米汞柱。經靜脈注射四逆注射液2ml，2分鐘后上升至90/60毫米汞柱。20分鐘后血壓上升至100/60毫米汞柱。6小時后血壓仍維持在90/50毫米汞柱，并持續2-3小時。在升壓同時心跳強有力。 搶救麻疹嚴重病例136例，均屬重、逆、險、兇、危、弱之證，西醫屬于感染性休克，用本方治療后，僅死亡7例，大大提高了治愈率。
　　⑤胃下垂 3：44 ：用本方加減，治療胃下垂7例，服藥日數從14-43日不等，患者腹痛、腹脹、暖氣等主要癥狀均顯著減輕或消失，腹部壓痛及調線所見之胃張力和胃大彎位置亦有部分改善。加減法：腹痛，加肉桂、樟木子、吳茱萸；腹脹，加枳實、木香、厚樸；噯氣，加山楂、麥芽；惡心，加砂仁，法半夏。
　　⑥高血壓 1：30）： 女，55歲，高血壓病十余年，服滋潛清降藥反劇。精神萎靡，步態蹣跚，面赤顴紅，徹夜難寐，口干不渴，身著棉衣，四肢逆冷，大汗淋漓，舌質淡，苔薄白，脈沉細欲絕。血壓20.0/14.7kPa。證屬陰盛格陽。擬四逆湯加味：熟附子9g，干姜6g，炙甘草6g，黨參12g，龍骨12g。一劑后手足轉溫，仍心煩難寐。上方加黃連3g，服3劑，諸癥悉除，漸能入睡，血壓18.7/12.0kPa。
　　⑦便秘 6：41 ： 男，35歲。患便閉10月多，初因頭目眩暈，曾多次服用黃連、川軍等瀉火藥，眩暈未愈，漸至食少便難，形衰體羸，每隔十數日大便每次，燥矢停滯，便時十分困難，便后氣促神疲，輾轉疼痛，半日始安。又經多種通便治療，愈通愈澀。用四逆湯3劑，感覺大便稍松，服至10劑，食多神健，眩暈亦愈。后以金匱腎氣丸善后。
　　【各家論述】
　　①《傷寒明理論》：此湯申發陽氣，卻散陰寒，溫經暖肌，是以四逆名之。甘草味甘平， 寒淫于內，治以甘熱，卻陰扶陽，必以甘為主，是以甘草為君；干姜味辛熱， 寒淫所勝，平以辛熱。逐寒正氣，必先辛熱，是以干姜為臣；附子味辛大熱， 辛以潤之。開發腠理，致津液通氣也。暖肌溫經，必憑大熱，是以附子為使，此奇制之大劑也。四逆屬少陰，少陰者，腎也，腎肝位遠，非大劑則不能達，《內經》曰：遠而奇偶，制大其服。此之謂也。
　　② 夫元氣發原于下，從中上而達于四肢。脈沉乃生氣不能從下而中，故用下焦之附子配中焦之炙草、干姜；若中焦為病而生原無恙者，止用理中丸而不必附子矣。后人有附子無干姜則不熱，得甘草則性緩之說。此撰不經之語而貽誤后昆者也。如當急用附子而先以桂試之者，亦誤事匪淺。
　　③此足少陰藥也。寒淫于內，治以甘熱，故以姜、附大熱之劑，伸發陽氣，表散寒邪（附子生用亦能發表）。甘草亦補中散寒之品，又以緩姜附之上僭也（甘草為君，干姜為臣，附子為使）。必冷服者，寒盛于中，熱飲則格拒不納，經所謂熱因寒用，又曰治寒以熱，涼而行之是也。
　　④ 四肢為諸陽之本，故能運動不息，今因陽氣乖離，所以四肢厥冷。用黑附子溫補下焦之真陽，干姜溫散中焦之寒逆，甘草溫養三焦之元氣，為直中陰寒之專藥。
　　⑤ 以生附子、生干姜徹上徹下，開辟群陰，迎陽歸舍，交接于十二經。反復以炙草監之者，亡陽不至于大汗，則陽未必盡亡，故可緩制留中，而為外召陽氣之良法。
　　⑥ 方名四逆者，主治少陰中外皆寒，四肢厥逆也。君以炙草之甘溫，溫養陽氣；臣以姜附之辛溫，助陽勝寒；甘草得姜、附，鼓腎陽，溫中寒，有水中暖土之功；姜、附得甘草，通關節，走四肢，有逐陰回陽之力。腎陽鼓，寒陰消，則陽氣外達而脈升，手足溫矣。
　　⑦ 此方通治三陰脈沉，惡寒，手足厥逆之證，故用附于之生者，上行頭頂，外徹肌表，以溫經散寒；干姜亦用生者，以內溫臟腑；甘草獨用炙者，以外溫榮衛，內補中焦也。⑧ ：干姜為溫暖脾胃之主藥，伍以甘草，能化其猛烈之性使之和平，更能留其溫暖之力使之常久也。然脾胃之溫暖，恒賴相火之壯旺，附子色黑人腎，其非常之熱力，實能補助腎中之相火，以厚脾胃溫暖之本源也。方名四逆者，誠以脾主四肢，脾胃虛寒者，其四肢常覺逆冷，服此藥后，而四肢之厥逆可回也。
　　【用法用量】
　　以水3升，煮取1升2合，去滓，分溫再服。強人可大附

子1枚，干姜3兩。

【方名】 當歸四逆湯

【出處】 《傷寒論》

【分類】 溫里劑-溫經散寒

【組成】 當歸（12克） 桂枝（9克） 芍藥（9克） 細辛（3克） 通草（6克） 大棗（8枚，擘[bo]） 炙甘草（6克）

【方訣】

【功用】 溫經散寒，養血通脈。

【主治】 血虛寒厥證。手足厥寒，或腰、股、腿、足、肩臂疼痛，口不渴，舌淡苔白，脈沉細或細而欲絕。（本方常用于血栓閉塞性脈管炎、無脈癥、雷諾病、小兒麻痹、凍瘡、婦女痛經、肩周炎、風濕性關節炎等屬血虛寒凝者。）

【用法】 上七味，以水八升，煮取三升，去滓。溫服一升，日三服（現代用法：水煎服。）

【禁忌】 斟酌。

【方解】 本方證由營血虛弱，寒凝經脈，血行不利所致。素體血虛而又經脈受寒，寒邪凝滯，血行不利，陽氣不能達于四肢末端，營血不能充盈血脈，遂呈手足厥寒、脈細欲絕。此手足厥寒只是指掌至腕、踝不溫，與四肢厥逆有別。治當溫經散寒，養血通脈。本方以桂枝湯去生姜，倍大棗，加當歸、通草、細辛組成。方中當歸甘溫，養血和血；桂枝辛溫，溫經散寒，溫通血脈，為君藥。細辛溫經散寒，助桂枝溫通血脈；白芍養血和營，助當歸補益營血，共為臣藥。通草通經脈，以暢血行；大棗、甘草，益氣健脾養血，共為佐藥。重用大棗，既合歸、芍以補營血，又防栓枝、細辛燥烈大過，傷及陰血。甘草兼調藥性而為使藥。全方共奏溫經散寒，養血通脈之效。

本方的配伍特點是溫陽與散寒并用，養血與通脈兼施，溫而不燥，補而不滯。

【化裁】 治腰、股、腿、足疼痛屬血虛寒凝者，可酌加川斷、牛膝、雞血藤、木瓜等活血祛瘀之品；若加吳茱萸生姜，又可治本方證內有久寒，兼有水飲嘔逆者；若用治婦女血虛寒凝之經期腹痛，及男子寒疝、睪丸掣痛、牽引少腹冷痛、肢冷脈弦者，可酌加烏藥、茴香、良姜、香附等理氣止痛；若血虛寒凝所致的手足凍瘡，不論初期未潰或已潰者，均可以本方加減運用。

【附方】 當歸四逆加吳茱萸生姜湯（《傷寒論》）、黃芪桂枝五物湯（《金匱要略》）

【附注】 本方是養血溫經散寒的常用方。臨床應用以手足厥寒，舌淡苔白，脈細欲絕為辨證要點。

方劑比較：
《傷寒論》中以“四逆”命名的方劑有四逆散、四逆湯、當歸四逆湯。三方主治證中皆有“四逆”，但其病機用藥卻大不相同。四逆散證是因外邪傳經入里，陽氣內郁而不達四末所致，故其逆冷僅在肢端，不過腕踝，尚可見身熱、脈弦等癥；四逆湯之厥逆是因陰寒內盛，陽氣衰微，無力到達四末而致，故其厥逆嚴重，冷過肘膝，并伴有神衰欲寐、腹痛下利、脈微欲絕等癥；當歸四逆湯之手足厥寒是血虛受寒，寒凝經脈，血行不暢所致，因其寒邪在經不在臟，故肢厥程度較四逆湯證為輕，并兼見肢體疼痛等癥。因此，三方用藥、功用全然不同，正如周揚俊所言：“四逆湯全在回陽起見，四逆散全在和解表里起見，當歸四逆湯全在養血通脈起見。

當歸四逆湯、當歸四逆加吳茱萸生姜湯、黃芪桂枝五物湯三方均是在桂枝湯基礎上演化而來。其中當歸四逆湯主治血虛受寒，寒凝經脈的手足道冷及疼痛證；若在當歸四逆湯證基礎上兼見嘔吐腹痛者，乃寒邪在胃，宜使用當歸四逆加吳茱萸生姜湯；黃芪桂枝五物湯主治素體虛弱，微受風邪，邪滯血脈，凝澀不通致肌膚麻木不仁之血痹。
【文獻】 “陰血內虛，則不能榮于脈；陽氣外虛，則不能溫于四末，故手足厥寒、脈細欲絕也。故用當歸為君，以補血；以芍藥為臣，輔之而養營氣；以桂枝、細辛之苦，以散寒溫氣為佐；以大棗、甘草之甘為使，而益其中，補其不足；以通草之淡，而通行其脈道與厥也。”