甘草附子湯

杏林博覽 2012-09-25

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【方藥】甘草二兩(炙)(6克) 附子二枚(炮，去皮，破)(1 2克) 白術二兩(6克)桂枝四兩(1 2克)
【煎服】上四味，以水六升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服(現代用法：水煎二次溫服)。
【原文】風濕相搏，骨節疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。
【解說】風寒濕侵入筋骨關節，營衛不利，氣血凝澀，以筋骨劇痛拒按，不得屈伸為特征，以甘草附子湯溫陽散寒，祛濕止痛。方中桂附同用，既可散寒止痛，又可固表止汗。附子用量較桂枝附子湯為輕，原因是桂枝附子湯證為風濕留著肌表，利于速去，故附子用量較大；本證是風濕留著關節，病情更深一層，難以速去，故減附子用量，意在緩行。術附同用，則健脾燥濕，溫陽化氣。桂甘同用，振奮心陽，治短氣、小便不利。藥僅四味，實為療風濕之良方。

【運用】

一、寒痹

劉渡舟醫案：楊某某，男，42歲?；缄P節炎已三年，最近加劇，骨節煩疼，手不可近，并伴有心慌氣短、胸中發憋，每到夜晚則尤重。切其脈緩弱無力，視其舌胖而嫩。辨為心腎陽虛，寒濕留于關節之證。為疏：
附子1 5克，白術1 5克，桂枝1 O克，炙甘草6克，茯苓皮1 O
服3劑而痛減其半，心慌等證亦佳。轉方用桂枝去芍藥加附子湯，又服3劑，則病減其七。乃書丸藥方而治其頑痹獲愈。(‘新編傷寒論類方)1984：108)
按語：本案用甘草附子湯主要是在辨證中抓住了兩個關鍵：一是周身骨節煩疼而不可近，寒濕也；二是心悸氣短、胸滿'陽虛也。本方正具有溫陽散寒，祛風除濕之功，特別適用于心脾腎陽氣內虛，而寒濕邪氣外痹關節；或卒受寒濕，外傷筋骨，日久致陽虛者。據報道，臨床用本方治療風濕性心臟病，效果理想。

二、真心痛(冠心病)

黃道富醫案：林某，女，55歲，1 984年9月6日初診。患冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。心前區疼痛，胸中閉塞，胸痛徹背'背痛徹心，感寒更甚，氣逆痞滿，心悸，汗出短氣，惡風不欲去衣’四肢冷痛，尤以左臂內側骨節掣痛不得屈伸，近之則痛劇，小便不利'下肢微腫。舌質淡紫、舌苔薄白，脈沉遲。心電圖查檢S—T段下降。此風濕相搏，日久不愈，邪從寒化，累及心陽，上焦之清陽不宣'中焦之濁陰上逆。主以宣暢心陽、通降胃濁之法。處方：
炙甘草、元胡、薤白各1 5克，炮附子、白術各1 O克，桂枝6克。
服7劑，汗出惡風已止，關節冷痛減輕，胸痛若失。繼以前方為湯，朱砂養心丸成藥常服，善自調理。1年后隨訪，已能參加一般家務勞動。(陜西中醫1990；<3>：126)
按語：‘醫門法律>云：“胸痹總由陽虛，故陰得乘之。甘草附子湯中附子辛熱助陽，桂枝辛溫通陽，二藥合之，振奮陽氣，以散陰寒之邪；甘草、白術補土培中，以提防下焦陰寒上乘。又恐本方寬胸理氣之力不足，故加薤白、元胡以助之。本方雖無治胸痹之記載'然有治胸痹之契機，徑用不疑，果獲大驗。

三、久熱不退

李一立醫案：鄭某某，男，50歲，1 984年11月23日初診。發熱三十五天，經輸液、抗菌、解熱及中藥等治療未效。現診：體溫持續于37．5～38．5‘C之間，惡風寒，肢體疼痛，渴而不欲飲，短氣汗出，周身困乏，小便短少。平素嗜酒，酒后周身舒暢。察其舌淡苔膩，脈沉而細。此屬風濕相搏證。方用：
附片、桂枝各1 O克·白術、甘草各8克，茯苓1 5克。
3劑藥后，病獲痊愈。 (吉林中醫藥1 986；(2)"30)
按語：本案乃表里俱虛、風濕相搏之證。表虛風侵，而見發熱、汗出、惡風；里虛濕存，故見短氣乏力、渴不欲飲、小便短少、舌淡苔膩、脈沉而細。風濕相搏則肢體疼痛。當用甘草附子湯解表溫里，祛風化濕。藥中病機，三投而瘳。

四、便血

黃道富醫案：龐某，男，5 5歲，1 988年3月1 2日初診。患者素有上腹部陣發性隱痛反復發作5年，近3日來，感受風寒、飲食不節，引起發熱汗出，惡風，全身酸痛，脘腹隱痛喜按，得熱則舒，小便清長，大便色黑而溏。證見神疲乏力，少氣懶言，面色不華，四肢不溫。舌質淡、苔薄白，脈沉細無力。大便隱血試驗(+H+)。證屬中焦虛寒，氣血虧耗。治以溫陽散寒，養血止血。
處方：白術、炙甘草各1 O克，炮附子6克(先煎)，阿膠1 5克(烊化)，田三七5克(磨兌服)，桂枝3克，水煎溫服。
服藥2劑后，腹痛減輕，便色由黑轉黃，面色好轉，精神漸增大，便隱血試驗(+)。守方繼服3劑而愈。隨訪1年未復發。(湖南中醫雜志1 989；<4>"35)
按語：寒邪直中脾胃，中陽不及反搏，便虛于寒威。中焦虛寒，脾陽不固，則大便色黑而溏，又兼有發熱、汗出、惡風表證，故以甘草附子湯溫陽解表，加阿膠、三七以止血，是屬固本之中兼治標之法。

【補述】對本方證的認識有兩種意見。以<醫宗金鑒>為代表的，則拘于條文中“風濕’’二字，認為本方是驅風濕之邪的汗劑。以章虛谷為代表的，則認為本證是脾腎兩虛、營衛虛極、表里皆虛、邪痹不出，本方是大補脾腎之陽，不必散邪而寒濕自去。我們認為章氏的說法是比較正確的。本方共四味藥，附子配白術，而有術附湯之義，用以扶陽氣而驅寒濕，故能治身體痛、骨節痛。桂枝配甘草，即桂枝甘草湯之義，用以振奮心陽，而治短氣與小便不利。所以，從小便不利、汗出惡風、短氣等證來看，本證實為風寒濕三邪傷于心脾腎三臟，正虛而邪戀。至于方后注云：“得微汗出則愈，并非桂枝發汗的作用。尤在涇說得好，“云得微汗則解者，非正發汗也，陽復而陰自解耳。其說當從。(摘自<新編傷寒論類方>1 07頁)