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糖尿病的定義、分型和診斷標準
課前問答：
您知道嗎，我國約有多少糖尿病患者？（ ）
A 500萬 B 1000萬 C 2000萬 D 3000萬
妊娠期糖尿病不包括（ ）
A 妊娠期發生糖耐量異常 B 糖尿病婦女伴有妊娠 C 妊娠期發生糖尿病
糖尿病患病率在中國和亞洲發展中國家快速增長，已成為危害公眾健康的主要非感染性疾病之一，所引起的慢性并發癥給個人、社會和國家醫療保健帶來了沉重的負擔，不僅嚴重影響患者的生活質量，而且已成為腎功能衰竭、失明和心腦血管病的主要原因。據流行病學的調查和估計，包括尚未診斷的在內，全國約有近3000萬糖尿病患者。然而，1997～1998年，在全國27個大、中醫院進行了兩次調研，觀察了近6500例糖尿病患者的病情控制和并發癥情況，發現平均空腹血漿葡萄糖值分別為9.2和9.1mmol/L，HbAlc結果平均值為8.8%，表明血糖總體控制情況甚差，慢性并發癥也較重。大、中醫院的情況既如此，大多數基層醫院的情況也可推測而知。糖尿病控制和并發癥研究（DCCT）和英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）均已證實，嚴格控制血糖和血壓可顯著減少糖尿病慢性并發癥的事實，現已為廣大醫護人員所接受。通過各種手段促使患者的代謝紊亂得到嚴格的控制，勢必成為在糖尿病二級防治中的一個極為重要的環節。同時，必須不斷對基層醫護人員，特別是第一線工作的社區醫護人員進行糖尿病知識更新的培訓，提高對糖尿病的診斷和防治能力，才能最終達到這一艱巨目的，控制糖尿病流行！
糖尿病的定義
糖尿病是一組由于胰島素分泌缺陷及（或）其生物效應降低（胰島素抵抗）引起的以高血糖為特征的慢性、全身性代謝性疾病。慢性高血糖將導致人體多組織，尤其是眼、腎、神經及心血管的長期損害、功能不全和衰竭。
糖尿病的分類與分型
近十余年來由于對糖尿病的病因、分子生物學和免疫學研究獲得了大量突破性的進展，于1997年經美國糖尿協會（ADA）委員會報告公布，提出了更新糖尿病分型和診斷標準的建議，并于1998年和1999年經世界衛生組織（WHO）咨詢委員會認可。
表1. 糖尿病的分型
1.1型糖尿病
（胰島β細胞破壞，通常導致胰島素絕對缺乏）
●自身免疫性：急性型、遲發型
●特發性
2.2型糖尿病
（胰島素抵抗為主伴胰島素相對缺乏，或胰島素分泌不足為主伴有胰島素抵抗）
3.其他特殊類型
●胰島β細胞功能基因異常
●胰島素作用基因異常
●胰腺外分泌疾病
●內分泌疾病
●藥物或化學制劑
●感染
●非常見型免疫介導性糖尿病
●其他伴有糖尿病的遺傳綜合征
4.妊娠糖尿病（GDM）
最新分型廢除了過去沿用的IDDM和NIDDM的名稱，并以阿拉伯字1和2取代了過去Ⅰ型和Ⅱ型糖尿病中的羅馬字Ⅰ和Ⅱ，取消了與營養相關性糖尿病（MRDM），將之歸類于特殊類型中胰腺外分泌疾病所致的糖尿病。
臨床上對1型和2型糖尿病需進一步鑒別，可按以下主要特點加以鑒別。
特別說明：
1．血糖水平本身對分型并無意義。
2．在部分成年起病和發展緩慢的1型糖尿病（LADA糖尿病），早期分型較困難，可參考治療反應及免疫標記物定型。
3．在青少年和年輕成人中出現2型糖尿病是最近在亞洲（日本、印度和中國等）高流行人群中的一個新動向，說明2型糖尿病起病年齡已提早二三十年。大多起病隱匿，常伴肥胖和無病狀性尿糖。少數起病較急，伴多尿、酮癥，需短期胰島素治療。青少年由于復雜的心理-社會方面特點，對治療方案依從性差，面臨著成人2型糖尿病同樣的并發癥，應引起注意。
4．尚有50%～60%患者還未被診斷，有待發現，這類人群應盡早發現盡早治療
無癥狀未被診斷的人群作糖尿病篩查的指征
Ⅰ.年齡>45歲，若FPG≥5.6mmol/L（≥100mg/dl）或隨機血糖≥6.5mmol/L（≥120mg/dl）需進一步作OGTT。若正常，每隔2～3年復查。
Ⅱ.年齡<45歲，而具有以下情況者，每隔1年進行一次篩查。
1. 肥胖≥標準體重20%，或體重指數（BMI）（kg/m<sup>2</sup>）男≥25，女≥24。
2. 一級親屬有糖尿病史。
3. 有巨大兒（≥4.0kg）分娩史或曾經診斷有妊娠期糖尿病史者。
4. 血壓≥140/90mmHg.
5. HDL-C≤0.9mmol/L（35mg/dl）及（或）甘油三酯≥2.82mmol/L（250mg/dl）
6. 以往篩查有IFG或IGT。
糖尿病的診斷
長期以來糖尿病的診斷標準一直沿用WHO1985年提出的靜脈血漿葡萄糖的標準，即空腹血漿葡萄糖（FPG）≥7.8mmol/L(≥140mg/dl)或隨機血漿葡萄糖≥11.1mmol/L(≥200mg/dl),或者口服葡萄糖試驗(OGTT)2小時≥11.1mmol/L（≥200mg/dl）。
1985年以來，大量實踐顯示，以2小時PG≥11.1mmol/L為“切割點”，若以FPG≥7.8mmol/L作為反映高血糖及其危險性，其敏感性太低，包括中國（含香港在內）的多個國家和地區的流行病學資料顯示，FPG值為6.7～7.2mmol/L與2小時PG≥11.1mmol/L的相關性最好，因此，1997年ADA報告及1999年WHO咨詢報告一致提出了診斷糖尿病和血糖紊亂的新標準。
新的診斷標準解釋如下：
（1）糖尿病診斷是依據空腹、任意時間或0GTT2小時血糖值，空腹指至少8小時內無任何熱量攝人：任意時間指一日內任何時間，無論上次進餐時間及食物攝人量；OGTT是指以75g無水葡萄溶于水內口服。OGTT方法見本章附錄。
（2）靜脈血漿葡萄糖水平，用葡萄糖氧化酶法測定。推薦測定靜脈血漿糖值。如用毛細血管及（或）全血測定葡萄糖值，其診斷分割點有所變動。
采用毛細血管血漿，糖尿病患者的血糖相應值若為[mmol/L(mg/dl)] 0h≥7.0(≥126)，2h≥12.2（≥220）；IGT：0h＜7.0(＜126)和2h≥8.9(≥160)且＜12.2(＜220)；IFG：0h≥6.1(≥110)且＜7.0(＜126)及2h＜8.9(＜160)。必須在另一天重復測定一次血糖。
（3）如用全血測定，標本應立即測定，或立即離心及（或）置于0～4℃保存。但后兩者不能防止血細胞利用血糖。因此，不宜測定血清葡萄糖，最好立即分離出血細胞。
（4）糖尿病癥狀指急性或慢性糖、脂肪、蛋白質代謝紊亂表現。
（5）必須注意，在無急性代謝紊亂，即酮癥酸中毒及非酮癥高滲綜合征情況下，一次血糖值達到糖尿病診斷標準者必須在另一日（21日）內三個標準之一復測核實，如復測未達糖尿病診斷標準，則需在隨訪中復查明確。再次強調，對無急性代謝紊亂情況者診斷糖尿絕不能依據一次測定值。
（6）急性感染、創傷、循環或其他應激情況下可出現暫時血糖增高，不能依此診斷為糖尿病，須在應激過后復查。
（7）兒童糖尿病診斷標準與成人一致。
（8）ADA（1997）報告中建議流行病學調查中可僅采用空腹血糖值。以后WHO評議中認為：流行病學調查時可采用空腹及（或）OGTT后2小時血糖標準。如因何原因不能采用0GTT，則可單用空腹血糖進行調查，但應注意，某些個體空腹血糖水平及0GTT后2小時血糖水平的判斷結果可不一致，以致分別以此兩水平調查所得的糖尿病患病率有時可有些差異。理想的調查是空腹及0GTT后幾小時血糖值并用。
（9）糖穩態受損期
新標準中劃出了一個正常及糖尿病血糖水平間的時期，此時期血糖水平已高于正常，但尚未達糖尿病診斷水平，稱為糖穩態受損期。此期的判斷亦以空腹血糖及（或）負荷后2小時血糖為準。以前者為主時，空腹靜脈血糖（FPG）＞6.1mmol/L（＞110mg/dl）～＜7.0mmol/L（＜126mg/dl）時稱為空腹血糖受損（IFG）；以后者為主時，負荷后2小時血糖（2hPG）＞7.8mmol/L（＞140mg/dl）～＜11.lmmol/L（＜200mg/dl）時稱糖耐量受損（以往稱為糖耐量減退或低減，IGT）（表4）。目前將此期看作任何類型糖尿病均可能經過的由正常人發展至糖尿病病者的移行階段。近年研究表明，此期的血糖水平已可能對器官組織發生損害，尤其是糖尿病大血管病變。空腹靜脈血糖＜6.1mmol/L（110mg/dl）且糖負荷后2小時血糖<7.8mmol/L（140mg/dl）者可視為正常者。注意隨機血糖不能用于診斷IFG和IGT。
妊娠期糖尿病的診斷
孕婦糖尿病的患病率約為4%,包括：（1）原有糖尿病的婦女伴有妊娠，約占10%；（2）妊娠期糖尿病（GDM），指妊娠期發生糖耐量異常或糖尿病，約占90%，于分娩后大多恢復正常，但其中約有1/4的病人可于若干年后發生永久性糖尿病。GDM也有很大風險，妊娠期并發癥較非糖尿病的孕婦為高，對GDM應加強監護。
24～28周孕婦需進行篩查，1h>7.8mmol/L者須作100克葡萄糖耐量診斷試驗，四次測定中任意2個水平大于等于上述值，可確診GDM。
年齡<25歲，體重正常，也無高危因素者可免篩查試驗，若有高危因素者也需篩查。
糖尿病是一種常見的全身性終身性疾病，在目前的醫療水平下能夠嚴格控制，尚不能根治。為了爭取長期而嚴格控制代謝紊亂，保持良好心理狀態，延緩和減少各種慢性并發癥，患者及其家屬必須與醫護人員密切合作，提高患者的自我保健能力，實為非常關鍵的因素之一。
附錄一、有關口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）及血糖測定方法
● 在進行OGTT的前三日，每日攝入碳水化合物150克以上。
● 需禁食8～14小時，但可適量飲水。
● 75克無水葡萄糖溶于250～300ml水內，在5分鐘內飲畢。自飲第一口糖水起開始計時，在2小時內不走動，不抽煙。
● 兒童葡萄糖負荷量按1.75g/kg體重計算，但不超過75克。糖尿病診斷標準與成人同。
● 血標本試管內應加入氟化鈉，每毫升全血加6毫克，混合后即刻分離血漿，并冰凍待測。
● 不可用血清檢測血糖，否則酵解將造成血糖濃度降低，影響測定結果。
● 一般情況下，在診斷糖尿病時，宜采用靜脈血漿以常規生化法檢測血糖濃度。以血糖監測儀檢測毛細血管葡萄糖濃度主要用以監測血糖變化，不作診斷依據。
思考
糖尿病怎樣分類與分型？
糖尿病怎樣分類與分型？
1997年經美國糖尿協會（ADA）委員會報告公布，提出了更新糖尿病分型和診斷標準的建議，并于1998年和1999年經世界衛生組織（WHO）咨詢委員會認可。
糖尿病的分型：
1.1型糖尿病：胰島β細胞破壞，通常導致胰島素絕對缺乏 。
2.2型糖尿病：胰島素抵抗為主伴胰島素相對缺乏，或胰島素分泌不足為主伴有胰島素抵抗。
3.其他特殊類型
●胰島β細胞功能基因異常
●胰島素作用基因異常
●胰腺外分泌疾病
●內分泌疾病
●藥物或化學制劑
●感染
●非常見型免疫介導性糖尿病
●其他伴有糖尿病的遺傳綜合征
4.妊娠糖尿病（GDM）
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