焦樹德方劑心得十講18

學中醫書館 2013-01-06

展開全文

控涎丹（《三因極一病證方論》）
甘遂（去心）60克、大戟（去皮）60克、白芥子60克，共為細末，糊丸如梧桐子大，每次服5～7丸，甚或10丸，痰盛體壯者，可適當加多丸數，臨臥前淡姜湯送服。
我在臨床上用此方時，有的患者服10丸即感到大便稀泄，但也有的服至20多丸，尚無出現泄痰之效，故關于用量，應根據具體情況而定，但需先從小量開始，慢慢增至見效的用量。藥效也可能與選用的藥品的質量有關，請多方面考慮應用。還要注意服用本丸時，不可再服用有甘草的藥物，因甘草與大戟、甘遂相反。
本方主用于治療素有痰涎伏留在胸膈上下之處，令人忽然胸背、手足，腰部頸項等處的筋骨牽引疼痛、或隱痛不止，也可能游走不定，或手腳重著冷痛；或頭痛眩暈；或神志困呆多睡；或胸悶少食，痰多流涎；或腳腫重痛，不能步履；或某個肢體重著頑麻不遂等等。此乃痰涎所致，不可誤為他癥。明代醫家李時珍曾說：“痰涎為物，隨氣升降，無處不到，入心則迷，成癲癇；入肺則塞竅，為喘咳背冷；入肝則膈痛干嘔，寒熱往來；入經絡則麻痹疼痛；入筋骨則牽引灼痛；入皮肉則瘰疬癰腫”。本方由仲景十棗湯中去芫花、大棗，加入白芥子改為丸劑而成，為“治痰之本”的方劑。痰之本是：水濕受氣火煎灼阻滯而結成，故以大戟逐泄臟腑之水濕，甘遂攻破經隧之水濕，白芥子驅散皮里膜外之痰氣，三藥共成攻逐痰涎、水飲之峻劑，對痰涎伏留之實證，可建奇功。但大便素日溏泄及體虛之人，不宜使用本方。
如兩腳患濕腳氣，腫痛沉重，頑麻頹軟，不可步履，可加檳榔70～80克、木瓜50～60克、松枝60克、卷柏60克。如驚痰為患，神呆易驚，失眠膽小，可加朱砂30克（水飛）、全蝎60～70克。如氣郁受驚，久久不解，漸結痃癖病塊，可加炙山甲60克、鱉甲70～80克、元胡60克、莪術60克。熱痰證，可加芒硝60～70克；寒痰之證，可加胡椒30～40克、丁香30克、干姜30克、肉桂20克。用量仍可從小量漸漸增至見效劑量。
本方與礞石滾痰丸比較，本方偏用于治痰涎水濕為患，礞石滾痰丸則偏用于頑痰、老痰所致癲狂瘋癇等病癥。
十棗湯偏用于水飲，尤其是懸飲較常用，乃攻瀉水飲之劑；本方偏用于痰涎，尤其是痰涎所致之肢體頑麻重痛，腰背、頸項牽引疼痛更為常用，乃破泄痰涎之劑。
葶藶大棗瀉肺湯偏用于肺癰胸中痰水膠結、喘咳不得臥，甚則頭面浮腫等病癥。主治胸肺痰結、氣逆、作喘、作咳、作腫之證。本方則主用于痰涎留滯于臟腑經絡之疼痛、牽引、重著、頑麻等證。
此方妙在加入白芥子。白芥子為除痰利氣之藥，其味辛性溫，善行善通，利氣豁痰，尤其善于祛除兩脅及皮里膜外之痰。把仲景先師十棗湯攻逐水飲之劑轉變為破泄痰涎之劑，可見陳無擇先生不但對仲景方有深入研究，而且對中藥的特性有深刻的認識，尤其是能把《內經》精神和病機病證及仲景辨證論治原則化為一體，而創出更廣泛應用的新方，實屬難能可貴，非常值得學習。
我在臨床上用此方時，多配合應證的湯藥。例如治療早期肝硬化腹水時，常用五子五皮活瘀利水湯送服本丸8～15粒，一日2次。處方如下（自擬治肝硬化腹水經驗方）：炒蘇子10克，葶藶子10克，大腹子（檳榔）10克，車前子（布包）15克，水紅花子10克，桑白皮12克，冬瓜皮40克，大腹皮15克，茯苓皮30～40克，陳皮10克，桃仁10克，紅花10克，木香10克，抽葫蘆30～40克，澤瀉20～30克，莪術6克，豬苓20～30克，白術6克，生姜3片，水煎服。

報告 TOP

104^#

發表于 2008-7-16 21:10 | 只看該作者

保和丸（《丹溪心法》）
山楂90克、神曲30克、半夏45克、服苓45克、陳皮15克、連翹15克、萊菔子15克，為細末，炊餅為丸，如梧桐子大。每服70～80丸，食遠白湯送下。
本方為消導劑之代表方。主治傷食積滯，胃脹胃痛，脘腹痞悶，噯腐吞酸，厭食嘔惡，腹痛泄瀉，以及停食寒熱如瘧，舌苔白膩或黃，脈滑有力等癥。
清?吳儀洛說：“傷于飲食，脾主運化，滯于腸胃，故有泄痢、食瘧等證。傷而未甚，不欲攻以厲劑，惟以和平之品，消而化之，故曰保和。”可見本方純為消導而設。方中山楂酸溫，善消腥羶油膩肉積。神曲辛溫，善消酒食陳腐之積。萊菔子辛甘，消痰下氣，善消面食痰濁之積。傷食脾不健運而中濕不化，故以茯苓化濕健脾。久郁則生熱，故以連翹散結而清熱。半夏、陳皮和胃健脾，調中理氣，和茯苓為二陳湯之意。諸藥合用，能消食導滯，調胃和中。正如李東垣所說：“傷食者，有形之物也。輕則消化，或損其谷，重則方可吐下。”
此方妙在加入連翹一味。該藥微苦性涼，具有升浮宣散、清熱散結之力，在大隊消食導滯和中降氣之品中加入連翹，不但能清郁熱、散滯結，而且用其升浮宣透之力，以防消降太過而使全方有升有降，有消有散，有溫有涼，有化有導，呈現出一派活潑生機。再者本品善理肝氣，既能舒散肝氣之郁，又能苦平肝氣之盛。在脾胃積滯，中運不健之機，加入平肝舒郁之品，更能防肝來乘。可見本藥在本方中實具有畫龍點睛之作用。使我們更能體會前賢對中藥深入領悟和善于妙用的精神。
本丸除藥店中有售成品外，臨床上也常把它改為湯劑使用。我常用的處方如下：焦山楂9～12克，炒神曲6～9克，制半夏10克，茯苓10克，陳皮5克，連翹6～9克，炒萊菔子5～9克。積滯重者，還可加枳實6～9克、炒麥芽9克、厚樸9克。腹脹者，可加廣木香6～9克、蘇梗9～12克。氣郁者，加香附9克、青皮5克。脘痞者，可加枳實9克、莪術6克。便秘者加生大黃3～6克、枳實6～9克、三棱6克。兼有胃脘痛者，可加元胡9克、金鈴子9克、炒五靈脂6～9克。
以本方隨證加減可用于治療西醫診斷的急性胃炎、慢性膽囊炎、慢性胃炎、萎縮性胃炎、胃粘膜脫垂、潰瘍病、膽汁返流性胃炎等出現脾胃食滯，消化不良，食積不消，泄痢不爽諸證者。
本方為消食導滯的代表方劑，歷代醫家以此方為基礎又變化出許多具有不同消導作用的方劑。例如在本方中加白術，名大安丸，主治食積兼有脾虛者，為消補兼施之方。在本方中加厚樸、枳實、炒麥芽、炒檳榔、香附，名加味保和丸，主治食積脘悶、胃脹遲消等癥。加白術、厚樸、香附、枳實、炒黃芩、姜黃連、炒麥芽，為細末，姜汁糊丸，梧桐子大，每服50～80丸，亦名保和丸（《古今醫鑒》），主治食積內停，脘腹脹滿，嘔逆上氣，舌苔黃，食欲不振等癥，功能消食和胃，利氣消脹，兼能清熱。加香附、蒼術、川芎、梔子、枳實、白術、黃連、木香、當歸，名越鞠保和丸，功能解郁扶脾，消食開胃，清熱化濕，主治氣郁食積，脘腹脹滿，濕濁不化，嘔逆吞酸，口甜涎多，少食體倦，腹泄腹痛，舌苔黃膩等癥。另有一方無枳實、白術、黃連、木香、當歸，亦名越鞠保和丸，實為越鞠丸與保和丸合方，亦為開郁化濕、消食導滯的常用方。主治氣郁、濕郁、火郁、血郁、痰郁、食郁（六郁）兼有食滯不化、郁久積結諸癥。去半夏、神曲、茯苓，加麥芽、香附、厚樸、甘草，名保和湯，主治傷食積滯、心痛脘脹、食思不振、腹脹、腹痛等癥。
本方與枳術丸（枳實30克，白術60克）比較，本方重在消食導滯，通過消導食滯而兼起和胃健脾作用，無直接健脾之藥；枳術丸則實在健脾，補重于消，補而不滯，消不傷正。
本方與大山楂丸（山楂960克，麥芽144克，神曲144克，白糖624克，蜜丸）比較，本方消導之中兼能和中化濕（含二陳湯）。大山楂丸重用山楂，以消除一切積滯，兼有活血行瘀之作用如，既能消食積，又能防氣滯導致血瘀之患。功能消食化滯，調和脾胃。主治食積停滯而傷脾胃，傷于肉食積滯者，其效更顯著。

報告 TOP

105^#

發表于 2008-7-16 21:10 | 只看該作者

平胃散（《太平惠民和劑局方》）
蒼術（米泔浸）2500克、厚樸（姜汁炒）1560克、陳皮（去白）1560克、炙甘草900克，共為細末，每服6克，水一盞，生姜2片，干棗2枚，同煎至七分，去姜、棗，帶熱服。
現代多把此方改為湯劑煎服。我常用的處方用量如下：蒼術9～12克，姜厚樸6～9克，陳皮6～9克，炙甘草3～5克，生姜2片，大棗2枚。水煎服。有時去姜、棗。
本方主用于濕滯脾胃證。脾胃屬土，土不平，濕邪則可停滯，故用溫燥化濕之藥，平治中土之不平，故名平胃。
由于胃濕太過，肝木乘不勝而侮中土，致脾不能健運，胃失和降，濕濁痰食留滯中焦，故其癥狀可見脘腹滿悶，宿食不消，不思飲食，口淡乏味，嘔逆惡心，大便溏泄，身體倦怠嗜臥。舌苔白厚而粘膩，脈多濡滑或緩。亦可用于初到氣候潮濕之域，感受山嵐瘴霧，水土不服，而出現上述癥狀者。
本方為治療脾胃不和，中焦濕阻證的代表方劑。方中重用蒼術辛烈溫燥，以燥濕強脾為主藥；厚樸苦溫辛燥，散滿消脹為輔藥，二藥相合既能強脾又兼舒肝，不但燥濕和胃，而且理氣消脹。由于中濕太過，可致胃氣阻滯，故又以陳皮行氣開胃而化濕痰，以助健脾而為佐藥；甘草既益中焦又和百藥，而為使藥；姜、棗亦有助和中之力以為引。從本方的藥味組成來看，從辛、從燥、從苦，能散、能消、能化，對中焦有濕而受阻滯者，確有良效。但要注意本方重點是適用于實證，乃祛邪（濕）之劑，不可作為健脾補虛之品常服，如欲常服必須隨證加減。
兼有食滯者加焦神曲、焦麥芽、焦山楂（我國北方醫藥家稱此三藥為焦三仙），或再加枳實。濕盛兼有肢體酸重浮腫者加五苓散、桑白皮。痰濁盛兼嘔惡者加半夏。胸脘痞悶者加枳殼、木香、砂殼。大便干秘者加生大黃、元明粉。小便不利或赤澀者，加茯苓、澤瀉。脾虛中焦氣化不利，而肢體懶倦，飲食遲消，食納不香者，可加黨參、黃芪，緩服取效。
由于本方是治療中焦濕阻的代表方劑，所以歷代醫家又以本方為基礎，變比出不少臨床常用的有名方劑。例如：加藿香9克、半夏9克，名藿香平胃散，又名不換金正氣散或金不換正氣散，功能化濕解表，和中止嘔，主治脾虛胃寒，兼受外感，而且腹痛嘔吐、脘腹痞脹、寒熱腹泄、舌苔白膩等癥。加藁本6克、桔梗6克（一方有枳殼9克）名和解散，功能散濕和中，主治外感寒濕之頭痛嘔泄、咳嗽胸悶、脘腹脹滿、舌苔白厚膩等癥。加炒神曲、炒麥芽各9克，名加味平胃散，功能消食化滯，主治宿食不消，吞酸噯腐，食欲不振，脘痞苔膩。加川黃連5～9克、木香6克，名香連平胃散，功能燥濕清熱、主治中焦濕熱積滯之證。去厚樸，加枳實6克、木香5克、藿香6克、香附9克、砂仁5克，名香砂平胃散，功能燥濕和胃，行氣導滯，主治飲食傷胃，食滯濕阻之證。去蒼術，加干姜6克，名和胃飲，功能溫中化濕，主治中焦寒濕，脘脹嘔泄之證。用平胃散30克，加桑白皮30克，水煎去渣服，名對金飲子（《成方切用》），功能燥濕行水，主治脾胃受濕，腹脹身重，不思飲食，四肢酸重，皮膚腫脹等癥。平胃散與五苓散和方，名胃苓湯，功能健脾利濕，主治停飲停食，脘脹吐泄，小便不利，身體浮腫等癥，可用于急性胃腸炎出現水泄腹脹、小便短少者，或慢性腎炎出現脾虛濕盛之水腫尿少之證者，對西醫學中不明原因的下肢浮腫、小便不利、身體懶倦者，用此方隨證加減，也可取效。
我曾治一患者，江某某，男，68歲。腹部發脹，腹部發悶，飲食少進，日夜脹滿不消，非常難受，經幾家大醫院應用多種方法檢查，均示一切正常。投以腸胃排氣藥，服藥后放屁很多，但腹脹不解，仍很難受。也曾多次取中藥治療，未見效果。病已3個多月，特從外省趕來治療。我觀其舌苔厚膩而滑，口干不欲飲水，肢體倦怠，記憶力差，頭蒙不清，小便少，六脈皆濡。診為中焦停濕所致之脹滿。用平胃散和五苓散合方隨證加減，處方如下：蒼術10克，厚樸9克，陳皮9克，茯苓25克，豬苓20克，澤瀉25克，桂枝6克，藿香9克，蘇梗12克，炒檳榔9克，烏藥12克，檀香9克（后下），澤蘭15克，廣木香9克。水煎服。3付。
服第1次藥后，小便略增多，晚上服第二次藥，小便明顯增多，約1小時左右排尿1次，尿多而清，一夜尿多次，腹部之脹滿霍然消失。3劑藥服完后，腹脹全消，盛贊中藥效力之神速。二診時，舌苔化薄，濡脈已消失，而現細而略弦之脈。知有脾土不健，木來乘侮之勢，又在原方中加香附9克、白芍6克，以舒氣、柔肝、扶脾而收功。
從此例中，我們可以體會到，本方確能消導中濕而和胃健脾。正如清?汪昂所說：“消者，散其積也。”本例據其舌苔厚膩、飲食少進而用平胃散散其積、行其氣而導其滯，據其口干、不欲多飲、小便不利，又用五苓散利其濕而取得除滿消脹之效。從方中所用之藥物來看，都是臨床常用之品，并無奇特藥，而療效確如此之神速。使我們更體會到“治病必求于本”的重要性和正確性。

報告 TOP

106^#

發表于 2008-7-16 21:10 | 只看該作者

痞氣丸（李東垣）
川黃連24克、厚樸15克、吳茱萸9克、土炒白術6克、黃芩6克、茵陳（酒炒）4.5克、炮姜4.5克、砂仁4.5克、人參3克、茯苓3克、澤瀉3克、制川烏1.5克、川椒（炒）1.5克、肉桂1.2克、巴豆霜1.2克，共為細末，煉蜜為丸，每丸重1.5克。每服l～2丸，一日l～2次，以大便溏軟為度。
《難經》五十六難中說：“脾之積，名曰痞氣。在胃脘，覆大如盤（大如覆盤）。久不愈，令人四肢不收，發黃疸，飲食不為肌膚。”本方乃李東垣先生為治脾之積“痞氣”所制的丸藥方，主治心下痞滿、堵悶，飲食遲消，食思缺少，上腹部有積塊，生在胃脘部者。如積塊不是生在上腹中部而在左右脅下者，不是本方所主治之證，此是必須注意分辨處。
本方以黃連瀉熱燥濕，專治心下痞（傷寒論各個瀉心湯都用黃連），為主藥。厚樸、砂仁舒肝行氣，調中除滿；人參、白術補脾扶正以祛邪氣；川椒、吳茱萸溫脾祛寒；姜、桂、川烏補命門之火以生脾土，并為輔藥。茵陳、茯苓利水除濕以實脾；黃芩泄熱以存陰，共為佐藥。巴豆霜能消有形積滯，斬將奪關，其性下行，乃消積先驅，為使藥。
本方的特點是以血分藥治痞滿（黃連、黃芩、枳實、川烏、肉桂、川椒、吳茱萸、巴豆霜皆血分藥），并指出“若全用氣藥則痞益甚，而復下之，氣愈下降，必變為中滿鼓脹。”故而主張以黃連、黃芩、枳實之苦以泄之，厚樸、半夏、生姜之辛以散之，人參、白術之甘苦溫以補之，茯苓、澤瀉之淡以滲之，上下分消而除痞滿。若認為脘間痞堵有塊而專用破氣攻下之品，只顧一時痛快，卻誤犯東垣先生治痞之戒。東垣曾說：“痞滿皆血證也，下多亡陰（指攻下過多可使脾胃水谷之陰亡失）。”認為心主血，心虛而邪陷于血分，致心下痞滿，故以血分藥理脾胃而消痞滿積滯。這也是李東垣先生診治脾之積所具有的獨到見解。
我曾用本方隨證加減，治愈肝硬化患者的肝大癥，今介紹一典型病例如下：
史某某，男，30歲，工人。1958年曾患肝炎，1961年在北京某醫院發現肝大，經反復檢查，診斷為肝硬化，經中西藥治療無效，且癥狀愈來愈加重。遂于1962年4月5日來我院就診。主要癥狀為胃脘發脹，兩脅脹痛，左側較重，腹鳴大便溏，一日2次，兩眼眶疼痛，經常鼻衄，全身倦怠乏力，脊柱上半段疼痛，下午五心煩熱，夜難入睡且多夢，面色晦暗，舌質邊尖絳紅，苔白，右脈弦滑，左脈弦。尤為突出的是胃脘處有一大痞塊如覆盤（肝大），橫徑（左肋弓下緣和左胸骨旁線交點處與右肋弓下緣和右乳中線交點處）12.5厘米，直徑（劍突下正中線處）8厘米，質較硬，表面光滑，壓痛（土）。脾未觸及。腹水征陰性。化驗結果：血清總蛋白7.20，白蛋白3.85，球蛋白3.35，麝濁20單位，麝絮（四個加號），谷丙轉氨酶290單位。中醫辨證為脾之積——“痞氣”。當時認為積塊（肝大）為漸積而成，不能朝夕可去，須漸漸消磨，若攻之太急，反傷正氣，正傷則積愈痼。故先用調肝和中之法，佐以軟堅消積、疏達氣血之品。服用湯藥，同時配用“爛積丸”（其組成為黑丑、山楂、陳皮、枳實、青皮、大黃、莪術、三棱、檳榔、紅曲，醋水泛制為小丸），每日2次，每次3克，隨湯藥服。治療一個半月，癥狀有所減輕，但未全消，痞塊（肝大）略見縮小（橫11厘米，豎6厘米），肝功能也有好轉。根據前人治積經驗，認為湯劑能蕩邪，適用于快速解決問題的情況，對于消除積塊，則不甚相宜。丸藥徐徐而化，藥力緩緩而行，可使積塊日漸消除。考慮到本患者，自覺癥狀已減，但肝仍很大，宜改用丸藥為主，以消除積塊。再者，從爛積丸的藥味來分析，藥力過于克消，不適于久服、單服。因而根據李東垣“痞氣丸”方隨證加減，配制丸劑常服。處方如下：黃連15克，吳茱萸4.5克，厚樸9克，枳實7.5克，砂仁3克，大腹皮6克，人參3克，白術6克，茯苓4.5克，焦神曲9克，黃芩6克，茵陳9克，茜草根3克，炮姜4.5克，澤瀉3克，制川烏2.5克，川椒2.4克，巴豆霜1克（研入），三棱6克，莪術6克，皂角3克，昆布6克，海藻6克，生牡蠣9克，共為細末，煉蜜為丸，每丸重3克，每日2次，每次l一2丸，以大便通暢、溏軟為度。服用本丸后，諸癥均減輕，肝大不但縮小，而且變軟。仍守本方稍事加減（例如：有時加桂枝、鱉甲、山楂核、香附、紅花，去大腹皮、昆布、海藻；有時加烏賊骨、炙山甲、木通等），并配制丸藥8次，服用15個月，自覺癥狀全消，面色光澤紅潤，身體健壯，痞塊明顯縮小，橫徑7.2厘米，豎徑3.1厘米，肝功能檢查也逐步趨于正常，血清蛋白正常，麝濁5單位，麝絮（＋），谷丙轉氨酶124單位。此時又根據《內經》“大積大聚，衰其大半乃止”以調理中焦、健運脾胃、病塊不攻自能逐步消除的訓囑，囑病人停服自制的丸藥，改服香砂養胃丸（中成藥：白術、茯苓、香附、砂仁、蒼術、厚樸、陳皮、甘草、木香、山楂、神曲、麥芽、藿香、萊菔子、枳殼、半夏、黨參，共為細末，水泛為小丸），每日2次，每次服5～6克，溫開水送服，以收功。
1968年秋隨訪，早已停藥，參加全日正常工作已數年，一般的體力勞動均能勝任。查體：肝僅能觸及，質地柔軟。身體很健壯。1971年10月再訪：數年來一直參加正常工作。查體：肝已不大，無所苦。1975年5月又訪，身體健壯，工作正常。
我用“痞氣丸”方隨證加減治療肝大（以左葉大明顯者）在心下中脘部者多例，均取得了理想的療效。對肝有良性腫物，出現“病氣”證者，隨證加減，也有良好效果。謹提出供大家參考試用。

報告 TOP

107^#

發表于 2008-7-16 21:11 | 只看該作者

大承氣湯（《傷寒論》）
大黃（酒洗）四兩、厚樸（炙去皮）半斤、枳實（炙）五枚、芒硝三合，上四味，以水一斗，先煮二物（厚樸、枳實），取五升，去滓，納大黃，煮取二升，去滓，納芒硝，更上做火一二沸，分溫再服，得下，余勿服。注意本方用量為漢制，今人用量，請看后文。
本方為峻攻瀉下的代表方劑，主治傷寒邪入陽明，從陽化熱，熱邪積滯，互結腸胃，出現發熱不退，潮熱譫語，循衣摸床，手足濈然汗出，矢氣頻轉，大便秘結不通，脘腹痞滿硬痛，拒按，舌苔焦黃起刺，或焦黑燥裂，脈沉滑或沉遲有力，即陽明腑實證痞、滿、燥、實、堅全見者。用此方急下瀉熱，以存津液，常取立竿見影般的良好效果，為臨床常用之方，療效可靠。
本方也可用于治療高熱譫語，口干煩躁，甚至發狂，下利稀水，極臭難聞，臍腹疼痛，按之堅硬有塊，舌質紅，舌苔黃，中部厚而少津，或焦黑起刺，脈沉實有力。此為熱結旁流證，雖有大便，但僅拉些稀水，穢臭難聞。苔黃燥、脈沉實是辨證要點。
對于高熱神昏、手足揮動、煩躁飲冷、大便秘結不通、舌苔黃燥、脈沉伏有力者，中醫稱熱厥，亦可用此湯急下之。
還有痙病屬于剛痙證者，其證咬牙齘齒，手足痙攣，角弓反張，臥不著席，胸腹脹滿，大便秘結，熱而無汗，亦可用此湯急下之。
雜病中，出現熱結腸胃之陽明腑實證者，用此湯治療也可取得神速的療效，不必一定拘泥于傷寒病。臨床上見到陽明腑實證，具備前述證候特點者，即可用之，效果極佳，真有“用當通神”之妙。
臨床上除用于治療高熱疾患出現陽明腑實證者外，也常用于急性腸梗阻、急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎出現陽明腑實證者，均有佳效。
本方所主治者，為熱邪內盛結于陽明之腑的里實熱證。根據《內經》治則精神，熱淫于內，治以咸寒，氣堅者以咸軟之，熱盛者以寒消之，故方中以大黃之苦寒，瀉熱通腑，滌蕩腸胃積滯結熱為主藥；又用芒硝之咸寒，潤燥軟堅為輔藥；更以厚樸行氣除滿，降濁運脾，枳實苦降破氣，消積除痞，共為佐使，協助硝、黃推蕩腸胃積滯，通下陽明腑氣。諸藥合和，使大便暢而腑氣通，瀉熱邪而保津液，使后天之本得以暢運，而水谷精華得以化生。所以后世醫家稱此方為“急下存陰”之特效方。
本方所記各藥的用量是漢制用量，因為現代的度量衡與古代不同，故此將我在臨床上使用本方時各藥的用量，介紹如下，以供參考。酒大黃9～12克，厚樸10克，枳實10克，芒硝10～18克（分兩次沖服）。煎服法與前記者相同。對老年人或體弱者，可將芒硝改為元明粉，用量也可稍減。
大黃有時也用生大黃。據近代研究，大黃經過酒洗或酒浸后，其有效成份容易被煎出，可增強瀉下作用。古人用酒洗大黃，是為了取酒能上行，使大黃能同時將上焦的熱邪一齊瀉出，不用酒制則恐怕上焦留邪，變生喉痹、耳鳴目赤、頸腫、膈上熱諸疾，酒洗后則無此弊。
我曾很多次使用本方治療急重病證，均能起到立竿見影般的效果。今介紹兩個驗案，供參考。
例1：張某某，男，38歲，1961年4月21日初診。
患者4月16日下午，吃過蒸野菜后，即感到上腹部有些不適，至夜12時，上腹部脹滿疼痛，并瀉稀便3次，均為消化不好的食物，無膿血及后墜感，惡心欲嘔，但吐不出，于次日晨5時，即到醫院急診，經驗血、查大便等檢查，診斷為急性腸炎而收住院治療。
入院后經用西藥及輸液等治療，腹痛腹瀉很快即止住。但自4月18日起，體溫由37.5℃、37.8℃很快即升到39.3℃，高熱不退。雖經過用抗菌素、酒精拭浴、冰袋、浣腸以及注射復方奎寧、內服撒烈痛、阿斯匹林等多種治療，高熱仍不退。且于20日夜間，病人神昏譫語、循衣摸床，不能安睡。
查白細胞9000／立方毫米，分類中性粒細胞85％，血沉26毫米/小時，肥達氏、外裴氏試驗均為（－）。診斷為：1.沙門氏菌屬感染；2.高熱待查。于21日下午請我會診。
現癥：頭痛，頭脹，煩躁不安，高熱口渴，喜冷飲，胸脘痞滿，欲嘔不出，飲食不進，大便四日未行，小便黃赤，下午4時以后神志不清，夜間譫語，不認親疏，甚則循衣摸床，已兩夜未眠，氣粗聲高，口有熱臭味，面紅目赤，舌苔黃厚少津，中部褐黃略黑，頭部汗出。脘腹痞滿拒按，腹部發脹，脈象洪滑而數。
據此脈癥，知為陽明實熱之證。但再進一步分析，患者目前尚有頭痛、頭脹、惡心欲嘔、胸悶、脈洪等象，知太陽經證尚未全罷，熱邪尚未完全結實于陽明之腑，目前尚屬于太陽、陽明合病，故先用銀花、連翹、桑葉、菊花、荊芥、薄荷、生石膏、知母、黃芩、焦四仙等水煎一劑，以辛涼清解太陽經及陽明經尚未全罷的余邪，俟表熱、經熱全清，只剩陽明腑實之證，再投予大承氣湯急下存陰（因目前尚有頭痛、嘔惡、胸悶等忌下之癥）。
二診：服辛涼清解之劑后，全身有汗，頭痛、胸悶、惡心之癥均消除，體溫雖略有下降，但下午又上升，仍有腹部痞滿拒按、夜間譫等癥，手足濈然汗出，大便五日未行，舌苔黃厚膩，脈滑數，重按有力。據此脈癥，診為陽明腑實證，投大承氣湯急下之。處方如下：生大黃24克，川厚樸15克，枳實21克，芒硝21克（后下），焦三仙各12克，川連9克，檳榔12克，清半夏15克，陳皮12克。l劑。煎取藥汁400毫升，分為2次服。囑咐病家：眼第1次藥后，過4個小時以上，如瀉下稀大便，則停服第2次藥，如不見瀉下即趕緊繼服第2次藥。
服第1次藥后4小時排大便1次量不多。通過電話聯系，又囑其服第2次藥量的1/2。
三診：藥后大便又瀉3次，體溫已降到正常，夜能安睡，神識清爽，能進飲食，口中漸和，舌苔漸化，脈已不數，右手脈略滑，左手脈近平。稍事調理中焦而痊愈。
例2楊某，男，38歲，1961年12月14日初診。主訴腹痛2天。前天晚上從外地回京，腹中饑餓，即急食米面蒸糕約半小盆，食后即睡，未蓋被而受了涼。次晨即覺上腹部及臍左處疼痛，胃脘痞塞脹滿，不思飲食，小便短赤，大便3日未行，今日疼痛難忍，急來就診。觀其舌苔白，脈象弦滑有力。上腹及臍左處疼痛拒按。白細胞計數11700／立方毫米，分類：中性粒細胞86％。據此脈癥診為食滯腹痛。治以消導攻下之法，以大承氣湯隨證加減，處方如下：酒軍12克，枳實12克，厚樸9克，芒硝6克（后下），焦檳榔9克，焦三仙各9克。水煎服l劑。立即針合谷、內關、商陽、天樞四穴，不留針，以迅速止痛。
藥后排出稀臭大便兩次，胃脘及臍部之疼痛完全消失，病即痊愈。以后追訪，腹痛未作，早已上班工作。
我用大承氣湯隨證加減治療陽明腑實證及胃腸邪實證數10例均取得了立竿見影之效。多數病人是一瀉即安，請讀者放心使用。但必須確認為陽明腑實證——痞、滿、燥、實、堅俱備，才可使用。要記住辨證準確才能速效。

報告 TOP

108^#

發表于 2008-7-16 21:11 | 只看該作者

小承氣湯（《傷寒論》）
大黃（酒洗）12克、厚樸6克、枳實3枚（約9克），以上3味，以水500毫升，煮取300毫升，去滓，分2次溫服。服第1次藥后，當瀉下大便。如服藥后，未見瀉下者，可將第2次藥服下。如得到瀉下者，則不可再服第2次藥。
本方也是常用的有瀉下作用之方劑，主治陽明腑實證，或雜病出現胸腹脹滿屬實證者。熱邪結滯于陽明之腑，出現陽明腑實證者，皆可用攻下法治療。但大熱結實而大滿、大實、痞硬、大便燥堅者，須用大承氣湯急下之。若熱邪微結陽明，尚未大實、大滿、大燥，而見大便難、潮熱、腹中痛、脈沉滑者，宜小承氣湯下而和之。或陽明病出現譫語、潮熱、大便六七日未行，而痞、滿、燥、實、堅證又未全備，可先與小承氣湯服1次，如轉矢氣（放很臭的屁）者，知腹中已有燥屎，可用大承氣湯攻之。如服小承氣場1次后，不轉矢氣，則不可用攻瀉之法，大、小承氣湯皆不可用。雜病中如出現胸滿脘脹，胃實而大便不暢，或胸悶而喘，舌苔厚，脈滑實有力者，可用本湯治之。
由于本方所主尚非大熱結實于陽明腸胃之腑，不須用大承氣湯急下存陰之法，故于大承氣湯中去芒硝，又因熱邪結滯尚不甚堅實，故減少厚樸、枳實的用量。以大黃為君而蕩除邪熱，以枳實為臣而消痞破結，以厚樸為佐使而調中氣除脹滿。一般說，邪在上焦則滿悶；邪在中焦則痞脹；胃中邪實則潮熱譫語。方中以厚樸、枳實去上焦、中焦滿悶、痞脹，以大黃蕩胃中之實熱。因尚無大便燥硬堅實之癥，故去芒硝，乃免傷下焦之意也。故雜病中見上、中二焦不通而滿悶、痞脹或熱喘者，均可用之。
我曾治一患者，因兩天前吃煮糖蘿卜過多，食后又受寒而致胃痛劇烈難忍，西醫診斷為急性胃炎。雖經取阿托品片和注射阿托品針2支，均未能止痛，上腹部痞滿悶脹，不思飲食，大便3日未行，舌苔白滿，中后部微黃，懷中抱著熱磚熨腹，脈象弦滑。診為寒實停滯所致的胃脘痛。治以溫中導滯法，以小承氣湯加味治之，處方如下：酒軍9克，枳實9克，高良姜9克，干姜6克，吳茱萸9克，木香5克，焦檳榔12克，焦神曲12克，三棱9克，元胡12克。急煎1劑，分2次服。
藥后胃脘痛即止住，不再疼痛，但大便未行，故又于上方加當歸9克、桃仁泥9克、雞內金9克、附片6克。藥后大便通暢，陽明腑氣通暢，寒凝、食滯被推蕩瀉下，故病亦痊愈。
仲景先師在本方中加重厚樸的用量，名厚樸三物湯，用以治療支飲胸滿、腹脹等癥。
后世醫家在本方中加羌活5～10克，名三化湯，主治中風病痰熱結滯，二便不通，腸胃內實之證。注意：中風虛證不可用之。
仲景在《傷寒論》中將此湯中大黃稍減量為6～9克，去枳、樸，再加炙甘草6克、芒硝3～6克，名調胃承氣湯。主用于傷寒汗、吐、下后，病不解，心中煩躁，不得安臥，不惡寒，反惡熱，口渴，便秘，腹滿脹痛拒按，甚或煩躁譫語等癥。方中以甘草甘緩以緩大黃、芒硝之急下，緩留中焦以徹泄陽明胃熱，名“調胃”，井不是用甘草護胃，胃中結熱泄盡，陰氣也得上承，故也叫“承氣”。調胃承氣湯加桃仁、桂枝，名桃核承氣湯。主用于傷寒太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，瘀血蓄結于下焦之證，是祛瘀活血的代表方劑之一。近人也用此方治療婦女盆腔炎、附件類等屬于瘀血證者。

本站是提供個人知識管理的網絡存儲空間，所有內容均由用戶發布，不代表本站觀點。請注意甄別內容中的聯系方式、誘導購買等信息，謹防詐騙。如發現有害或侵權內容，請點擊一鍵舉報。