經方臨證指南61-70
61.柴胡桂枝湯證
鼻淵案
劉渡舟醫案：鐘x x,男，21歲。患慢性鼻竇炎5年，每因外感而誘發，發則頭痛，流涕黃濁而腥臭。此次發病已2周，飲食及二便皆正常，但惡風寒。舌質淡苔白，脈弦。《素問?氣厥篇》說：“膽移熱于腦，則辛頞鼻淵。鼻淵者，濁涕下不止也”，惡風寒者，營衛不和之故。
柴胡12克 黃芩9克 桂枝9克 白芍9克 生姜9克 半夏9克 黨參6克 大棗5枚 炙甘草6克。服三劑藥后復診，訴說服藥后覆被須臾，即周身微有汗出，每次服藥都如此，三劑服盡，則頭痛、濁涕霍然大減。5年來服各種中西藥都沒有這樣好的效果。因于上方內加黃連3克 續服三劑而愈。
皮膚發涼案
劉渡舟醫案：李x x，女，48歲。所患之證頗奇，周身酸疼時，皮膚有如涂清涼油一般發涼透膚，伴見胃脘發脹，以進食后更甚。心悸，大便干。舌紅苔白。柴胡12克 黃芩9克 桂枝6克 白芍6克 半夏9克 生姜9克 炙甘草6克 瓜蔞30克。
服藥后腹中作響，矢氣甚多，共進六劑，皮膚發涼及胃脹悉除。
【解說】柴胡桂枝湯是小柴胡湯與桂枝湯的合方，既具小柴胡湯解郁利樞之功，又兼桂枝湯調和營衛，調理氣血陰陽之能。臨床上多用于以下幾種病證：1少陽病證與太陽病證同時并見，即胸脅苦滿或脅背作痛而又見有發熱惡寒，或肢節煩疼等，用本方治療效果甚佳；② 肝氣竄證，發病特點是患者自覺有一股氣在脅脘胸背，甚至四肢流竄，或上或下，或左或右，或前或后，凡氣所竄之處，則覺疼痛或脹滿，用本方有特效；③ 本方去大棗，人參，加鱉甲，牡蠣，紅花，茜草等軟堅化瘀之藥，治療慢性肝炎，肝脾腫大及早期肝硬化等，出現腹脹，脅痛如針刺，面色黧黑，舌質紫暗或有瘀斑等證，堅持久服，常用良效。
62.柴胡加桂枝湯證
劉渡舟醫案：張x x，女，59歲。素有風濕性心臟病。初冬外感，發熱惡寒，頭痛無汗，胸脅苦滿，心悸，不時有氣從心下上沖咽喉，則煩悸不寧。處方：柴胡12克 黃芩6克 桂枝9克 半夏9克 生姜9克 大棗5枚 炙甘草6克。三劑而諸證皆安。
63. 柴胡加芍藥湯證
劉渡舟醫案：郝x x，女，22歲。肝氣素郁，經常胸脅發滿，胃脘疼痛，每屆月經來潮之時則小腹拘攣疼痛。處方：柴胡12克 半夏9克 生姜9克 黨參6克 白芍9克 大棗6枚 炙甘草6克 當歸尾6克 澤蘭9克。連服六劑而愈，
64. 柴胡桂枝干姜湯證
脅脘疼痛案
劉渡舟醫案：鄭x x，女、62歲。右脅及胃脘部劇烈疼痛已5天，大便溏泄，每日二三次，舌質淡苔薄，脈弦。
柴胡12克 黃芩6克 桂枝6克 干姜6克 花粉12克 牡蠣12克 炙甘草6克
服藥三劑后，疼痛大減，大便已成形，每日一次，上方續服三劑而愈。
腹脹案
劉渡舟醫案：劉x x，男，35歲。因患肝炎住某傳染病醫院。最突出的癥狀是腹脹特別明顯，尤其以午后為嚴重，坐臥不安。伴大便溏稀不成形，每日二三次，小便反少，且口渴欲飲。舌質淡嫩苔白滑，脈弦緩而軟。肝病及脾，中氣虛寒，而又肝氣不疏，所以大便雖溏而腹反脹。
柴胡10克 黃芩6克 桂枝6克 干姜6克 花粉12克 牡蠣12克 炙甘草6克
連服六劑后，腹脹消，大便也轉正常。
慢性腹瀉案
劉渡舟醫案：齊x x，男，42歲。患慢性潰瘍性結腸炎己近5年。腹痛腹瀉，午后為甚，大便有粘液，輕則每日3－4次，重則每日7－8次，往往因過食生冷或精神緊張而加重。伴見口苦心煩，失眠，口渴欲飲，不思飲食，小便短少，下肢腫脹。舌邊尖紅，苔白厚，脈弦而緩。證屬太陰脾寒而肝膽郁熱。柴胡10克 黃芩6克 桂枝12克 干姜12克 花粉12克 牡蠣20克 炙甘草10克。
服藥七劑后，腹瀉減為每日1－2次，腹痛減，精神好轉，續上方加黨參9克，又連服二十余劑，諸癥皆消。后經纖維結腸鏡檢查，潰瘍愈合。
心悸案
劉渡舟醫案：史x x，女，60歲。三年前確診為冠心病，近三個月來心悸明顯，心電圖提示為頻發性室性早搏。證見心悸心煩，手指麻木，伴口苦口干，不欲飲食，兩脅疼痛連及后背。大便稀溏，每日三四次，午后腹脹，小便不利。舌質紅，苔白滑，脈弦緩而結代。
柴胡12克 黃芩6克 干姜6克 桂枝10克 花粉10克 牡蠣30克 茯苓30克 炙甘草12克 四劑。服藥后心悸明顯減輕，便溏腹脹等證也減。上方又服七劑后，諸證皆消，心電圖檢查提示大致正常。因改為苓桂術甘湯加太子參以善其后。
消渴案
劉渡舟醫案：劉x x，男，48歲。患糖尿病已3年，又有肝炎及膽囊炎病史。證見口苦口干，渴欲飲水，飲而不解渴。查尿糖(++++)。伴有胸脅滿而心煩，不欲食，食后腹脹，大便稀溏，每日二三次。舌質紅，苔薄白，脈弦。柴胡14克 黃芩10克 干姜10克 桂枝10克 花粉15克 牡蠣30克 炙甘草10克。服藥七劑后，口渴明顯減輕，口苦消失。上方加太子參15克又繼續服用近二十劑后，諸證全部消失。復查尿糖（一）。
【解說】柴胡桂枝干姜湯是小柴胡湯的一個變方，治療邪傳少陽，樞機不利，三焦氣寒，津液不布而見“往來寒熱，胸脅滿微結，心煩，渴而不嘔，小便不利，但頭汗出”等證。但從臨床上看，屬于少陽氣郁而三焦氣寒的病證并不很多見，然而這并不妨礙本方在臨未上的廣泛運用。從本方的藥物組成來看，由于內含甘草干姜湯及桂枝甘草湯二個基本方，所以，常用來治療少陽氣郁而兼脾陽不足或心陽不足之病變。
甘草干姜湯是溫補中陽的基本方子，理中湯和四逆湯都是在此方基礎上加味而成。從這個意義上看，柴胡桂枝干姜湯既能清解少陽膽熱，又能溫補太陰脾寒，所以用來治療少陽膽熱兼有太陰脾寒證（簡稱“膽熱脾寒”）常能獲令人滿意的療效。膽熱脾寒的臨床特點是既有胸脅苦滿或疼痛，口苦咽干，心煩等證，又有脘腹脹滿，大便稀溏，不欲飲食等證。這與大柴胡湯治療少陽病而兼陽明腑實對照而言，恰有寒熱虛實鑒別的意義。臨床上這種“膽熱脾寒”的情況多見于慢性肝膽疾患中，由于長期服用清利肝膽之藥而導致脾氣虛寒，或日久雜治，以致寒熱錯雜，舍此方則無他法，用此方則無不有立竿見影之功，真可謂是萬世之絕方。
桂枝甘草湯是溫通心陽的基本方，《傷寒論》中凡是取溫補心陽的方劑都以此作為基礎，如桂甘龍牡湯，苓桂術甘湯等。所以，從這個意義上講，柴胡桂枝干姜湯又具有清解少陽膽熱和溫補心陽的雙重治療作用。因此，臨末上可以用來治療少陽氣郁而兼心陽不足的病證。心主血脈，心陽不足則無力運行血脈，因而常表現為頭暈，肢體麻木，或心下逆滿，氣上沖心等證狀，這為臨床治療心腦血管病變又開辟了一條新的途徑。
頭暈案
劉渡舟醫案：王xx，男，68歲。患頭暈已數年，近期加劇，腦電圖提示腦血管供血不足。伴有口干苦，心煩，偶或右脅作疼，大便稀溏，每日二次，有下墜感，繞臍腹痛，下肢怕冷。舌質胖紅，脈弦。服用柴胡桂枝干姜湯原方加白芍15克七劑后，大便轉為正常，不下墜，脅腹疼痛止。頭暈亦隨諸證而有明顯減輕。上方去白芍，續服七刑而女。
柴胡加龍骨牡蠣湯證
癲癇案
劉渡舟醫案：尹x x，男，32歲。患癲癇病，平素頭暈，失眠，入寐則吃語不止 。胸脅苦滿，自汗出而大便不爽。癲癇時常發作，望其人神情發呆，面色青白，舌質紅，苔白而干，脈沉弦。頭暈，胸脅滿而脈弦，證屬少陽無疑。入夜夢吃猶如白晝譫語，自汗出又不惡寒，復兼大便不爽，已露陽明腑熱之機。此病得于驚恐之余，又與肝膽之氣失和有關。《傷寒論》說：“胸滿煩驚，……譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”。與此證極為合拍。柴胡9克 黃芩9克 半夏9克 生姜9克 茯苓9克 桂枝6克 龍骨9克 牡蠣18克 大黃6克 鉛丹4.5克 大棗6枚。
服一劑后，吃語止而胸脅滿去。精神好轉，但見氣逆，欲吐不吐之狀，加竹茹，陳皮各10克 再服二劑而證全消。此后癲癇未發。
小兒舞蹈癥案。
劉渡舟醫案：張x x，男，9歲。患小舞蹈癥已二年，久治不愈。手足舞蹈，躁動不安，口中叫喊，謳啞不可辨。入夜少寐而煩，但神識尚清，能識父母，知好惡，非癲非癡。脈弦滑，舌紅苔黃膩。病屬肝膽氣火交進，痰熱交郁而陽氣不潛。
柴胡12克 黃芩9克 半夏9克 生姜9克 大黃6克 茯苓9克 龍骨12克 牡蠣12克 鉛丹4克 菖蒲6克 郁金9克 膽星6克 竹瀝30克
服藥四劑后，手足躁擾得安，夜能安寐，癥狀顯著好轉。遂去鉛丹改為生鐵落，再進三劑，其病竟愈。
肢體震顫案
劉渡舟醫案：劉x x，女，38歲。素有肢體顫抖疾患，1976年因悼念周恩來總理過哀而病又發作，較前更為嚴重。頭搖肢顫，觀之令人神亂。曾服平肝熄風之品而效不明顯。因其人大便秘，胸脅脹，舌質紅，苔黃白相兼，脈弦勁有力，辨為肝膽氣郁而化火，火動則神搖，而風從內生。柴胡12克 黃芩9克 半夏12克 生姜9克 桂枝6克 黨參6克 茯苓12克 大黃6克 龍骨18克 牡蠣18克 鉛丹3克 大棗5枚。
服藥僅三劑，振搖頓止，其證轉安。
【解說】本方由小柴胡湯去甘草，加桂枝、茯苓、大黃、龍骨、牡蠣、鉛丹而成，具有開郁泄熱，鎮驚安神之功，用治少陽不和，氣火交郁，心神被擾，神不潛藏而見胸滿煩驚，譫語，心煩，小便不利等證。觀《傷寒論》中所說“煩驚”, “譫語”，皆屬神志之為病，所以臨床上常用本方治療因肝膽氣郁所致的精神分裂癥，癲癇，小兒舞蹈癥等，往往有效。應該注意的是，鉛丹有毒，使用時必須用棉紗布包裹入煎，用量切勿過大，一般不超過5克，而且不要連續長期使用，以免造成蓄積性鉛中毒。如果不用鉛丹，亦可用生鐵落代之。
小建中湯證
產后腹痛案
劉渡舟醫案：李xx，女，38歲。產后失血過多，患腹中疼痛，痛時自覺腹皮拘急向里抽動，須用熱物溫暖方能緩解。舌質淡嫩而苔薄，脈弦細。血虛不能養肝，肝氣急則橫逆犯脾，脾主大腹，所以腹中拘急疼痛而遇寒更甚。
桂枝10克 白芍30克 當歸10克 生姜9克 大棗7枚 炙甘草6克 飴糖40克。服藥三劑而痛止。
脅痛案
劉渡舟醫案：范x x，男，42歲。素有肝炎病史，兩脅疼痛而以右脅為甚，經服柴胡劑而不效。其人不欲飲食，體疲腹脹，心悸氣短，面色青黃不澤。舌質嫩，苔薄白，脈弦而緩。土衰木盛，少陽病而兼太陰氣血不足，按理當先建其中，而后斟用柴胡湯方為得法。
桂枝9克 生姜9克 白芍18克 大棗12枚 炙甘草6克 飴糖30克。服藥三劑而諸證大為減緩，患者自認為是向來所沒有的效果，于是上方又進三劑，脅痛竟止。
【解說】小建中湯是在桂枝湯調和脾胃，調和氣血陰陽的基礎上，倍川芎藥酸甘益陰以柔肝，加用飴糖甘溫補中以緩急。所以，本方在補益脾胃之中兼能平肝膽之氣，又能緩解筋脈之拘急，用小建中湯在臨床上不但能夠治療由于脾胃虛弱，氣血不和，陰陽失調所致的心中悸而煩，腹中急痛等證，還可以治療由于肝膽氣機不利所致的脅痛。《內經》說：“肝苦急，急食甘以緩之”。小建中湯屬于甘溫補益之劑，能建脾氣以化氣血，肝膽得陰血濡養則氣柔而條達，所謂培土即可以制木的道理就在于此。根據臨床經驗，治療因肝膽疾患導致脾氣虛弱而見有肝脾證候者，可以先服小建中湯，然后再用小柴胡湯去黃芩加芍藥則療效更佳。
理中湯證
浮腫案
劉渡舟醫案：張x x，女，44歲。患目窠浮腫，脹如臥蠶，兩目流淚涓涓不止，遇見風寒或勞累時更為嚴重。其人面色薰黃，舌體胖大而嫩，苔薄白水滑，脈沉。淚多主于陰氣內盛，陰盛則陽弱，陽虛不能行水化濕，則水濕邪氣泛溢為腫。
黨參9克 白術15克 干姜3克 炙甘草6克 茯苓24克 黃芪18克 砂仁3克 桔梗3克 肉桂3克 陳皮6克。
服藥二劑后，證情明顯減輕，轉用真武湯溫腎利水，三劑，加服腎氣丸20 丸，服藥盡而后腫消淚止。
【解說】理中湯以理中焦，是治理中焦太陰脾家虛寒的主方。太陰虛寒證，或因寒濕邪氣直中太陰，或因過食生冷內傷脾陽而成，脾陽虛弱，中虛不能運化，則寒濕凝滯。所以太陰虛寒以脾陽弱而寒濕盛為二大特點。理中湯能溫補太陰脾陽，也能散中焦寒濕。如果中焦虛寒未能得到及時的溫補，發展下去就能導致下焦腎陽不足。《傷寒論》說：“自利不渴者。屬太陰也，以其臟有寒故也，當溫之，宜服四逆輩”。仲景早已示人脾腎陽氣互相影響的關系。本案先投理中湯加肉桂，治脾而顧及腎；后用真武湯溫腎以暖脾，即取意于此。
臨床運用理中湯，隨證加減的方法比較多，比如兼見胃寒氣逆，惡心嘔吐者，加丁香，吳茱萸，名為丁萸理中湯；兼見胃寒吐蛔者，加烏梅、川椒，名為椒梅理中湯；兼見寒濕下注而腰痛肢重者，加蒼術、附子，名為蒼附理中湯；兼濕邪蘊郁，小便不利者，加茯苓、澤瀉，名為苓澤理中湯；兼大腸濕熱，雖下利但粘滯不爽者，加黃連，名為黃連理中湯等等，靈活化裁，每可取效。
《傷寒論》中還有改理中湯為理中丸一法。功用雖同，但服法很有講究。服用理中丸治療太陰虛寒下利證，一定要遵循“日三四，夜二服，腹中未熱，益至三四丸”的服藥方法。今人喜食冰制之物，即使冬日寒涼，也多有食冰糕，冰淇淋之類者，以致寒冷傷中者不少。每每服用理中丸，一日不過三丸，設若無效，則謂理中丸無功，而不知其服藥不得法之故。所以，服藥方法不可不深究。
下利案
劉渡舟醫案：曾治一患兒，出生才六個月，卻患下利三個月。詢其致病原因，在于其母恐母乳不足而在三個月時即以牛肉湯喂之。稚弱之體，不能受肥厚之物，運化功能受損，以致下利日十余次。舌質淡嫩，苔白略膩，投以理中湯原方，黨參6克 干姜1.5克 白術3克 炙甘草3克 水煎喂服，二劑而愈。
四逆湯證
腹痛陰抽案
劉渡舟醫案：羅x x，男，50歲。夏暑天熱而汗出頗多，自覺躁熱干渴。入夜又行房事，事后口渴更甚，乃持杯大口飲喝涼水。不多時便覺小腹急痛，陰莖內抽，手足發涼，次日來診，其脈沉而弱。舌質嫩苔白。此少陰陽虛而復受陰寒之重證，急當回陽散寒以救逆。
附子12克 干姜10克 炙甘草10克 小茴香6克 蓽澄茄6克。服藥僅一劑，則痛止厥回而安。
【解說】足少陰腎為一身陽氣之總司，若少陰陽氣一衰，則周身陽氣也隨之而衰。所以，當少陰真陽衰竭，證候顯露時，就應速投四逆湯急溫，絕不可因循觀望。從本案治療來看，患者在夏日汗多耗氣之時行房、先傷其陽，復又暴飲涼水而致寒氣內客厥陰經脈。厥陰經脈繞陰器而抵少腹，所以腹痛而陰抽。但從脈沉弱，四肢厥冷來看，是少陰腎陽已衰，所以急用四逆湯溫回少陰真陽以救逆，加小茴香，蓽澄茄入厥陰以散肝經寒邪。藥證相合，故能一劑而愈。
65. 四逆加人參湯證
但欲寐案
劉渡舟醫案：曹x，年在花甲之外，其子挾掖來診。患者終日精神萎靡不振，昏沉嗜睡，夢其先祖老輩亡人，仍著昔時衣裝迎其同歸，自以為陽壽已至，言訖而淚下。診其脈沉弱無力，舌胖苔白。此陽光不振而群陰用事，故但欲寐而夢見鬼狀，屬少陰虛寒證，病情雖危，急溫猶可活之。
附子15克 干姜6克 炙甘草9克 人參9克。服藥三劑后，曹叟精神漸增，眠睡安然，亦不復夢見昔日故人。后來改用桂附八味丸與補中益氣湯服至二十余劑，漸至康復。
【解說】《傷寒論》說：“少陰之為病，脈微細，但欲寐也”。以此一脈一證作為辨證要點，揭示了少陰病陰陽俱虛而以陽虛為主的病理變化。脈微主陽虛，脈細主陰虛，但是“微”在前而“細”在后，則含有以陽虛為主的涵義。所謂“但欲寐”，形容病人似睡非睡，精神萎靡不振的狀態。神以精為體，精以神為用。精氣充實，則神態自然充沛；精氣不足，則神態萎靡而衰敗。少陰屬腎，主蟄，為封藏之本，受五臟六腑之精而藏之。如果少陰陰陽皆虛，精氣不足，自然出現“但欲寐”。本案老翁年逾花甲，精氣不足，腎臟已衰，陽光不振而群陰用事，非四逆湯不能溫之；但四逆湯能回少陰陽氣而不能補少陰之陰氣，所以加人參生津滋陰，又能大補元氣。所以，四逆加人參湯用于亡陽虛脫而脈沉不起，以及陽損及陰，陰陽兩傷者，最為妥當。
66. 白通湯證
肢厥腹瀉案
劉渡舟醫案：林x x，男，60歲。因食涼冷之物而病腹瀉，每日四五次，腹中幽幽冷痛，手足厥冷，脈沉伏欲絕，先投四逆湯，服藥后腹痛似乎有所減輕。但腹瀉仍未能止，脈象如故。復思《傷寒論》有“少陰病，下利，白通湯主之”之說，想來正為此證而設。
附子15克 干姜15克 蔥白5莖。服藥一劑，即脈起而手溫，再服一劑，腹瀉止而安。
【解說】白通湯即四逆湯去甘草加蔥白而成。蔥白辛滑性熱，專能通陽氣而破陰寒，用于溫陽劑中，可以疏通被郁之陽氣。所以，白通湯適用于少陰寒證，陰邪太盛不但傷陽，而且抑遏陽氣，以致陽氣既不能固于內，又不能通于脈，處于既虛且郁的狀態。這種情況與單純的陽虛證既有共同的一面，如下利，四肢厥冷；又有不同的一面，單純陽虛脈見微弱欲絕，而陽虛且郁則表現為脈沉伏不起。四逆湯只能回陽救逆，卻不能回陽通郁。所以，臨床治療陽虛性下利肢厥而用四逆湯不效時，即可考慮改用白通湯治療。清代醫家錢潢曾說：“（四逆湯）甘草所以緩陰氣之急，和姜附而調護中州；（白通湯〕蔥則辛滑行氣，可以通陽而解散寒邪。二者相較，一緩一速，故其治也，頗有緩急之殊也”。
67.桃花湯證
下利膿血案
劉渡舟醫案：程x x，男、56歲。患“腸傷寒”住院治療己四十多天，仍大便瀉下膿血，血多而膿少，每日三四次。伴腹痛陣發，手足發涼，神疲體倦，飲食減少。其人面色夭然不澤，舌體胖大質淡，脈弦緩。此為脾腎陽虛，寒傷血絡，下焦失約，屬少陰虛寒下利便膿血無疑。但因久利之后，不僅大腸滑脫不禁，而且氣血亦為之虛衰，所以治療當溫澀固脫兼益氣生血。
赤石脂30克 （一半研末沖服。一半入湯劑煎煮）炮姜9克 粳米9克 人參9克 黃芪9克
服三劑后膿血止；再服三劑大便轉常，腹中安和，飲食增進。轉用歸脾湯加減，鞏固療效而收功。
【解說】桃花湯是專門為治療少陰虛寒下利，久病入絡，由氣分深入血分，以致脾腎陽虛，氣不攝血的下利便膿血證而設。根據臨床觀察，本證一般具有以下幾個臨床特點：① 大便稀溏，滑脫不禁，膿血雜下，但血色晦暗不澤，其氣腥冷不臭，無里急后重及肛門灼熱感；② 伴見腹痛綿綿而喜溫按；③ 由于久利而傷津液，所以往往小便不利。服藥后，大便止則小便利，膿血除則腹痛止，是屬于溫澀固脫，治病求本之法。此外，本方對久痢，久泄，凡屬虛寒滑脫者，皆可應用。
68. 桂枝人參湯證
協熱下利案
劉渡舟醫案：陳x x，女，19歲。外感風寒已四五天，頭身盡痛，發熱惡寒，大便作瀉，每日四五次，腹中綿綿作痛。曾服蕾香正氣散無效。脈浮弦而緩，舌苔薄白而潤，此太陽病，外證未除，協熱而利，表里不解，當用桂枝人參湯主之。
黨參10克 干姜10克 白術10克 炙甘草6克 桂枝12克。先煮理中湯，后下桂枝，晝夜分溫三服，兩劑而愈。
【解說】桂枝人參湯即是理中湯加桂枝之法，理中湯溫補中焦虛寒，桂枝解散太陽表邪，屬于表里同治。《傷寒論》中治療表里同病有幾個原則：一是表里俱實，或是表虛里實，應先解表，后治里。先表后里也是一般常用的方法；二是表實里虛，應先治里，然后再解表，否則表邪人里則使病情更為復雜；三是表里俱弱，則往往需要表里同治，桂枝人參湯證即屬于表里俱虛的病變。所以，凡遇到表里同病的情況，一定要分清表里治療之先后。
“協熱下利”是表里同病的一種典型表現，也就是下利協同表證的發熱同時出現。但這種情況又分為寒熱虛實二種不同，有里熱下注而下利，協同表實發熱者，有里寒下利而協同表虛發熱者，前者可用葛根芩連湯治療，后者則需用桂枝人參湯治療。這在臨床上也應該辨識清楚。
69.真武湯證
頭痛案
劉渡舟醫案：李x x，男，32歲。患者為汽車司機，夏日開車時，因天氣炎熱，常在休息時暢飲冰鎮啤酒或汽水，每日無度。至秋即覺頭痛，每每在夜晚發作，疼痛劇烈，必須以拳擊其頭部，或服止痛藥片始能緩解。伴有視物昏花，病程已一月多。望其人面色黧黑，舌質淡嫩，苔水滑，脈沉弦而緩。此屬陽虛水泛，濁陰上竄，清陽被蒙之證。
附子12克 茯苓18克 白術9克 生姜12克 白芍9克 桂枝6克 炙甘草6克。服藥六劑后，頭痛明顯減緩，改服苓桂術甘湯四劑而愈，
房勞傷飲案
劉渡舟醫案：郝x x，男，30歲。夏月行房事后，因覺躁熱而飲涼啤酒近一升，至黎明時忽覺少腹疼痛拘急，不一會，疼痛加劇，四肢頭面冷汗淋漓，其妻陪同急請中醫診治。其人面色蒼白，詢知小便短少色清。兩手脈皆沉，尺部脈尤甚，舌苔白潤。此乃少陰陽虛寒證，水邪不化為病。附子12克 生姜12克 茯苓15克 白術10克 白芍10克。服藥一劑而安。
腹痛腹瀉案
劉渡舟醫案：孫x x，女，60歲。左上腹部隱隱冷痛如掌大，每于子夜時分疼痛發作，丑時腹瀉，完谷不化，有粘液如涕，或如爛柿，腹中雷鳴，出冷汗，納食減少。經服胃舒平，酵母片及溫胃理氣等中藥無效，病程已有三個多月，詢知病證起于天寒食冷，因體陽虛弱，以致脾腎俱寒。先用附子粳米湯，服二劑后胃痛，腸鳴減輕。再診時告知后背惡寒而疼痛，改用真武湯溫陽利水，以治寒邪。
附子15克 生姜15克 白芍10克 白術10克 茯苓15克。二劑后腹背疼痛止，惡寒輕，腹瀉未作。因左脅有時作疼，是寒邪犯于厥陰，于上方中加入吳茱萸15克 又服一劑而證消。
【解說】真武湯，又稱玄武湯。玄武為北方鎮水之神，因本方有扶陽祛寒鎮水之功，所以名為真武湯，用于少陰陽虛有寒，水氣不化等證，《傷寒論》說：“腹痛小便不利……此為有水氣”，指出了本證的病機的關鍵所在。陰虛陽亢者多動風，而陽衰陰盛者每多動水，這是疾病發生發展的一個基本規律。陽虛動水，一般用苓桂劑進行治療，如果病及于腎，陽氣虛衰，心悸頭眩站立不穩振振欲僻地，則必須用真武湯治療。服用真武湯后，腎陽得溫，而水氣猶未能盡化，則又可能用苓桂劑溫藥和之。
70.黃連阿膠湯證
失眠案
劉渡舟醫案：劉渡舟醫案：張x x，男，25歲。心煩意亂，尤其以入夜為甚，難以睡眠。常覺居室狹小，憋悶不堪，而欲奔赴室外。舌尖紅赤起刺如草莓，脈數。此乃心火燔燒而腎水不能上承，以致心腎不能相交，火盛于上，水虧于下，形成水火失濟，陰陽不和之證。
黃連10克 黃芩6克 阿膠10克 白芍12克 雞子黃2枚 竹葉6克 龍骨12克 牡蠣12克.服一劑煩減，二劑寐安。
失眠案
劉渡舟醫案：孫x x，男，22歲。患者心煩面赤，頭上汗出，夜寐不實。伴頭目眩暈，耳鳴，口干欲飲，小便黃。舌質紅絳而少苔，脈細數。證屬陰虛火旺。當歸10克 黃連10克 黃柏10克 黃芩6克 生地12克 熟地12克 黃芪12克 牡蠣18克.三劑后汗止，面赤減，但心煩郁悶更甚，夜難入眠。此因歸芪甘溫，汗雖止而心火未清，所以難以入眠，乃變瀉火固表為清心滋陰之法，用黃連阿膠湯治之。
黃連6克 黃芩6克 阿膠10克 白芍10克 雞子黃2枚.服藥三劑，恬然入睡。
【解說】黃連阿膠湯是治療少陰陰虛火旺，心腎不交，水火失濟之方。少陰包括了手少陰心與足少陰腎。心主火而位居于上，腎主水而位居于下，在正常的生理情況下，心火要不斷下降以溫腎水，使腎水不寒；腎水亦需不斷上承以濟心火，使心火不亢。心腎借助經脈的聯系與構通，使得上下水火交濟，以維持人體陰陽的相對平衡狀態。如果少陰腎水虧虛，心火無制而上炎，就會導致心腎不交，水火失濟的病理狀態。這種病理狀態所產生的最常見的病證就是“心中煩，不得臥”。心煩不得臥寐是說心煩之證為重而并非一般，其舌脈的特點是：舌質紅絳少苔或光絳無苔，甚則舌尖紅赤起刺狀如楊梅，脈細數或弦數。黃連阿膠湯中苓、連苦寒以瀉心火；雞子黃，阿膠血肉有情之品以滋腎水；芍藥與芩、連相配，酸苦涌泄以瀉火，與雞子黃，阿膠相配，酸甘化液以滋陰，同時還能斂熱安神以和陰陽。因而全方具有滋陰瀉火，交通心腎之功。但臨床運用時，一定要注意煎服方法。一是阿膠烊化后兌入湯藥中；二是雞子黃不可與藥同煎，應當等待去滓稍涼時納入湯中，攪令相得服之。
更年期綜合征案
劉渡舟醫案：程x x, 女，47歲。天癸將竭，已值更年期，患病至今已有三年多。每次發病開始時便覺心中煩亂，莫能言狀，繼而周身烘熱難忍，少頃則蒸蒸汗出，汗出后則熱去而安。每次發作約5分鐘。近來發作頻繁，每半小時左右發作一次，不分晝夜，夜不能安寐。伴見大便或干或稀而不調。舌質紅絳少苔，脈弦按之無力。
黃連12克 黃芩3克 阿膠12克 白芍6克 雞子黃2枚.服藥五劑后顯效，病發次數減少，每天發作僅4－6次，夜寐轉佳。改用“壯水之主以制陽光”，投三甲復脈湯，又服十余劑而愈。
【解說】觀本案病證，先心中煩亂，再周身供熱，最后汗出而退，如此循環不已者，屬于陰不制陽，陰陽失調的病理反映，多見于婦女更年期。診治之法，以調和陰陽為原則，主要從三個方面入手：一是從腎調治，凡見舌質紅絳少苔，心煩而不得寐者，用黃連阿膠湯滋陰降滅，交通心腎；二是從脾胃調治，凡見舌質淡而苔白，納食不香者。用桂枝湯調和脾胃以滋營衛陰陽；三是從肝膽調治，凡見舌苔白膩，心悸膽怯，頭暈嘔惡者，用溫膽湯清利肝膽以化痰熱。黃連阿膠湯雖以滋陰降火為主，但對于陰虛較甚的患者，若服藥后火熱證已去。則應該減少芩、連的用量。或去掉芩、連而加強滋陰養液的作用。因為陰虛火旺證的關鍵是在于陰虛不能濟火，如單純用滋陰或單純用降火的方法都無濟于事，二者必須同用。待其火勢已減，如果再用芩、連則恐其苦寒反而化燥成火，所以應當減量或去之，而增加滋陰之劑以防火勢再起。在這種情況下，最佳的方劑選擇就是三甲復脈湯。三甲復脈湯從黃連阿膠湯演化而來，無芩連苦寒化燥之弊，有三甲填補真陰之功，壯水之主以制陽光，是少陰陰虛證的治本之法。
咽干案
劉渡舟醫案：趙x x，男，49歲。患慢性肝炎數年，現癥以口中干涸乏津為主，口腔有麻木不適感，舌體硬而有倦縮之狀，舌尖紅赤，脈沉弦。曾用益胃湯，白虎湯加花粉等治療均無效。證屬陰虛少津無疑，為何治療無效？于是又仔細詢問其證，才得知尚有心中煩，夜寐不安等證。改用黃連阿膠湯治療。黃連6克 黃芩3克 阿膠10克 白芍10克 雞子黃2枚.服藥僅三劑，則口腔濕潤，干渴不復存在。
【解說】本案以口中干涸為主訴，先用益胃湯，白虎湯加花粉等治療反而無效，原因就在于辨證時沒有抓住心煩不得寐這一主證，因而就忽視了腎水不足復加心火上炎這一病理變化。所謂主證，也就是辨證要點，這是決定全局而占主導地位的證候，直接反映了疾病的基本性質及規律，因而也是最可*的臨床依據。只有抓住主證，才符合辨證的思維方式，才能進一步認清兼證與變證，分清辨證的層次，從而使辨證的程序井然有序。因而，抓住主證是臨床取得療效的關鍵所在。但是，臨床上要做到嫻熟地抓住主證并非容易之事。因為病人的主訴有時并非辨證所需的主證，這就容易造成錯覺。所以首先要求醫者多讀書，讀好書，把每一種病證，每一個方劑的主證，及其主要病機熟記于心中；其次，還要在臨床上多實踐，多揣摩，反復印證，才能提高抓主證的水平。
月經淋漓案
劉渡舟醫案：陳x x，女，25歲。月經淋漓不斷，往往前次月經未盡，下次又潮，伴見面色萎黃，疲乏無力，心煩難寐，或偶而得眠，又亂夢紛紜，反增疲倦。曾多次服用溫補澀血之劑，六脈滑數，舌紅尖赤，心火上炎，無水以制，陽亢不能入于陰中，故爾心煩難寐；心主血脈，心火盛則血不安經，因此月經淋瀝不止。然而心火上炎，實由腎水不滋所致。
黃連10克 黃芩6克 阿膠10克 白芍10克 雞子黃2枚.服藥五劑則血止寐安。
【解說】黃連阿膠湯治療月經琳漓崩漏而有陰虛火旺見證者，療效很好。《素問?評熱病論》說：“胞脈者，屬心而絡于胞中”。如果腎水虧而不足以上濟心火，心火卻移熱于胞宮之中，逼迫胞中血溢而不安于經脈之中。則發生經淋崩漏之證。經血屬陰類，經血淋漏不止，則更傷陰氣，陰氣傷則火更熾，從而導致一種不良的循環。通過滋陰降火的方法，而重新恢復陰陽的平衡狀態，從而達到治療的目的。
腰腿寒冷案
劉渡舟醫案：李x x，男，43歲。1978年10月，在無明顯誘因的情況下，自覺兩下肢發冷，并逐漸向上發展至腰部，向下至足心，寒冷之狀，如赤腳立于冰雪之中，寒冷透骨，并有下肢麻木，有一時如蟲行皮中狀。以后寒冷又進一步發展至于兩脅之間。伴有陽痿不舉，小便淋漓。一年半來，曾在北京各大醫院，經中西醫多方治療均無效。視其雙目有神，面色紅潤，舌質絳，脈弱略數。初按肝膽氣郁，陽氣不達之陽郁厥證淪治，投四逆散加黃柏，知母無效。再診時，詢知有心煩寐少，多夢，身半以上汗出。此當屬黃連阿膠湯證，但下肢為何厥冷？因而想到《傷寒淪》中曾說：“太陽病二日，反躁，凡熨其背而大汗出，……故其汗從腰以下不得汗，欲小便不得，……足下惡風……”。以及“微數之脈，慎不可灸，因火為邪，則為煩逆，……因火而盛，病從腰以下必重而痹”。由此可見，凡火熱盛于上者，必痹于下，而形成上下陰陽格拒之勢。本證火氣獨在上，故心煩不得眠而身半以上汗出；陽氣不下達，故腰腿以下厥冷。
黃連9克 黃芩3克 阿膠9克 白芍6克 雞子黃2枚.服藥三劑后，下肢寒冷麻木等明顯減緩，心煩汗出等證也大有好轉。上方加丹皮6克 并同時服用知柏地黃丸而愈。
【解說】本案辨證分析較為詳細，在此無需多語。但是，細心的讀者會注意到，前述附子瀉心湯證宋某一案，與本案病證極為相似，為什么彼用附子瀉心湯而此則用黃連阿膠湯？確實，二案證候表現皆為上熱下寒，上下水火失交之象。但是附子瀉心湯證的形成是以真陽不足為前提，熱是真熱，寒是真寒，所以，必須用附子以溫下寒，用三黃以清上熱；而黃連阿膠湯證的形成則是以真陰不足為前提，由于心火獨盛于上而陽氣不能下煦，所以用滋陰降火的方法治療。雖然此二者均出現上熱下寒的證候表現，但通過四診合參，就不難發現二者的不同之處。附子瀉心湯證由于以陽虛為前提，所以往往見有大便稀溏，形寒汗出，舌質淡嫩或暗紅，舌體胖大，苔白或苔白潤；而黃連阿膠湯證由于以陰虛為基礎，所以往往可見口咽干燥，小便短赤，舌質紅絳或光絳無苔，舌體瘦小等證。
