痞證

痞證

痞證是以自覺心下痞塞，胸膈脹滿，觸之無形，按之柔軟，壓之無痛為主要癥狀的的病證。高老認(rèn)為脾胃病證為本病常見的病證，他繼承李東垣脾胃內(nèi)傷之說，認(rèn)為 其基本病機(jī)為中焦氣機(jī)不利，脾胃升降失職，同時(shí)與肺、肝關(guān)系密切，在治療上強(qiáng)調(diào)調(diào)理脾胃升降、行氣消痞除滿；同時(shí)要審證求因，根據(jù)不同邪氣加以散寒 、除濕、泄熱 、消食、化瘀等。 

他指出西醫(yī)中的慢性胃炎、功能性消化不良、胃下垂等疾病，以上腹部滿悶不適為主要表現(xiàn)者，可參考本病辯證論治，但是要除外胃癌等其他病證中出現(xiàn)的痞滿癥 狀。在長期的臨床實(shí)踐中他積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)識(shí)到氣血運(yùn)行不暢，脈絡(luò)瘀滯，血絡(luò)損傷，可見吐血、黑便、積聚或噎膈等變證，現(xiàn)將他成了自己的辨證診療 方法介紹如下:

1四診合參，詳辨虛實(shí)

人體在正常情況下是一個(gè)代謝有序的整體。正如《素問·經(jīng)脈別論》指出：“飲人于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺．通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四 布，五經(jīng)并行?！庇捎诟鞣N致病因素如飲食不調(diào)、勞倦、情志抑郁等導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)脘腹痞滿癥狀時(shí)，高老認(rèn)為不要因“按之不痛”、“觸之無形”等特點(diǎn)將痞證皆從 虛論治。因誘發(fā)痞證的原因頗多，如《丹溪心法》日：“有中氣虛弱，不能運(yùn)化精微為痞者；有飲食痰飲，不能施化為痞者；有濕土太甚，邪著心下為痞者?！睆?qiáng)調(diào) 辨痞之要，貴在四診。只有通過全面而準(zhǔn)確的病史采集和對(duì)舌、脈、癥之間關(guān)系的詳盡分析，才能探尋出痞證產(chǎn)生的癥結(jié)所在。痞證雖然病機(jī)各異，但總與痰、濕、 食、氣滯相關(guān)。概而論之，其病性不外虛、實(shí)兩端。虛責(zé)之于本。《景岳全書》日：“土寒則氣化無權(quán)，故多痞滿……總由脾氣之弱耳。”臨證多見于久病體虛而罹 患痞證者。實(shí)責(zé)之于標(biāo)，以痰、濕、食、滯壅塞不通為主要表現(xiàn)，誠如《蘭室秘藏》指出：“脾濕有余，腹?jié)M食不化?！倍嘁娪隗w質(zhì)壯盛之人。但臨床上患者既有中 州虛弱，又兼實(shí)邪內(nèi)停，形成虛實(shí)夾雜之證最為多見，此即《醫(yī)方考》所言：“痞，虛中之實(shí)也?！?/span>

高老辨證時(shí)，在觀其形色，問其飲食的同時(shí)，尤重查舌驗(yàn)苔，指出辨舌在痞證的施治中有重要價(jià)值，并認(rèn)為痞之虛實(shí)在舌尤驗(yàn)舌苗之形色、舌苔之厚薄、舌色之明暗、苔之有根無根，才能客觀地反映疾病性質(zhì)、正邪虛實(shí)、臟腑強(qiáng)弱。

2.攻補(bǔ)互參，以扶正為常

對(duì)于痞證要做到有效的治療，必須切中病機(jī)、有的放矢。《素問·至真要大論》指出：“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，有者求之，無者求之；盛者責(zé)之，虛者責(zé)之?！睆埜? 老深諳經(jīng)義，認(rèn)為辨明病證是治療正確與否的首要條件，誠如喻嘉言之謂：“醫(yī)不難于用藥，而難于辨證。”由于痞分虛實(shí)，或虛實(shí)互見，加之患者個(gè)體有肥、瘦、 老、壯之不同，又性情各異，故在治療時(shí)宜對(duì)不同病體仔細(xì)辨識(shí)，并參考胃鏡、超聲波及其它各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查，綜合分析，提倡辨體施治。根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，高老 應(yīng)用黃芪，黨參，白術(shù)，炙甘草，陳皮治痞證取得顯著療效。對(duì)于濕、食、氣滯偏盛者，守消導(dǎo)疏利為總則。氣滯者，重行氣通郁，常佐輕宣芳香之品，如桔梗、藿 香；痰盛者，重健脾化痰，宜陳皮、扁豆之屬；食聚者，重醒脾消食，多用砂仁、焦山楂。

在常見的寒熱錯(cuò)雜證中，他采用寒溫并用、陰陽并調(diào)之法，常用姜夏辛溫以散寒，佐以人參、甘草、大棗甘溫以補(bǔ)脾胃之虛，而復(fù)其升降之職。攻補(bǔ)互參，并以扶 正，從而達(dá)到恢復(fù)中焦升降，消除痞滿的目的。對(duì)老年患者，依據(jù)參伍《溫疫論·老少異治論》中“老年慎瀉，少年慎補(bǔ)”之治要，他提出攻邪為變，參攻進(jìn)補(bǔ)，因 人施治。

3重視宣暢氣機(jī)

由于胃氣壅滯、氣機(jī)不暢是胃痞的主要病機(jī)，因此調(diào)暢氣機(jī)、通上達(dá)下是治療本病的中心環(huán)節(jié)。《南陽活人書》云：“審知是痞，先用桔梗枳殼湯尤妙，緣桔梗枳殼 行氣下膈，先用之無不驗(yàn)也”，待氣機(jī)調(diào)暢，脾胃升降功能恢復(fù)正常，則痞滿自消。高老在繼承葉天士所立“苦辛開氣”、“開痞”、“開泄”和“當(dāng)開氣分”和張 聿青所述“辛以開之”、“苦以開通”的基礎(chǔ)上認(rèn)識(shí)到本病因肝胃之氣兼郁者甚多，故高老常用郁金、香附、蘇梗等，川楝子、白蒺藜、玫瑰花等。除此之外，他還 主張宣暢肺氣，選用紫蘇，杏仁，桔梗等藥物宣發(fā)，這種重視宣通上焦以治胃病的療法確實(shí)是十分可貴的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)。

氣之運(yùn)行不暢而停滯，多因痰、濕、食積、瘀血等有形之邪或外邪侵襲入里阻礙氣機(jī)而成。脾胃位居中焦，職司運(yùn)化，又是氣機(jī)升降之樞紐，脾主升清，胃主降濁， 脾氣以升為用，胃氣以降為和，清升濁降則氣機(jī)調(diào)暢，消化系統(tǒng)功能正常。若脾胃受損，外邪乘虛內(nèi)陷入里，結(jié)于心下胃脘，或暴飲暴食、恣食生冷、食谷不化，而 成痞滿。如《傷寒論》云：“胃中不和，心下痞硬”，“谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿”，“脈浮而緊……則作痞，按之自濡，但氣痞耳”。又如《蘭室秘藏． 中滿腹脹》日：“脾濕有余，腹?jié)M食不化”，說明不論何因，只要胃氣塑滯，都可發(fā)生本病。高老臨證時(shí)常用柴胡、白芍、積實(shí)、蒼術(shù)、厚樸、陳皮、香附、甘草等 加減治療屢屢奏效。

4.健脾和胃，補(bǔ)臟通腑

脾胃為倉廩之官，平素勞倦過度，或病后中氣不足，皆可耗傷脾胃之氣，脾胃虛弱，運(yùn)化失司，脾之清陽不升，胃之濁陰不降，升降無力，阻于胃脘，窒塞而成痞滿。

治療痞證之大法，高老遵李東垣“治脾胃以調(diào)五臟”之義，采

用分層論治，先補(bǔ)脾后通腑，使臟實(shí)腑虛，則痞證自除。正如《醫(yī)門棒喝》指出：“臟應(yīng)實(shí)，實(shí)則氣旺，能運(yùn)化周流也；腑應(yīng)虛，虛則通暢，無積滯之患也?！痹跈?quán) 衡處方時(shí)強(qiáng)調(diào)安臟宜徐，通腑宜緩，最忌峻猛行事。他常用人參、陳皮、茯苓、白術(shù)益脾臟之虛；青皮、丁香、香附、木香暢腑中之滯；厚樸、草果、檳榔寬腸除 痞，取肺與大腸相表里之義；蘇葉、白芷以調(diào)營衛(wèi)，實(shí)外調(diào)內(nèi)。在此方基礎(chǔ)上，高老尤擅用萊菔子一味，臨床取效顯著，此即同張錫純謂：“萊菔子，無論或生或 炒，皆能順氣開郁，消脹除滿，此乃化氣之品，非破氣之品?！痹谔幏皆瓌t上守“精、輕、升”三法，強(qiáng)調(diào)處方精當(dāng)、劑量貴輕、藥性貴升，全方補(bǔ)臟虛而不留滯， 通腑氣而不傷正。

5辨病與辨證

本病應(yīng)辨清寒熱虛實(shí)，有邪者多為實(shí)證，無邪者多為虛證。痞滿急迫，渴喜冷飲，苔黃，脈數(shù)者為熱。痞滿綿綿，得熱則舒，口淡不渴，苔白，脈沉者屬寒。

本病首先應(yīng)于胃痛相鑒別，胃痛與胃痞病位均在胃脘部，且胃痛常兼脹滿，胃痞時(shí)有隱痛，應(yīng)加以鑒別。胃痛以疼痛為主，胃痞以滿悶為主；脹甚者屬胃病，滿劇者 屬胃痞；胃痛者胃脘部可有壓痛，胃痞者則壓之不痛；胃痛起病可急，胃痞發(fā)病較緩。高老在臨床上發(fā)現(xiàn)有時(shí)胃痛與痞滿可同時(shí)出現(xiàn)，或在胃病的某一階段表現(xiàn)程度 不同，此時(shí)應(yīng)以證候特征為辨證依據(jù)。

本病與鼓脹兩者均為自覺腹部脹滿的病證，但鼓脹以腹部脹大如鼓，皮色蒼黃，脈絡(luò)暴露為主癥；胃痞則以自覺滿悶不舒，外無脹形為特征；鼓脹發(fā)于大腹，胃痞則在胃脘；鼓脹按之腹皮繃急，胃痞卻按之柔軟。

胸痹與本病亦做好鑒別，痞滿常兼有胸膈不適，胸痹偶有脘腹不舒。但胸痹屬胸陽痹阻，心脈瘀阻，心脈失養(yǎng)為息，以胸痛，胸悶，短氣為主癥，而胃痞則為脾胃氣 機(jī)升降失職所致，以胃脘滿悶為主癥，當(dāng)然，老年人突然出現(xiàn)胃脘痞滿，應(yīng)警惕真心痛的發(fā)生，而胃痞出現(xiàn)胸膈痞塞，滿悶不舒則屬兼癥。

結(jié)胸與痞證兩者病位皆在胃脘部，然結(jié)胸以心下至少腹硬滿而痛，拒按為特征；痞滿則在心下胃脘，滿而不痛，手可按壓，觸之無形為特征。

高老將本病分型進(jìn)行辨證，分為痰濕中阻、肝胃不和、飲食內(nèi)停、.脾胃虛弱四型。

1.痰濕中阻

主證: 胸悶氣憋，脘腹痞塞不舒

主方：桔梗四錢，陳皮五錢，半夏三錢，蒼術(shù)二錢，厚樸二錢，茯苓五錢，瓜蔞五錢，廣木香三錢，甘草二錢，生姜五大片

按：本證因外感濕邪，失治誤治，如濫施攻里瀉下，脾胃受損，濕邪乘虛內(nèi)陷入里，結(jié)于心下胃脘，日久化生痰濕，阻塞中焦氣機(jī)，升降失司，遂成痞滿。以方測證，尚可見頭暈?zāi)垦?，身重困倦，嘔惡納呆，口淡不渴，小便不利，舌苔白厚膩，脈沉滑等證。

全方通上達(dá)下、除濕化痰。桔梗宣通上焦；陳皮、半夏、蒼術(shù)除濕化痰；厚樸、茯苓、甘草理氣和中；瓜蔞、木香寛胸理氣，生姜除濕氣，甘草和中。

若胃氣虛弱，痰濁內(nèi)阻，氣逆不降，而見心下痞硬，噫氣不除者，可用旋覆代赭湯益氣和胃，降氣化痰；濕久郁化熱，見口苦、苔黃者，可用黃連溫膽湯加減。

2.肝胃不和

主證：脘腹痞悶，胸脅脹滿，心煩易怒，善太息主方：香附二錢、川芎二錢、蒼術(shù)二錢、神曲二錢、梔子三錢、枳實(shí)二錢、白術(shù)三錢

按:本證因多思則氣結(jié)，暴怒則氣逆，悲憂則氣郁，驚恐則氣亂等等，造成氣機(jī)逆亂，升降失職；或肝郁氣滯，橫逆犯脾，氣機(jī)郁滯；或憂思傷脾，脾氣受損，運(yùn)化無權(quán)；或久病由氣及血，瘀血內(nèi)停，而致中焦氣機(jī)升降失常而成痞滿。 以方測證，可兼有嘔惡噯氣，或吐苦水，大便不爽，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。

全方疏肝解郁，和胃消痞。方中香附、川芎疏肝解郁 ；蒼術(shù)、神曲、梔子、枳實(shí)、白術(shù)健脾和胃消痞。若氣結(jié)顯著者加用柴胡、郁金；郁而化火，口干口苦明顯者，加黃連、黃芩瀉火解郁；噯氣者加竹茹、沉香和胃降氣等。

3飲食內(nèi)停

主證:脘腹痞悶而脹，進(jìn)食尤甚，拒按，噯腐吞酸，惡食嘔吐

主方：黃芪五錢，黨參五錢，白術(shù)四錢，茯苓五錢，廣木香二錢，陳皮四錢，萊菔子三錢，炒山楂五錢，神曲二錢，甘草二錢

按：本證因暴飲暴食，或恣食生冷，飲食不節(jié)，損傷脾胃，食積內(nèi)停，阻滯胃脘，中焦氣機(jī)不利，升降失常，故痞塞不通，發(fā)生痞滿。以方測證，尚可見大便不調(diào)，矢氣頻作，味臭如敗卵，舌苔厚膩，脈滑。

全方消食和胃，行氣消痞。神曲、山楂、萊菔子消食和胃；

茯苓、陳皮行氣消痞；黃芪、黨參、白術(shù)、甘草健脾行氣。若食積較重，脘腹脹滿者，可加枳實(shí)。若食枳化熱，大便秘結(jié)者，可加大黃、檳榔；化熱而兼有氣滯、濕阻、燥屎內(nèi)結(jié)者，可用木香、

檳榔。若食積脾虛，大便溏薄者，可加白術(shù)、扁豆健脾助運(yùn)，或用枳實(shí)消痞丸消除痞滿，健脾和胃。

4.脾胃虛弱

主證：脘腹?jié)M悶，時(shí)輕時(shí)重，喜溫喜按，納呆便溏

主方：黃芪三錢，黨參二錢，白術(shù)二錢，炙甘草二錢， 升麻二錢，陳皮二錢

按:《證治匯補(bǔ)》載“大抵心下痞悶，必是脾胃受虧”，說明脾虛是痞病產(chǎn)生的內(nèi)在因素。脾胃虛弱易致外邪內(nèi)陷，或飲食不化，痰濕內(nèi)生，阻礙中焦氣機(jī)，而發(fā)為痞證。以方測證，可見神疲乏力，少氣懶言，語聲低微，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。

根據(jù)“虛則補(bǔ)之”、“塞因塞用”原則，采用健脾益氣治療方法。振奮中氣，從而恢復(fù)其氣機(jī)升降之樞紐的作用，使清氣上升，濁陰下降，痞病自消。若見脾陽不 振，手足不溫者，可加附子、干姜。若氣虛失運(yùn)，滿悶較重者，可加木香、枳殼、厚樸以助脾運(yùn)?；蛴盟哪?。濕濁較甚，舌苔厚膩者，加制半夏、茯苓，或改用香 砂六君子湯加減以健脾祛濕，理氣除脹。血瘀者，加丹參、紅花、莪術(shù)等。

病案舉隅

陳某，男．40歲，胃脘痞脹4年余，面色晦滯，詢其居室潮濕，近因淋雨后加重，現(xiàn)感胃脘痞悶如堵，且脹無定時(shí)．胸部憋悶．暖氣頻作．大便稀溏．小便如常。舌淡紅苔薄白濁膩，脈濡，

辨證：寒濕互結(jié)，氣滯于中。

治則：溫中化濕，行氣消痞。

方藥: 木香二錢、干姜二錢、草果仁二錢、陳皮二錢、厚樸二錢、蒼術(shù)二錢、半夏二錢．枳桔二錢、茯苓二錢。

藥用7荊，苔膩漸化露底，脘痞亦退，便解聚形，惟噯氣時(shí)作，又用香砂平胃散加減調(diào)理月余而愈。

按：本證常見于素體脾虛濕盛之軀．或因氣候濕潤多雨．或

居處濕地．或涉水冒雨等外濕侵襲而引發(fā)致病。即“濕喜歸脾．以其同氣相求故也?！贝俗C乃濕遏氣機(jī)阻滯，氣濕互精于中．治宜溫中化濕．理氣通降。方選平胃散加減，癥狀緩解。若大便溏爛宜選用厚樸溫中湯加減；苔自粘膩者，草果仁更佳，以驅(qū)太陰獨(dú)勝之寒。