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北京中醫醫院已故名醫王鴻士曾拜京城四大名醫孔伯華為師，后又拜清太醫瞿文樓為師，深得二師真傳，醫術精湛，效果顯著。現將其辨治肝硬化的經驗介紹如下。 慢性肝炎常因急性肝炎失治、飲食不節如厚味生冷、饑飽無時、酒茶嗜癖損傷脾胃，或郁怒傷肝等影響而成。此階段多有濕熱纏綿(一般此時濕熱邪勢相對已減)、氣血瘀阻及肝胃不和等證候，又可兼有不同程度正氣虛虧之象。慢性肝炎病勢遷延，若能堅持恰當地治療大部分可以漸愈，但也有部分患者可能病情惡化演變成肝硬化。 肝硬化(腹水)這一名詞，不見于中醫學文獻中，但其所表現的癥狀與中醫學所論述之癥瘕、鼓脹、單腹脹、水臌等病候極為相似。《醫門法律》論脹一證“……凡有癥瘕積塊，即是脹病之根，日積月累，腹大如壅，是名單腹脹”，明確指出本病與癥瘕積塊的關系甚為密切，后者由前者發展而來，但病情較前者嚴重得多。 肝硬化形成的因素 從臨床所見，肝硬化促成因素主要有兩方面： 1．濕熱為邪是本病重要致病原因。由于外感濕熱之邪，或因飲食不節等傷害脾胃濕熱相生，內外相應，濕熱久蓄困擾脾陽氣機不暢，脾不運化而水濕停聚，濕熱蘊郁肝膽易發黃疸，疏泄不利氣機郁阻，從而影響血行瘀滯，氣滯血瘀則脈絡滯塞不通，故肝脾腫大，門脈瘀阻，漸成鼓脹。 2．情志失和是本病致病原因或重要輔因。郁怒不伸，憂思抑郁，或暴怒無制最易引起肝郁氣滯。肝為藏血之臟，性喜疏泄，若肝失條達，氣郁則血行受阻，氣結則血瘀成積，經久可致肝絡瘀塞，肝脾腫大。另外，肝氣橫逆更傷脾胃，以致運化失常，水濕停聚，氣滯壅阻，血行瘀積即成鼓脹。 肝硬化腹水是在上述病理基礎上進一步發生肝、脾、腎三臟氣化失常而致，尤其脾運轉失常，升降失司與之有極重要關系。凡五氣所化之液悉屬于腎，五液所行之氣悉屬于肺，轉輸二臟利水生津隸屬于脾。臟腑氣血調和，各行其職，“氣降則水生，水升則氣化”，脾腎(肝脾)之氣得升，肺胃之氣得降，人身生化不息，氣血水津得以循適運行。若因中氣潰敗或濕(熱)邪困脾，運化不行，升降失司則水濕聚停。加之腎氣虛開闔不利，水濕不得排泄，或肺氣弱肅降失職，通調水道無權，即可泛為水鼓、胸水或水腫。《沈氏生》中指出：“鼓脹病根在脾，脾陽受傷，運化失職，或由怒氣傷肝，漸蝕其脾，脾虛之極，致陰陽不交，清濁相混，隧道不通，郁而益熱，熱留為濕，故其腹脹大。”《太平圣惠方》稱“脾主于土，腎主于水，今脾腎虛弱不能制于水便水停聚在腹內，故令心腹鼓脹也。”古代醫家諸論述是切乎實際的。 肝硬化以濕熱為固，病邪久留不去以致邪戀正傷，影響臟腑氣血失調致正氣虧損。濕邪黏膩傷氣傷陰，影響脾胃運化，脾失健運導致腎氣不盛，陰精失充而肝腎陰虧；濕熱郁久脾陽不振，又可影響氣血生化功能；或脾腎陽虛，濕從寒化轉而形成陰證。熱邪性燥傷陰，肝郁化火肝陰也易損傷，病情演變多端。由于脾氣不運，肝腎陰血失充及氣血生化不足等正氣虛損逐漸顯著，使肝硬化虛實相兼證候復雜，病情不斷惡化。 肝硬化的治療 肝硬化早期治療力求恢復肝臟功能，治療原則須準對發病環節。
1．清除濕熱余邪：由于濕熱困阻脾胃或蘊郁肝膽不解，常有腹脹納少、二便不暢，或有黃疸，或出現蜘蛛痣及出血點，血清轉氨酶異常，膽紅素或可增高，肝炎協同抗原(即澳抗)部分可呈陽性等。此時邪戀正虛，濕熱蘊毒波及血分，當以清熱利濕、涼血解毒為主，健脾益氣為輔。若肝腎陰虛尚需滋補肝腎，脾腎陽虛宜溫補之，血瘀明顯加用活血化瘀之品。經治療后黃疸、出血點等可以消失，血清轉氨酶、轉肽酶、膽紅素及部分肝炎協同抗原陽性者等均可下降或陰轉。常用藥物有茵陳、膽草、梔子、金錢草、板藍根、公英、丹皮、茅根、小薊、敗醬草、魚腥草、寒水石、茜草、白芍等。 2．調理氣血：疏散郁結、調和氣血在本病治療中占有重要地位。 ①肝硬化如出現肝脾腫大、食道靜脈曲張、腹壁青筋暴露，或有腹水，舌質瘀暗等氣滯血瘀、脈絡阻塞之象必須以軟堅化瘀為治，藥如桃仁、紅花、鱉甲、牡蠣、三棱、莪術、山甲、馬鞭草等，且必兼疏肝行氣，這樣可增強活血通絡之效，并有一定軟肝作用。本病雖有氣滯血瘀，但常見氣虛或氣血兩虛癥狀，出現腹水時更為明顯，氣虛脈道更易澀滯，故常配合生黃芪、黨參、當歸、首烏、枸杞、女貞子、阿膠、白芍等補虛治之。 ②濕熱纏綿、飲食勞倦，或肝氣橫逆、郁而化火皆可使脾胃損傷，出現肝熱刑脾或肝胃不和等癥狀，如胸悶脹滿、兩脅作痛、食欲不振、納食不消、惡心噯氣、善怒郁悶、腹脹泄瀉諸癥。常言“氣順火自降，治火先治氣”，順氣即能清火泄熱，用疏肝理氣配合祛濕健胃為法可行氣消脹，兼能清降，并有助于肝功能恢復。祛濕健胃(脾)可用藿香、佩蘭、川樸、蔻仁、砂仁、云苓、蒼術、焦三仙、谷稻芽等，疏肝理氣可用青陳皮、香附、郁金、元胡、枳殼、炒川楝、腹皮子、香椽、烏藥等。 3．扶正補虛 ①濕熱久悍、肝陰耗傷，或脾虛肝失所養皆可導致肝腎陰虛、陰虛血熱及心腎不交諸候。常見癥狀如勞則脅痛、心煩口干、多夢失眠、眩暈耳鳴、心悸氣短、腰背酸楚，肝掌、蜘蛛痣、出血點，肝功能麝濁、麝絮、腦絮增高。治療中加用滋補肝腎之女貞子、枸杞子、五味子之類，諸癥可減輕，肝功能可逐漸正常。婦女需適當加強活血化瘀之品。 慢性肝炎肝硬化時見轉氨酶及麝絮、腦絮同時增高，治療中有時用清、滲、涼、解法血清轉氨酶等下降，但麝濁、麝絮等即見上升，若投滋補肝腎之劑見麝濁、麝絮等下降，而血清轉氨酶又復升高諸矛盾現象。此時須分清虛實主次，如轉氨酶明顯增高，但麝絮等輕中度異常，應以清熱滲濕、解毒涼血為主，稍加滋補肝腎之品，可使肝功能逐漸恢復正常；反之，應以滋補肝腎為主，稍加清熱解毒、涼血滲濕藥方可獲效。 ②肝虛脾弱、氣血不足容易出現神疲倦怠、氣短懶言、面白少華、消瘦貧血、皮膚干燥，或有浮腫、納少胃呆、舌淡脈弱，血漿蛋白低下倒置、血小板及白細胞減少等征象，治宜補氣健脾養血為法。諸癥改善，血漿蛋白增加，并可改變血球蛋白比例倒置現象。主要藥物有生芪、黨參、當歸、白芍、熟地、阿膠、紫河車、女貞子、首烏等，陰虛明顯加鱉甲、龜板，陽虛明顯可加鹿角膠，血小板減少者尚需酌加涼血止血之品。生芪是補益氣血主藥，其有補氣健脾及直接補氣血作用，脾運健旺，氣血得充，能調動臟腑功能，祛瘀生新，利水消腫。在辨證施治基礎上大量使用生黃芪效果尤為顯著，劑量可用160克或180克，濕熱過盛則不宜應用。 肝硬化腹水階段必先消除腹水，這是鑒別病情發展及減輕脹滿痛苦癥狀的關鍵。但治療絕非單純地使用利水藥物而已，仍應審病求因，分清虛實，針對腹水發生的病理實質辨證施治，根據不同類型予以相應治療方法，健脾利水，滋陰利水，活血利水，宣肺降氣利水等標本同治。如脾虛引起腹水者須以補氣健脾為主，利水為輔，腹水即可見消；如脾虛濕困、中焦氣機阻滯者，應健脾利濕，以理氣疏通中焦，氣化水行而腹水可消；如肺氣閉塞則須宣肺降氣。肺為水之上源，“開鬼門，潔凈府”。肺氣宣方可通調水道，下輸膀胱。健脾利水不離生芪類，血瘀引起腹水者三棱、莪術常需用15～30克，宣肺利水必用麻黃，一般用量不過錢半，此藥不宜多用或久用，晚期肝硬化虛弱甚者多用會引起高熱。另外，仍應隨證配合疏氣活血軟堅化瘀、補益氣血滋補肝腎、健脾滲濕或清熱滲濕涼血解毒諸法。然腹水伴有發熱時應辨別內外及時處理。外感所致宜先解表然后治里，倘系陰虛引起又當養陰清熱、利水消脹同時并理。腹水消退，標證解除，但濕熱未清，氣滯血瘀，以及臟腑失調等病理基本存在，肝功能仍屬異常，必須繼續治療逐漸予以糾正。只有肝臟功能得以恢復改善，療效才能鞏固。 目前，肝硬化雖已突破“不治之癥”概念，但部分頑固病例治療尚不滿意。現代醫學對肝硬化病因病理進行了很多研究，輔助診斷方法較多，并且近年來有不少新的進展，臨床體會對肝硬化治療在強調中醫辨證施治，的同時，重視和采用現代醫學診斷方法和某些藥物，療效可望進一步提高。可以肯定，中西醫結合共同實踐，必將為本病的研究開創新的前景。（寬宣） |
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來自： 學中醫書館 > 《183.名醫臨床驗案綜合》
