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趙民生 山東省濱州市中心醫院 糖尿病合并高血壓者選擇藥物的原則，是避免使用對糖尿病患者有不利影響的藥物，而應選擇具有保護患者免受高血壓、糖尿病損害作用的藥物。 利尿劑（如氫氯噻嗪、呋塞米、安體舒通、吲達帕胺）是防治高血壓病的一線降壓用藥，常與血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、鈣通道阻滯劑、β受體阻滯劑聯合用于輕中度高血壓病的治療，效果不錯。然而，如果患者是糖尿病合并高血壓，則要慎用這類利尿劑。非糖尿病的高血壓患者如果使用噻嗪類利尿劑可以使2型糖尿病的發病率增加；該藥對糖尿病伴有高血壓患者的胰島β細胞有不利作用；利尿劑是糖尿病嚴重并發癥的誘因之一。研究資料表明，利尿劑造成血糖增高的機理有兩種：一是它可抑制胰島素的分泌或對抗胰島素作用；二是長期應用可使血鉀水平下降，進而抑制糖向細胞內轉運，減少肝糖原合成，造成糖轉化的去路不暢。另外，利尿劑所產生的胰島素抵抗還可引起患者血清膽固醇和甘油三酯增高，促進動脈粥樣硬化與冠心病的發生與發展。因此，利尿劑作為長期治療藥物是絕對不可取的，必要時可小劑量短期聯合其他藥物使用。另外，糖尿病合并尿酸血癥或痛風的患者應慎用利尿劑。 β受體阻滯劑（如美托洛爾、比索洛爾）可以引起血糖升高、血脂異常。有的尚可引起肢端循環障礙，故糖尿病、高血壓者應較少考慮使用。尤其是對于反復低血糖發作的1型糖尿病患者，更應慎用，以免掩蓋低血糖癥狀。 鈣通道阻滯劑（如左氨氯地平、貝尼地平）可用于各種程度的高血壓，對糖、脂代謝影響為中性，對腎臟功能無不良影響。鈣通道阻滯劑根據作用時間分為短效藥物、長效藥物及控緩釋制劑。 ACEI是常用的一線降壓藥（以依那普利為代表），對各種程度的高血壓均有效，同時對心力衰竭、心肌梗死、冠心病高危因素及預防卒中復發均有效，與利尿劑合用可提高藥效80%以上。該類藥物不影響心腦腎的血流量，并可以增加組織對胰島素的敏感性，所以可以用于糖尿病并發高血壓及糖尿病腎病的患者。卡托普利是目前美國FDA惟一批準用于糖尿病腎病的降壓藥。它還可以緩解鈣通道阻滯劑引起的踝部水腫，也可以減輕利尿劑導致的低血鉀、血脂異常等副作用，ACEI的主要缺點是約1/5的服用者會出現干咳。 ARB亦可作為治療高血壓的一線用藥（以纈沙坦為代表），其作用同ACEI，卻不會增加胰島素的敏感性。它不會引起干咳，主要用于不能耐受ACEI的患者。 總之，ACEI或ARB是治療糖尿病合并高血壓的一線用藥，既可單獨應用，也可作為聯合用藥的基礎。尤其是出現蛋白尿及腎功能障礙時，上述兩藥對腎臟有獨特的保護作用，但在用藥過程中應定期檢查血鉀和腎功能。鈣通道阻滯劑、β受體阻滯劑和利尿劑是糖尿病合并高血壓治療的二線用藥。糖尿病患者常須聯合應用包括ACEI或ARB的2種或2種以上藥物降壓。鑒于利尿劑與β受體阻滯劑對血脂和血糖代謝的不利影響，對糖尿病高血壓患者一般不單獨作為降壓藥物使用，但可以短期、小劑量、聯合用藥。需特別強調的是：降壓藥對糖尿病患者腎臟及心血管危險的保護益處是在降壓充分達標的基礎上才能實現的，故對血壓控制的重要性絕不亞于血糖控制。 |
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