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今天講 中醫診斷學--聞診和問診。 問診是李氏全息湯運用，重中之重。 要想運用好李氏全息湯，就必須學會問診。 不會問診，李氏全息湯永遠學不精，用不好。 1.聞診：包括聞聲音，和聞氣味兩類 （1）聲音： 總的來說：說話快速而洪亮為實證。說話低微緩慢為虛證 無論是說話聲音，還是咳喘 打嗝（呃逆）矢氣（放屁）發出來的聲音，聲音響亮的多是實證，聲音低微的多是虛證。 如： 1.語氣： 語聲洪亮，言多煩躁 多屬實證熱癥； 語聲輕微 少言沉靜，多屬虛證，寒癥。 語聲重濁 多為外感，自言自語，見人便止為“獨語”為心氣不足的表現。 言語艱澀，言語不清，舌體歪斜多為中風。 意識昏蒙，胡言亂語，高亢有力為“譫語”，常見于熱擾心神的實證； 若精神疲憊，語言重復，聲音低弱為“鄭聲”，是心氣大傷，精神散亂之虛癥。 2.呼吸： 氣息微弱，短淺聲低，為內傷虛證。 呼吸有力，聲高氣粗，多屬邪熱內蘊。 呼吸困難，短促急迫，甚則鼻翼煽動，或張口抬肩不能平臥，為“喘證” 其中喘聲高氣粗，呼出為快 為實喘。多因肺熱痰飲所致。 喘聲低，呼多吸少，以吸入為快者，為虛喘。多因肺腎氣虛，腎失納氣為主。 若呼吸急促似喘，喉中聲如水雞，滿肺布滿哮鳴音（可借助聽診器聽診），為“哮證”，多因實邪犯肺或痰涎壅肺，肺失宣降所致。 3.咳 嗽： 咳聲重濁有力，為實證，咳聲低微無力，為虛證。痰白質稀量多為寒，痰黃質稠量少為熱。 干咳無痰或痰少而黏多陰虛或肺燥。 陣發性咳 嗽，咳聲急促連續不斷，面紅目赤，終止時有“鴛鴦叫聲”者為頓咳（又名百日咳） 4.呃逆： 呃聲頻多響亮多為實熱證，呃聲低微無力多為虛寒證，久病呃逆不斷，聲音低弱為胃氣衰敗。 （2）排泄物、分泌物： 包括痰液，膿液，二便，帶下等。 凡惡臭者，多為實熱證； 腥味為虛寒， 咳痰腥臭多為肺癰，大便臭穢為熱，腥味為寒，大便酸腐，矢氣奇臭，多為宿食內停，消化不良 小便清長無味，為虛寒，小便臭穢黃赤為濕熱，帶下黃稠，為濕熱，帶下清晰腥味為脾腎虛寒。 中醫診斷學：問診 是醫生對患者本人或陪診者及代診者（代替訴說病情），進行有目的的詢問，了解疾病發生，發展，治療經過，目前自覺癥狀和其他與疾病有關的情況（如既往史，家族史，冶游史等），以達到診查疾病的方法。 問診在中醫四診中列居第三位，占據重要地位，因為對與疾病的很多情況，特別對于只有自覺癥狀而缺乏客觀體征的疾病，或因情志因素所致者，問診尤為重要。 問診時，醫生首先要抓住患者主訴，然后圍繞主訴進行有目的，有步驟的進行詢問，既要抓住重點，又要了解整體。切不可脫離整體，只了解局部狀態，這樣對于李氏全息湯臨床加減應用，無疑是阻礙療效的絆腳石。 脫離整體的治療，大部分都會失敗。 整體治療的前提，就是整體全面的問診 癥狀體征搜集得越全面，加減調整就越準確，越符合整體需要，療效就越有保證。 反之，癥狀搜集欠缺，主次不分，含糊雜亂，勢必導致加減不當，整體調理不足，療效自然不滿，甚至導致不良反應，出現過多的還原反應或其他反應，甚至無效，甚至加重疾病，尤為悲催。嘆之！ 肖龍友：“余于醫道并無發明，仍用四診之法治群病，無論男女老幼皆然。至眼如何望，耳鼻如何聞，指如何切，依據病情結合理性、感性而作判斷，辨人皮肉之色，聞人口鼻之氣與聲，切人左右之脈，以別其異同。但此三項屬于醫之一方面，唯問乃能關于病人，故余診病，問最留意?！庇纱丝梢?，肖龍友先生雖遵四診為診斷方法，但把問診放在首位，臨證問診仔細認真，不僅問病人的主證，兼證，全身情況，以及局部變化，乃至稟賦強弱，習慣性情，籍貫嗜好等一一詳細問到，以調查病之新舊深淺，在參望聞切診，抓住主要病機，做出正確診斷。故診病奏效者甚多，其妙在此。 問診一般有一般情況，主訴，現病史，既往史，個人史，家族史等項目，而以現病史為重點問診項目，古代醫家總結成“十問”歌決： 一問寒熱二問汗，三問頭身四問便； 五問飲食六胸腹，七聾八渴俱當辨； 九問舊病十問因，再問服藥參機變； 婦女必問經帶產，小兒當問麻疹斑。 一般項目 包括姓名，性別，年齡，籍貫，出生地，民族，婚姻，通訊地址電話，職業，記錄日期，病史陳述者及可靠程度等。若病史陳訴者不是本人，則應注明與患者的關系。記錄年齡應填寫具體年齡，不能用“兒”或“成”代替，因年齡本身也具有診斷參考的意義。為避免問診初始過于生硬，可將某些一般項目的內容如職業，婚史等放在個人史中穿插詢問。 主訴 為患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或（和）體征，也就是本次就診最主要的原因及持續時間。 體征較多確切的主訴可初步反映病情的輕重與緩急，并提供對某系統疾患的診斷線索。 主訴應用一兩句話加以概括，并同時注明主訴自發生到就診的時間，如“咽痛，高熱2天”，“畏寒，發熱，咳 嗽 3天，加重伴右胸痛2天“等，而不是醫生對患者的診斷用語，如“心臟病2年”，“患糖尿病1年”。然而，病程較長、病情較復雜的病例，由于癥狀、體征較多，或由于病人訴說較多，不易簡單的將病人所訴的主要不適作為主訴，而應結合整個病史，綜合分析以歸納更能反映其患病特征的主訴。 1 起病情況 包括起病時間，發病急緩，原因或誘因，均與疾病的診斷有關， 如腦栓塞、心絞痛、急性腎盂腎炎等，均起病急驟， 而腫瘤、風濕性心臟病等則較緩慢。 不少疾病在發生前多有一定的原因或誘發因素，如激動或勞累可誘發心絞痛，進不潔飲食可引起急性胃腸炎。（有的病人也可能把某個偶合情況當作病因或誘因，均應注意分析辨別）。 如果先后出現數個癥狀或體征，則應按順序記錄，如心悸3個月，勞累后呼吸困難2周，下肢浮腫3日。 2 主要癥狀特點 同一癥狀可為不同疾病所共有。 如上腹痛可為胃、十二指腸潰瘍所有，也可為胃炎、胰腺炎所有。 而慢性支氣管炎、肺結核、支氣管擴張同樣以 咳 嗽 為主要癥狀。 故主要癥狀的特點應全面記述，包括出現的時間、部位、性質、持續時間和程度、緩解或加劇的因素。 如腹瀉腹痛病人，菌痢為左下腹痛，大便為膿血便；阿米巴痢疾則為右下腹痛，大便為果醬色。 又如消化性潰瘍，其主要癥狀為上腹部疼痛，可持續數日或數周，在幾年之中可以時而發作、時而緩解，與進食有一定關系，有秋末春初加重等特點。 因此，弄清主要癥狀的特點，對診斷與鑒別診斷十分重要。 3.病因與誘因 盡可能了解疾病有無明顯的病因和誘因。 如急性腸胃炎、痢疾多有飲食不潔史， 支氣管哮喘可能與季節和過敏史有關； 慢性支氣管炎伴感染多以受涼為誘因， 情緒激動、飲酒則可能是心絞痛、腦血管意外的誘因之一。 因此問清楚以上因素，有助于明確診斷與擬定治療措施。 但有的疾病病因復雜，病人不可能提供明確病因與誘因，并可能提出一些似是而非的因素，醫師不可不加分析而完全記入病史中。 4 伴隨癥狀 是指在主要癥狀的基礎上又同時出現的一些其他癥狀，伴隨癥狀常常是鑒別診斷的依據。 如咯血可為多種病因所引起，單憑此癥狀則難于明確診斷，問清伴隨的癥狀則診斷的方向會豁然明確。 如大量咯血伴反復發熱、咳 嗽、吐膿臭痰，則可能為支氣管擴張癥； 如咯血伴長期低熱、盜汗、乏力、消瘦等結核中毒癥狀者，應考慮肺結核的可能； 咯血伴心悸、呼吸困難、左房室瓣面容者，應考慮風濕性心臟病左房室瓣狹窄的可能。 反之，按一般規律應出現的伴隨癥狀實際上沒有出現時，也應記錄于現病史中，以備進一步觀察，因為這種陰性表現往往具有重要的診斷意義。 如急性病毒性肝 炎的病人鞏膜無黃疸、 腎炎病人無水腫等。 一份好的病史不應放過任何一個主要癥狀之外的細小伴隨癥狀，因為這往往是明確診斷的重要線索。 5.病情發展及演變 在疾病過程中，主要癥狀的變化或新癥狀的出現，都可視為病情的發展與演變。 如慢性腎小球腎炎病人出現嚴重貧血、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等新癥狀，可能是發生了慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）； 心絞痛病人突然轉為心前區持續性壓榨性疼痛時，則應考慮發生心肌梗死的可能； 又如慢性支氣管炎病人，可進一步發展為肺氣腫和肺心病，出現氣緊、心累、雙下肢水腫等。 因此，問清楚疾病的發展與演變有助于診斷與鑒別診斷。 6.診治經過 本次就診前已經接受過的診斷檢查及其結果，治療所用藥物的名稱、劑量、給藥途徑、療程及療效，應記述清楚，以備制定診斷治療方案時參考。 四 既往史 包括患者既往的健康狀況和過去曾經患過的疾?。òǜ鞣N傳染?。?、外傷手術、預防接種、過敏、特別是與目前所患疾病有密切關系的情況。 系統回顧由一系列直接提問組成，用以作為最后一遍搜集病史資料，避免問診過程中患者或醫生所忽略或遺漏的內容 1.呼吸系統 有無咳 嗽 及咳 嗽 的性質、發生和加劇的時間， 咳 嗽程度、頻率與氣候變化及體位改變的關系。 有無咳痰及咳痰的特點、色、量、粘稠度、氣味等。 有無咯血及咯血的時間、量、顏色、誘因，以及咯血后有無頭暈、心慌、休克等。 有無呼吸困難及呼吸困難發生的時間、性質、程度。 有無胸痛，胸痛的部位、性質，與呼吸、咳 嗽、體位的關系。 有無與結核病人接觸史。 吸煙情況，有無職業性或環境工業空氣污染等。 2.循環系統 有無心悸，發生時間與誘因； 有無心前區疼痛及其性質、程度以及出現和持續的時間，有無放射及放射的部位，引起疼痛發作的誘因和緩解方法。 有無呼吸困難及其發生的時間、性質和程度，發作時與體力活動和體位的關系。 有無咳 嗽、咯血、咯痰等； 有無水腫及出現的部位和時間；尿量多少，有無腹水； 有無突然黑蒙、暈厥等。 既往有無風濕熱、高血壓病、動脈硬化等病史。 女性病人在妊娠、分娩時有無水腫、心悸。 3.消化系統 有無腹痛及發生時間、部位、性質、程度、放射及與飲食和藥物的關系； 是否伴有腹脹、反酸、噯氣、惡心嘔吐、腹瀉、嘔血、便血、發熱、皮膚粘膜黃染等。 腹部是否發現腫塊，腫塊部位及大小，有無疼痛與壓痛。 有無便秘或腹瀉與便秘交替。 有無惡心嘔吐及發生的時間、次數、與飲食的關系； 有無嘔血及其量和顏色，是否伴有食物及胃液； 有無腹瀉及其次數，糞便顏色，有無粘液，膿血及不消化的食物； 有無黃染及是否間歇性或持續加重，小便顏色是否正常。 4.泌尿系統 有無腰痛、尿頻、尿急、尿痛、血尿、膿尿、少尿，夜尿有無增加。 有無水腫及其部位、程度、時間； 是否有腹痛，疼痛的部位，有無放射痛及尿流中斷。 有無貧血及其特點。 既往有無咽喉痛、高血壓、出血等病史。 5.血液系統 有無頭昏眼花、皮膚粘膜蒼白、虛弱等。有無出血、瘀斑、皮膚黃染、水腫、發熱、淋巴結腫大和肝脾腫大等。 有無藥物中毒，過敏、放射性物質接觸史和長期習慣性用藥等情況。 6.代謝與內分泌系統 有無畏寒、怕熱、多汗、乏力、心悸、多飲、多食、多尿、水腫等。 有無肌肉震顫及痙攣。 有無性器官發育、骨骼、甲狀腺、體重、皮膚、毛發、性格、智力、體格的異常與改變。 有無外傷、手術、產后大出血。 親屬的健康狀況。 7.神經系統 有無頭痛及其部位、性質、時間，有無進行性加重。 有無失眠、意識障礙、記憶力減退、暈厥、抽搐、痙攣、癱瘓、感覺異常、運動異常及性格改變。 個人史 包括出生地，居住地和居留時間，特別是疫源地和地方病流行區； 生活條件，工種、工作環境，特別是有無職業性危害； 煙酒嗜好，有無冶游史及下疳、淋病等。 七 婚姻史 包括未婚或已婚，結婚年齡，對方健康狀況，夫妻關系，性生活等情況。 八 月經與生育史 包括月經初潮年齡，月經周期和經期長短，月經量及顏色，經期癥狀，有無痛經與白帶，末次月經日期或停經年齡。 已婚女性，詢問妊娠次數，生產胎數，有無人工或自然流產、早產、難產等。 對男性病人也應詢問有無生殖系統疾病。 九 家族史 詢問兄弟、姐妹、子女、父母的健康與疾病情況，注意是否有與病人同樣的疾病，有無與遺傳有關的疾病， 如血友病、糖尿病、精神病等。有無傳染病。 對已死亡的直系親屬要問明死因與年齡。 十 用藥史 詢問近期服用過何種藥物。 （一）問寒熱 寒 即惡寒怕冷。熱 即發熱怕熱。 寒 有惡寒 和畏寒 之分。 病人感覺冷，但添加衣被或近火取暖，但還不能緩解為惡寒，多為外感病邪導致。 雖怕冷但添加衣被或近火取暖能夠緩解的，為畏寒，多為陽氣虛弱，虛寒內生。 熱 指體溫高于正常水平或體溫雖無升高但自覺全身或局部有發熱的主觀感覺。 正常成年人腋窩體溫36～37℃（體溫計）。 按體溫狀況，發熱分為： 低熱：37．4～38℃； 中等度熱：38．1～39℃： 高熱：39．1～41℃； 超高熱：41℃以上。 詢問寒熱要，首先明確患者是否有惡寒發熱的癥狀，如果有就應該繼續詢問惡寒與發熱是否同時出現還是交替出現或單獨出現怕冷 或怕熱的癥狀；惡寒發熱的輕重程度，出現時間持續時間長短以及其他伴隨癥狀（如盜汗，寒顫等）。 1.惡寒發熱： （1）表寒證：惡寒重發熱輕。外感寒邪所致，常無汗，頭身疼痛（寒主痛），脈浮緊。 （2）表熱癥：發熱重，惡寒輕。是外感熱邪所致，常有汗，口干渴，脈浮數（脈搏節律快）。 2.寒熱往來 ： 惡寒與發熱交替出現，是半表半里證（即六經辨證之少陽證）的特征，常伴有胸脅苦滿，口苦，頭暈目眩等。 3.但寒不熱 ：病人只有怕冷而不發熱，稱為但寒不熱。常伴有大便溏泄，舌白脈細等證，為陽虛內寒證。 4.但熱不寒： 病人不惡寒但惡熱。多屬里熱癥。 （1）壯熱：高熱不退，不惡寒，反惡熱，稱為壯熱，多見于風寒入里化熱轉為里熱癥，常伴多汗，煩渴等癥（我診治多例糖尿病患者見此證，以人參加白虎湯治療有效）。 （2）潮熱 ：發熱如潮，漲落有時，稱為潮熱（定時發熱） ①陰虛潮熱： 黃昏及夜間發熱，且以五心煩熱為特征（五心煩熱之五心即：2個手心，2個腳心，一個心胸區域，出現煩躁發熱，欲近寒涼的感覺），常伴有顴紅，盜汗，舌紅少苔，脈細數等癥。 ②陽明潮熱 ：又稱日晡潮熱（或陽明腑實證），多以下午3-5時發熱，熱勢較高，屬于胃腸燥熱內結所致。常伴有腹滿痛拒按，大便燥結，舌苔黃燥等癥（如腸梗阻） ③濕溫潮熱 ：以午后熱甚，身熱不揚（肌膚剛剛觸摸不覺熱，但停留片刻，便覺燙手）為熱癥。多因濕邪內阻，熱難透達所致。常伴有頭身困重（濕性重濁），胸悶嘔惡，便溏，苔厚膩等癥。 ④氣虛發熱：低熱反復不愈，常伴有乏力疲憊感覺。（補中益氣湯 甘溫除大熱之代表方劑：專治氣虛發熱） ⑤低熱：體溫多在（37～38℃之間），持續時間長，多見于氣虛發熱，和陰虛發熱。 今天到此結束 （二）問汗： 《內經》云：陽加于陰謂之汗。所以汗液是陽氣蒸騰津液，出于體表而形成的。 病理性的汗出異常，外感內傷雜病都可見到，應注重詢問有汗無汗，汗量多少，出汗時間，出汗部位，及其他伴隨癥狀。 1.表證問汗： ①表證無汗：兼有惡寒重 發熱輕，頭項強痛（寒主痛），脈浮緊為 外感寒邪表實證（麻黃湯主治） ②表證有汗：兼見發熱惡風，脈浮緩，多屬外感表虛證。 2.里證問汗： 可以了解疾病性質和機體的陰陽盛衰狀況。 若病人白天汗出不止，活動時尤甚（嚴重），有時休息時也會汗出（氣溫高導致者除外），稱為“自汗”，常伴有氣短，乏力疲憊等癥，屬于陽氣虛弱導致。（氣虛失于固攝導致汗液流出體外） 睡后汗出，醒后汗止，稱為“盜汗”，常伴有顴紅，五心煩熱等證，多屬陰虛。 病人先有寒戰，隨即汗出，稱為“戰汗”，為邪正相爭，疾病發展的轉折點，多見于瘧疾。 若身大熱汗出，脈洪大，煩渴飲冷，多屬陽明實熱證（白虎湯主治：“四大”特征：大渴、大汗、大熱、脈洪大） 若大汗淋漓，伴呼吸喘促，四肢厥冷，脈微欲絕，為陰陽離絕，陽氣外脫的“脫汗（又名絕汗）”---瀕死之兆。 3.局部出汗： 若出汗僅限于頭部，謂之“頭汗”，多由上焦有熱或中焦濕熱郁蒸所致（像蒸饅頭時候的水蒸氣不斷的向上散發） 若身體半身出汗，或上或下，或左或右，或僅半邊面部，稱為“半身汗”，（無汗部位為病理部位）屬于經絡痹阻，氣血運行不周所致。可見于中風，萎證，截癱等患者， 手足汗出過多者，為“手足心汗”，可兼見口燥咽干，便秘，尿黃等，多為陰經郁熱熏蒸所致（脾胃關系密切） 問 頭身胸腹痛 重點詢問疼痛性質（鈍痛，隱痛，刺痛等）和不適部位，誘發因素及持續時間等。 （1）問頭痛： 頭痛可見于外感和內傷病 凡發病急，病程短，頭痛劇烈，痛無休止，多為外感病，屬實證。 如病人頭重如裹，肢體困重者，屬風濕頭痛（風濕邪氣閉阻脈絡，不通則疼，清陽不升，頭昏重如戴帽子） 凡發病緩慢，病程長久，時痛時止，多內傷頭痛，屬虛證 如患者頭痛綿綿，勞則更甚，屬氣虛頭痛，因中氣不足，脾不升清，腦失所養導致。 根據頭痛部位還可以判斷為何經絡的疾病： 如前額及眉棱骨疼，為陽明經頭痛 頭兩側同為少陽經頭痛 后頭部（枕部）為太陽經頭痛 頭頂痛，為厥陰頭痛。 頭重如裹 ，為太陰頭痛 頭痛掣腦，為少陰頭痛 （2）問身痛： 身痛兼見惡寒發熱。多為表證， 久病身痛，多為氣血不足，筋骨失養 四肢關節痛，多為痹癥，為外感風寒濕邪所致 其中關節游走性痛，以外感風邪為主（風痹或行痹） 關節疼痛劇烈而固定，為感受寒邪為主（寒痹或痛痹） 痛處沉重不移者，以感受濕邪為主（濕痹） 若四肢關節紅腫疼痛，或小腿部見結節紅斑，為熱痹，因風濕郁而化熱所致。（如痛風） 病人腰痛綿綿，酸軟無力，屬于腎虛腰痛 （若伴小便清長量多為腎陽虛，若便秘尿黃赤多為腎陰虛） 腰部冷痛，陰雨天加重，多為寒濕腰痛 腰痛如針刺，痛處固定，拒按，屬于淤血腰痛 3.問胸痛 心肺居于胸部，所以若胸部有異常病變可以了解心肺的狀態， 如胸痛徹背，背痛徹胸，或憋悶胸痛，痛引肩臂，屬于胸痹，多為胸陽不振，痰濁瘀血內阻不通導致。（如心絞痛，心梗） 胸悶痛痞塞者，多為痰飲， 胸痛而咳吐膿血痰為肺癰（肺膿腫）， 胸痛兼潮熱，盜汗，干咳少痰或痰中帶血，多為肺癆（肺結核） 脅肋脹痛，噯氣打嗝后疼痛減輕者為氣滯所致 胸脅疼痛如針刺者，多血瘀， （4）問腹痛 中醫把腹部分為大腹，小腹，少腹三部分 肚臍之上為大腹，屬于脾胃 肚臍之下為小腹，屬腎，膀胱，大小腸，女子胞等 小腹兩側為少腹，為肝經所過之處 一般腹部突然疼痛為實，久痛為虛 食后疼痛為實，空腹疼痛為虛 腹痛拒按為實，腹痛喜按為虛 痛而灼熱為熱，痛而喜暖為寒 腹痛隱隱，遇冷加重，或吐痰涎，多為寒癥 腹痛拒按，喜冷便秘，多為實證，熱癥 腹痛喜暖喜按為虛證 上腹部脹滿疼痛，噯腐吞酸，多為食積 臍周疼痛，時作時止，多為寄生蟲。 問飲食口味 包括食欲，飲食量，渴飲及口味的變化等 1.問食欲，飲食量： 對于判斷脾胃功能以及疾病的預后轉歸具有重要意義‘ 食欲減退或不思飲食，為脾失健運， 消谷善饑（吃得多且容易餓），多為胃火熾盛 雖饑餓但卻不想吃東西，多為胃陰不足 厭食油膩厚味，多因肝膽脾胃濕熱內蘊所致 嗜食異物，多為蟲積（寄生蟲病） 婦女妊娠，可見嗜偏食或厭食，一般不做病態論 一般在脾胃疾病中，食量漸增，為胃氣恢復；食量逐漸減少為脾胃功能衰減的表現 2.問口渴與飲水 口渴與否，能反映人體內的津液多少和輸布情況， 在患病過程中 若口不渴 為體內津液未傷。多見于寒癥或熱像不明顯; 若口渴，則提示津液損傷，或體內津液不能上承口中所致，多見于熱癥及 津液輸布異常 口渴多飲且想飲冷，多屬實熱證，熱盛傷津 口不渴或渴喜熱飲，多屬寒癥 口渴但不多飲或不欲飲，多為濕熱內蘊，或熱入營血 大渴引飲，小便量多，多為消渴 3.問口味 口味是指的口中異常味道和發出的氣味 口甜而膩，多為脾胃濕熱 口苦 多為肝膽熱盛 口中泛酸，多為肝膽蘊熱 口中咸味，多為腎虛 口淡無味，多為脾虛不運 今天課程就講到這里 問二便： 詢問二便 應注意顏色，性狀，氣味，排便次數及伴隨癥狀等。 1.問大便 大便除正常外（不干不稀，能成形，每日1-2次） 可有干稀兩類情況 大便干燥，排出困難，次數減少，甚至多日不便，稱“便秘” 如病人高熱便秘，腹滿脹痛，口渴，舌紅苔黃燥者，多為實證、熱癥； 久病，老人，產后便秘，多因津虧血少或氣陰兩虛，屬于虛證。 大便次數增多，稀軟不成形，或呈水樣，稱為“腹瀉”又名“泄瀉” 如大便溏泄，兼有飲食減少，腹脹，面色萎黃，多屬脾虛 脘悶噯腐，腹痛腹瀉，瀉后痛減，屬于傷食 腹冷便溏，腹痛綿綿，為寒瀉 大便黃褐色，肛門灼熱，小便短赤，為熱瀉 長期黎明前腹痛泄瀉，稱為“五更瀉”屬脾腎陽虛 便下膿血，發熱腹痛，里急后重（肛門急迫詳解大便，但入廁后卻解不出來），為濕熱痢疾 腹瀉即泄，但泄后腹痛依舊不減，為肝郁犯脾 便血鮮紅，為痔瘡下血或熱傷血絡。 先便后血，血色紫黑如柏油狀，多屬淤血內阻或胃出血。 2.問小便 小便清長量多，畏寒喜暖。多屬虛寒 小便短赤量少，多屬實熱 若小便澀痛，排尿不暢，多為膀胱濕熱 有泌尿系結石的可能（結石成因也為濕熱導致） 余瀝不盡，小便失禁，或遺尿，多為腎氣不固 治療要以補中益氣湯來補脾氣來固攝腎氣為主 今天就講到這里。 中醫問診 問睡眠 通過詢問睡眠情況 可以了解機體陰陽盛衰問題‘ 1.失眠（又稱“不寐”）： 是指經常不易入睡，或者睡而易醒醒后不能再睡，或時時驚醒睡不安穩，甚則徹夜不眠 影響休息為特征的癥候。 是陽盛陰虛，陽不入陰，神不守舍，心神不安的病理表現 如失眠，心悸，健忘，食欲減退，倦怠乏力者為心脾兩虛。 虛煩不眠，潮熱盜汗，舌紅少津，脈細數者，多為陰虛火旺 夜臥不安，噯氣腹脹，舌苔厚膩者，多為脾胃不和（胃不和則臥不安）。 夜眠不寧，膽怯心煩，口苦惡心，屬膽郁痰擾 心煩不寧，多夢易醒，口舌生瘡，多為心火亢盛。 2.嗜睡（又稱“多眠”）： 是指以神疲困倦，睡意很濃，經常不自主入睡為其特征。多由痰濕困遏（è），清陽不升導致。 如嗜睡，肢體困重，苔膩脈滑，多為濕重 食后困倦，納呆乏力，多為脾氣虛（有高血脂的可能） 昏睡譫語，身熱，舌絳脈數者多為邪入心包，熱盛神昏之證。 問小兒 兒科古代稱為”啞科“，因為小兒語言表達能力有限，所以只能通過其親屬提供病情，問診時候除了一般問診內容外，還應該根據小兒的生理特點進行詢問出生前后（包括孕育期和產褥期）的情況，如是否患過麻疹，水痘，做過哪些預防接種，是否與傳染病患者接觸，是否足月生產 出生時的情況，囟門閉合時間，走路，說話的遲早，采用的喂食方法，有無遺傳性疾病，父母的健康狀況等情況。 今天就到這里 明天繼續 問經帶胎產： 1.問月經 ：應注意詢問月經的周期（多少天來一次月經），經期（來一次月經持續幾天），月經血量（多少），顏色（深淺），質地（清稀或粘稠）及其他兼證。 月經的正常情況 一般初潮年齡可在11-13歲，遲至18歲前后，月經周期一般為28天左右，在25-35天之間，若無其他癥狀，也屬于正常。 經期3天-5天，也有長達6-7天，每次月經排血總量為50-100ml左右，經色暗紅或紫紅，月經開始時和結束時為淡紅色，質地不稀不稠，無瘀血塊，無特殊氣味。絕經期多位于49歲左右。 （1）問經期： 若月經周期提前一周以上稱為月經先期 經色鮮紅 質稠 量多，屬熱 經色淺淡，質稀，量少 屬氣虛 月經周期錯后一周以上稱為月經后期，也叫月經延后。 經血色淡質稀，量少 屬血虛 色暗 有塊 量少 屬血寒 月經周期前后不定，提前或錯后一周以上，稱為月經前后不定期，多為肝郁氣滯，肝失疏泄。 （2）問經量：月經量多，多因熱迫血妄行，氣虛失于固攝或瘀血內阻，血不歸經所致 月經量少，多因血?？仗?，或寒凝血脈所致， 不再經期范圍，月經量大不止，或經血淋漓不斷，稱為崩漏 月經閉止三個月以上者（排除妊娠與哺乳期）稱為閉經 （3）問經色質 經色淡紅而稀，多為血虛，經色鮮紅質稠，多為血熱 經色紫有血塊多為血瘀 2.問帶下 ：注意了解白帶量的多少，顏色，質地，和氣味等 正常情況下，女性陰道內有少量乳白色，無臭的分泌物，為生理性帶下，有滋潤陰戶的作用。 若白帶分泌過多或綿綿不絕及顏色異常，即為病理性帶下 帶下色白量多，清稀無味多為脾虛 帶下清冷稀薄，伴腰酸者為腎虛 帶下色黃，粘稠臭穢，多為濕熱 帶下赤白相間（色紅）多為肝經郁熱 3.問胎產： 已婚婦女，平素月經正常，突然停經，而無其它病理表現者，脈象滑數沖和，為妊娠。 妊娠婦女出現厭食、惡心、嘔吐，甚至嘔吐不能進食，為妊娠惡阻。 妊娠婦女小腹墜痛，腰酸見紅，為胎動不安，多為流產先兆 產后惡露淋漓不盡，多為氣虛 血熱 血瘀導致沖任受損所致 產后惡露紫暗，小腹疼痛拒按，多為瘀血未凈 產后超熱紫涵，多為氣血兩虛。 今天就講到這里 切診：中醫四診之末，包括脈診和按診（觸診），是醫生用手在人體表的一定部位進行觸摸、按壓、探查脈象等方式來了解病情的一種診查方法。 一。脈診：又稱切脈，把脈，號脈 是醫生用手指指腹初觸按病人的脈搏探查脈象而了解機體狀態的診查方法。 持脈之道，非言可傳，非圖可狀；脈侯幽微，苦其難別，意之所解，口莫能宣。 脈象形成原理 人體血脈貫通全身，內連臟腑，外達肌膚，氣血運行，周流不息。所以脈象可以反應全身臟腑的功能，氣血，陰陽的綜合信息。 （一）心 脈是形成脈象的主要臟器： 1.心臟搏動 ：在宗氣和心氣作用下，心臟一張一縮的規律搏動，把血液注入到脈管內以運行于周身各處，故“心主血脈”，脈動力源于心臟，脈搏是心功能的具體表現。 2.脈管的舒縮：脈是氣血運行的通道，脈管有約束，控制，和推進血液沿著脈管運行的作用。 當心把血液注入脈管內，則脈管必定擴張，然后通過自身的彈性收縮，壓迫血壓向前運行。 （二）氣血是形成脈象的物質基礎 氣血是構成人體組織和維持生命活動的基本物質。 血液的盈虧直接關系到脈象的大小。 氣屬陽主動，血液的運行依賴于氣的推動作用，心搏的強弱和節律也賴于氣的調節 若氣血不足，則脈象細弱或虛軟無力 氣滯血瘀則脈象細澀不流利 陽氣過盛則血流搏擊脈管力量過大則出現洪大而數。 （三）其他臟腑與脈象的形成關系 脈象形成不僅與心脈氣血有關，同時與整體臟腑機能活動都有關系。 如 肺主氣，司呼吸 ： 肺對脈的影響，體現在氣對血的運行，統藏，調攝等作用。肺的呼吸運動是協調脈動的重要因素。 一般呼吸平緩則脈象緩和，呼吸加快則脈搏也加快 故有“肺朝百脈”之說，是血氧交換的場所，即小循環，又名肺循環。 脾胃為氣血生化之源， 氣血的多少與脾胃運化水谷精微的多少有關。氣血正常運行而形成脈象，還依賴于脾氣的固攝，使血液不溢出脈外而在脈中運行，故“脾主統血”。 肝藏血，具有貯藏血液，調節血量的作用，肝疏泄正常，則氣血調暢，經脈通利。若肝失疏泄，也會導致氣血疏泄失調出現脈象的異常。 腎藏精，為元氣之根，血液化生的物質基礎之一，是全身陰陽之根本，腎氣充足則脈搏重按不絕，尺脈有力，謂“有根”；若精血虧虛，虛陽浮越則脈象變浮，重按不應，為“無根”，病情危重。  1.脈診部位 ： 臨床上主要運用“寸口診法”，即醫生用自己的食指，中指，無名指指腹切按病人的掌后橈動脈淺表部位。 寸口診脈法：將診脈部位分為“寸、關、尺”三個部位、 橈骨莖突處定為“關”，靠近手腕處為“寸”，靠近肘端的為“尺”  左右各三部，合而為六部脈。與臟腑分別相對應 一般籠統而說：左手邊，寸關尺分別對應“心、肝、腎”。右手邊，寸關尺分別對應“肺、脾、命門”。 六部脈是切脈之門，是疾病之鏡，至為重要，如果離開了六脈部位，則病性，病位，病時之脈就無法探索了。  2.脈診方法： 切脈之前，應先叫患者休息片刻，使氣血平靜，切脈時取坐位或仰臥位，手臂平伸與心臟處于同一水平線。手腕伸直，掌心向上，腕下墊脈枕，以使氣血通暢，醫生側坐或對坐，左手切患者的左手脈，右手切患者的右手脈。 首先用中指按至橈骨莖突出的高骨，定位為“關”，食指再按關前部位為“寸”，無名指按關后部位為“尺”。三指呈弓形，指端平齊，以指腹按觸脈體。 切脈時，以三種指力進行探查，輕輕的按在皮膚上 稱為“浮取”又名“舉”。 用中等指力按至肌肉為“中取”，又名“尋”。 重力按至筋骨為“沉取”，又名“按” 寸關尺三部，每部均有 浮、中、沉 三侯，三三為九，故合稱“三部九侯” 每次診脈 不應少于一分鐘。 切脈要求： 切心脈宜重，切肺脈宜輕，切肝胃脈宜中，切腎脈宜沉。 倘若違反切脈要求，則病性，病位就很難切準了。  3.脈診八要素： 包括脈搏的脈位、脈數、均勻度、脈長、脈寬、緊張度、流利度、脈力。 （1）脈位： 指脈搏跳動顯現部位的深淺，脈位表淺屬于浮脈類。脈位深沉屬于沉脈類。 （2）至數： 指的是脈跳頻率的快慢。脈率快，為數脈（一息5-6至），脈率慢，為遲脈（一息三至）。脈跳少于4至為心動過緩，多于5至為心動過速，少于3至為心衰。三者均有缺血缺氧之狀。 （3）均勻度： 指脈動節律的規則度，以及脈力大小的勻稱度 一般脈象的節律都是均勻的，只有少數脈象是脈率不齊或大小不同的如促脈，結脈，代脈等。（心律不齊） （4）脈長： 是指脈搏應指范圍的長短，也是脈搏顯現部位的長短 脈長者，超過寸尺的長度，屬于長脈類 脈短者，上下不滿寸尺或但見關部，寸尺不及者，屬于短脈類。 （5）脈寬： 是指脈搏應指的橫向直徑，即手指感到脈搏在指下的粗細。 脈寬大屬于大脈類。脈細小屬于細脈類。 （6）緊張度： 指脈管的松弛與緊縮度， 脈管繃緊的有弦脈，緊脈； 脈管松弛有緩脈，濡脈。 （7）流利度： 指脈搏來后的血流通暢程度。 如滑脈，每次脈跳都是在指下流利通暢，有應指圓滑，如珠在指下滾動的感覺，而不同于數脈的頻率快而已 相對的，脈來艱澀而不流利則為澀脈。 （8）脈力： 指脈搏應指的力量的強弱，力量強為實脈類，力量小為虛脈類。 脈象八要素的確立，為我們提供了規范統一的辨識，表述各種脈象的標準，每一種脈象的基本特征，均可以用八個脈象要素進行全面分析。 （9）副脈（高級班教學內容，在此只做了解）： 與傳統脈（主脈）相對而言，主脈即手腕橈動脈寸關尺部位的長存脈跳，有病無病均存在；副脈是主脈的派生，它出現在主脈的周圍，或上或下，或左或右，或前或后。有病時顯現，無病時消失。但主副脈之間是相互聯系，相互依存的。如對臟腑疾病的反應，副脈較多，主脈較少，猶如江河，往往主渠道通暢，淤塞干枯可能發生在支流。 不同的病癥，副脈的形狀，位置也不同。 一. 副脈上竄的“長形脈”有四個： 1.胸膜炎脈，在肺脈的上部左右兩側上竄4-5mm； 2.胃下垂脈，由胃脈頂端上竄，其上竄1mm,則下垂1cm（依此類推）； 3.膀胱炎脈，是由右腎脈頂端中心處上竄4-5mm； 4.前列腺炎脈，由膀胱脈左右兩側上竄4-5mm。 二.副脈下竄的“長形脈”有五個： 1.二尖瓣狹窄脈，在心脈下半徑的中心處下竄，長度約為4-5mm； 2.右心房肥大脈，在心脈上半徑右邊處向左上傾斜； 3.主動脈硬化脈，在心脈中心線的左側，下竄約4-5mm； 4.高血壓脈，在心脈的下部左邊下竄4-5mm； 5.右肺有病，在肺脈的下部左側有條脈下竄，長約3-4mm； 三.副脈的“圓形脈”有四個： 1.膽囊炎脈，在肝脈的右上角，向上彈跳，則脈來五至（如為膽結石，則脈來四至）； 2.妊娠脈，在肝脈的上端中心，向上彈跳（如懷孕3-4個月左右，則該脈下移，左右滑動，如孕5-6個月，則該脈消失）； 3.子宮內膜炎脈，在肝脈上端尖上； 4.消化性潰瘍脈，在胃脈上半部左側，向上彈跳。 今天就講到這里 《黃帝內經》云：善診者，察色按脈，先別陰陽。微妙在脈，不可不察，察之有紀，從陰陽始。蓋陰陽者，天地之道，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也，天地萬物無不有之，故診脈治病必法于陰陽。 陰陽相互對立： 如有浮既有沉，有大既有弱，有滑既有澀，有數既有遲，合之于病。則浮為表，沉為里，大為有余，弱為不足，滑為血多。澀為血少，數為腑，遲為臟。 陰陽相互制約： 如浮、大、動、數、滑脈為氣之有余為陽，知其為陽勝則陰病。 沉、澀、弱、弦、遲脈為氣之不足為陰，知其為陰勝則陽病。 陰陽相互轉化： 浮為陽，如兼有大動滑數之陽脈，是重陽，是陽勝則陰虛。 沉為陰，如兼有弱澀弦遲之陰脈，為重陰，必有陰勝則陽虛之病。 真正的脈診是要把中醫學基礎理論徹底的融入整個脈診過程，并非為簡單診出脈象而已。無論學習脈法，還是李氏全息湯或其他方藥都要認真的學好中醫學基礎理論。 由于對脈象感覺與體會的差異，歷代醫家對常見病脈的分類和命名也存在差異。如《黃帝內經》記載有21種脈象；《傷寒雜病論》中記載26種脈，《脈經》記載24種，《景岳全書》僅記載16種脈，《瀕湖脈學》《三指禪》為27種脈，《脈理求真》記載30種，《辨證錄》則有38種之多。 柯琴言：自有《脈經》以來，諸家繼起各以脈名取勝。泛而不切。漫無指歸，夫在診法取其約，于脈名取其繁，此仲景所云“馳競浮華，不固根本”是也，仲景立法，只在脈體上推求，不在脈名上分疏。 4.正常脈象 又稱“常脈”“平脈”，基本脈象是，三部有脈，一息四至（每分鐘約70-80次左右），不浮不沉，和緩有力，節律均勻。 但隨著年齡、性別、體重、氣候等影響，會有相應的生理變化。如春季脈弦，夏季脈洪，秋季脈浮，冬季脈沉。 小兒脈象較快，老年人脈象較弱 瘦人多浮，肥人多脈沉（瘦人脈浮，因為他的皮下脂肪少，脈管相對靠外；肥人脈沉，因為他的皮下脂肪多，脈管相對靠里；再有既然是脈浮和沉，身體體質也偏向于此類疾病的易感；有瘦人多火，肥人多痰濕，浮脈為陽，沉脈為陰） 另外，運動，喝酒，勞動，及情緒波動都會引起脈象的變化，但這些都是暫時的，能夠自行恢復正常。這些不做病論。 5.病理脈象 與 主病 這些內容在以后的講解里陸續介紹。今天就講到這里 疾病反應于脈象的變化，叫病理脈象（簡稱：病脈），一般來說，除了正常生理變化范圍內及個體生理特異變化之外的脈象，均屬病脈。 一.常見病脈 （1）脈位異常： 1.浮脈（陽） 特征：輕取即得，重按稍減而不空，舉之有余，按之不足。 浮脈可以理解為表淺位置的脈搏，形容為“浮如木在水中浮”“微風吹起鳥背上的羽毛”。 其脈象特征為：脈管的搏動在皮下較淺表部位，即位于皮下淺層。因此，用手指輕輕的按在橈動脈處，即覺出脈搏的跳動，辨認浮脈的關鍵是“按之不足，舉之有余”。切脈時先浮取，即把手輕輕放在寸口皮膚上即得，然后加力中取，脈搏的力度明顯減輕，再加用力按取時則指下感覺模糊不清，然后將手指壓力減少，由按取恢復到中取，脈搏力量略增，再由中取改為浮取，將手指輕輕按在寸口，則脈搏力量就明顯增加，好像是“如水漂木”的樣子，即把木頭放在水里，浮在水面，隨水漂流，可是你只要用手稍用力一按，則沉沒于水中，若用手指稍用力一按，則沉沒于水中，若手指壓力漸減，則水中之木逐漸顯露，木塊的浮力有上頂之感，減其手指壓力，木塊就明顯的浮出水面，這就形象的描繪了浮脈的舉之有余，按之不足。 臨床意義：一般主表證（外感病：如感冒等，也代表溫病衛分證。） 浮脈脈位向上靠外屬陽，為陽脈?！饵S帝內經》稱“毛脈”。瘦人肌薄而見浮脈，夏秋脈象偏浮，都屬于正常變化。 表證見浮脈是驅邪外出的表現。外邪侵襲人體，正氣抗邪于外，人體氣血趨向于肌表，脈氣也鼓動于外，產生浮脈。 邪盛而正氣不虛見脈浮而有力（表實）； 邪盛正氣虛弱則脈浮而無力（表虛）。 浮脈各部主?。?/p> 浮脈為陽表病居，寸浮頭痛眩生風，或有風痰聚在胸，關上土衰兼木旺，尺中溲溲便不通。 診脈分寸、關、尺三部，分別體察人體上、中、下三焦病變。 寸部見浮脈多主上焦病變，如頭痛，眼花，或見風痰聚積于胸中；關部見浮脈多主木旺乘土，肝旺脾虛之證；而尺部見浮脈則可見小便不利，大便不通之病。 相似脈的對比： 浮如木在水中浮，浮大中空乃是芤，革脈形如按鼓皮，散似楊花無定蹤。 （1）芤（kōu）脈（陽中陰）: 特征：浮大中空，如按蔥管。 芤脈特點是應指浮大而軟，按之上下或兩邊實而中間空。說明芤脈脈位偏浮，形大，勢軟而中空，是脈管內血容量減少，充盈不足，緊張度低下的一種狀態。 臨床意義：常見于突然大失血 傷陰之際。 慢性失血或月經淋漓不盡日久，體質雖差，但不會見到芤脈，這是我們需要掌握清楚的。 芤脈各部主?。?/p> 寸芤瘀血在胸中，關里逢芤腸胃癰。尺部見芤多下血，血淋血痢漏崩中。 芤脈見于左寸部主胸有淤血，芤見于關部主腸癰（如闌尾炎），芤見于尺部主下部出血，如血淋，痢疾膿血，崩漏。 血淋即小便澀痛有血。崩漏指不在經期的陰道大量出血或出血淋漓不斷之病癥。 由于崩漏，外傷性大出血等突然出血過多時，血量驟然減少，無以充脈，或因劇烈嘔吐腹瀉導致津液大傷，血液不得充盈故脈管中空，陰血不能維系陽氣，而陽氣浮散，虛火上炎故脈見浮大。 若失血傷津過久，血管收縮，或經輸血補液等方式使得陰液得到補充，增加血容量，則可不再出現芤脈。 （2）革脈（陰）： 特征：浮而博指，中空外堅，如按鼓皮。 革脈的特點是，浮取感覺脈管搏動，范圍較大并且堅硬，有搏指感，但重按則乏力，有豁然而空的感覺，因為恰似以指按壓鼓皮上的外急內空之狀。 革脈與芤脈雖均有按之豁然中空之感，但革脈為浮弦而硬，如按鼓皮，張仲景說：弦而芤。芤脈則如按蔥管。 臨床意義：多見于半產或亡血，失精，漏下日久之證。 婦人見革脈主要與半產與崩漏，男子見革脈主營血不足和夢遺失精。 精血耗傷，脈管不充，正氣不固，氣無所戀而浮越于外，以致脈來浮大博指，外急內空，恰似繃緊的鼓皮，為產生革脈。 （3）散脈（陰）： 特征：浮取散漫，中侯似無，沉侯不應，并常伴有脈動不規則，時快時慢而不均勻，但無明顯停歇，或脈力往來不一致。故散脈為浮而無根之脈，形容為“散似楊花無定蹤” 臨床意義： 多見于元氣離散，臟腑經氣衰微，尤其是心腎之氣將絕的危重病證。 人體氣血衰微，精氣枯竭，陰不斂陽，陽氣離散，脈氣不能內斂，渙散不收，無力鼓動脈搏，以致浮大無根，至數不均，而成為散脈。 散脈各部主?。?/p> 左寸心悸右寸汗，溢飲肌腫左關散，右關軟散足下腫，散居兩尺魂應斷。 散脈見于左寸主心悸心慌，見于右寸則為汗證，散脈見于左關，主溢飲（肌膚水腫），散脈見于右關主足背踝部腫脹，散脈見于兩尺部，則主臟氣將絕，生命垂危之證。 辨別總結： 浮脈， 芤脈，革脈，散脈 ： 四種脈象均位置表淺輕取皆可觸及。 不同的是 浮脈舉之有余，按之不足但不空，脈形不大不小。 芤脈浮大無力，中間獨空，如按蔥管； 革脈是浮取弦大博指，外急中空，如按鼓皮； 散脈是浮而無根，脈率不齊，脈力不勻，但無停歇。 今天課程就講到這里。 大家好好體會，多多實踐！ 2.沉脈（陰）： 特征：輕取不應，重按乃得。舉之不足，按之有余。 沉脈顯現的部位較正常脈要深，故可理解為“深脈”，其脈象特點為脈管搏動的部位在皮肉之下靠近筋骨之處，因此用輕指按觸不能察覺，用中等指力按觸搏動也不明顯，只有在用重指力按才能感覺到脈搏的跳動。這是因為沉脈脈氣沉，脈搏顯現部位深沉所致。 臨床意義：多見于里證。有力為里實，無力為里虛。 沉脈為陰脈，《黃帝內經》稱為“石脈”，肥人脂厚，脈管深沉故多脈沉；冬季氣血收斂，脈象也偏沉；有人兩手六脈皆沉細而無臨床表現者，均視為平脈，不做病理論。 病理性沉脈的形成，主要原因有二，一是邪實內郁，正氣尚足，邪正相爭于里，導致氣滯血瘀，陽氣阻遏，不能鼓動脈氣于外，故脈沉而有力，可見于氣滯、血淤、痰飲、食積等病癥； 二為氣血不足，或陽氣虛少，無力升舉鼓動，故脈沉而無力，可見于各臟腑的虛證。 沉脈各部主病： 寸沉痰郁水停胸，關主中寒痛不通，尺部濁遺并瀉痢，腎虛腰及下焦痛。 寸部的沉脈可見水停于胸，關部沉脈可見脾胃寒凝氣滯，尺部沉脈可見淋濁、遺尿、瀉痢，也可見于腎精氣不足所致的腰痛。 相似脈鑒別： 如石投水脈為沉，筋骨之間軟滑勻，牢位常居沉伏間，伏脈推筋著骨尋。 （1）伏脈（陰）： 特征：重按推筋著骨始得，甚則暫伏不顯。 伏為深沉與伏匿之象，伏脈的脈象特點是脈管搏動的部位比沉脈更深，隱伏于筋下，附著于骨上。因此，脈診時，浮取、中取均不應，需要重指力直接按至骨上，然后推動筋肉才能觸及脈動，甚至伏而不見。 臨床意義：常見于邪閉、厥病和痛極的患者 伏脈多為邪氣內伏，不得宣通所致。邪氣閉塞，氣血凝結，乃正氣不能宣通，脈管潛伏不顯，但必伏而有力，多見于暴病。如邪實內伏，氣血阻滯所致氣閉、熱閉、痰閉等。 危重病癥的伏脈，與血管病變造成的無脈癥不同。無脈癥往往發生于肢體的某一局部，出現相應的肢體無脈，而其他部位的脈象可正常。 伏脈各部主?。?/p> 食郁胸中雙寸伏，欲吐不吐?；璩粒旉P腹痛困沉沉，尺見疝疼欲破腹。 伏脈見與兩寸，主食郁胸中，癥狀見想吐而吐不出來，昏沉難受； 伏脈見于關上，主腹痛身體困重； 伏脈見于尺部，則主疝氣疼痛劇烈如肚子裂開一樣。 （2）牢脈（陰中陽）： 特征：沉取實大弦長，堅牢不移。牢者，身居于內，堅實牢固之意。 牢脈的脈象特點是脈位沉，脈形長，脈勢實大而弦。牢脈輕取、中取均不應。沉取始得，但搏動有力。勢大形長，為 沉、弦、大、實、長 五種脈象的復合脈。 牢脈是比沉脈還需要加重壓力重按才能取得的脈象，所以稱它似沉似伏，是說明牢脈的部位。稱它為實大弦長，是說明牢脈的形體。 臨床意義：多見于陰寒內盛，疝氣瘕積之實證。 牢脈主沉寒里實的疾病，一般來說是屬于邪氣有余的病癥，肝氣郁而寒邪盛，脾陽虛不能運化而成腹痛且寒，這時多能出現牢脈。 邪氣牢固，而正氣未衰者，如陰寒內積，陽氣沉潛于下，或氣血瘀滯，凝結成癥積而固結不移，在脈象上則表現為沉弦實大的牢脈。 若失血，陰虛等久病體虛患者反見牢脈，則是脈證相逆的危重病癥。 相似脈辨別： 沉脈，伏脈，牢脈： 三種脈象的脈位均在皮下深層，故輕取不應。 不同的是沉脈重按乃得，不必推筋著骨；伏脈較沉脈位置更深，須推筋著骨始得，甚則暫時伏而不見； 牢脈比沉脈還沉，似沉似伏，實大而長，微弦，堅牢不移。 今天就講到這里 脈律異常： 1.遲脈： 特征：脈來遲緩，一息不足四至（相當于每分鐘脈搏在60次以下）。遲脈的脈象特點是脈管搏動的頻率次數小于正常脈率。 一般遲脈比較容易辨認，病人或健康人在平靜時，其一呼一吸之間，診得脈搏跳動只有3至，就稱為遲脈。 當出現遲脈，就說明氣血運行不暢，可能因陽氣虛衰，寒邪痹阻，氣機不暢導致，也可能是由于郁滯而成，如痰郁，食郁，氣郁，火郁等，凡有形的物質滯留不行皆可造成遲脈。 臨床意義：多見于寒證。遲而有力為實寒，遲而無力為虛寒。也見于邪熱結聚之實熱癥。 脈管的搏動源于血流，而血的運行有賴于陽氣的推動。當寒邪侵襲人體，困遏陽氣或陽氣受損，均可導致心動緩慢，氣血凝滯，脈流不暢，使脈來遲緩。 若為陰寒內盛而正氣不衰的實寒癥，則脈來遲而有力；若心陽不振，無力鼓動氣血，則脈來遲而無力。 陽明腑實證多因邪熱亢盛與糟粕相搏，皆為燥屎，阻塞腸道，腑氣壅塞不通，氣血運行受阻，脈道不利，故必遲而有力。所以遲脈不可一概認為是寒，一定要脈證相參。 此外，運動員或經過鍛煉的人，在靜息狀態下買來遲而和緩，正常入睡后，脈率較慢，均屬于生理性遲脈。 遲脈各部主?。?/p> 寸遲必是上焦寒，關主中寒痛不堪，遲是腎虛腰腳重，溲便不禁寒疝痛。 寸部見遲脈多主上焦寒性病變，關部見遲脈多主脾胃失調，脘腹冷痛；尺部見遲脈多主腎虛腰酸腿軟，兩足沉重無力，或見于二便失禁或寒疝作痛的下焦病變。 相似脈鑒別。 緩脈比遲脈的至數略快一些，緩脈是舒緩調勻的，有從容和緩之象。 特征：緩脈分為兩類，一是脈來和緩，一息約為四至（每分鐘60-70次），應指均勻，是脈有胃氣的表現，稱為平緩，多見于正常人。為正常緩脈。二是脈來怠緩無力，縱遲不鼓的病脈。 緩脈的脈象特點是脈搏跳動不快不慢，從容和緩稍慢于正常而略快于遲脈。 臨床意義：多見于濕病，脾胃虛弱，氣血不足，則脈管不充，也無力鼓動，其脈必見怠緩縱遲之象。濕性粘滯，阻遏脈管，氣機被困，則脈來雖緩，必見怠慢不振，脈管遲緩。若有病之人，脈轉和緩，是正氣漸復之征，疾病將愈。 緩脈各部主病： 寸緩風邪項背拘，關為風眩胃家虛，尺緩腹瀉或便秘，或是蹣跚足無力。 寸部緩脈主外感風邪而導致頸項脊背拘急不利，關部緩脈主肝經不利的眩暈或脾胃虛弱，尺部緩脈可見脾腎陽虛的泄瀉或大腸津虧的便秘，也可見于肝腎不足的足膝酸軟無力，行走蹣跚。 數脈： 特征：脈來急促，一息6至。 數脈的脈象特點是脈率較正常為快，脈搏約每分鐘90-120次之間（嬰兒除外） 臨床意義：多見于熱癥，是邪熱迫使血液在脈管內流動急迫的表現。也見于里虛證。 實熱內盛 或外感病邪熱亢盛，正氣不衰，邪正交爭，氣血受邪熱鼓動而運行加速，則見脈數而有力， 往往熱勢越高脈搏就越快。 病久陰虛，虛熱內生也可使氣血運行加快，且因陰虛不能充盈脈道，而脈體細小，故陰虛者可見脈細數無力。 另外，數脈還可以出現氣血不足的虛證，尤其是心氣不足，心血不足的病癥。心主血脈，主要依賴于心氣的推動，若人體氣血虧虛，為滿足身體各個臟腑組織的血液供應，心氣勉其力而行之，則表現為心動變快，脈率增快，但必數而無力。 若為陽虛陰盛，逼陽上浮；或陰血虧甚，無以斂陽，而致陽氣外越，也可見數而無力之脈，此即“暴數者多外邪，久數者必虛損”之謂。總之，數脈主病較廣，表里寒熱虛實皆可見之。不可一概作熱論。 數脈各部主?。?/p> 寸數咽喉口舌瘡，吐血咳 嗽肺膿瘍，當關胃火兼肝火，尺數必是虛火旺。 寸部數脈主上焦病變，可見咽喉腫痛，口舌生瘡，或因肺熱膿瘍而出現 咳 嗽、咯血。關部見數脈主胃火和肝火。而尺部數脈多主陰虛火旺，治療以滋陰降火為主。 相似脈： 疾脈：脈來急速，一息七八至，這種脈是在細小的基礎上，比數脈既快又細小。相當于脈搏的每分鐘120次以上。 臨床意義：多見于陽極陰竭，元氣欲脫之證。 若疾而有力，按之愈堅，為陽亢缺少制約之象，可見于外感熱病之熱極時；若脈疾而弱，按之多不鼓指，多為虛陽外越，元氣欲脫使然。 疾脈給人的感覺是無神，搖晃，不穩定。疾脈見于久病氣血虧損之人，脈虛弱無力，按之若有若無，這確是元氣將脫的危象。但若見于新病且按之有力者，就要細審病因，從本治療，不要一概認為是虛證或元氣欲脫的危象。 今天就講到這里了 脈力異常： 1.虛脈： 三部脈舉之無力，按之空豁，應指松軟，是一切無力脈的統稱。 虛脈的脈象特點是脈搏搏動力量軟弱，寸關尺三部，浮中沉三候均無力。是脈管的緊張度減弱，脈管內充盈度不足的狀態。 臨床意義：見于虛證，多為氣血兩虛。 氣虛無力推動血行，搏擊力弱故脈來無力；氣虛不斂則脈管松弛，故按之空豁； 血虛不能充盈脈管，則脈細無力。遲而無力多為陽虛，數而無力多為陰虛。 虛脈各部主?。?/p> 血不榮心寸口虛，關中胃脹食難舒，尺部虛弱主腎虛，骨蒸萎痹精血傷。 寸部虛脈可主陰血不足，血不養心；關部虛脈可因脾胃虛損，飲食難化。尺部虛脈主陰虛骨蒸潮熱，精血內傷或肢體萎軟無力，甚至癱瘓 弱脈 特征：沉細無力而軟。弱脈的脈象特點是位置沉，形細，勢軟。 弱脈之細非細脈那樣細如線，而是說弱脈不寬，比較細軟一些，輕取摸不著，必須重按才能切得，所以說：若乃軟之沉者，弱主筋，沉主骨。《脈經》認為弱脈的形象是“極軟而沉細，按之乃得，舉手無有?！?/p> 臨床意義：多見于陽氣虛衰，氣血俱虛。 脈為血之府，陰血虧少，不能充其脈管。故，脈形細?。魂枤馑ド伲瑹o力推動血液運行，脈氣不能外鼓，則脈位深沉，脈勢軟弱。 弱脈各部主?。捍缛蹶柼摬】芍?，關為胃弱與脾衰，欲求陽陷陰虛病，須在兩尺細推尋。 弱脈見于寸部，主陽虛之病；弱脈見于關脈，主脾胃虛弱；如在診斷陽陷陰虛之病時，必須在尺部脈上仔細推尋診察。 2.實脈： 特征：三部脈充實而有力，其勢來去皆盛，應指有力。是有力脈象的總稱。 實脈的脈象特點：脈搏搏動有力：寸關尺三部，浮中沉三侯均強有力量，脈管寬大。 臨床意義：多見于實證，也可見于正常人。 邪氣亢盛而正氣不衰，邪正相搏，氣血壅盛，脈管內充盈度增高，脈管呈緊張狀態，故脈來充實有力。 若久病虛證見實脈，是脈證相反的反常脈象。久病之人，正氣虛衰，脈當虛弱，若脈反實，為邪氣盛，正氣虛的表現，難治。 實脈也可見于正常人，必兼和緩之像，且無病癥表現。一般兩手六部脈均實大，稱為六陽脈，是氣血旺盛的表現。 實脈各部主?。捍鐚崙鏌犸L，咽痛舌強氣結胸，當關脾熱腹脹滿，尺實腰痛腸不通。 寸部實脈主頭面部風熱，見咽喉腫痛，舌體僵硬或氣結于胸；關部實脈主脾胃蘊熱和脘腹脹滿，尺部實脈可見腰痛或大便不通。 今天就講到這里 （四）脈寬異常： 1.洪脈： 特征：脈體寬大，充實有力，來盛去衰，狀如波濤洶涌。 洪脈的脈象特點主要表現在脈搏顯現的部位，形態，氣勢三方面。 脈體寬大，脈動部位表淺，指下有力。 由于脈管內的血流量增加，且充實有力，跳動時有浮，大，強的特點 如波峰高大的波濤，洶涌盛滿。 充實而有力，即所謂的“來盛”，脈搏漸落時如落下的波濤，較來時勢緩力弱，所謂“去衰”，但其脈勢仍較正常脈為甚。 臨床意義：多見于陽明氣分熱盛 洪脈為陽脈，在時應夏，夏令陽氣亢盛，膚表開泄，氣血向外，故脈勢稍現洪大，為夏令之平脈，為正?，F象。 洪脈多見于外感熱病的中期，即陽明氣分熱盛證。此時邪熱亢盛，充斥內外，且正氣不衰而奮起抗邪，邪正劇烈交爭氣盛血涌，脈管擴大，故脈大充實有力。 洪脈各部主?。?nbsp; 寸洪心火上焦炎，肺脈洪時金不堪。肝火胃虛關內查，腎虛陰火尺中看。 左寸脈（心脈）見洪脈，多見心火上炎，如咽干喉痛，口舌生瘡等。 右寸脈（肺脈）見洪脈，多見于肺火熾盛，咳喘氣逆，胸痛咯血等。 若肝火熾盛，脾胃津傷，兩關部多見洪脈。 腎精虧損，陰火不斂藏，兩尺部可見洪脈。 總之，寸關尺三部只要出現洪脈，多半是由火熱亢盛的病變導致。 大脈： 特征：脈體寬大，但無脈來洶涌之勢。大脈的特點為寸口三部皆大而和緩從容。 體格健壯的健康人也可見到。 疾病中若脈大，則提示病情加重，故《內經》曰：大則病進。 脈大而數實者為邪實，脈大而無力者為正虛。 細脈： 特征：脈細如線，但應指明顯。 細脈的脈象特點是脈道狹小，指下尋之往來如線，應指明顯，但按之不絕，應指起落明顯。 臨床意義：多見于氣血兩虛，濕邪為病 陰血虧虛不能充盈脈管，氣虛則無力鼓動血行，導致脈管的充盈度減小，故脈來細小而無力。濕性重濁粘滯阻遏氣機，氣血運行不暢而導致脈體細小而緩。 微脈： 特點，極細而軟，按之欲絕，若有若無。 微脈的脈象特點是脈形極細小。脈勢極細弱，輕取不見，重按起落不明顯。似有似無 臨床意義：多見于氣血大虛，陽氣衰微 營血大虛，脈管失充則脈細；陽氣衰微， 鼓動無力則脈弱，故脈弱，按之欲絕，似有似無。 臨床上以心腎陽氣衰微較為多見，久病脈微是正氣將絕，新病脈微主陽氣暴脫。 （五）脈長異常： 1.長脈： 特征：首尾端直，超過本位，長脈的脈象特點是脈搏的搏動范圍顯示較長，超過寸關尺三部。 臨床意義：常見于陽證，熱證，實證，也可見于平人。 若陽亢，熱盛，痰火內蘊，正氣不衰，使氣血壅盛，脈管充實而致脈搏動長，超過寸尺，如循長竿之狀。 正常人氣血旺盛，精氣盛滿，脈氣充盈有余，故搏擊只是過于本位，可見到柔和之長脈，為身體強壯之象征 老年人兩尺脈長而滑實多長壽。 《內經》說：長則氣治。說明長脈也是氣血充盛，氣機調暢的反應。 2.短脈： 特征：首尾具短，常只顯于關部，而寸尺兩部多不明顯 短脈的脈象特點是脈搏搏起的范圍較小，脈體不如平脈長，脈動不滿本位，多在關脈應指明顯，寸尺兩部常不能觸及。 臨床意義：多見于氣虛或氣郁。 《內經》說：短則氣病。心氣虧虛，無力鼓動血行，則氣血不僅難以達到四肢末端，也不能充盈脈道，致使寸口脈搏短小且無力。 氣滯血瘀或痰凝食積，致使氣機阻滯，脈氣不能伸展而見短脈者，必短澀而有力。 故短而有力為氣郁，短而無力為氣虛。 （六）脈流利度異常： 1.滑脈 特征：往來流利，應指圓滑，如盤走珠。 滑脈的脈象特點，是脈搏形態應指圓滑，如圓珠流暢的由尺部向寸部滾動，浮中沉取皆能感到。 臨床意義：多見于痰濕，食積，實熱等證，也可見于青壯年和妊娠期婦女，后二者皆屬正常。 痰濕留聚，飲食積滯，邪氣充漬脈道，鼓動脈氣，故脈見圓滑流利?；馃嶂安把郑屑铀伲瑒t脈搏滑利但必兼數。 滑而和緩之脈為平人之脈。多見于青壯年。張景岳說：若平人脈滑而沖和，此是榮衛充實之佳兆。 育齡婦女見脈滑而停經，應考慮妊娠，若過于滑大則為有病。 動脈： 特征：見于關部。滑數有力。動脈的脈象特點是具有短、滑、數三種脈象的特點 其脈搏搏動部位在關部明顯，應指如豆粒搖動，故《脈經》云：動脈見于關上，無頭尾，大如豆，厥厥然動搖。 臨床意義：常見于驚恐，疼痛等癥。 驚則氣亂，痛則氣結，陰陽不和，氣血阻滯， 故因驚，因痛致使陰陽相搏，氣血運行紊亂，脈行則躁動不安，則出現滑數而短的動脈。 2.澀脈 特征：形細而行遲，往來艱澀不暢，脈勢不勻。 澀脈的脈象特點是脈形較細，脈勢滯澀不暢，如“輕刀刮竹”；至數較緩而不勻，脈力大小也不均勻，呈三五不調之狀。 三五不調，即指脈律參差錯雜，不均勻。 臨床意義：多見于氣滯血瘀 和精傷血少。 氣滯血瘀，邪氣內停，阻滯脈絡，血脈被遏。以致脈氣往來艱澀，此系實邪內盛，正氣未衰，故脈澀而有力。 精血虧少，津液耗傷，不能充盈脈管，久而脈管失去濡潤，血行不暢，以致脈氣往來艱澀而無力。 總之，脈澀而有力，為實證。脈澀而無力者，為虛證。 （七）脈緊張度異常 1.弦脈 特征：端直以長，如按琴弦。 弦脈的脈象特點是脈形端直而似長，脈勢較強，脈道較硬，切脈時有挺然指下，直起直落的感覺，故形容為“從中直過”“挺然于指下”。氣弦硬程度隨病情輕重而不同，輕則如按琴弦，重則如按弓弦，甚至如循刀刃。 肝主筋，脈道的柔軟，弦硬與筋之弛緩、強勁之性相同，肝病多郁滯，肝氣失于條達則脈多弦勁，故稱弦脈“在臟應肝”，多主肝膽病變。 寒熱諸邪，痰飲內停，情志不遂，疼痛等，均可使肝失疏泄，氣機郁滯，血氣收斂不伸，脈管失去柔和之性，彈性降低，緊張度增高，故脈來強硬而為弦。，并隨邪氣性質不同而為弦緊，弦數或弦滑脈等。 虛勞內傷，中氣不足，肝木乘脾土，或肝病及腎，陰虛陽亢，也可見弦脈，但應為弦緩或弦細。如脈弦勁如循刀刃，為元氣已敗，病多難醫。 《脈決刊誤》說：弦而軟，其病輕；弦而硬，其病重。是以脈中胃氣的多少來衡量病情輕重的經驗；臨床有一定意義。 弦脈應于春季，春季平人脈象也多稍弦，是由于初春陽氣主浮而天氣猶寒，脈管稍帶斂束，故脈如琴弦直端直而挺然，此為春季之平脈。 健康人中年之后，脈也兼弦，老年人脈多弦硬，為精血衰減，脈道失于濡潤而缺乏彈性的征象。 朱丹溪指出“脈無水而不軟也” ，經云：年四十而陰氣自半，故隨年齡增長，脈象失其柔和之性而變弦，屬于生理性退化表現。 緊脈： 特征：繃急彈指，狀如牽繩轉索。緊脈的脈象特點是脈勢緊張有力，堅搏抗指，脈管的緊張度，力度比弦脈高，其指感比弦脈更加繃急有力。且有旋轉攪動或左右彈指的感覺，但脈體較弦脈柔軟。 臨床意義：見于實寒證，疼痛，和食積等 寒為陰邪，主收引凝泣，困遏陽氣。寒邪侵襲機體，則脈管收縮緊束而拘急，正氣未衰，正邪相爭劇烈，氣血向外沖擊有力，則脈來繃急而搏指，狀如切繩，故主實寒證；寒邪侵襲，陽氣被困而不得宣通，氣血凝滯而不通，不通則痛。 濡脈： 特征：浮細無力而軟。濡脈的脈象特點是位浮，形細，勢軟。其脈管搏動的部位在淺層，形細而軟，如絮浮水，輕取即得，重按不顯，故又稱軟脈。 臨床意義：多見于虛證和濕困。 多見于崩漏，失精，泄瀉，自汗，喘息等病癥而致精血陽氣虧虛之人 脈管因氣虛而不斂，無力推動血行，形成松弛軟弱之勢； 精血虛而不榮于脈，脈管不充，則脈行細小而應指乏力 濕困脾胃，阻遏陽氣，脈氣不振，也可以出現濡脈。 （八）脈律異常 1.促脈： 特征：脈來數而時有一止，止無定數。促脈的脈象特點是脈來比較快且有不規則的歇止。 臨床意義：多見于陽盛實熱，氣血痰食積滯，也見于臟器衰微 陽邪亢盛，熱迫血行，心氣亢奮，故脈來急數； 熱灼陰津則津血衰少，心氣受損，脈氣不相接續，故脈來有歇止。 氣滯血淤痰飲食積等有形實邪阻滯 脈氣接續不及，也可形成間歇 兩者均為邪氣內擾，臟氣失常導致。故脈來促而有力。 若因真元衰憊，心氣衰敗，虛陽浮動，也可脈氣不相順接而見促脈，但必促而無力。 正常人因情緒激動，過勞，酗酒，飲用濃茶等偶見促脈屬正常。 2.結脈： 特征：脈來緩慢，時有中止，止無定數、 《脈經》曰：結脈往來緩，時一止復來。 《診家正眼》：遲滯中時見一止。 故結脈的脈象特點是脈來遲緩，脈律不齊，有不規則的歇止。 臨床意義：多見于陰盛氣結，寒痰血瘀，也可見于氣血虛衰。 陰寒偏盛則脈氣凝滯，故脈率緩慢，氣結，痰凝，血瘀等積滯不散，心陽被抑，脈氣阻滯而失于宣暢，故脈來緩慢而時有一止，且結而有力。 若久病氣血虛弱，尤其是心氣，心陽虛衰，脈氣不續，故脈來緩慢而時有一止，且為結而無力。 正常人因情緒激動，過勞，酗酒，飲用濃茶等偶見結脈屬正常。 3.代脈： 特征：脈來一止，止有定數，良久方還。 代脈的脈象特點是脈律不齊，表現為有規則的歇止，歇止的時間較長。 臨床意義：見于臟氣衰微，疼痛，驚恐，跌撲損傷等病癥。 臟氣衰微，元氣不足，以致脈氣不相接續，故脈來時有中止，止有定數，脈勢軟弱，常見于心臟器質性病變。 疼痛，驚恐，跌打損傷等見代脈，是因暫時性的氣結血瘀痰凝等阻抑脈道，血行澀滯，脈氣不能銜接，而致脈代而應指有力。 |
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