周仲瑛教授病機辨證十三條（9）

九、郁病多雜（氣病多郁）

周老在長期臨床實踐中發現，在患者所訴癥狀繁雜多端，疑似難辨，甚至無從下手之際，當注意著重從郁進行治療。從臨床上看，這類疾病常與精神、心理因素密切相關，病人往往似寒非寒，似熱非熱，似虛非虛，似實非實，患者往往自覺痛苦很多，表里上下、周身內外似乎無處不病，癥狀繁雜多變，有多系統表現，但西醫大多查無實質性病變，或雖疑為實質性病變，而又不能確切定性、定位，明確診斷。臨床上常以心身疾病、功能性疾病及亞健康狀態者為主，初期多“無形”可辨，但部分患者失治誤治、年深日久可發展為形質性損害。

郁有氣、血、痰、火、濕、食六郁之分，但以氣郁為基礎。“氣血沖和，百病不生。一有怫郁，諸病生焉。”（《丹溪心法·六郁》）。氣無形而血有質，周老認為目前業界同仁對“有形”的瘀血傾心研究者多，對“無形”的氣留心重視者少。殊不知中醫理論的核心是“氣”，中醫很重視人體的“氣機”、“氣化”功能。張景岳有“行醫不識氣，治病從何據？”之說，甚至認為：“凡有余之病，由氣之實；不足之病，因氣之虛。如風寒、積滯、痰飲、瘀血之屬，氣不行則邪不除，此氣之實也；虛勞、遺漏、亡陽、失血之屬，氣不固則元不復，此氣之虛也。雖曰瀉火，實所以降氣也；雖曰補陰，實所以生氣也。氣聚則生，氣散則死”。可見，氣在疾病發生發展過程中起著極為重要的作用。因此，周老提出“六郁”之中是以氣郁為基礎。氣機一旦郁滯，則血、痰、火、濕、食諸郁易生，甚至夾雜交錯為患。

氣郁的病位以肝為主。因五臟之中惟肝性喜條達，不受抑遏，肝病最易延及他臟，故有“肝為五臟之賊”之說。肝氣一郁，即乘脾土，則腹痛腹脹，甚則腹瀉；或克犯于胃，氣逆嘔吐，兩脅痛脹；化火上沖于心，則心煩悸動；反侮于肺，則嗆咳不已；下奪于腎，則耳鳴視糊。另外，氣機郁滯，氣不布津，則液聚為痰。痰隨氣上下，無處不到，既可內及臟腑，亦可外流骨節經絡，又可表現出不同的臟腑經絡見癥，從而使疑似癥狀百出，復雜難辨。故中醫臨床上又有“諸病多自肝來”之說。以其易犯脾胃中土，剛性難馴；乘風火之威，上犯巔頂；挾風痰而流竄周身，無處不到。故周老提出疑難雜癥在疑似難辨之際，應著重從肝氣郁結入手，注意其化火、生風及挾痰、挾瘀的情況，從而可以在疑難雜癥辨治中起到執簡馭繁的作用。特別是對女性患者，更應如此。

對郁證的治療，當以疏肝理氣解郁為大法。選方方面，周老主張肝脾不和者主以四逆散，肝郁脾虛者調以逍遙散，肝郁氣滯者選用柴胡疏肝散，六郁雜陳者施以越鞠丸，肝氣郁結者投以五磨飲子。至于氣郁化火則主以丹梔逍遙散，化風則主以羚羊鉤藤湯、天麻鉤藤飲、鎮肝熄風湯，挾痰者主以半夏厚樸湯、半夏白術天麻湯，挾瘀者主以血府逐瘀湯。

用藥方面，周老認為柴胡、芍藥疏肝解郁，升陽斂陰，調和表里，肝郁不暢，表里不和者可用；香附、蘇梗氣血雙調，理氣解郁，惡心嘔吐，脘腹脹滿者可選；白蔲、砂仁辛散溫通，芳香化濁，濕濁內蘊，脾胃氣滯寒凝者可投；瓜蔞、枳實破氣消積，寬胸散結，潤燥通便，胃脘痞滿，大便不暢者可調；木香、檳榔行氣止痛，消積導滯，胃腸積滯，脘腹脹痛者可解。至于青皮疏肝，香附散郁，枳殼利膈，木香舒脾，厚樸散滿，沉香降逆，旋覆花下痰降氣，柴胡解郁升清，川芎、蘇葉能散郁氣從汗而解；檳榔、大腹皮能使濁氣下行而去后重；萊菔子、蘇子、杏仁下氣潤燥，肺氣滯于大腸者堪投，皆可隨證靈活化裁。

在應用疏肝理氣解郁之劑時，周老還特別提醒應注意慎防傷陰。一則因本病氣郁極易化火而傷陰，二則因理氣之品多偏辛香燥熱，易耗傷陰血，尤其對久病兼有陰血不足之體，更當慎重，最好選用藥性平和之花類理氣藥，如玫瑰花、綠萼梅、白殘花、代代花、佛手花、厚樸花等。與此同時，周老還強調應注意肝體陰而用陽，有時疏肝解郁療效不好，反而要注意加用斂肝、柔肝之品，如白芍、烏梅、木瓜、枸杞子等。另外，對氣郁的治療，還當注意氣血互調，在行氣解郁的同時，周老還常參入川芎、赤芍、丹參等活血之品，血行暢則氣機達，氣血調則郁滯消，從而更有利于病情的恢復，此又為周老善治氣郁之一招。