怪病多由痰作祟 頑疾必兼痰和瘀
“怪病”，大概就是病癥疑奇，臨床見病較少，或通過當前醫學條件無法解釋清其病因，或通過治療后較難起效的一類疾病。前人素有“怪病多痰”之說，因痰之為病，無處不到，或阻于肺，或停于胃，或郁于肝，或動于腎，或蒙蔽心肺清竅，或流竄經絡，變生諸癥；然其主要的還是以蒙蔽神明，導致神志錯覺，而變生許多無端的怪病。恰如李時珍云：“痰涎為物，隨氣升降，無處不到，入心則迷成癲癇，入肺則塞竅為喘咳背冷，入肝則膈痛干嘔寒熱往來，入經絡則麻痹疼痛，入筋骨則牽引掣痛，入皮肉則瘰疬癰腫。”故臨床診治需重視痰之為病，更需注意“痰飲同源”、“痰濕同源”，從癥狀中求其根本，而治療時又需注意“見痰休治痰”，必治其病之根本，因病為本，痰為標，杜其生痰之源，或滌痰而祛其病往往可見殊功。
“頑疾”，即為疾病久治乏效，病證復雜難愈的疾病。而臨床所見其病，一般都經過長時間的治療，看似復雜難辨，證型不一，然細辨之，多以兼痰兼瘀為多。元?朱震亨在《丹溪心法·痰》篇指出：“痰瘀挾血，遂成窠巢”，即言痰瘀可以相兼為病，而且其病情更為深重。故臨床見此等之疾，總以辨其痰瘀為先，而辨其痰瘀之證，又多以辨其舌象尤為重要，經臨床反復觀察證實，如兼痰者，其舌苔較厚膩，或舌前中部苔正常，而舌根部苔膩，或舌苔不厚，但其舌面可見白涎較多，患者常感覺口中粘膩不爽；其全身可表現為體形偏胖，或咽部有異物感或吐痰，或婦女帶下如涕等。如兼瘀者，其舌質可見黯，或邊有瘀點，舌下靜脈明顯增粗，明顯者舌下可見瘀點；
其全身可表現為面色黯淡，或某些部位有如針刺痛感。如能從舌象查明其痰瘀的存在，其辨之過半，治療中則分清痰瘀主次輕重，總以滌痰消瘀或破血化痰等法為進，選方用藥亦不離其燥濕化痰和活血化瘀之味，故明其此理，難病不難也。
病案舉例：
1、（嗜酒病）李某某，男，25歲，于2008年7月5日診，患者半年前因睡眠不佳而自行飲酒求醉后入眠，開始效佳，而后遂需大量飲酒方可入眠，但過之不久后，無論白天黑夜都需以酒代食，嗜酒如命，患者自知飲酒傷身，亦不能自控。來診前已經多處治療，均無效果或無從下手醫治。診見患者面紅氣粗，酒氣薰人，精神極強，二便無大異，只為何法戒除其酒癮；酒后查舌質紅，苔黃厚膩，脈弦勁數而有力。初涉此案，其舌紅、苔膩、脈數的表現，皆與來診前飲酒有關，唯有癥狀即為睡眠不佳，辨證處方確為較難。從病狀而言，此案當屬中醫之“怪病”，有言“怪病多由痰作祟”，雖舌苔厚膩與長期飲酒有關，但其體內濕痰之癥顯系各方面原因所湊合，且非幾日內可以體現于舌，當務之急只能祛其痰為首，脈弦勁有力，又乃肝火旺盛之脈象，辨證為肝經濕痰為患。法取清肝祛濕解酒，方取龍膽瀉肝湯加葛根60克，半夏12克，夏枯草12克。4劑。并配以心理開導勸其盡量減少飲酒量。二診時未飲酒來診，言服上方二劑后飲酒欲即減之過半，晚上睡眠質量較前佳，四劑盡已未飲酒，再查舌質仍紅，苔厚膩，脈弦滑不數。以上方共服用12劑后，未再出現嗜酒癥狀，睡眠亦佳。
2、（頑固性頭痛案）李某，男，18歲，于2009年1月20日初診。患者2年前開始出現輕微頭暈頭痛，后逐漸加重，漸波及前額與兩側牽拉痛，左側為甚，除睡覺外都在疼痛，頭腦長年暈沉，記憶力差，自覺疼痛重時頭腦血管增大，咽部總覺有痰難咯，心情極煩。因此病生活學習均較差而輟學，也因此而診治年余均未見效果。現查舌質淡暗，脈滑。取法通竅活血，化痰醒腦。藥用：柴胡6克，半夏10克，茯苓10克，甘草5克，桃仁10克，紅花6克，白芷10克，大棗10克，川芎20克，赤芍15克，全蝎3克，石菖蒲10克，天麻12克，陳皮10克。5劑。
2月4日二診，述藥后頭痛明顯減輕，藥盡后只在睡前二三個小時有牽拉痛1~2次，每次約十分鐘，程度亦較前輕，頭腦仍不清醒，舌淡稍暗，脈細滑。效不更方，藥用：半夏10克，茯苓10克，甘草5克，桃仁10克，紅花6克，白芷10克，大棗10克，川芎20克，赤芍15克，全蝎3克，石菖蒲10克，天麻12克，陳皮10克，白蒺藜15克。合歡皮15克。5劑。
2月11日三診時，述諸癥較上診減輕，咽部仍有痰，前胸稍悶不舒。仍宗上法：半夏10克，茯苓10克，白術10克，甘草5克，桃仁10克，紅花8克，白芷10克，川芎20克，赤芍15克，全蝎3克，石菖蒲10克，天麻12克，橘紅10克，膽南星6克，合歡皮15克，枳殼10克，厚樸6克。五劑。
2月17日四診，述有上診服第二劑后頭部疼痛較前診加重，白天亦有頭痛出現，心煩眠差，口干，舌偏淡苔薄白，脈滑。方取血府逐瘀湯加減：柴胡6克，當歸10克，川芎8克，生地12克，赤芍12克，桃仁10克，紅花9克，枳殼6克，桔梗10克，半夏10克，橘紅10克，蜈蚣1條。四劑。
后繼宗化瘀滌痰解痙之方藥間斷服用至5月份，唯左側頭部有時疼痛，一般較清醒，晨起喉嚨有痰，自覺癥逐步好轉。現診舌質淡苔稍膩，脈細澀，稍滑。痰瘀阻絡之證仍顯，再宗前法，易散偏湯為治：川芎30克，地龍30克，柴胡6克，白芍15克，甘草6克，山藥15克，香付6克，郁李仁3克，白芥子10克。
服用上方十余劑后，疼痛一度緩解至消失，停藥月余后又現輕微疼痛。考慮煎藥之苦，改用朱良春“滌痰定癇丸”改散劑服用善后：炙全蝎、炙蜈蚣、炙僵蠶、地龍各60克，膽南星、石斛、天麻、礞石、天竺黃45克，白芥子、橘紅、石菖蒲各30克。研粉，每次3克，日服兩次。服完上料后之前癥狀基本消失，再以一料服用，年余未再疼痛。
2、久病多虛，久病多瘀，久病入絡，久必及腎
病延日久不愈，或治不得法，或病本深痼，屢治乏效而致病情逐漸演變加深加重，于醫于患皆為之痛楚，故治療亦為棘手，然臨證每每經過詳細四診合參后，多宗朱師所授“久病多虛，久病多瘀，久病入絡，久必及腎”之辨證思路，往往能找到其辨證點，亦以此為治療著重點，隨證施治方藥，效者為多。
慢性久病，反復治療，纏綿難愈，陰陽、氣血、津精被耗，故“精氣奪則虛”，正氣損傷，因而最易致成虛證，可見其虛即多為陰陽、氣血、津液之虛。久病多虛，亦久病仍可為實，故臨證仍以辨證為要，更須注意在疾病的發展過程中，虛實之間，又是互相聯系、互相影響的，常可表現為虛實錯雜、虛實轉化、虛實真假等證侯。治療上則“虛者補之”，顧及兼證。
久病致虛，無力推動血液運行，或素體血寒，寒易凝滯，或氣滯不暢日久，血運受阻，皆可導致瘀血的產生，又瘀血既是病理產物，也是重要致病因素，臨床所見大多疾病可始于氣病，但后期必將影響及血病，而眾多疑難疾病經過長期積累，病邪由氣入血，相互膠著，極易引起疾病深痼難愈。故瘀血致病成為眾多頑疾之首因，臨床查其瘀血，靈活應用活血祛瘀的治療方法，也成為當前治療許多疑難疾病的重要治療手段。
經臨床實踐所體會到，久病入絡，亦多在虛、瘀的基礎上進一步演變而來，恰如葉天士所言：“初病氣結在經，久病血傷入絡。”因病久氣血虛弱，營陰暗耗，皆可致氣血凝滯，經絡閉阻不通。而其證較之虛、瘀之病更為深重難愈，臨床往往出現頑痹、癥瘕等疾病。治療上取“虛者補之”、“瘀者攻之”，亦須在補虛、祛瘀之基礎上，宗朱良春大師運用蟲類藥物，直入經絡搜剔，入陰出陽，疏通瘀絡。
“陽邪之至，害必歸陰，五臟之傷，窮必及腎。”該語出自清·顧靖遠《顧松園醫鏡》，其意我的理解即為，病邪致病多始輕后重，積微成漸，先腑后臟，病久必將損及腎元。而腎為一身之本，立命之根，腎元的不足，勢必影響到病情的轉歸，故對于疑難之疾或大病之治，須重視對腎的治療，一可在病未及腎時，先安其腎，固其五臟之根，腎氣旺盛而病隨轉愈；再即病已損腎，視腎之陰陽虛衰，或宜滋養腎陰，或宜溫補腎陽，補陽之中亦要陰中求陽，腎元得復，病亦隨和。故“久病及腎”，不僅在于治其已及，也可先安其未及，但皆以辨證論治為法，不可獨出己見而濫用補腎之論。
從上可見，疑難之疾，可從“虛”、“瘀”、“絡”、“腎”入手，但臨證所見，單獨某種證型較少，多相互兼雜致病，故需四診合參，互相兼顧，據證分清病之側重，或采取益氣活血、補腎通絡、活血通絡等治法。
病案舉例
1、（不射精癥）駱某某，男，35歲，于2009年1月21日診。患者因長期患早泄病，起于聽信廣告而購服壯陽延長性事之藥，自服此藥后卻出現性交時不能射精，每每達三四小時都不能射出，但通過手淫幫助也能勉強射精了事，性事后身體感極度疲軟。此病延期已2年余，現診見患者面色黯黑，言行稍遲鈍，述心情不暢，睡眠極差，二便正常，舌質淡暗，舌下絡脈黑粗，脈沉澀，雙尺尤甚。辨證為腎陽不足，瘀血阻絡。藥以補腎溫陽，活血通絡。藥用：路路通10克，炮山甲8克，熟地30克，王不留行15克，山茱萸12克，山藥12克，仙靈脾15克，仙茅10克，杜仲15克，菟絲子20克，當歸12克，枸杞15克，白術12克。4劑。
1月31日再診，述藥后心情舒暢，睡眠特好，性欲亦較前減低。因近期未同房，亦不知效果，再以上方再進服2劑后急事外出未再服藥。
5月13日患者從外地回家后再來診，不射精癥狀較前改善，再查舌質淡苔薄滑，脈弦澀。再以補腎益氣通絡為法：菟絲子30克，益智仁10克，仙靈脾15克，枸杞15克，當歸12克，白術12克，山藥12克，山茱萸12克，王不留行20克，熟地30克，路路通12克，黃芪30克，炮山甲8克，巴戟天12克，地龍10克。6劑。
6月21日，患者從外來電述病情明顯好轉，不用手淫通過性交即能射精，時間約在1小時內，精神較好，再囑家人來取上方10劑繼服而愈。
本案符合“久病多虛、多瘀、及腎”，故治療亦從三者入手，補腎、通絡、活血、益氣于一爐，雖病程較長，但方證對應，藥不過30劑而癥除。
案2、（腰腿痛頑癥案）唐某某，女，43歲，于2009年2月23日首診。患者經CT檢查腰L4/5椎間盤突出及腰椎骨質增生多年。幾年來不間斷中西醫或住院治療稍好又疼痛如前。現診述腰部疼脹痛不安，右腿牽拉痛，稍勞痛重，較怕冷，天變加重，精神較差。查脈右緊，左沉弱，又寸微，舌質淡。證為陽虛寒凝，脾腎不足。藥用：附子6克、桂枝12克，黨參10克、白術10克、茯苓10克、炙甘草6克、獨活30克、白芍10克、當歸10克、川芎6克、防己10克、細辛3克、防風10克、續斷10克。5劑。
二診述服上方一劑疼痛即減，精神較前好轉，并述之前多年見陽光即癢之皮疹亦隨之消失不癢。仍以上方為治。
3月17日再診，述腰部疼痛少作，但在洗衣彎腰后仍感疼痛，身感有力，神清，有時仍感疲軟。前方加黃芪30克繼服。
4月2日診時言腰腿痛已不明顯，之前頸部一直疼痛，因慮病多不好同治而未言，故此診要求治頸部疼痛。查其脈仍有緊象。更方：葛根30克、白芍30克，桂枝6克、麻黃6克、大棗10克、制附子6克、生姜10克、威靈仙10克。5劑。
再診，服上方二劑頸部疼痛消失，現頸部仍有牽拉不適。右寸、左右尺皆沉。再方：葛根30克、桂枝10克、白芍30克，麻黃6克、大棗10克、制附子6克、生姜10克、威靈仙10克、川芎6克、黃芪30克、當歸10克。
4月14日，頸部癥除，近期稍寒，感腰腿晨起稍脹，腰稍怕冷，查脈雙尺仍沉弱。腎陽不足，當補其腎而壯其腰。桂枝12克，白芍10克、制附子6克、炙甘草6克、黃芪30克、大棗10克、生姜10克、當歸10克、威靈仙15克、仙靈脾30克、補骨脂15克、續斷15克。
再診時述病癥基本消失，神清氣爽，查雙尺應指明顯，較有力。再取上方5劑，囑如無不適可停藥，注意休息。后訪至今腰痛未再作。
此案久治不得愈，辨證為陽氣不足，故方以桂枝加附子湯溫經散寒于治療過程中。中途轉治頸椎疼痛，仍以溫經散寒為主，效亦顯著。后期則益氣血，補腎陽，溫經絡，且始終貫穿溫陽補腎之法，腎陽復而腰壯痛止，雙尺脈起而癥失病愈。
3、上下不一應從下，表里不一當從里
人體是一個有機的整體，它的一切組織結構，既是有機聯系的，又可以劃分為相互對立的陰陽兩部分。即人體的上部屬陽，下部屬陰；體表屬陽，體內屬陰。故而疾病的演變也隨陰陽的變化呈現出上下、表里部位的癥狀表現，大多數情況下，通過四診合參相對較易的分清陰陽、表里、上下等屬性，因疾病的復雜多變性，臨床常見有上寒下熱、上熱下寒、表寒里熱、表熱里寒或表里同病等證型。而朱師所謂上下、表里不一，除了疾病證型不一外，也為疾病所屬部位不一，在相對情況下，往往可同時見到上部和下部疾病，或表面和內部疾病，因大多數疑難病證歷時較久，證型和所屬部位錯綜復雜，給診斷、辨證、治療皆帶來無從著手的迷惑感。為此，在結合朱師前幾種疑難雜癥的辨證手法外，亦可以“上下不一應從下、表里不一當從里，”為辨證著重點，做到有的放矢。
病案舉例：
案1：朱某某，男，56歲，2008年5月7日診，頭痛頭暈兩年余，并經多項頭部檢查未見異常，中西醫診治效果均不明顯。現診述頭悶痛，有時伴暈眩，一般上午較輕，下午加重，勞累后暈痛更甚；晨起惡心，稍多食胃脘飽脹，但不甚，查舌質淡紅苔稍膩，脈稍弦。患者歷經診治多年，觀前醫多從頭痛頭暈用藥，辨證則多從肝論治，然為何久治乏效，而患者除頭痛頭暈外，又有食后胃脘飽脹，故再按診胃脘部，輕按無明顯不適，稍重按則感疼痛。宗朱師“上下不一應從下”之意，從胃而治，辨證為肝胃不和，郁而肝火上犯于腦致頭暈痛難愈。治取疏肝和胃，藥用：百合30克，烏藥10克，郁金10克，黃芩10克，柴胡10克，甘草5克，丹參10克，蔓荊子15克。5劑。5月15日二診，述服上藥二劑頭暈痛皆明顯減輕，5劑盡頭暈痛未再作，飽脹感失，考慮病延日久再取上藥5劑鞏固，后訪及兩年未再患。
案2：荊某某，女，65歲，于2009年7月6日來診，反復咳嗽咳痰半年，近幾日因受涼而出現鼻塞流清涕，伴喉癢，又見咳痰清稀量多，身感乏力，食無味，舌質淡白，苔薄白根稍膩，脈浮大無力。患者素有咳嗽，近因受涼而表證顯見，但是患者咳痰量多，咳嗽較劇，表里證皆具，又慮患者素來肺腎虛寒之體，宗朱師“表里不一當從里”之訣竅，治以健脾化飲法，藥用：黨參10克，炒白術10克，茯苓15克，炙甘草6克，辛夷10克，防風6克，半夏12克，陳皮10克，生姜10克，細辛3克，五味子10克，萊菔子10克，紫蘇子10克，仙鶴草30克，干姜6克。4劑。服上藥后咳嗽咳痰明顯減輕，鼻塞清涕亦止，更以上方加減服用旬余，半年咳嗽失。
疑難雜癥的證治成功與否，決定于臨床醫生的功底及不斷豐富的經驗積累，如能做到疑而不惑，臨難不懼，證雜不亂，方可執簡馭繁、提綱挈領。為便于記誦，本人對疑難雜癥證治經驗編成歌訣：“怪病多由痰作祟，頑疾必兼痰和瘀，病久多虛或多瘀，久痛入絡窮及腎；寒熱難辨寒熱治，瘀久易熱莫太溫，纏綿難愈濕為多，兒科之疾多熱證；上下不一應從下，表里不一當從里，濕痰二陳之方祖，瘀選逐瘀類證方。”
厚樸生姜半夏甘草人參湯的妙用
厚樸生姜半夏甘草人參湯出自《傷寒論?辨太陽病脈證并治》篇。主治“發汗后，腹脹滿者。”由“厚樸（炙，去皮）半斤、生姜（切）半斤、半夏（洗）半斤、甘草（炙）二兩、人參一兩”組成。“五味，以水一斗，煮取三升，去渣，溫服一升，日三服”。
臨床實踐中，真正用本方治太陽病發汗后所致的脾虛氣滯腹脹滿證的機會并不多，但并不意味著該方已失去了實際意義。因該方具消脹除滿、補泄并行之功，凡病機與之相同的證候，無論成因為何，皆可用之，并能收到較好的療效。前代醫家對此早有體驗，正如周鳳歧所說：“遇脾虛作脹者，輒借用之。而脾虛夾積，泄瀉不節，投之猶有特效。”王孟英還特別指出：“古今治霍亂者，從未論及此方，余每用之以奏奇跡。”其實，不少治療脾胃不和、中焦氣機升降失調的效方，亦多從此方化裁而來。現今用以治療急性或慢性胃炎、腸扭轉、胃腸道外科手術后、慢性消化不良、胃腸功能失調等癥，而見脾虛氣滯作脹者，只要用之得當，加減得宜，都能收到滿意的效果。
厚樸生姜半夏甘草人參湯選藥非常精當，制方十分嚴謹，配伍頗具深意。方中君以味苦性溫之厚樸，善于下氣行散，除胃中滯氣而燥脾，泄滿消脹最宜；臣以辛溫之生姜、半夏，前者宣散通陽，行胃中滯氣，后者開結豁痰，降胃中逆氣，兩者與厚樸為伍，苦降辛開，溫陽行氣，使泄滿消脹作用更強。但因所治之脹滿乃脾虛氣滯所致，若只消不補，則脾氣難復，邪氣易于復聚，故佐以甘草補氣益脾，兼調和諸藥；由于甘草補中之力較弱，故使以少量人參增強其作用，如此配伍，對脾虛氣滯之腹脹滿，則能收消而不傷，補而不滯之功。然而，本方若不通過臨床實踐，實難以體會它的妙用。
回憶余在隨師侍診時，曾見一患腹脹滿者，諸醫或消或補，治經月余，竟不見效。改請業師診治。斷為脾虛氣滯之脹滿，投以該方，服兩劑病即獲愈。余見前醫所處之方，亦有與本方相似者，何以無效，久思不得其解，遂請教業師。師云：“此方之用，貴在藥味用量的比例上，因其方中厚樸、生姜、半夏用得太輕，人參用得反重，并增入了壅滯之白術，如此本末倒置，豈能獲效？要想掌握經方之用，仲景制方之理，不可不究。”余從此始有所悟，在臨床工作中，凡遇脾虛氣滯之脹滿證，皆本此原則，經治不少病例，確有得心應手之妙。有閻某之小兒患腹瀉，服西藥止后發生腹脹，中西醫久治不愈，遂來求余診治。察其腹脹滿如鼓，彈之聲濁，全身腫脹，壓之隨按隨起，不顯凹陷，倦怠食少，大便不爽，苔白濁膩，舌質淡紅，脈沉緩乏力。據此脈證分析，患兒初起當系傷食泄瀉，因瀉止后腸中食滯濁物未去，致使脾運不復，氣機壅滯，方有此變。屬實中夾虛之候，其機正與厚樸生姜半夏甘草人參湯證相同，惟氣滯較甚而已。取原方用量１／１０，各藥比例不變，少加腹皮、陳皮，增強理氣化濕、泄滿消脹之力。次日復診，謂服藥不久瀉下不消化之稀臭大便甚多，腹脹滿及全身腫脹隨之漸消，并思飲食。藥已中病，續服一劑，改用異功散加味而安。
臨床實踐證明，本方對脾虛氣滯之腹脹滿，確系消補兼施之良劑。若能巧施化裁，使“病皆與方相應者，乃服之，”必有良效。一般而言，兼表者加蘇葉、藿香；兼胃熱吐逆者加黃連、蘇葉；氣滯較甚者加腹皮、陳皮；兼食滯者加焦三仙、砂仁；兼中陽不足者加干姜、蓽撥；兼痞者加枳實、白術；兼胸脅脹滿者加青皮、香附；兼氣逆而痛者加吳茱萸、官桂；兼血瘀者加莪術、赤芍；兼便秘有熱者加枳實、大黃；若氣虛不明顯者可酌減人參，反之可酌加其用量。
總之，本方為清補兼施之良劑，仲景雖為“發汗后，腹脹滿”而設，然有是證則用是方，只要是脾虛氣滯所致之腹脹滿，用之皆有良效。但應注意：（１）本方是為脾氣受傷、運轉失常所引起的腹脹滿證而設，并不能通治其它腹脹滿證。就以《傷寒論》來說，全書涉及到腹滿辨治的原文便有２６條之多，其中寒熱虛實之證俱有，病機非常復雜，治法亦因之而異，千萬不能混淆。（２）脾虛氣滯之脹滿，亦應辨明“虛”與“滯”的主從。以虛為主者，多微滿而不脹，自應以補虛為主，佐以理氣；以滯為主者，多滿而且脹，又當以消為主，佐以補虛。本方厚樸、生姜、半夏用量較大，人參、甘草用量較小，顯然是以消為主，以補為輔。明乎此，則可得心應手地擴大本方的應用范圍
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