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所謂的各種變證、兼證、壞證，恰恰正是因失治、誤治后導致了各經合病、并病等病機復雜局面的出現，而合病、并病并未出六經之軌，仍然可以運用六經辨證來指導。 使用合方時，一是必須在病人正發寒熱時服藥，若在兩次發熱間隙服用，效果不佳甚或無效。二是對于已誤用過寒涼藥物，表邪郁閉甚深的病例，非大劑量麻黃解表難以得暢汗。三是應辨清楚有汗還是無汗和兼夾。 在臨床上，常有醫者機械使用經方治療發熱無效者，但筆者在六經辨證指導下使用經方治療各種發熱，療效非常好，往往能迅速頓挫熱勢，使病情向愈。茲分述如下： 六經皆有發熱 可以說，一部《傷寒論》即是一部發熱的全程記錄。外感發熱，多起自太陽，而循六經傳變，故六經皆有發熱。誠然，《傷寒論》曰：病有發熱惡寒者，發于陽也；無熱惡寒者，發于陰也。三陽病多見發熱，如太陽病麻黃湯、桂枝湯證，陽明病白虎湯、三承氣湯證，少陽病小柴胡湯證等。但三陰病見發熱的也不少，如太陰病的理中湯證、少陰病的四逆湯證、厥陰病的烏梅丸證等，皆可見發熱。故嚴格來說，《傷寒論》112方，每方都有治療發熱的機會。 六經合病、并病發熱 結合臨床，筆者發現更多見的是各經合病、并病的發熱，既可以是兩經合病、并病，也可是三經，甚或四經的合病、并病。 如：病邪太重，正邪交爭激烈，起病即現太陽、陽明合病；或抗力不足，正氣偏虛，起病即現太陽、少陽合病，或太陽、少陰合病；或治療不當，病勢遷延，越過太陽藩籬，而致太陽、少陽并病；或太陽、少陽、陽明并病；或太陽、太陰、少陰并病等。合病、并病狀態下的發熱，體現了臨床病機的復雜性。 然而有一種觀點認為，合病和并病在《傷寒論》里只用于三陽經病，三陰病沒有用過這些詞匯。遂據此認為三陰經沒有合病或并病，或者陽經與陰經沒有合病或并病。而且認為“判斷是合病還是并病并不具有太大的臨床意義，所以這些詞匯在現代也不常用了。”（見《郝萬山傷寒論講稿》）這種觀點很值得商榷。 事實上，《傷寒論》中不僅有三陽經合病或并病，也有陽經與陰經、陰經與陰經的合病或并病。例如：下利腹脹滿，又身體疼痛，是太陽與太陰合病。頭痛發熱，脈反沉，是太陽與少陰合病。陽脈澀，陰脈弦，是少陽與太陰合病。嘔吐而利，四肢厥逆，脈微細，但欲寐，是少陰與與太陰合病。厥回利止，見厥復利，是太陰與厥陰合病等等（見《李克紹讀傷寒》）。 不少醫家對太陽篇諸多失治或誤治后出現的變證、兼證、壞證，認為“不屬于六經病證，不能用六經正名來命名。”（見《郝萬山傷寒論講稿》）有的醫家甚至于認為“可以把這些證情作為內傷雜病來對待。”（見《傷寒論臨床應用五十論》） 言下之意即是：其一，六經涵蓋不了這些變證、兼證、壞證，應該排除在六經之外。其二，六經辨證無法指導這些變證、兼證、壞證的治療，而必須以治內傷雜病的臟腑辨證方法來指導之。 如此說來，六經辨證的臨床指導能力如此之差，這與千百年來名醫大家所公認的“六經衿百病”（柯琴）、“六經為百病立法”（柯琴）、六經“乃萬世醫門之規矩準繩”（朱丹溪）等觀點相差甚遠。 更重要的是，現今臨床，有多少病人不是經過自己或前面醫家的多少次誤治、失治而來就診的？若因此而認為皆應排除在六經之外，則不知六經辨證還能涵蓋多少臨床病證？ 臨床事實證明，所謂的各種變證、兼證、壞證，恰恰正是因失治、誤治后導致了各經合病、并病等病機復雜局面的出現，而合病、并病并未出六經之軌，仍然可以運用六經辨證來指導。 若參透了此點，對于現今臨床中復雜的癥候病機，完全可以合病、并病的病機來解釋，完全可以采用合方的方法來指導臨床治療，從而極大地拓展經方的適用范圍。所以，合病、并病并非不具很大臨床意義、并非不常用，而恰恰相反，是更常用、更具有臨床意義了。 合病、并病，對應以合方論治，這要求臨床醫生辨證更精準，處方更周全。 三陽經的合病、并病發熱 三陽經的合病、并病發熱，乃因病邪盛，而正氣尚不虛（或不大虛），抗力尚足，病情局限于三陽經。常見如： 太陽少陽合病：柴胡桂枝湯、黃芩湯。 太陽陽明合病：葛根湯、葛根芩連湯、桂枝加葛根湯、大青龍湯、越婢湯、桂二越一湯。 少陽陽明合病：小柴胡加石膏湯、小柴胡加芒硝湯、大柴胡湯、大小柴胡湯合瀉心湯。 太陽、少陽、陽明合病：小柴胡湯合葛根湯、小柴胡湯和麻杏石甘湯、小柴胡湯合越婢湯等。 少陽、陽明合病發熱 病機：疾病初起，邪郁太陽之表而發寒熱。正氣本有足夠力量使外邪控制在太陽。稍用辛溫解表之助即可解。但由于醫誤用寒涼，自傷正氣，邪氣趁虛而入。或病邪來勢太甚太急，而越過太陽藩籬，正氣不足但尚有足夠力量抵抗。 診斷依據：見少陽之寒熱、默默、不欲食、欲嘔、口苦、脈弦（細），又見陽明之口干燥渴、脈數等見癥，太陽表證多不明顯。 代表方證：小柴胡加石膏湯證 病案舉例：甲流高熱（疑診） 2009年12月，正值北京甲流爆發時期，多個學校停課。某一家6口人，5人先后出現發熱。電話詢診，5人癥狀基本相似，唯發熱高低不同。發熱最高39.1℃，伴微惡風，汗出不明顯，口干，咽痛，咳嗽，胸痛甚，大腿肌肉痛甚，乏力，胃納不佳，時欲嘔，二便尚可，舌脈未見。 筆者考慮甲流，囑一家人不要外出。六經辨證，考慮此屬少陽、陽明合病。故予小柴胡湯加石膏加減。 組方：柴胡24克，黃芩10克，法半夏12克，黨參10克，生石膏60克，葛根25克，連翹15克。桔梗10克，生姜10克，大棗20克，甘草10克，2劑。囑2劑合煎。 結果，5人處方基本相似，其中3人在1天之內退熱，1人2天之內（其母）退熱，1人在3天之內（其堂弟）退熱。其母親體質偏差，熱退后出現咳嗽頻繁，以小柴胡湯合半夏厚樸湯加減治療，10天后痊愈。 按：發熱，微惡風，太陽表證之證據；但結合咽痛、乏力、納差、時欲嘔，說明病邪已越過太陽藩籬進入少陽；口干，陽明證據。故取小柴胡湯加石膏，再加葛根、連翹，兩解太陽、陽明之熱；連翹、桔梗利咽止痛。 太陽、少陽、陽明合病發熱 病機：與少陽陽明合病情況相似，唯太陽之表邪郁明顯。 診斷依據：既見邪郁太陽之發熱、惡寒（或無汗、或有汗），又見少陽之寒熱往來、默默、不欲食、欲嘔、口苦、脈弦（細），又見陽明之口干、脈數等見癥。 代表方證：小柴胡湯合葛根湯證（有汗者合桂枝湯，或桂枝加葛根湯） 病案舉例：肺部感染高熱 劉某，女性，26歲。初診2009年8月5日。發熱3天，自服中西藥退熱后體溫37.3 ℃。惡風、汗出，口稍干，精神胃納欠佳，咳嗽，陣發性頻咳，痰帶黃，舌邊稍紅，苔白，脈弦細稍數。咽部充血2＋，雙扁桃體1度腫大。 此太陽表虛，兼少陽、陽明合病，予小柴胡湯合半夏厚樸湯加減。 組方：柴胡15克，黃芩10克，法半夏10克，厚樸10克，茯苓15克，杏仁10克，桑白皮10克，前胡10克，紫菀10克，桔梗10克，紫蘇子10克，枳殼10克，橘紅15克，甘草6克。3劑。 然次日晚發熱增，體溫39.1℃。電話詢診于筆者。發熱、惡寒、無汗、疲勞，口干稍苦，欲嘔，咽癢，陣發性頻咳，痰黃，呼吸稍促。舌脈未見。 此三陽合病。故給與小柴胡湯合葛根湯加減：柴胡25克，黃芩10克，法半夏12克，黨參10克，大棗20克，生姜10克，葛根30克，麻黃12克，桂枝10克，白芍10克，生石膏45克，桑白皮15克，杏仁10克，前胡10克，浙貝母15克，甘草10克，2劑。 病人家屬見如此高熱，囑應該趕緊去看西醫打吊針。但患者深信我開的中藥能退燒，按方服藥。 8月8日復診。發熱已退，體溫36.7℃。囑作胸片檢查：左下肺野可見斑片狀陰影，邊緣模糊。考慮左肺舌葉感染。血象：正常。家屬見是肺炎，催其趕緊去看西醫。筆者告之中醫一樣能很快治愈。 現熱退，微汗出，仍陣發性咳嗽，微喘，痰仍帶黃而多，惡風，口干。改予麻杏石甘湯合瀉白散加減。 組方：麻黃12克，杏仁20克，石膏30克，桑白皮15克，地骨皮15克，紫菀10克，款冬花10克，前胡10克，白前10克，黃芩10克，紫蘇子10克，枳殼10克，桔梗10克，川貝母5克，甘草12克。3劑。 后調整處方治療數日，8月20日復查胸片：心肺未見病變。 按：初起病重藥輕，未遏制病情。再診時，即出現三陽合病，發熱、惡寒、無汗，太 陽表實證據；疲勞、口苦、欲嘔，少陽邪郁證據；口干、咳嗽痰黃，陽明證據，雖未見舌脈，亦可判斷，故給予小柴胡湯合葛根湯加減。 小柴胡湯合用葛根湯治療各種高熱，不論內兒科之感冒、支氣管炎、肺炎，或皮科的病毒疹、藥疹、感染性蕁麻疹、丹毒、紅皮病等，適證使用之機會尤多，臨床屢用屢驗，堪稱經典合方，不可等閑視之。 此合方對應太陽、少陽、陽明三陽合病之病機。辨證主要抓住：發熱、惡寒、無汗之太陽表實證，又見稍疲倦、默默不欲食、欲嘔、口苦口干、咽干、脈弦細或弦數等少陽、陽明見證者。若煩躁而渴，乃明顯陽明有熱，應加生石膏；咽痛，加桔梗，咽痛甚者，可再加山豆根、板藍根等；稍夾濕者，加蒼術、茯苓等。 使用此合方時，有幾點值得注意： 一是，必須在病人正發寒熱時服藥，若在兩次發熱間隙服用，效果不佳甚或無效。曾治一例銀屑病紅皮病高熱，筆者處方完后，叮囑須在病人出現寒熱時服藥，但主管醫生未遵囑給藥，結果當晚仍發高熱。次晚寒熱再作時，立即處方用藥，其熱即退。可見，服藥時機的選擇很重要。 二是，對于已誤用過寒涼藥物，表邪郁閉甚深的病例，非大劑量麻黃解表難以得暢汗，但此時臨床常難以把握麻、桂具體劑量。故筆者常在一日內，予本方1劑到2劑，甚至3劑，方始得透汗，但過汗后也會出現一些意外。 如曾治一例紅皮病高熱兩周不退，前醫已多次誤用清開靈及犀角地黃湯等寒涼藥物，病人仍高熱、惡寒、無汗。筆者下午值班時，予本方1劑（其中柴胡24克，麻黃12克），未見發汗，數小時后服第2劑，仍未見有汗，但病人自覺服此方舒服。 至晚間11點多，筆者斷定仍是本方證，之所以不能見汗，乃之前寒涼藥物誤用太過，表邪郁閉甚深，需大劑透表方能得汗，遂予服第3劑（即于9小時內服用柴胡72克，麻黃36克），服后，終得暢汗，體溫遂見松動。 次晨交接班時，見接班醫師正為病人導尿。問其因，病人答曰：昨晚藥后大汗出，甚為舒適。高熱已退，現體溫正常，然晨起感腹脹，尿閉不出。筆者心知此發汗太過傷及津液之故。 《傷寒論》第58條云：“凡病若發汗，若吐，若下若亡血，亡津液，陰陽自和者，必自愈。”第59條云：“大下之后，復發汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈。”故遇此情形，不必使用利尿藥，以免更傷津液。若尿閉脹急者，可用蔥白炒熱加麝香少許敷臍部，即得小便利。 三是，應辨清楚有汗還是無汗。有汗與無汗，似乎很容易區別，然臨床辨別清楚并非如此容易。常見病人高熱，醫生給予布洛芬等解熱西藥，病人得汗出，熱退，然不久其熱又升，此時若繼用中藥，該使用麻黃劑？還是用桂枝劑？因為麻黃劑治無汗、桂枝劑治有汗，此為《傷寒論》太陽表證之定式。 且《傷寒論》第57條有云：“傷寒發汗已解，半日許復煩，脈浮數者，可更發汗，宜桂枝湯。”即若予麻黃劑等藥發汗解表以后，如果半日后再發熱，脈浮數者，可以再發汗，但不能再用麻黃劑等峻猛發汗，而應該用桂枝劑類繼之。所以很多臨床醫師因見前藥已得汗出，而不敢再用麻黃劑發汗，因此而延誤病情。 這就涉及到臨床上對有汗與無汗的正確理解。西藥解熱發汗藥不同于中藥麻黃劑發汗，服后雖汗出，熱減或退，但只要再次發熱當時有惡寒、無汗，即可用麻黃劑。而不論之前藥之汗出與否。此甚關鍵！宜注意！ 如筆者曾治一例8個月大嬰兒，高熱至40℃。急診醫生給予頭孢類抗生素、布洛芬及兩種中成藥治療。服布洛芬后，很快得暢汗熱減，然不久熱又上升，再服布洛芬，再汗出熱減，然熱又再升，一夜而如是者三。至次日上午11時，仍高熱如故，體溫39.8℃。 筆者詳問后，給予小柴胡湯合葛根湯加石膏。患兒母見方中有麻黃10克，驚懼不敢煎藥，謂前已服西藥布洛芬，每次都得汗出，現在還用麻黃發汗，會不會虛脫？筆者安慰說：從現在癥候看，仍是惡寒、無汗，但用無妨。11時許服藥，下午2時熱減至38℃，下午5時體溫即恢復正常，患兒嬉笑如常，當晚及次日未再發熱，病愈。 |
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