常用抗抑郁劑的作用特點及選擇原則

對一個藥物臨床療效的評價常參照HMAD的評分變化,由此可以反映不同藥物各自的臨床特點。

按目前流行的分類方法,抗抑郁劑大致可分為如下幾類：

單胺氧化酶抑制劑(MAOI)、

三環類抗抑郁劑(TCA)、

五羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)、

五羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRI)、

去甲腎上腺素能和特異性五羥色胺能抗抑郁劑(NaSSA)、

其它非典型抗抑郁劑。

下面就上述幾類藥物的主要作用機理和臨床特點作一簡介。

1、MAOI ——單胺氧化酶抑制劑

        非選擇性MAOI是20世紀50年代初第一個發現的抗抑郁藥，

        其代表藥物為——苯乙肼。當時曾廣泛應用，但由于其毒副作用較多以及它們與多種食物和藥物存在有相互作用，很快就被TCAs取代。

        在20世紀80年代，研發出了選擇性和可逆性單胺氧化酶抑制劑(RIMA)，嗎氯貝胺(Moclobe2mide)是這類藥物的主要代表。它選擇性抑制單胺氧化酶A，升高突觸間隙NE和5-HT的濃度而起作用，而且具有可逆性。嗎氯貝胺的抗抑郁譜廣，其抗抑郁的主要作用是激活，因而對精神運動性抑制(遲滯)的抑郁癥患者尤其適用，對認知功能損害以及老年患者也是有益的。它的抗膽堿能副作用輕微，也不會導致體重增加和體位性低血壓。但使用嗎氯貝胺時應避免一次攝入過多(>50g)的酪胺食物，特別是那些高血壓和心血管疾病患者。

2、TCA——三環類抗抑郁劑

        其代表藥物有丙咪嗪、氯丙咪嗪、阿米替林、多慮平等。TCAs的抗抑郁作用可能主要是通過抑制5-HT和NE再攝取來實現的，尤其是抑制NE的再攝取。自20世紀50年代末至今。其抗抑郁作用是經受了考驗的，即使與那些新型抗抑郁藥比起來也毫不遜色，因而，目前在臨床上仍廣為使用。

        丙咪嗪——對遲滯性抑郁有較好的療效

        阿米替林——對激越癥狀的改善較為突出

        多慮平——則側重于焦慮癥狀的改善

        氯丙咪嗪——被更多用來治療強迫癥，對伴有強迫癥狀的抑郁癥患者，氯丙咪嗪是尤其值得考慮使用的一個藥物。

TCA的副作用較多,包括神經系統、抗膽堿能、心血管等方面的副作用,使得對TCA的使用受到一些限制。

3、SSRI——五羥色胺再攝取抑制劑

        目前，在許多國家和地區SSRIs已成為抗抑郁的一線用藥。代表藥物有：

        氟西汀(Fluoxetine)——在改善抑郁癥病人HAMD遲滯因子分方面表現突出,對厭食癥狀的作用也相對較好，美國將氟西汀列入了治療貪食癥的藥物

        帕羅西汀(Paroxetine)——對抑郁癥患者伴隨的焦慮心境、軀體化癥狀、社交回避等癥狀有較明顯的改善;

        舍曲林(Sertraline)——對焦慮激越癥狀有較好的療效,對細胞色素P450酶(CYP)介導的藥物之間的相互作用的傾向性較低,因而對老年人較為適用

        西酞普蘭(Citalopram)——同舍曲林

        氟伏沙明(Fluvoxamine)——對合并有強迫癥狀的患者會有較好的療效

藥理作用是通過抑制突觸對5-HT的再攝取,從而提高5-HT能神經傳導,達到抗抑郁的作用。上述5種藥物盡管同為SSRI,但他們對抑郁癥臨床癥狀的改善各有特點。

由于SSRI有廣泛的增強5-HT能作用，因而患者服用SSRI時，可能出現與其藥理作用相關的許多不良反應，如；惡心、腹瀉等胃腸道癥狀(系興奮5-HT3受體所致)；激越、焦慮、失眠、性功能障礙(系興奮5-HT2受體所致)。

4、SNRI——五羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑

主要代表藥物為文法拉新(Venlafaxine)。

         其具有5-HT和NE再攝取抑制的雙重作用，抗抑郁作用的機理與TCA相似。

         其它在低劑量時抑制5-HT回收，高劑量時兼抑制NE回收，且在某種程度上有抑制DA回收的作用。 

         其總體的臨床療效與TCA和SSRI等藥物相當。

         特點——起效快、耐受性好、對難治性抑郁癥的療效較好。

         由于文拉法新沒有膽堿能、組胺能、腎上腺能及抑制單胺氧化酶的作用，因此，很少出現由這些受體介導的副反應。

         副作用——但由于它在高劑量時(225mg/d)能抑制NE回收，因而可能出現高血壓、出汗和震顫等。

5、NaSSA——去甲腎上腺素能和特異性五羥色胺能抗抑郁劑

目前,應用在臨床上的NaSSA只有米氮平(Mirtazepine)。

      它的抗抑郁作用是與大腦的去甲腎上腺素和5-HT1介導的5羥色胺能的神經傳遞有關。

      米氮平能直接有效地阻斷突觸前Α2自受體和5-HT能神經元末端的Α2異受體,從而促進5-HT和NE的釋放。

      米氮平的抗抑郁作用肯定，與TCAs和SSRIs等藥物相當。

      特點——奏效快，抗焦慮，改善睡眠，性功能和胃腸道不良反應少

     副作用——暫時的鎮靜作用和體重增加。

6、其它非典型抗抑郁劑

在我國已上市或即將上市的藥物主要包括：

噻奈普汀(Tianeptine)——作用機制與SSRI正好相反,是通過增加突觸前5-HT的再攝取而發揮抗抑郁作用的，療效與SSRI相似，具有不引起鎮靜的抗焦慮效果。

奈法唑酮(Nefazodone)——5-HT拮抗和回收抑制劑(SARI),它不但能適當抑制5-HT再攝取,同時還能對5-HT2A受體有較強的拮抗作用,因而具有抗抑郁和抗焦慮雙重作用,在改善激越、睡眠障礙、自殺和性功能障礙方面有優勢,但應注意它有較強的鎮靜作用。此外,德國醫學會藥事委員會和加拿大衛生部相繼發出通知,告誡應用奈法唑酮有導致嚴重肝損害的危險。

安非他酮(Bupropion)——是神經元攝取5-HT和NE弱阻斷劑,有輕微抑制神經元對DA的再攝取的作用,對難以耐受抗膽堿能方面副作用及進食和睡眠過多的患者,較為適用,但它有可能導致激越、癲癇、幻覺等精神病癥狀的副作用。

路優泰(Neurostan)——是圣?約翰草(St1John’swort)的提取物,它對5-HT、NE、DA的再攝取有抑制作用,而且對這三種遞質的作用較為均衡,對抑郁癥的療效與阿米替林、丙咪嗪、馬普替林、氟西汀相當,不良反應的程度較輕,但對它的研究更多的是針對輕中度的抑郁癥。

治療目標：消除癥狀、恢復患者的社會功能、防止復發。

對抑郁癥進行治療時，評價一個藥物是否成功的標志應包括有如下幾點：

        ①對臨床癥狀的改善程度

        ②患者社會功能的恢復如何，其中包括該藥物的不良反應對社會功能的影響

        ③能否有效地預防復發。

        在臨床中，要達到上述治療目標，就要求醫生在選擇抗抑郁藥物時，應充分考慮所選擇的藥物特征，即：有效性、安全性、耐受性、現實社會能力和經濟價值。前三者是選擇抗抑郁藥的傳統標準，也是優先考慮的標準。后兩者主要是針對患者對治療時所發生的費用的支付能力，以及治療費用與治療后所獲得的經濟價值之比，盡管這后兩者是次要考慮的標準，但對某些經濟支付能力低下的患者也是必須要考慮的因素。在臨床實踐中，雖然新型抗抑郁藥(如SSRIs、NaSSA、SNRI，等等)的療效、安全性和耐受性都很好，但因其較為昂貴，許多患者無力支付治療時尤其是長程治療時的費用，這樣，昂貴的治療費用也會和藥物的不良反應一樣影響患者治療的依從性。

        而盡管使用TCA有發生多種不良反應的可能，但是其療效肯定且價格便宜，對那些經濟收入低下的患者仍是應優先考慮選用的藥物。此外，對于那些既往使用TCA治療有效且對不良反應尚能耐受的患者，也要首先考慮使用原來的TCA藥物。

        臨床上，抑郁癥患者(尤其是老年患者)還常常合并有其他的疾病，因而，許多患者在使用抗抑郁劑的同時還可能聯用其他的藥物，這時，我們還應考慮藥物之間的相互作用。P450(CYP)酶系統在藥物代謝中起很重要的作用，大多數新型抗抑郁劑對P450的同功酶有程度不等的抑制作用，尤其是對CYP2D6的抑制作用與影響許多藥物的代謝有關。由于西酞普蘭對CYP的抑制作用相對較弱，因而被推薦為治療老年患者的首選藥物。

        還有，抑郁癥的病程具有長期性和反復發作等特點，維持治療的時間至少需要1年以上。在長程治療過程中，大多數患者的依從性欠佳。在影響患者治療依從性的因素中，藥物服用是否方便也是一個不容忽視的因素。

        氟西汀、帕羅西汀和西酞普蘭一開始就可用固定的較低劑量每天服用一次。

        舍曲林、米氮平和文拉法新也只需每天服用一次，但可能需要通過2～3次的劑量調整。

        奈法唑酮、安非他酮、路優泰則需每天服用兩次，奈法唑酮還有幾次劑量調整的過程。

        TCA和噻奈普汀通常每天服用三次，TCA還需要進行劑量調整。

目前,國外已開始臨床應用每周一次的抗抑郁藥，其短期治療(3個月)的依從性有所改善，長程治療的依從性有待進一步的驗證。