冠心病心絞痛患者的合理用藥

冠心病心絞痛是臨床常見病、多發病，本病目前無法根治，屬終身治療疾病。在治療方法上藥物治療、介入治療和外科手術三分天下，其中藥物治療尤為重要。合理、規范用藥，能明顯減少冠心病心絞痛的發作頻率，改善患者的生活質量，延長壽命。本文就冠心病心絞痛患者的日常口服用藥及如何合理用藥作一介紹。

西醫治療藥物分為改善癥狀和改善預后兩類藥物，但考慮兩類藥物有重疊，故合并介紹。常用西醫治療藥物主要有以下6種：

1.阿司匹林：通過抑制環氧化酶和血栓烷（TXA₂）的合成達到抗血小板聚集的作用，所有患者只要沒有用藥禁忌證都應該應用。阿司匹林的最佳劑量范圍為75～150mg/d。常用劑量為每次100mg，每日早晨服用。其主要不良反應為胃腸道出血或對阿司匹林過敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷作為替代治療。

2.β受體阻滯劑：能抑制心臟β腎上腺素能受體，從而減慢心率、減弱心肌收縮力、降低血壓，以減少心肌耗氧量，可以減少心絞痛發作和增加運動耐量。劑量應個體化，要求用藥后靜息心率降至55～60次/min，嚴重心絞痛患者如無心動過緩癥狀，可降至50次/min。有嚴重心動過緩和高度房室傳導阻滯、竇房結功能紊亂、有明顯的支氣管痙攣或支氣管哮喘的患者，禁用β受體阻滯劑。外周血管疾病及嚴重抑郁是應用β受體阻滯劑的相對禁忌證。常見副作用為乏力，以雙下肢明顯，一般不影響治療，經過一段時間后常能自行緩解。

3.硝酸酯類：為內皮依賴性血管擴張劑，能減少心肌需氧和改善心肌灌注，從而改善心絞痛癥狀。此類藥物的不良反應包括頭痛、面色潮紅、心率加快和低血壓。

4.鈣拮抗劑：通過改善冠狀動脈血流和減少心肌耗氧起緩解心絞痛作用，對變異性心絞痛或以冠狀動脈痙攣為主的心絞痛，鈣拮抗劑是一線藥物。外周水腫、便秘、心悸、面部潮紅是所有鈣結抗劑常見的副作用，低血壓也時有發生，其他不良反應還包括頭痛、頭暈、虛弱無力等。

5.調脂藥：冠心病患者低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的目標值應<2.6mmol/L,對于極高危患者（確診冠心病合并糖尿病或急性冠脈綜合征），治療目標為LDL-C<2.07mmol/L也是合理的。常用藥物為他汀類或貝特類，應用藥物時應監測轉氨酶及肌酸激酶等生化指標，及時發現藥物可能引起的肝臟損害和肌病。

6.血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）:所有冠心病患者均能從ACEI治療中獲益，但低危患者獲益可能較小。常見不良反應為干咳，如因干咳不能耐受者可改用血管緊張素II受體阻滯劑。

中醫治療藥物可分為中藥湯劑和中成藥兩種，中藥湯劑處方加減變化靈活，針對性強，作用直接，收效較快，但不便長期服用；中成藥由固定處方組成，起效相對較慢，適合長期服用。尤其速效救心丸、復方丹參滴丸舌下含服，能夠迅速緩解心絞痛癥狀，可以和硝酸甘油片媲美。根據功效，將常用治療冠心病心絞痛的中成藥分類如下：

滋補心肺：滋心陰口服液；

益氣養陰：振源膠囊、生脈飲；

益氣活血：麝香保心丸、補心氣口服液、黃楊寧片、心通口服液、康爾心膠囊；

養血活血：復方丹參滴丸、血府逐瘀膠囊、心可舒膠囊；

補腎活血：正心泰膠囊；

化瘀寬胸：冠心蘇合丸、速效救心丸、銀杏葉口服制劑；

化瘀通脈：通心絡膠囊、血栓心脈寧膠囊、心腦康膠囊；

祛瘀化痰：腦心通膠囊。

西藥、中藥均能治療冠心病心絞痛，如何合理選用？筆者認為應根據循證醫學或治療指南，聯用多種西藥，巧妙應用中藥或中成藥。即西藥除阿司匹林、ACEI必用外，β受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣拮抗劑3類藥中常用β受體阻滯劑或β受體阻滯劑與硝酸酯類聯用，新近研究表明：長時間、大量使用硝酸酯類，特別是對硝酸酯類產生耐受后，可能加重心肌再灌注損傷和內皮細胞功能紊亂，故目前主張短期使用。調脂藥中的他汀類藥物近幾年來倍受親睞，越來越多的證據表明除了調脂作用以外，此類藥物還有穩定斑塊、改善內皮功能、抗炎等作用，能夠降低心血管事件，成為治療冠心病的必用藥物。中藥除速效救心丸、復方丹參滴丸可作為急救藥品使用外，其余藥物必須根據中醫辨證論治原則選用，這樣不僅可以提高臨床療效，而且減少藥物的副作用，避免浪費。