經方誤案淺識[轉載]

國醫堂260 2014-03-12

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經方誤案淺析（1）
桂枝人參湯證誤辨為葛根芩連湯證
【沈炎南醫案】一女孩，3歲許，疹子已收，身熱不退，體溫39℃，頭痛惡寒與否不得而知，下利日十余次，俱為黃色糞水。脈數無歇止，舌質尚正常。遂診為麻后熱毒不凈作利，與葛根芩連湯加石榴皮。服后體溫反升至39、5℃，仍下利不止，嗅起糞味并無惡臭氣，沉思再三，觀病孩頗有倦容，乃毅然改用桂枝人參湯，仍加石榴皮，一服熱利俱減，再服熱退利止。
【來源】沈炎南傷寒醫案選評廣東中醫1963 5(3)：40。
【原文】《傷寒論》163條．太陽病，外證未除而數下之，遂協熱而利，利下不止，心下痞硬、表里不解者，桂枝人參湯主之。
【分析】麻疹之后，余邪不盡，內陷于里，協熱下利。因表里皆寒，故雖下利而無臭穢及肛門灼熱之熱證，脈雖數而無歇止，反有津傷之虞。醫見發熱39℃，又有下利黃色糞水，而誤用葛根芩連湯清熱止利，兼辛涼解表。豈止患兒雖下利而無臭穢及肛門灼熱之象，脈雖數而無歇止，反有津傷之侯。況面有倦容，一日下利十余次，寒象迭生，與葛根芩連場以寒治寒，是為冰上覆雪，陽氣浮越，反見熱象陡增。當與桂枝人參湯溫通表里；為防利脫，又加石榴皮以澀腸止利。
【啟示】所謂“協熱利”，即兼有表證之下利，《傷寒論》中論述“協熱利”者，有兩：一是第34條的葛根芩連湯證，屬表不解而有邪熱內陷的“協熱利”；二是第163條的桂枝人參湯證，則屬表不解而中陽受損的“協熱利”。前者治以辛涼解表，清熱止利；后者治宜辛溫解表，溫中止利。當明辨！

經方誤案淺識（2）http://www./jfbbs/read.php?tid=24514

營衛不和汗出誤辨為表虛不固汗出
【熊廖笙醫案】一商人患自汗證達半年之久，延醫服止澀收斂藥龍牡之類，約數10帖之多，毫無寸進，乃請為治療。詢知患者無發熱惡風癥狀，汗出不溫，精神疲倦，脈像弱而不振，溫劑收澀已遍服無效。乃與桂枝湯，不加增減，服5帖而愈。

【來源】熊廖笙，傷寒名案選新注.成都：四川人民出版社，1981。

【原文】《傷寒論》12條．太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發；陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。13條．太陽病，頭痛、發熱、汗出、惡風，桂枝湯主之。

【分析】自汗達半年之久，既無發熱惡風等表證，又無迫津外出之里熱，乃衛氣不固營陰所致，何以言之？以“汗出不溫，精神疲倦，脈象弱而不振”之脈證為憑。故用桂枝湯調合營衛自當必然。正如《傷寒論》第53條所說：“病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛氣不共榮氣諧和故爾。”而收澀藥雖能斂汗于一時，但無調和營衛之功，汗雖得暫止，亦必復出，故投之罔效。

【啟示】關于桂枝湯的作用，曾經有過“發汗”“止汗”之爭論，實際上，桂枝湯既能發汗，又能止汗。桂枝湯之發汗，除桂枝、生姜本身具有發汗作用外，與服后“啜熱稀粥”、“溫復”有關。倘若有邪，通過發汗，邪從汗出，邪去汗止。桂枝湯又能止汗，這主要是通過桂芍配伍的功能實現的。“桂枝君芍藥，是于發汗中寓斂汗之旨；芍藥臣桂枝，是于和營中有調衛之功。”桂枝湯證的自汗出乃營衛不知，治療當調和營衛，營衛諧和而汗自止。
臨床上，桂枝湯不唯用于太陽中風表虛自汗，亦用于內傷雜證之汗出，以此擴之，大凡營衛不和之證，無論外感、內傷，皆可使用桂枝湯。要注意的是，桂枝與芍藥的用量比例應一致相等，否則，將起不到調和營衛的作用。本方凡增減桂枝或白芍用量，都會改變其治療范圍。

經方誤案淺識（3）|http://www./jfbbs/read.php?tid=24539

小柴胡湯證和之不及
【俞長榮醫案】友人某，微寒發熱，目眩，胸脅苦滿，持續多日不愈。自診為少陽病，亦服過小柴胡湯，但所用柴胡系毛柴胡、銀柴胡，后才用北柴胡八分，漸加至一錢，連服數劑，癥狀仍熱。自認為證屬少陽無疑，何以用小柴湯無效？雖非大病，但纏綿多日，苦惱異常。一日召我商痰。我說：仲師創立小柴胡湯，柴胡用量幾乎三倍于參、芩，汝用柴胡不及他藥之半。貶君為佐，將如何發揮柴胡除寒熱、解半表半里之邪？他問：柴胡須用多少？我說：三錢。他笑云：寧愿再苦幾日，不愿冒此大險。我正色云：汝以我為“追魂使者”耶？他默不言。后經勸強相加，始用北柴胡二錢，連服3劑而愈。
【來源】俞長榮.傷寒論匯要分析.福州：福建科學技術出版社，1984。

【原文】《傷寒論》96條：傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。柴胡半斤，黃芩三兩，人參三兩，半夏半升（洗），甘草（炙），生姜各三兩（切），大棗十二枚（擘）。上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升溫服一升，日三服。

【分析】微寒發熱，目眩，胸脅苦滿，持續多日不愈，確為小柴湯證。然為何無效？是因其處方中柴胡劑量不足，故難以發揮作用。小柴胡湯原方中柴胡是主藥，一定要重用，尤其是治療典型的少陽證，更是如此。《神農本草經》載：柴胡性苦平，主治腸胃中結氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新。《神農本草經》所載推陳致新的藥物僅有二味，一是大黃，從血分而言；一是柴胡，從氣分而言，足以說明柴胡用途之廣。當今臨床一些人使用經方效果不甚理想，便認為經方已過時（古方不能治今病），其實，許多情況下是因為藥量的使用不當所造成的。用小柴胡湯之不當，或不遵原方配伍比例，誤將柴胡與他藥等量；或惟恐“柴胡劫肝陰”，而不敢用足其量；或竟視柴胡而畏，而不敢動用毫厘。若此，焉能取效？方藥劑量是歷代醫家經歷無數次臨床驗證而確定的，今天我們若不經過反復實踐就輕易否定，未免輕率。

【啟示】方劑配伍中重用君藥的例子在《傷寒論》中很多，臨證使用需認真對待，仔細研磨，而后方能有悟。

經方誤案淺識（4）http://www./jfbbs/read.php?tid=24596

麻黃升麻湯證誤辨

【陳明醫案】羅某，女，26歲。素來脾虛便溏（慢性腸炎病史），不敢食涼可吃飽，否則腹瀉。一日，外感風寒，發熱惡寒，鼻塞流涕，自服家存感冒藥，越兩日其病不愈。見但熱不寒，鼻塞流涕濁，咽喉疼痛，口干但飲水不多，咳嗽吐黃痰，胸悶，汗出，就診于某醫，服清肺化痰之劑，病人出現腹瀉，每日5～6次，并感胃中涼甚，有振水音，飲食不下，患者因“難以忍受”而停服。察其面部痤瘡滿布，口腔潰瘍點2個，但舌不紅，舌苔根部浮黃，脈寸大尺弱。此脾素虛寒，疊加外感后邪氣入里化熱，煉液成痰，壅塞于肺。辨為“肺熱脾寒”證。試用麻黃升麻湯，因慮肺有痰熱，恐葳蕤戀邪，去之，加蘆根以清肺生津排痰。處方：麻黃6g，升麻5g，桂枝6g，生石膏15g，知母9g，天冬9g，黃芩9g，當歸10g，白芍10g，干姜9g，茯苓15g，炒白術10g，蘆根30g，炙甘草3g。水煎服，上方3劑，發熱、咽痛、咳嗽吐痰即愈，病人自述服藥的“非常舒服”，大便轉為每日2次，稍不成形，胃納大增。繼服7劑，面部痤瘡消去大半，口腔潰瘍亦愈，大便基本正常。后以四君子湯加黃芩、枇杷葉調理善后。

【來源】陳明.傷寒三論.中國醫藥學報，2003，（5）：272

【原文】《傷寒論》357條．傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，喉咽不利，唾膿血，泄利不止者，為難治。麻黃升麻湯主之。

【分析】本案患者素來便溏，不敢食涼，乃脾寒一貫，外感風寒后，宜溫中解表，或可用桂枝人參湯。遺憾的是，自治、醫治均用寒涼之劑，結果導致：一者外邪冰伏不解，反化熱入里；二者脾陽更傷，遂成“肺熱脾寒”之證，故見面部痤瘡滿布、口腔潰瘍、舌不紅而苔根部浮黃、脈寸大尺弱表現。此證符合麻黃升麻湯證，用之不疑，則效亦不疑。

【啟示】《傷寒》中，治寒熱錯雜（上熱下寒）之證者有數方，但各有特點：麻黃升麻湯病機為肺熱、脾寒，陽氣內郁，病證特點為咽痛咳吐、下利；干姜黃芩黃連人參湯病機為胃熱、脾寒，寒熱格拒，病證特點為食入即吐，下利；柴胡桂枝干姜湯病機為膽熱、脾寒，病證特點為口渴、脅痛、便溏；烏梅丸病機為膈間有熱、胃腸有寒，病證特點為得食而煩、下利；黃連湯病機為上焦熱、中焦寒，病證特點為嘔吐、腹痛；小柴胡湯病機為肝膽寒熱錯雜，病證特點為寒熱往來、口苦咽干、脈弦； 半夏瀉心湯病機為脾胃寒熱夾雜，病證特點為痞滿。只要抓住了這些特點，辨治起來并不復雜。

王桂枝我這里也介紹一個更為典型的麻黃升麻湯醫案
男，軍人，受風雨寒熱，病而唾膿血，前醫誤用涼藥，大泄不止，滴水不飲，手足厥冷而胸中灼熱，寸脈沉緩而不現，下部趺陽、少陰脈不至，舌紅赤。醫投麻黃升麻湯一劑而病除。此乃前輩四川名醫吳棹仙1939年醫案也。
傷寒論曰傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，咽喉不利唾膿血，泄利不止者，麻黃升麻湯主之你看麻黃升麻湯最主要的經典癥狀，唾膿血，利不止，下部脈不止在此案中于傷寒論所論一一吻合。難怪吳師嘆曰此證余50余年僅見一例耳
蓋外感風依舊，津氣虛而脅迫血熱上行也寒，內伏積熱，醫發下之，表邪內陷，中氣大傷，胸中積熱，遂仲景原方麻黃4錢升麻4錢當歸3錢茯苓、白術、白芍、天冬、石膏、干姜、桂枝、甘草各1錢，黃芩、知母、葳蕤各3錢。先煎麻黃，去浮沫，內諸藥，分3服。一劑而病除。

經方誤案淺識（5）|http://www./jfbbs/read.php?tid=24623

烏梅丸炮制不當

【袁晉河醫案】韓某，女，10歲，學生。1992年10月2日持續上腹鉆痛，曾有吐蛔蟲現象發生，每次發作數小時后即緩解，此次發作持續一小時不緩解，伴有嘔吐清水，煩躁不安，舌淡苔白，脈弦，診為“蛔厥”，投烏梅丸：烏梅、當歸、川椒各6克，干姜4克，制附子、黃連、黃柏、桂枝、黨參各3克。2劑，水煎服。服后疼痛反加重，煩躁加劇，囑服米醋30毫升，服后10分鐘痛止。后用上方加米醋30毫升同煎，連服3劑，病愈。至今未復發。
【來源】袁晉河 誤治病例4則分析。江西中醫藥1996,3:38。

【原文】338條．傷寒脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁，無暫安時者，此為臟厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人當吐蛔。今病者靜，而復時煩者，此為臟寒。蛔上入其膈，故煩，須臾復止；得食而嘔，又煩者，蛔聞食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，烏梅丸主之。又主久利。

【分析】經方有很多特殊煎煮法如1去渣再煎法：98條小柴胡湯方：“上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。”用此方法的還有大柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯、半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯和旋復代赭石湯等方，它們都有“去滓，再煎”的特殊煎煮要求。2泡服法：159條大黃黃連瀉心湯：“大黃二兩，黃連一兩，上二味，以麻沸湯二升漬之須臾，絞去滓，分溫再服。其目的是取兩藥苦寒之氣以清中焦無形之邪熱，薄其苦泄之味而防止其直下腸胃。附子瀉心湯 上四味，前三味以麻沸湯二升漬之，須臾絞去滓，納附子汁，分溫再服。3先煮、去上沫法：《傷寒》原文中注明“先煮、去上沫”的藥物有麻黃、葛根。如31條葛根湯：“葛根四兩，麻黃三兩，桂枝二兩，生姜三兩，甘草二兩，芍藥二兩，大棗十二枚，上七味，以水一斗，先煮麻黃、葛根減六升，去白沫，內諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升。”4特殊溶媒法：《傷寒》中用于湯劑煎煮的溶媒除普通水外還有5種，即甘瀾水、潦水、清漿水、清酒、苦酒。
甘瀾水：65條茯苓桂枝甘草大棗湯；潦水，即天上降下的雨水。263條麻黃連翹赤小豆湯；清漿水， 393條枳實梔子豉湯；清酒，182條炙甘草湯、351條當歸四逆加吳茱萸生姜湯；苦酒，312條苦酒湯。如能做到，我們運用經方時應嚴格遵循這些特殊煎煮法。
本案所現為“蛔厥”無疑，用烏梅丸治療亦屬正治，然服藥后痛反劇、煩反增，究其因乃烏梅未用醋漬，《傷寒論》要求“以苦酒漬烏梅一宿”，醫者不遵，故于病不應。可見，經方藥物炮制也不可不講求。
臨床上，如果不能做到醋漬，我們可以在煎劑中加入20ml陳醋和其他藥物一起煎煮。

【啟示】《傷寒論》中大到理法方藥、小到藥物炮制煎服，都要仔細學習研究，不可擅自更改。

一說：所謂的“清漿水”就是用上好的生黃土加入井花水攪拌使之渾濁，待泥土沉淀后取上部的清水入藥使用。之所以空煮清漿水是為了消毒。因為凡水得土氣就不傷脾胃之氣，而土是純陰健脾之物，萬物土中生，萬物土中死，任何有毒之物入土則其毒自解，黃土解毒除熱健脾之功，有不可思議之妙。

井花水是過去水井里清晨第一次打上來的水

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旋覆代赭湯重用赭石

【劉渡舟醫案】魏生診治一婦女，噫氣頻作而心下痞悶，脈來弦潰，按之無力。辨為脾虛肝逆、痰氣上攻之證為疏旋覆花9克、黨參9克、半夏9克、生姜3片、代赭石30克、炙甘草9克、大棗3枚。令服3劑，然效果不顯，乃請余會診。診畢，視方辨證無誤，乃將生姜劑量增至1 5克，代赭石則減至6克，囑再服三劑，而病竟大減。魏生不解其故。余日：仲景此方的劑量原來如此。因飲與氣搏于心下，非重用生姜不能開散。代赭石能鎮肝逆，使氣下降，但用至30克則直驅下焦，反掣生姜、半夏之肘，而于中焦之痞則無功，故減其劑量則獲效。可見經方之藥量亦不可不講求也。魏生稱謝。
【來源】劉渡舟《新編傷寒論類方》，山西人民出版社1984。

【原文】《傷寒論》161條．傷寒發汗、若吐、若下，解后，心下痞硬，噫氣不除者，旋復代赭湯主之。

【分析】本案辨證準確，誤在藥量比例失調。旋覆代赭湯證為傷寒誤治，病機關鍵在于中陽虛寒，痰飲內聚，胃氣上逆，屬于虛證。方中，代赭石、旋覆花、生姜比例為1:3:5，代赭石的用量明顯小于其他六味藥。這是因為，一則代赭石為苦寒之品，對于中陽虛寒，用量要小，處處考慮顧護中氣、宣化胃陽；二則旋覆代赭湯證病位在中焦，藥物作用的靶點亦在中焦，應用代赭石也應考慮此藥應在中焦取效，而赭石為重墜之品，如用量過大則會藥過病所，直趨下焦，不能發揮其降脾胃之逆氣以還歸于中焦之效。

【啟示】經方之藥量配比當中，往往也體現出醫者對病機病勢之把握，不可輕視。

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吳茱萸湯治療胃寒嘔吐藥物替代不妥

【趙明銳醫案】楊XX，男，42歲。偶爾食不適時即嘔吐，吐出未經消化之食物及夾雜不少粘沫，吐出量并不多，為此未引起足夠的重視，如此延續了將近十年。近一年多以來病情加重，發展為每日飯后隔一至二小時，即頻頻嘔吐不休，天氣寒冷時尤其嚴重。曾用過不少止嘔和胃健胃等藥品，未曾獲效。現手足厥逆，消化遲 滯，脈沉而遲。治以吳茱萸湯。
吳茱萸12克，人參6克，生姜30克，大棗5枚。
服三劑后，嘔吐減十分之五、六，繼服三劑嘔吐又復發到原來的程度。經詢問情況才知道因當時未找到生姜，而以腌姜代替，不僅無效反而又使病情 反復。后配以生姜再進四劑，嘔吐減十分之七、八，飲食增加，手足厥逆好轉。宗此方化裁，共服20余劑，嘔吐停止。觀察一年來，未見復發。
【來源】趙明銳 經方發揮

【原文】〈傷寒論〉243條
食谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之。得湯反劇者，屬上焦也。吳茱萸湯。

【分析】本案嘔吐達10年之久，漸至頻繁嘔吐，經用止嘔和胃健胃等治療而不效，此非藥不對癥，便是病重藥輕。后醫者抓住嘔吐遇寒加重，嘔吐物夾有黏沫，手足逆冷，消化遲滯，脈沉而遲，辨為胃陽不足，中焦虛寒，而用大劑吳茱萸湯獲效。
方中重用生姜30克溫胃止嘔，是用藥關鍵，后用以腌姜代替，不僅無效反而又使病情反復，改為生姜后又見顯效，說明在吳茱萸湯中的重要性，不可隨意替代，且用量宜足。
【啟示】生姜有溫胃散寒止嘔、調理脾胃及解表散寒的作用，《傷寒論》中不少方劑都使用生姜，其量的使用根據病情也輕重不等。吳茱萸湯中，生姜為六兩，是生姜量較大的經方之一，其目的在于迅速遏制胃寒嘔吐，用于胃寒氣逆較重之證，臨床使用時不可隨意減量或替代。