略談痛風性關節炎

醫乃仁術

 （僅供參考）

    痛風性關節炎是由于尿酸鹽沉積在關節囊、滑囊、軟骨、骨質和其他組織中而引起病損及炎性反應，其多有遺傳因素，好發于40歲以上男性，多見于第一跖趾關節，也可發生于其他較大關節，尤其是踝部與足部關節。

    病因尿酸是嘌呤代謝的最終產物。痛風是長期嘌呤代謝障礙、血尿酸增高引起。如果患者無臨床癥狀，血中尿酸濃度高于正常值，醫學上稱為“高尿酸血癥”。血中 尿酸濃度如果達到飽和溶解度的話，這些物質最終形成結晶體，積存于軟組織中。最終導致身體出現炎癥反應。痛風可以由飲食、天氣變化如溫度和氣壓突變、外傷 等多方面引發。家族傾向，遺傳模式尚不清楚。

    【臨床表現】通常分為3期：

    1.急性關節炎期

    多在夜間突然發病，受累關節劇痛，首發關節常累及第一跖趾關節，其次為踝、膝等。關節紅、腫、熱和壓痛，全身無力、發熱、頭痛等?？沙掷m3～11天。飲酒、暴食、過勞、著涼、手術刺激、精神緊張均可成為發作誘因。

    2.間歇期

    為數月或數年，隨病情反復發作，間期變短、病期延長、病變關節增多，漸轉成慢性關節炎。

    3.慢性關節炎期

    由急性發病轉為慢性關節炎期平均11年左右，關節出現僵硬畸形、運動受限。30%左右病人可見痛風石和發生腎臟合并癥，以及輸尿管結石等。晚期有高血壓、腎和腦動脈硬化、心肌梗塞。少數病人死于腎功能衰竭和心血管意外。

    診斷臨床表現、化驗、X線檢查有助于診斷，但完全確診要由滑膜或關節液查到尿酸鹽結晶，因為牛皮癬性關節炎和類風濕性關節炎有時尿酸含量也升高。診斷標準為：

    1.急性關節炎發作一次以上，在1天內即達到發作高峰。

    2.急性關節炎局限于個別關節，整個關節呈暗紅色。第一跖趾關節腫痛。

    3.單側跗骨關節炎急性發作。

    4.有痛風石。

    5.高尿酸血癥。

    6.非對稱性關節腫痛。

    7.發作可自行停止。

    凡具備上述條件3條以上，并可排除繼發性痛風者即可確診。

中醫診斷痛風

　　中醫學中亦有“痛風”病名，且歷代醫家有所論述。元·朱丹溪《格致余論》就曾列 痛風專篇，云：“痛風者，大率因血受熱已自沸騰，其后或涉水或立濕地……寒涼外搏，熱血得寒，汗濁凝滯，所以作痛，夜則痛甚，行于陽也?！泵鳌埦霸馈毒? 岳全書·腳氣》中認為，外是陰寒水濕，今濕邪襲人皮肉筋脈；內由平素肥甘過度，濕壅下焦；寒與濕邪相結郁而化熱，停留肌膚……病變部位紅腫潮熱，久則骨 蝕。清·林佩琴《類癥治裁》：“痛風，痛痹之一癥也，……初因風寒濕郁痹陰分，久則化熱致痛，至夜更劇?！蓖瑫r現代醫學所講的痛風還相當于中醫的“痛 痹”、“歷節”、“腳氣”等癥。

　　痛風早期中醫診斷：

　　1、濕熱阻痹

　　下肢小關節卒然紅腫熱痛、拒按，觸之局部灼熱，得涼則舒，伴發熱口渴，心煩不安，溲黃，舌紅苔黃膩，脈滑數。

　　2、瘀熱內郁

　　關節紅腫刺痛，局部腫脹變形，屈伸不利，肌膚色紫晴，按之稍硬，病灶周圍或有塊瘰"硬結，舌質紫暗或有瘀斑，苔薄黃，脈細澀或沉弦。

　　3、痰濕阻滯

　　關節腫脹，甚則關節周圍漫腫，局部酸麻疼痛，或見"塊瘰"硬結不紅，伴有目眩，面浮足腫，胸脘痞悶，舌胖質黯，苔白膩，脈緩或弦滑。

　　4、肝腎陰虛

　　病久屢發，關節痛如被杖，局部關節變形，晝輕夜重，肌膚麻木不仁，步履艱難，筋脈拘急，屈伸不利，頭暈耳鳴，顴紅口干，舌紅少苔，脈弦細或細數。

　　5、風寒濕痹型

　　肢體、關節疼痛，或呈游走性痛，或呈關節劇痛，痛處不移，或肢體關節重著腫痛，肌膚麻木。于陰雨天加重，舌苔薄白，脈弦緊或濡緩。

　　【證候分析】：風寒濕三氣雜至，侵襲機體，痹阻經絡，氣血運行不暢，不通則痛，故見肢體、關節疼痛。風邪偏勝者則關節呈游走性痛；寒偏勝者則見關節劇痛，痛有定處；濕邪偏勝者則以關節重著腫痛，肌膚麻木為主，寒濕之邪均為陰邪，故見陰雨天加重。

舌診痛風性關節炎

　　舌診作為中醫診斷的一種獨特診法，在痛風性關節炎臨證應用中具有重要價值。它可 以靈敏真實地反映人體臟腑的病變。在痛風性關節炎的臨床應用中，根據觀察舌色來確立病機的虛實寒熱；通過察色觀苔正確地進行辨證分型和為遣方用藥提供依 據。在四診合參的基礎上，根據舌象而做出的病情判斷能對痛風性關節炎早期甚至超早期作出正確干預及治療，改善患者的生存質量。

　　第一，痛風性關節炎的舌色在性別分布上無特殊。

　　第二，痛風性關節炎的舌色變化與年齡的關系符合人類生長壯老己的自然發展規律。

　　第三，痛風性關節炎出現舌下絡脈迂曲與否與年齡的關系密切，而病程長短對舌下絡脈的表現影響不大。

　　第四，舌苔的表現與判斷病情活動性的指標不平行，兩者無正相關的關系。

　　第五，舌色和舌苔合參對本病的中醫辨證分型有重要價值。

　　第六，通過察舌審證有助判斷虛實的多寡，寒熱的輕重，決定攻補的尺度。

輔助檢查

　　1、急性發作期可有白細胞增高血沉加快；慢性期可見痛風石，一般基本檢查結合臨床表現可確診。

　　2、部分病人可有腎功能障礙或痛風并發腎功能損害及并發高血壓、動脈硬化、冠心病之可能所以需酌情檢查可選檢查專案。

誤診概況

　痛風性關節炎是一種極易誤診的病癥。綜合國內文獻，總體誤診率為50～95.1%，平均誤診率達到78.6%，本組資料中誤診時間最短者1個月，最長者42年，平均7.1年。其中誤診時間在5年以上的約占45.1%，足見本病誤診現象之嚴重，值得引起高度重視。

中醫辨證論治

　　1．濕熱阻痹：

　　治宜清熱化濕、宣痹止痛。

　　藥用白虎加桂枝湯加薏苡仁、防己、黃柏、牛膝等。

　　2．瘀熱內郁證：

　　治宜清熱化瘀通絡。

　　3．痰濕阻滯證：

　　治宜化痰除濕、舒筋通絡。

　　4．肝腎陰虛證：

　　治宜滋補肝腎、舒筋通絡。

　　5、風寒濕痹型：

　　治法：祛風散寒，除濕通絡。

　　方藥：薏苡仁湯加味，方中羌活、獨活、防風祛風勝濕；川烏、麻黃、桂枝溫經散寒；薏苡仁、蒼術健脾除濕；當歸、川芎養血活血；生姜、甘草健脾和中。

　　若風邪偏勝，以上肢游走痛為主者可重用羌活達30g，并加桑枝30g、片姜黃 10～159祛風勝濕；寒邪偏勝，痛處不移，得溫則減者可加細辛1．5～3g、草烏10g，溫經散寒；濕邪偏勝，關節腫脹，重著不利，以下肢為主者酌加防 己10～15g、土茯苓15～30g、木爪10～20g、萆薢15～30g，以利水勝濕。

　　6、風濕熱痹型：

　　治法：清熱通絡，祛風勝濕。

　　方藥：方中生石膏、知母、甘草、粳米清熱除煩；桂枝疏風通絡。若發熱，口渴、苔 黃、脈數者可加銀花、連翹、黃柏各10～15g以清熱解毒；關節腫大者可加桑枝30g，姜黃、威靈仙各10～15g活血通絡，祛風除濕；關節周圍出現紅斑 者，可加丹皮、生地、赤芍各10～15g，涼血解毒；邪熱傷陰出現低熱、口干、五心煩熱者，酌加青蒿、秦艽、功勞葉各10～20g，以養陰清熱，疏通經 絡。

　　7、痰瘀痹阻型：

　　治法：化痰祛瘀，搜風通絡。

　　方藥：方中桃仁、紅花活血化瘀；當歸尾、川芎養血活血；威靈仙通行十二經絡，可導可宣，驅風化濕。若有皮下結節者加白芥子10～20g、僵蠶5～10g，以祛痰散結；痰瘀久留者加用蟲類藥，如烏梢蛇5～10g、全蝎3～5g，以祛瘀搜風。

　　8、肝腎虧損型：

　　治法：補益肝腎，祛風散寒除濕。

　　方藥：方中熟地黃、杜仲、牛膝、桑寄生補益肝腎，強壯筋骨；人參、茯苓、甘草補氣健脾；當歸、川芎、芍藥養血和營；獨活、防風、秦艽、細辛、桂枝祛風散寒，除濕蠲痹。

　　若腰膝酸軟無力甚者，可加黃芪30g、川續斷15g益氣補腎；關節冷痛明顯者可加附子5～10g、肉桂3～6g溫陽散寒；肌膚不仁者加用雞血藤30g、絡石藤20g養血通絡。

預防

　　高血尿酸癥雖非痛風性關節炎的直接原因但它的存在可以引起痛風的復發，故應及早對無癥狀的高血尿酸癥做出診斷，并及時使用促進尿酸排出或抑制尿酸生成的藥物使尿酸恢復正常，此乃本病的預防關鍵。具體措施有：

　　1、不進高嘌呤飲食，如動物的心、肝腎和腦。要避免肥甘厚膩之味，體重超重者當限制熱卡攝入必須限制飲酒或禁酒。

　　2、適當鍛煉身體，增強抗病能力，避免勞累保持心情舒暢，及時消除緊張情緒。

　　3、急性期患者應臥床休息，抬高患肢，局部固定冷敷24小時后可熱敷，注意避寒保暖，宜大量飲水迅速中止急性發作。

　　4、有痛風家族史的男性應經常檢查血尿酸，如有可疑，即給予預防性治療

　　5、為了防止復發，可長期服用小劑量秋水仙堿，也可服用小劑量丙磺舒

　　6、若有高血壓、腎炎、腎結石等合并癥者均應予適當治療。

　　7、局部破潰者，可按一般外科處理。

　　8、增強體質，加強抗病能力：平日應加強鍛煉，提高耐寒能力，預防上呼吸道感染。

　　9、及時治療鏈球菌感染：常見的鏈球菌感染的疾病有上呼吸道感染、咽炎、扁桃體炎、淋巴結炎、中耳炎、鼻竇炎、皮膚丹毒或膿皰疹，還有猩紅熱等。一旦發生這些疾病，要及時應有有效抗生素（一般應有青霉素即可）治療，療程約7~10天。

　　10、長期藥物預防：對于反復發生或遷延不愈的鏈球菌感染患兒，以及初次發病的風濕病患兒，可應用長效青霉素注射液每月肌注20萬單位，或每兩周肌注60萬單位。前者為了預防風濕病的發生，后者為了防止風濕病的復發，都有一定效果。