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左振素辨治痛風經驗
 左振素，女，56歲，主任中醫師，山東中醫藥大學兼職教授，臨沂市中西醫結合風濕專業委員會主任委員，臨沂市名老中醫，擅長以中西醫結合方法診治風濕免疫病等。隨著生活水平的提高，痛風的患病率明顯上升，已成為常見病、多發病。左振素老師對痛風病的診療有豐富的經驗和獨到的見解，現將其治療經驗總結如下。
1 病因病機
中醫學也有痛風之名，始見于《靈樞》，后世對其認識和論述逐漸詳細?！度f病回春》中說：“一切痛風肢體痛者病屬火、腫屬濕……所以膏粱之人，多食煎炒炙、酒肉、熱物蒸臟腑，所以患痛風、惡瘡癰疽者多”。《諸病源候論》中指出：“熱毒氣從臟腑出，攻于手足，手足則熱赤腫疼痛也”。說明濕熱是痛風的基本病因。臟腑積熱是痛風的主要病機。
1．1 內因
1．1．1 體質 痛風患者多為中年男性肥胖之人、素體陽盛，臟腑郁熱。又素日嗜食膏粱厚味，醇酒肥甘，釀生濕熱。當代痹癥專家朱良春先生指出：“體內濁毒，滯留血中，不得泄利，是痛風發病的主要原因”。濁毒瘀結日久，痹阻經絡，絡脈不通，發為本病。
1．1．2 飲食 素日嗜食膏粱厚味，醇酒肥甘，致使濕熱內生，濕熱蘊積于中焦，脾胃功能失調，聚濕生痰，日久成瘀。濕熱聚于肌肉關節，關節紅腫熱痛；痰瘀流注，形成結節痰核。
1．2 外因
感受寒冷，身受潮濕，寒濕之邪侵人人體，留著于肌肉筋骨之間，閉塞不通，出現骨節疼痛。
1．3 誘因
七情所傷，勞累過度，飲食不節，深受寒冷潮濕，手術創傷等，會使原已穩定的病情，再度復發或加重。
2 治療方法
2．1 辨病治療
痛風的病因明確，病理改變獨特，癥狀體征相對固定，易于確診。治療針對病因與發病機制，調整血尿酸水平；清利濕熱，化痰降濁已成為治療痛風的基本大法。左振素老師經過多年的臨床研究，自擬方痛風消治療痛風性關節炎臨床療效頗佳，基本方如下：忍冬藤l2～24 g，土茯苓l5～24 g，白蒺藜10-20 g，萆?Z9～18 g，威靈仙l0～20 g，生大黃6～10 g，王不留行9～l8 g，白芥子3～12 g，蒼術8～15 g。方中忍冬藤清熱解毒，舒筋活絡，散瘀止痛，為治熱痹之要藥?！侗静菥V目》曰：忍冬藤治“一切風濕痛及腫毒”。白蒺藜散結行瘀。萆薜分清化濁，祛風除濕，療瘡解毒，《藥品化義》云：“(萆?Z)治瘡瘍惡厲，濕瘀肌腠，營衛不得相行，致筋脈拘攣，手足不便，以此滲脾濕，能令血脈調和也”。土茯苓除濕解毒，健脾化濕，強筋骨。生大黃攻積導滯、涼血解毒。《本草易讀》曰：“能瀉熱行瘀，決壅開塞，通經脈，消癰疽而排膿血”。威靈仙、蒼術祛風除濕。王不留行活血通絡，消腫斂瘡。白芥子能溫化寒濕，化痰利氣散結，通絡止痛?，F代藥理研究也表明：大黃中的大黃素對黃嘌呤氧化酶有較強的競爭性抑制作用，而黃嘌呤氧化酶在尿酸形成過程中起著重要作用，因而大黃可影響尿酸形成，而且大黃的瀉下和利尿作用，能幫助尿酸的排泄。王不留行則有鎮痛止痛的作用；白芥子有刺激作用，可用于促進微循環；威靈仙有溶解尿酸、增加尿酸排泄等作用。故全方能調整血尿酸水平，清利濕熱，化痰活血降濁，宣痹止痛。臨床過程中根據病情調整劑量，加減應用。
2．2 分期辨治
痛風的不同階段，癥狀表現差異很大，故在辨病的基礎上，當辨證治療。
2．2．1 無癥狀期 包括無癥狀的高尿酸血癥，早期無癥狀的腎病，急性關節炎的發作間期。此時病人無異常感覺，可以說無癥可辨，但據痛風的基本病因病機及隱性病機之理論，仍治以清利濕熱，化痰降濁，方用痛風消加減治療。
2．2．2 急性痛風性關節炎 表現起病急驟，關節紅腫熱痛，病及一個或多個關節，伴發熱、舌紅、苔黃、脈數。辨證為濕熱痹阻。治當清熱利濕，化瘀降濁為主。方用痛風消合四妙散加減，藥用蒼術8～15 g，黃柏10-12 g，薏苡仁20～30 g，川牛膝l5 g，忍冬藤30 g，威靈仙15 g，晚蠶砂10 g，土茯苓15 g，防己l0～12 g，萆?Z9～l8 g，生大黃9 g，王不留行12 g。熱盛者加石膏、連翹、知母；陰津耗傷者選加生地黃、玄參、麥冬；腫痛甚者選加乳香、沒藥、絡石藤、全蝎；關節周圍有紅斑者，加丹皮、赤芍等。
2．2．3 發作間期及慢性期 急性期過后，若無痛風石，無泌尿系結石，無痛風性腎病者，治療同無癥狀期，慢性關節炎及痛風石當辨證治療。
風寒濕痹：表現關節腫痛，屈伸不利，或見痛風石。風邪偏勝者，痛無定處或發熱惡風；寒邪偏勝者疼痛劇烈，痛有定處；濕邪偏勝者，關節重著疼痛，肌膚麻木不仁，舌淡白或胖大，苔薄白或白膩，脈弦緊或濡緩。治當祛風散寒，除濕通絡。方以痛風消合薏苡仁湯加減。羌活、獨活、防風、蒼術各10～15 g，當歸9～12 g，桂枝10～15 g，制川烏6～12 g，薏苡仁20～30 g，忍冬藤30 g，土茯苓5～20 g，萆?Z9～l8 g，生大黃6～9 g，王不留行15 g，白芥子10 g，威靈仙10～20 g，風偏勝者重用羌活、防風，或選加海風藤、秦艽；寒偏勝者，選加草烏、制附子、細辛；濕偏勝者，選加防己、澤蘭。有痛風石者，可選加南星、炮山甲、金錢草等祛痰化石通絡。
痰瘀痹阻：表現關節疼痛，日久不愈或呈刺痛，固定不移，關節腫大，甚至強直畸形，屈伸不利，皮下結節，或皮色暗紫，舌淡胖，苔白膩，脈弦或沉澀。治當活血化瘀，祛痰通絡。方用痛風消合桃紅飲加減。藥用桃仁、紅花、當歸、川芎各10～15 g，土茯苓15～20 g，陳皮、威靈仙各10～15 g，白蒺藜10～20 g，萆?Z9～18 g，生大黃6～9 g，制半夏10～12 g，全蝎6～9 g，白芥子10 g，忍冬藤30 g，王不留行15 g，甘草6 g。關節疼痛較甚選加乳香、沒藥、?V蟲、烏梢蛇；久病體虛，面色不華，神疲乏力，加黨參、黃芪等。
氣血不足，肝腎虧虛：表現關節痛反復發作，日久不愈，時輕時重，或游走不定，甚或關節變形，屈伸不利，腰膝酸軟或足跟痛，神疲乏力，心悸氣短，面色少華，舌淡，苔白，脈沉細弦。治當補益氣血，調補肝腎，祛風勝濕，活絡止痛。方用痛風消合獨活寄生湯加減。藥用獨活10～15 g，桑寄生15～30 g，白蒺藜10～20 g，萆?Z9～18 g，白芥子10 g，黨參10～30 g，茯苓15～20 g，當歸、熟地黃、白芍、川芎各10～15 g，杜仲10～20 g，牛膝15～20 g，秦艽10～15 g，忍冬藤30 g，王不留行15 g，威靈仙15 g。冷痛甚者，選加制川烏、制附子、干姜；腰膝酸痛明顯，選加黃芪、鹿角霜、續斷；關節重著，麻木不仁者選加防己、薏苡仁、蒼術、雞血藤；皮下結節，加炮山甲、金錢草等。
3 體會
左師認為，痛風患者的體質因素，飲食嗜好，病理改變特點，病變發展過程，決定了其實證多，虛證少，即使是緩解期，虛證亦較少見。特別是急性痛風性關節炎，幾乎未見虛證，均為濕熱證，臨床以清利濕熱，涼血活血，宣痹止痛，化瘀降濁法治療屢屢見效。痰濁濕熱留滯血中，不得宣利，積滯日久，致血脈不暢，瘀血內生，痰瘀互結，變生痛風結節，痰瘀膠固則關節僵腫畸形，故慢性關節炎及痛風石期重點從痰瘀論治，化痰祛瘀為重要之法。
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