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河南醫科大學第一醫院 劉坤申 來源：365心血管網 關鍵詞：雙心疾病 1 摘要
心內科患者中，超過半數表現為胸悶、胸痛、憋氣、嘆氣、噫氣、呼吸困難等“精神-心理”障礙，其中多數患者屬于CCMD-3神經癥分類中的“軀體形式自主神經紊亂”， 我們將此統稱為“心臟神經癥”，并把主要表現焦慮或抑郁狀態的“精神-心理”障礙分別稱為“焦慮性神經癥”或”抑郁性神經癥”。 部分患者因急救、介入或手術治療伴發焦慮、恐懼、抑郁等嚴重心理反應。急性焦慮發作常伴隨急性心臟病發病，而驚恐障礙?？崴萍毙孕呐K病發作。心內科醫生應注意識別、診治這些常見的 “雙心疾病”。
目前冠心病為代表的心血管疾病每年造成1900萬人死亡，已經是人類的第一殺手。在中國，隨著經濟發展，精神—心理障礙(尤其心臟神經癥)與心血管疾病發病率均與日俱增。因此，雙心醫學（Psycho-cardiology）一起抓，是我們心內科同道的共同任務。
神經癥患者臨床表現包括心境-情緒癥狀，運動性不安，自主神經癥狀或多個系統的軀體癥狀。所謂軀體癥狀，就是除了精神—心理障礙外，主要表現為一個或多個器官或系統的臨床表現，如胸痛、胸悶、心悸就是心血管系統的臨床表現；呼吸困難、氣短和憋氣就是呼吸系統的臨床表現；這就是軀體癥狀。若患者沒有真正的心臟病和肺部疾病，這就是心臟神經癥。這些患者常反復就醫，被錯誤診斷為心臟疾病等軀體疾病，或得不到應有重視，認為患者無病。病人很痛苦，嚴重影響工作、生活和患者社會功能的發揮。神經癥患者經多種檢查無器質性疾病，實際是一焦慮癥(或抑郁癥)伴有軀體形式障礙或軀體化障礙。 還有許多患者是心臟?。ㄜ|體疾?。┡c神經癥（抑郁癥、焦慮癥或軀體形式障礙）共病,即雙心疾病。
目前，心內科醫生處理雙心問題主要是識別精神-心理問題，即識別焦慮、抑郁、恐懼和軀體化癥狀。根據CCMD-3的意見，表現焦慮、抑郁、恐懼、軀體形式障礙的患者屬于“神經癥” ；符合軀體形式障礙的診斷標準，更嚴重、持續時間更長（>2年）可稱為軀體化障礙。醫生可采用焦慮和抑郁量表進行檢查，如Hamilton焦慮量表（HAMA）、Hamilton抑郁量表（HAMD）和癥狀自評量表（SCL-90）。心內科焦慮、抑郁的誤診和漏診率非常高，精神科以外的非?？漆t師對精神障礙的識別率為15％～25％；國內對1673例心血管疾病患者分析顯示，識別率僅僅為15％。預防誤診、漏診應著重篩查焦慮/抑郁的核心癥狀。多種心血管疾病可以合并精神-心理問題；而神經癥等精神-心理障礙患者多表現軀體化癥狀。
我們心臟內科醫生必須同時處理心臟疾病和精神-心理問題。因此，心臟內科醫生要“以病人為中心”，促進雙心疾病患者“心身全面健康”。 “雙心醫學”在強調治療患者軀體上存在的心血管疾病的同時，關注患者的精神-心理問題，尊重患者的主觀感受，倡導真正意義上的全面心身健康——即心身健康的全面和諧統一。“雙心醫學”遵循社會-心理-生物醫學模式，強調綜合治療，對患者進行多層次多角度干預治療，強調健康的機體和健康的精神-心理狀態的和諧統一。心血管疾病患者常常繼發精神-心理障礙；患者經歷急救、介入治療和手術打擊、對疾病預后不知情、對前途迷茫；或者產生精神—心理障礙相關的“心臟病癥狀”；或者患有軀體形式障礙或軀體化癥狀，但無軀體疾病的證據；醫源性的“情緒問題”和心血管疾病與抑郁或焦慮障礙共病率高 。抑郁和焦慮可能是心血管疾病的直接后果；或者抑郁和焦慮可能直接導致心血管疾病的發生；并且抑郁和焦慮影響心血管疾病的預后，加速冠心病進程，增加心血管疾病的病殘率和死亡率；同時抑郁和焦慮影響心血管疾病患者的生活質量；降低健康相關生命質量，增加死亡的危險。PCI和 CABG術后出現抑郁癥狀的患者心絞痛的發生率增高，生存率下降；抑郁使機體易導致血小板聚集性增高，容易形成血栓，同時機體抗氧化的保護機制減弱，使心力衰竭死亡危險增加6倍；精神-心理障礙影響心血管疾病的預后，臨床醫師應高度重視患者伴有的心理疾患，采取適當的干預治療措施，提高患者預后和生活質量，減少不良事件的發生。 2 臨床治療 2.1 非藥物治療
主要是心理行為治療、認知治療、運動康復治療。并強調生活規律化，積極參加文體運動，解除精神負擔和生活壓力，“寡欲心常泰、無求身自安”。 2.2 藥物治療
選擇藥物治療的原則為：不影響認知和記憶功能；產生肌肉松弛作用，但不引起共濟失調；耐受性良好，不影響心、肝、腎功能，有更高的心血管安全性，適宜長期應用；較少藥物相互作用；價格相對便宜；由于臨床上焦慮和抑郁常共病出現，因此理想的藥物同時具有抗焦慮和抗抑郁作用，如帕羅西汀和氟哌噻噸美利曲辛。
常用的抗抑郁藥物：選擇性５－羥色胺再攝取抑制劑（SSRI類）：帕羅西汀初次10mg日1次，10天后增量至20mg/d，最大量40mg/d；舍曲林初次50mg日1次，最大量250mg/d；氟西汀20mg/d,可用至40mg/d；西酞普蘭20mg/d,可用至40mg/d;。傳統三環類抗抑郁藥物抗焦慮和抑郁療效較好，但對心臟患者不夠安全，如阿米替林。
抗焦慮藥物：苯二氮卓類（阿普唑侖、氯硝西泮、安定、舒樂安定）。SSRI類：帕羅西汀初次10mg日1次，10天后增量至20mg/d，最大量40mg/d。氟哌噻噸美利曲辛每日早1片或早午各1片，應用安全、可靠、有效。尤其與疏肝理氣，和解營衛的中藥一起合用，療效明顯。 2.3 中醫中藥治療
中醫中藥治療心血管神經癥顯現出獨特優勢。我們通過疏達肝氣，和解營衛的治療措施取得顯著療效。心血管神經癥大多數是內傷七情所致。根據臨床觀察，心血管神經癥與心、肝、脾、腎密切相關，其中大多數患者表現肝郁氣滯，營衛不和。中醫認為，氣滯則血淤，血淤則疼痛；氣滯則憋悶，憋悶則營衛不和。因此，調氣以活血，調血以行氣，疏達肝氣，和解營衛可能起到很好的治療作用。我們通過制定個性化治療方案，進行心身綜合調理，大多數患者將抗焦慮和抗抑郁藥物與疏肝理氣，和解營衛的中藥一起結合應用，能很快恢復健康。 3 康復秘訣
三分吃藥七分養；平衡陰陽；涵養精氣；條達神志；強身健體。所有患者必須注意生活規律化，并積極參與文體活動，通過抗抑郁藥、抗焦慮藥和中醫中藥和健康促進措施可使絕大多數患者早日康復。
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