神經科醫生如何正確處理焦慮、抑郁與軀體化癥狀

在神經科，經常遇到患者因為失眠、頭痛、肢體感覺異常或軀體疼痛等癥狀就診。經各種檢查，往往發現不了確切器質性病因。

由于情感癥狀被掩蓋，很難正確識別這些其實是焦慮、抑郁或軀體化障礙的表現，導致病情遷延、資源消耗，甚至加劇醫患矛盾。

對此，中華醫學會 2016 年發布了《綜合醫院焦慮、抑郁與軀體化癥狀診療專家共識》。我們已經幫你把要點總結好啦。

關于診斷

「狀態」是癥狀學診斷，「障礙」則符合精神科相關疾病診斷標準。

一般不主張非精神科醫生做出「障礙」診斷。

焦慮、抑郁與軀體化癥狀可能由軀體疾病產生，可能與軀體疾病并存，亦可單獨存在。需識別主要的臨床相，是否達到「障礙」的程度。

焦慮識別要點：過分擔心、害怕、煩躁、坐立不安、失眠、顫抖、身體發緊僵硬。推薦「90 秒 4 問題詢問法」和 GAD-7 等快速篩查與評估。

焦慮 90 秒 4 題詢問法：

• 你認為你是一個容易焦慮或緊張的人嗎？

• 最近一段時間，你是否比平時更感到焦慮或忐忑不安？

• 是否有一些特殊場合或情境更容易讓你緊張、焦慮？

• 你曾經有過驚恐發作嗎？即突然出現強烈不適感或心慌、眩暈、感到憋氣或呼吸困難等癥狀？

抑郁識別要點：情緒低落、興趣和愉悅感喪失、精力不足或疲勞感以及自傷或自殺觀念/ 行為。推薦 PHQ-2、「抑郁 90 秒 4 問題詢問法」、PHQ-9 等用于綜合醫院抑郁快速篩查與評估。

抑郁 90 秒 4 問題詢問法：

• 過去幾周（或幾月）你是否感到無精打采、傷感，或對生活的樂趣減少了？

• 除了不開心之外，是否比平時更悲觀或想哭？

• 你經常早醒嗎？（事實上你并不需要那么早醒來）

• 你近來是否經常想到活著沒意思？
  

軀體化癥狀識別要點：存在對軀體癥狀持續過度的焦慮、不恰當思維，癥狀涉及多個系統，反復就醫，由此造成社會功能缺損。軀體化常伴有焦慮或抑郁癥狀，但多不典型，推薦 PHQ-15、SSS（軀體化癥狀自評量表） 等快速篩查與評估。

進一步診斷則需借助量表工具，并按照 ICD-10 中 F40－F48 相關條目進行。

關于治療

主要考慮綜合性治療策略。

• 癥狀較輕者可給予健康教育和心理支持；

• 癥狀較重應考慮藥物治療或藥物聯合心理治療及物理治療，必要時請精神科醫師會診或轉診；

• 重度抑郁發作、復發性或難治性抑郁、雙相情感障礙的抑郁發作、存在自殺風險、伴有精神病性癥狀或妊娠期、產后婦女的嚴重抑郁、嚴重軀體形式障礙患者，應請精神科醫師會診或轉診。

新型抗抑郁藥（常用劑量） 

• TCAs：阿米替林、丙咪嗪、多塞平、氯丙咪嗪。

• BZDs：阿普唑侖、地西泮、勞拉西泮、氯硝西泮等。

• 選擇性5-羥色胺1A受體激動劑：丁螺環酮，坦度螺酮。

• 配方/ 合劑藥物：氟哌噻噸美利曲辛；

• β 受體阻滯劑：普萘洛爾；
  

• 中藥制劑：烏靈膠囊等。

廣泛性焦慮

驚恐障礙

恐怖性焦慮障礙

中藥制劑也可用于焦慮伴輕中度抑郁或睡眠障礙的輔助治療。

推薦意見：急性、嚴重焦慮癥狀或伴明顯睡眠障礙時建議 BZD 藥物和抗焦慮、抑郁藥物聯合使用。一旦焦慮癥狀緩解，為防止藥物依賴，應在 4 周內逐步停用 BZD 藥物，以抗焦慮、抑郁藥物維持治療。軀體疾病患者應盡量選擇推薦首選藥物，避免使用抗精神病藥物。

推薦意見：輕中度抑郁可采用推薦的首選藥物治療，重度抑郁也可考慮 TCAs 治療，具自殺觀念及行為者轉精神科治療。難治性抑郁需加用增效劑或聯合用藥，建議精神科醫生參與治療方案的制定或轉精神專科治療。嚴重軀體疾病或老年患者伴抑郁障礙，因為安全性與耐受性建議使用首選藥物治療。

推薦意見：對軀體化癥狀盡量避免使用抗精神病藥，確實難以治療的病例或有明顯的精神癥狀可以使用小劑量非典型抗精神病藥物如維思通、奧氮平、喹硫平等。氟哌噻噸美利曲辛同時含抗精神病和抗焦慮、抑郁成分，也可用于治療軀體化癥狀。

強調足量足療程。急性期爭取在 6～12 周完全緩解；鞏固治療期需持續 4～6 個月；維持治療期首次發作 6 ～12 個月，第 2 次發作 3～5 年，3 次以上發作應長期維持。

藥物治療起效時間有差異，一般 1～2 周開始起效，治療 6～8 周后仍然應答不良，可換用另一類抗抑郁藥或聯合用藥。

一般不推薦 2 種以上抗抑郁藥聯用，伴有嚴重失眠的焦慮、抑郁、軀體化患者治療初期，或足量、足療程、單一抗抑郁藥治療療效不佳時可考慮聯用不同機制的藥物或增效劑。

氟西汀、舍曲林和氟伏沙明對于兒童青少年相對安全，需注意監測可能增加的自殺風險及生長發育情況。

老年患者首先推薦抗膽堿能及心血管系統不良反應輕微的 SSRIs、SNRIs、NaSSA、SARIs 等，劑量應個體化，初始劑量為最小推薦初始劑量的 1/2 ～1/4，緩慢增量。

慎用抗焦慮、抑郁藥物，在治療起始及加量過程中須規律監測肝腎功能。須特別注意阿戈美拉汀的肝功能損害風險。

SSRIs 有抗血小板活性作用，在與抗凝或抑制血小板聚集藥物聯用和已知有出血傾向的患者使用時，建議監測出血的臨床征象及相關指標。

SSRIs 過量服用的毒性顯著低于文拉法辛、米氮平和 TCAs。對青光眼和前列腺肥大患者建議使用 SSRIs 和 SNRIs 等抗膽堿能作用輕微藥物。

癡呆患者應選擇抗膽堿能作用小的安非他酮、氟西汀、舍曲林、曲唑酮等。

西酞普蘭、舍曲林、艾司西酞普蘭等 SSRIs 類及 TCAs 中的阿米替林等藥物對卒中后抑郁有效。

卡馬西平、丙戊酸鈉、拉莫三嗪等同時具有治療癲癇和穩定情緒的作用，而巴比妥類藥物可能增加抑郁的風險。

烏靈膠囊可有效改善癲癇患者的抑郁且不增加癲癇發作頻率和嚴重程度。

安非他酮、TCAs 等應避免用于不穩定的癲癇發作患者，SSRIs 和 SNRIs 誘發癲癇發作的風險較小。帕羅西汀及文拉法辛緩釋膠囊可明顯改善帕金森病抑郁癥狀，且不加重帕金森病的運動癥狀。

TCAs 和 SNRIs 能有效預防偏頭痛和緊張性頭痛。

有心血管疾病的患者使用 SSRIs、SNRIs、安非他酮等相對安全，但需注意高劑量的此類藥物與 QT 間期延長相關（如西酞普蘭）。

SSRIs 的使用可降低心肌梗死后抑郁患者心血管病再發率和病死率。

使用 SNRIs 類藥物需注意監測血壓。

TCAs 和曲唑酮可使降壓藥的 α 受體阻滯作用得到增強，需注意防止體位性低血壓。

安非他酮很少發生心血管不良反應，因而較適合老年患者長期服用。

焦慮、抑郁與軀體化癥狀診療流程圖