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本文轉載自順從自然《正邪相爭話傷寒(3)》
216.陽明病、下血、譫語者，此為熱入血室。但頭汗出者，刺期門，隨其實而瀉之，濈然汗出而愈。 因為沖脈隸屬陽明，并且《難經之二十八難》中說：“沖脈者，起于氣街，并足陽明之經，夾臍上行，至胸中而散也”。所以陽明之熱很容易波及沖脈而導致下血。以前也曾論述過，血和氣相比，與神志關系更密切，因此熱入血室就會出現譫語。這時由于血能自下，熱邪也可以隨著排出，應該是能夠自愈的，如第145條就是“無犯胃氣及上二焦必自愈”。不過若出現了但頭汗出的癥狀，就難以自愈了，因為肝藏血，血分有熱必然波及于肝，導致肝氣滯而不暢，氣機一結汗就不會出的很順，只能是陽氣盛的頭部有汗。和前面一樣刺期門以瀉肝實，氣機一舒展開，就濈然汗出而愈。有注解說但頭汗出是因為津液不足，不能供應全身，所以只是頭部有汗，如果那樣的話刺期門又沒有補充津液，為什么就能全身出汗了呢，所以無法自圓其說。 根據譫語和汗出這兩個癥狀同時出現，推斷一定是里有燥屎，表有風邪。大便硬可以引起譫語，為什么不說里有大便硬，表有風邪呢？這就牽扯到了大便硬和燥屎的根本區別。大便硬的病人得病之前，大便是正常的，只是因為邪氣入里并被陽明壓縮到了腸道里，腸道的津液逐漸被消耗，才使得大便逐漸變硬，所以如果不是邪氣悉歸于胃腸，大便是不會硬的，因此大便硬和表邪不會同時存在，并且大便硬時津液消耗的較多，必定周身無汗，只是手足有汗出。有燥屎的病人就不同了，他沒得病之前可能就已經有宿食等積滯存在于胃腸，外邪侵犯時，這些積滯可以作為內奸乘機在里面作亂，所以可能在表邪還未完全入里的情況下，里面燥屎已經形成，進而出現譫語，由于不是長期消耗津液，津液還不是十分匱乏，所以還能周身都有汗出。舉個不太恰當的例子，燥屎和大便硬的區別有些類似于腦梗塞和腦栓塞的區別，前者是血管中原來就有斑塊狹窄；后者是原來血管正常，從別處來了致病栓子。雖然由于燥屎出現了譫語，還不能給予攻下，因為體表還有風邪想要進來，這時的風邪，雖然不一定有惡風的表現了，但只要有汗出就是風邪未盡。必須等過經以后，在表的風邪逐漸消失，才能攻燥屎。如果下之過早的話，語言必亂，這是因為在風邪未盡的情況下用下法，會引風邪入里，內外之邪合于一處，使譫語加重。這時怎么辦呢？不能因為誤下，再重新給予解表，那就一誤再誤了，風邪已經進來了，再去體表發汗，只能是白白地浪費津液。所以這時要將錯就錯，誤下之后還要攻下，繼續用大承氣湯把燥屎攻下去。 218．傷寒四五日，脈沉而喘滿。沉為在里，而反發其汗，津液越出，大便為難，表虛里實，久則譫語。 喘滿常見于麻黃湯證，但該證病在表，得病之初就會出現，不會等到四五日以后，并且脈象必浮。本證脈沉，是邪已入里，其喘滿是里氣壅滯造成的，治療應該通腑。如果再發汗攻無病之表，只能是使表更虛，并且浪費津液，使里氣更加燥實，大便難以排出，會出現譫語癥狀。 219．三陽合病，腹滿身重，難以轉側，口不仁，面垢（又作枯，一云向經），譫語，遺尿。發汗則譫語；下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之。方九。 知母（六兩） 石膏（碎，一斤） 甘草（炙，二兩） 粳米（六合） 上四味，以水一斗，煮米熟，湯成去滓。溫服一升，日三服。 后面提出若自汗出者，白虎湯主之。既然有若字，說明三陽合病開始時，也有不汗出的情況，這時還不能著急用白虎湯。三陽合病是太陽、陽明、少陽同時受邪，雖然太陽和少陽最終的歸宿往往都是陽明，但這時還沒有轉屬陽明，不然的話就直接稱陽明病了，再叫三陽合病沒有意義。所以現在還具有三陽各自的特征，即陽明的里熱，太陽的外邪束縛，少陽的郁滯。里已化熱，所以腹滿譫語，從后面用白虎湯來看，應該是還沒有結實的；如果有汗的話，不應該有面垢，里熱外蒸為什么沒有汗出呢？因為體表還有太陽之邪未解，汗透不出去，只是把一些油垢蒸出來了，油的滲透能力比水要強，在紙上滴一滴水不能馬上有太大變化，如果滴一滴油就會馬上滲一大片。口不仁一般理解為熱困于口。身重是陽明的熱壅肌肉，難以轉側是熱在少陽。遺尿是熱在太陽，但太陽表證發熱再厲害也沒有遺尿的，這是因為太陽腹背受敵，陽明在里已化熱，熱從里面侵犯了膀胱。總之本證就是里已化熱未實，仍有表證未解。如果按照先表后里的原則進行發汗，損失津液，使譫語加重。如果用下法，陽明之熱沒有結實，下之不能盡去，而且寒邪還在覆蓋著太陽，郁滯著少陽。被下以后寒邪入里，把熱氣束縛的更緊了，形成了熱深厥深的局面，所以手足逆冷，額上出汗。大部分注家都解釋為下后陽氣內傷，所以手足逆冷，虛陽上奔，故額上生汗。但我們無法理解為什么虛陽上奔就額上生汗，少陰病亡陽時，可以虛陽上越外脫，有可能汗出，不過那是周身汗出，不會僅在額上生汗。在陽虛陰盛的時候，僅有的一點殘陽可能被逼到體表或上部，這時陽氣仍然要努力的固護體表制止出汗，只有到最后陽氣力不從心的時候才會出汗。不可能陽氣跑到額上引起汗出，下部陰盛反而無汗。第148條提出：“所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也”。所以額上汗出是陽氣郁閉，而不是少陰的虛陽上奔。或問：《金匱要略》中“產婦郁冒，其脈微弱，嘔不能食，大便反堅，但頭汗出，所以然者，血虛而厥，厥而必冒，冒家欲解。必大汗出，以血虛下厥，孤陽上出，故頭汗出。”不是明確記載了孤陽上出，能頭汗出嗎？但該證是陰虛陽盛，和本證的局面完全不同，陽盛則上擾而汗出，其實該條的后半段已經解釋的很清楚了：“所以產婦喜汗出者，亡陰血虛，陽氣獨盛，敢當汗出，陰陽乃復。”用了下法之后，能變成亡陽證的，只能是素體陽氣不足，但陽氣不足的只能形成三陰病，不會有陽明熱證。本證原有陽明熱證，即使用了下法，也只是會有清熱不盡的后果，熱未結實的時候，好象東西散落一地，需要用掃帚打掃，結實以后就可以用一根棍把它劃走，用掃帚就象是用白虎湯來清，用棍劃就象是用承氣湯來下，現在熱還散漫就用下法，相當于用棍劃一片散亂的東西，肯定打掃不干凈。區別就在這里，不能說下法比清法更傷陽氣。所以這時下之是錯的，用白虎湯也不對，那么汗清下都不行了，該怎么辦呢？可以解表清里同時進行，也可以待以時日，陽明之熱逐漸蒸透出來，化掉太陽表寒，有汗出的時候，用白虎湯來清熱，就沒有什么禁忌了。 220．二陽并病，太陽證罷，但發潮熱，手足縶縶汗出，大便難而譫語者，下之則愈，宜大承氣湯。方十。（用前第二方。） 先患了太陽病，后逐漸轉屬陽明，熱歸胃腸出現發潮熱，津液被熱消耗，不能供全身汗出，就僅在手足縶縶汗出，這是大便已硬的表現，再征之譫語，可以用大承氣湯攻下了。這里其實還是下的陽明病，提出二陽并病，只是說明大承氣湯證的來路，不是讓人在二陽并病時就用下法，可下之證雖然在并病時已經存在，但必須等到太陽證罷，才可以用承氣湯。 221．陽明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹滿而喘，發熱汗出，不惡寒，反惡熱，身重。若發汗則躁，心憒憒（公對切）反譫語；若加溫針，必怵惕煩躁不得眠；若下之，則胃中空虛，客氣動膈，心中懊憹。舌上苔者，梔子豉湯主之。方十一。 肥梔子（擘，十四枚） 香豉（綿裹，四合） 上二味，以水四升，煮梔子取二升半，去滓；內豉，更煮取一升半，去滓，分二服。溫進一服，得快吐者，止后服。 陽明病出現發熱汗出，不惡寒，反惡熱這些癥狀，說明熱已入里而向外蒸透，身重是熱壅肌肉，腹滿是熱已入腑，腹滿使氣不能下達就造成喘。真正的陽明里熱應該是口咽干燥，現在是咽燥口苦，少陽病就有口苦，是火郁而不暢的表現，說明這個里熱還沒有完全舒展開，再征之以脈浮而緊，知邪氣并沒有完全入里，還有一部分在體表覆蓋著，正在往里進攻，所以現浮緊之象。這時如果只顧這個脈緊，忽視了里熱，給予發汗則損傷津液使熱更旺，出現憒憒譫語；給予燒針就更加錯誤，是以熱助熱，火擾心神而怵惕煩躁不得眠；由于里熱未實，且邪氣仍連于體表，所以用下法也是錯誤，本來邪氣是要被胃氣逐漸收入囊中的，現在提前攻下傷了胃氣，再也沒有能力聚集邪氣，就使邪氣在胸膈中亂竄，擾亂心神，所以說胃中空虛，客氣動膈，心中懊憹。下之后未盡之外邪入里，這時體表已經無邪，體內也是無形之熱，似乎成了白虎湯證，但白虎湯證的熱氣是散開的，不會有心中懊憹，并且熱氣松散不會形成舌苔；梔子豉湯證有心中懊憹，有這種癥狀的人在床上呆不住，常想喊幾聲，或到空曠的地方走走，說明熱氣是比較聚集的，熱聚就會有濕，所以舌上有苔，用白虎湯散不開，必須用梔子豉湯的辛苦之味來散胸中的熱結。那么在本證沒有誤下之前應該用什么方呢？也是應該用梔子豉湯，同是用一個方子，在下之前后作用的機理并不一樣，下之前由于還殘留表邪，本方是用來解表清里，下之后邪氣全部在胸中了，本方是用來散胸中熱結。本條下之后形成了熱郁胸中的梔子豉湯證，也說明了第219條的下之不會形成陰寒內盛的少陰證。 222．若渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之。方十二。 從“若”字來看，本條是接連上條的，沒有了咽燥、口苦，變成口干舌燥，說明熱邪已經不再郁滯，而是完全散開，再加上渴欲飲水，為陽明燥熱正甚，用白虎加人參湯清熱生津。本條也和上條的梔子豉湯證起一個對比作用，可以看出，同是熱邪在里，如果松散的話就渴欲飲水，口干舌燥，舌上無苔；如果郁滯就不甚口渴，而是心中懊憹，舌上有苔。 223．若脈浮發熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。方十三。 豬苓（去皮） 茯苓 澤瀉 阿膠 滑石（碎，各一兩） 上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓；內阿膠烊消。溫服七合，日三服。 本條也是接第221條而來，是說陽明之熱也可以干擾下焦膀胱。從脈浮發熱，渴欲飲水來看，和上條白虎加人參湯證差不多，但白虎加人參湯證到了口干舌燥的程度，病機的關鍵是熱盛津虧；本證由于熱在下焦，口渴不會那么嚴重，而是以小便不利為主癥。當然白虎湯證也不會小便清長，但那是汗出多造成的，本證既然能用豬苓湯，說明汗不多，其小便不利是停水的緣故。五苓散證也是這些癥狀，光從條文很難進行鑒別，因此必須從病機進行分析，五苓散證是三焦的水道失調，并兼有表證，脈浮是有表邪，膀胱不一定滿，小便也不一定黃赤，其口渴是由于正津不能上潮，飲水也解決不了問題，甚至水入則吐；豬苓湯證是陽明里熱煎迫膀胱而形成的蓄水證，膀胱必滿脹，小便也黃赤，渴是由于里熱引起的，飲水能夠解決問題，不會發生水逆，脈浮是里熱外散造成的，浮而有力。所以五苓散的作用是溫陽化氣，助脾散水等；豬苓湯是清熱養陰利水。也可以認為五苓散有升有降，豬苓湯只行降令。 224．陽明病，汗出多而渴者，不可與豬苓湯。以汗多胃中燥，豬苓湯復利其小便故也。 陽明病如果汗出多津液越出，一般會有小便短赤，這時再加上口渴，就有可能誤認為是熱結膀胱的豬苓湯證，如果用上豬苓湯滲利，會加重津液的流失，所以提出禁用。陽明以護津液為第一要義，汗出多而渴應該用白虎加人參湯，等熱清津回，不能專門滲利，小便自然清利。 225．脈浮而遲，表熱里寒，下利清谷者，四逆湯主之。方十四。 甘草（炙，二兩） 干姜（一兩半） 附子（生用，去皮，破八片，一枚） 上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫二服。強人可大附子一枚，干姜三兩。 脈遲說明平素有寒，這樣感受外邪以后，里面不能有效地把部隊調到體表去抗邪，倒是體表現有的營衛之氣起來抵抗，使體表有輕微的發熱，但里面有寒而下利。所以這個表熱也不會持續太長時間，不久就會表里皆寒，脈浮也轉沉。這時趁著外邪還沒有進入，要抓緊時間溫里，里面陽氣充足了才可以散外邪。如果直接就散邪，相當于派體表這點薄弱的兵力硬去和強大的敵人對抗，一下就會被邪氣擊潰，然后外寒和內寒合而為一，那時再溫陽就很被動。還有一種解釋認為本證是真寒假熱，表熱是陰盛格陽造成的，但虛陽外越沒有足夠的力量形成浮脈，如通脈四逆湯證的里寒外熱是陰盛格陽，其脈就是微而欲絕。本證能有浮脈，說明其表熱還是外邪引起的。 226．若胃中虛冷，不能食者，飲水則噦。 我們說過陽明病的不能食既可以是陽明中寒，也可以是有燥屎，但若有燥屎應該能飲水，本證飲水則噦，就說明是胃中虛冷的陽明中寒。本條和第194條都是胃中虛冷，但該條是攻其熱則噦，本條不用攻，僅飲水就噦，說明比該條虛寒更甚。 227．脈浮發熱，口干鼻燥，能食者則衄。 脈浮發熱說明熱勢向外向上，口干鼻燥說明了熱在陽明經絡，因為陽明經起于鼻，系于口齒，但僅僅這些還不一定造成鼻衄，有很多感冒患者都有發熱口干鼻燥的癥狀，這個熱未必有根，如果再加上能食，就表明胃中有熱，胃熱會不斷的沿著經絡熏蒸上去，就有可能鼻衄了。 228．陽明病，下之，其外有熱，手足溫，不結胸，心中懊憹，饑不能食，但頭汗出者，梔子豉湯主之。 方十五。（用前第十一方。） 陽明病必須到了邪熱全部歸于胃腸并且化實的階段，才可以攻下，只有這樣才能斬草除根。但是本證是其外有熱，這樣攻邪肯定不能一網打盡，雖然除掉了一部分邪熱，它還有一些同伙逍遙法外。陽明病本來是手足熱的，現在攻下之后，胃腸中已經沒有實熱，所以手足由熱變溫。當然手足溫還可以有另一種解釋，不結胸，胸中之氣沒有凝滯，氣血向四肢手足運行的道理就沒有受阻，所以手足不逆冷而溫和。為什么不結胸我們在太陽篇已經做過解釋，太陽病誤下容易結胸，少陽也可以結胸，陽明病早下就不會結胸了，因為陽明病是邪熱已經在里，相當于跳傘快落到地了，再把降落傘割掉也不會出大事。也可以說太陽病時邪氣在表是勢能比較大，熱能比較少；到了陽明病時是勢能都變成了熱能。陽明病雖然沒有結胸，畢竟也是在外有熱的時候攻下的，這樣沒有象太陽病一樣形成有形的結胸，卻有無形之熱氣結滯，即梔子豉湯證。這股郁滯的熱氣擾于胸中，就出現心中懊憹，饑不能食，特別是但頭汗出，更是氣機結滯不通的表現，所以要用梔子豉湯散開這股熱氣。 229．陽明病，發潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，與小柴胡湯。方十六。 柴胡（半斤） 黃芩（三兩） 人參（三兩） 半夏（洗，半升） 甘草（炙，三兩） 生姜（切，三兩） 大棗（擘，十二枚） 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升。溫服一升，日三服。 一般注釋都是這么認為的：從胸脅滿不去來看，本證應該是從少陽傳入的，原來的往來寒熱變成了發潮熱，說明熱已入胃腸，但大便不燥而溏，小便不數，說明熱入而未實，不能攻下。并且胸脅滿未去，說明病機仍然側重于少陽，所以仍用小柴胡湯解少陽之邪。但我對這種解釋心存懷疑，因為這種觀點的實質是認為本證是逐漸向陽明燥化的方向發展，即將來會逐漸出現大便硬，但陽明腑實的便硬都是從正常大便變化來的，本證卻是大便溏，這就是可疑之處。 大便溏可以有寒熱兩種性質，寒性的是里陽不足的三陰病，本證顯然不是；熱性的便溏為熱邪逼迫胃腸造成的，如葛根芩連湯證，黃芩湯證等，還有葛根湯證雖然不能稱為熱利，但也是外邪逼迫造成的，所以對本條的理解應參考第32條的葛根湯證及第172條的黃芩湯證，即大便溏是由于少陽之熱迫于陽明胃腸造成的，本證若不治療，只能是便溏不愈，不會形成陽明腑實，治療用小柴胡湯是提邪外出。葛根湯是治療太陽陽明合病的下利；少陽陽明合病也可以有下利，如第256條；本證似乎可以勉強稱作少陽陽明并病，即邪從少陽入陽明逼迫胃腸而下利，但少陽證還未罷（胸脅滿不去），所以仍然可以“逆流挽舟”，用小柴胡湯治療。我們說過黃芩湯證也是少陽之熱逼迫胃腸，但該證只是用清法，本證為什么用疏散呢？黃芩湯證是少陽之熱外蒸內迫，已經獨霸天下，本證小便自可，胸脅滿不去，是外面還有未化熱之邪束縛。 如果真是少陽陽明并病，張仲景為什么不直接點明呢？在論中，太陽與陽明的合病，或少陽與陽明的合病，都有下利。它突出邪氣進攻的快，讓陽明還沒有來得及燥化，就被打的措手不及而下利了。而太陽陽明的并病呢，參考一下第48條，說：“太陽病證不罷者，不可下”，可見陽明是向燥化方向發展的，那么按照這個規律，少陽與陽明的并病，應該也是燥化，本證卻下利，不符合這個體例，所以張仲景不把它隨意命名為少陽陽明并病，但從病機來分析，它又確實是少陽轉屬陽明而少陽未罷。為什么太陽與陽明的并病就能燥化，而少陽與陽明的并病就下利呢？第256條說：“互相克賊，名為負也”，即少陽木郁之后能克制陽明胃土，胃土旺不起來，所以無法化燥成實。 230．陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。方十七。（用上方。） 本證雖然有陽明病不大便，卻不是熱結造成的，所以舌苔白而不黃。既然沒有熱結為什么還不大便呢？因為脅下硬滿，即肝氣不能升達，郁滯于脅下。局部被卡住也會使整個三焦都不通暢，水液就不能正常的運化而停留于上焦，正常人舌上不應該有白苔，現在有白苔也是上焦不通津液不化的緣故。胃中得不到津液就難以大便而上逆嘔吐。這時的治療不能著眼于止嘔通便，還是應該看到病機關鍵是肝氣的不舒。給予小柴胡湯以后，就能肝氣通上去，上焦已經積聚了不少水了，被肝氣這么一捅，由于重力作用就會降下來，嘔吐自然停止，胃中得到津液也會大便通暢，身濈然汗出并不是小柴胡湯的發汗作用，而是周身氣機得通以后的自然表現。本證體現了升降相因，本來嘔吐不大便都是氣逆而不降的表現，不但不給予降逆，反而用小柴胡湯升提，巧妙的恢復了氣機的升降循環。 231．陽明中風，脈弦浮大，而短氣，腹都滿，脅下及心痛，久按之氣不通，鼻干，不得汗，嗜臥，一身及目悉黃，小便難，有潮熱，時時噦，耳前后腫，刺之小瘥，外不解。病過十日，脈續浮者，與小柴胡湯。方十八。（用上方。） 232．脈但浮，無余證者，與麻黃湯。若不尿，腹滿加噦者，不治。麻黃湯。方十九。 麻黃（去節，三兩） 桂枝（去皮，二兩） 甘草（炙，一兩） 杏仁（去皮尖，七十個） 上四味，以水九升，煮麻黃減二升，去白沫； 內諸藥，煮取二升半，去滓。溫服八合，覆取微似汗。 雖然叫陽明中風，其實不是單純的陽明病，可以說三陽都牽扯到了。開始就提到脈弦浮大，這三種脈組合起來到底是個什么樣，讓人很難體會，因此我們認為作者這里是用脈象來說明病機的，少陽脈弦，太陽脈浮，陽明脈大，把它們放在一起表明本證和這三陽都有關系。腹滿就容易伴有短氣的癥狀，這里是腹都滿，就和陽明腑實的腹滿有了區別，腑實造成的腹滿是存在有形的糞便，其腹滿較為局限；腹都滿是彌漫性的滿，即整個腹部都滿，就說明引起腹滿的是無形之氣。腑實證由于糞塊在里面阻塞，也是拒按，但按壓后只是局部不適，不會有氣不通的感覺；如果是腹都滿，就象一個氣囊，按壓一處，整個囊內的壓力都升高，使氣機更加郁滯，所以久按之氣不通。這樣，一個都字就排除了陽明腑實證，但是已經出現了潮熱，是不是由于時間太短，邪氣入里化熱還沒來得及結實呢，從后文來看也不是這樣，后面說了病過十日，仍然可以脈浮，可見這個邪氣并不象一般的風邪，不是按部就班由表入里最后結于陽明之腑。陽明對一般的邪氣都有種吸引力，最終把邪氣包圍住并制服它，所以說萬物所歸，無所復傳。現在這種邪氣就是不進入包圍圈，說明它的作戰能力非常強，陽明根本降不住它。連體內最強大的部隊都贏不了它，有可能是疫癘之類的邪氣，脅下及心痛，耳前后腫雖然都可以歸于少陽病癥，但一般的少陽證大不了就是脅下及心下硬或滿，兩耳無所聞，從來沒有出現腫或痛的，這也證明了邪氣的殘暴。鼻干是熱循陽明經上擾，嗜臥是熱在肌肉。需要注意的是不得汗和小便難，這樣熱不外越，濕不下出，就郁蒸而發身黃。無汗小便難，說明這股邪氣阻礙三焦的通暢和體表的開達，即少陽和太陽都被它制住了。這時候治療確實棘手，欲發汗的話，邪不在表；欲下之邪又沒有入腑；如果想清之，三焦本來就不通暢，藥力根本就下不去；用小柴胡湯疏通三焦似乎是個不錯的辦法，但正氣的實力又達不到，試想陽明都奈何不了的邪氣，少陽能制服它嗎？作者先用了刺法，稍微緩解了一下病情，至于怎么刺的不得而知，肯定是瀉邪氣的方法，外仍然不解，可能里氣稍微通暢了一些。接下來就很奇怪了，病過十日，一下子跳過了十天，我們不禁要問，這么嚴重的病，這十天都不管不問嗎？這是因為邪氣太盛，必須要等到其勢衰時才能有所作為。這樣的魄力只有醫圣才做得到，在今天的醫療環境誰敢讓病人等十天。過了十天，大夫首先要判斷一下邪氣是不是入里結實了，那樣的話就是陽明已經戰勝，只要一攻下就了事了。診一下脈，仍然是浮脈，說明邪氣還是不肯入里，但其師已老，這時再用小柴胡湯就可以樞轉開了。如果僅剩下脈浮，上述的癥狀都消失了，那說明經過十天以后邪勢更衰，連郁滯三焦的能力也沒有了，都退到了體表，快要解散回去了，這時再乘勝追擊，用麻黃湯這種快捷之師對其做最后一戰。若針刺及等待以后仍然小便少，腹滿加重，時時噦變成持續噦，是正氣已經衰敗的象征，預后極為不良。 233．陽明病，自汗出。若發汗，小便自利者，此為津液內竭，雖硬不可攻之；當須自欲大便，宜蜜煎導而通之。若土瓜根及大豬膽汁，皆可為導。方二十。蜜煎導方。 食蜜（七合） 上一味，于銅器內微火煎，當須凝如飴狀，攪之勿令焦著，欲可丸，并手捻作挺，令頭銳，大如指，長二寸許。當熱時急作，冷則硬。以內谷道中，以手急抱，欲大便時乃去之。疑非仲景意，已試甚良。又大豬膽一枚，瀉汁，和少許法醋，以灌谷道內，如一食頃，當大便出宿食惡物，甚效。 陽明病自汗出，這時再給予發汗，似乎是屬于誤治，其實不一定。陽明病的汗出有兩種情況，一種是里汗出，一種是表汗出。前者是里熱外蒸造成的，當然不能發汗；后者是陽明病還處在表證階段，體表營衛不和造成的，恰恰需要發汗。表證雖然也汗出很多，但體內無熱，所以如果不是發汗太過的話，不會形成熱盛津虧的局面，而且汗出熱去，不會再使小便過多；里熱汗出就不同了，發汗以后一是津液虧虛，二是陽明之熱更盛。陽明熱盛就相當于豆漿機的電壓提高了，它干活更加起勁，把豆腐渣里的水分擠壓的更干凈，這樣就會小便增多，大便變硬。這種因急性丟失津液造成的大便硬，應該屬于少陽陽明，是在這三個陽明里面結聚的最厲害的類型。想用大承氣湯攻下都不行，因為津液不足，已經無水舟停了。以前說過，太陽陽明雖然結聚的最松，但由于是慢性的津液丟失，恢復起來倒是最困難，必須用麻子仁、杏仁等滋潤；少陽陽明結滯的最厲害，但是急性津液丟失，機體在一定程度上可以自行恢復，即小便漸少，津液還入胃中，有了津液以后大便有可能到達直腸，到達直腸也不等于大便就能排出，由于燥結的太厲害，可能在直腸和肛門這一段繼續堵著，津液剛剛恢復，這時還是不能用承氣湯攻下，只能用蜜煎導而通之。當然這只是說的良性循環，如果津液不能自還，糞便是不可能到達直腸的，導法根本用不上，這時就不能這么消極的等待，要用藥物滋補津液，如后世的增液湯應該可以考慮。 234．陽明病，脈遲，汗出多，微惡寒者，表未解也，可發汗，宜桂枝湯。方二十一。 桂枝（去皮，三兩） 芍藥（三兩） 生姜（三兩） 甘草（炙，二兩） 大棗（擘，十二枚） 上五味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。須臾，啜熱稀粥一升，以助藥力取汗。 本條恰恰證明了陽明病汗多不忌發汗，因為本證是表汗，不是里汗。這時陽明剛感受外邪，還沒來得及入里化熱，所以微惡寒，表未解。但這種惡寒不會持續太長時間，如第183條所說：“雖得之一日，惡寒將自罷，即汗出而惡熱也”。因此抓緊時間，趁邪氣還沒有入里，趕緊用桂枝湯解表，就可以縮短病程。脈遲很難理解，可能是怕醫生誤認為本證的汗出是里熱造成的，誤給予清熱，陽明里熱脈應該是洪數的，這里特意提出脈不數而遲，也就把里熱汗出排除了，而不是指的陰寒之遲。 235．陽明病，脈浮、無汗而喘者，發汗則愈，宜麻黃湯。方二十二。（用前第十九方） 前面說了陽明病的汗出可以有里證和表證，喘也可以有表里兩種情況，里證之喘，是由于胃腸的實熱造成腹滿，進一步阻礙肺氣的下降，所以出現喘證，如果是表證的喘，一般腹滿不嚴重，無汗出。當然，里證之喘在津液已枯的情況下，也可以周身無汗，只有手足汗出，但其脈必沉，現在脈仍浮，說明病仍在表，是表邪郁肺造成的喘，故用麻黃湯宣肺解表。上條的脈遲是為了和里熱的脈數做對比，說明邪氣沒有入里化熱；本條的脈浮是為了和里實的脈沉做對比，說明邪氣在表不在里。如果光看這兩條的脈證，似乎和太陽表證沒有什么區別，因為它們都是邪氣侵襲體表的表證，但開頭分別注明了太陽病和陽明病，就肯定有各經的特征被省略掉了，如太陽病會伴有頭痛項強等身后的不適，陽明病會伴有鼻干口燥額頭疼痛等身前的不適。后面的發展趨勢也不一樣，陽明病二日惡寒自止，三日就脈大而入里化熱了，太陽病的表證會保持一段時間。 236．陽明病，發熱、汗出者，此為熱越，不能發黃也。但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿者，此為瘀熱在里，身必發黃，茵陳蒿湯主之。方二十三。 茵陳蒿（六兩） 梔子（擘，十四枚） 大黃（去皮，二兩） 上三味，以水一斗二升，先煮茵陳，減六升；內二味，煮取三升，去滓，分三服。小盒飯利，尿如皂莢汁狀，色正赤，一宿腹減，黃從小便去也。 發熱的同時有周身汗出，就說明氣機不是閉塞的，熱可以有向外的出路，這樣就不會瘀滯在里面而發黃。如果但頭汗出，就是熱不得越出同時小便不利，濕不能下出，濕與熱郁蒸于里，必會發黃。第228條陽明病下之后，出現了心中懊憹，但頭汗出，是屬于無形之熱結于胸中，給予梔子豉湯散之，本證濕熱瘀滯的層次更深一些，是濕熱郁于血分而引起發黃，大黃正是瀉血分濕熱之藥，茵陳“得初春少陽生發之氣”，有疏散的功能，但它不會象豆豉那樣輕清宣散，豆豉的藥力能達到體表，茵陳不過是把濕熱瘀滯疏通一下，用利于大黃梔子的清理。 237．陽明證，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘；屎雖硬，大便反易，其色必黑者，宜抵當湯下之。方二十四。 水蛭（熬） 虻蟲（去翅足，熬，各三十個） 大黃（酒洗，三兩） 桃仁（去皮尖及兩仁者，二十個） 上四味，以水五升，煮取三升，去滓，溫服一升；不下更服。 我們以前說過血和氣比較起來，血在里面屬于決策者，氣在外面是干體力活的，所以傷寒論中邪氣影響到血的時候往往都有神志的改變。太陽病的蓄血會造成發狂，這里陽明病蓄血造成喜忘，因為太陽是急性形成的蓄血，陽明是本有久瘀血，病程較長，所以病勢也緩，狂不起來，只是善忘。在沒得陽明病之前，其大便應該也是黑的，只是不硬，用的陽明病以后，由于燥化作用使大便變硬，即使變硬也沒有引起大便難，因為血有濡潤作用。大便黑說明血已經有出路了，為什么還要用峻藥攻下呢？這和太陽病的蓄血或熱入血室不同，太陽病是剛發生的出血，其血是被熱逼出的，血得下則熱有出路，熱得出則病因去除，自可痊愈；陽明病不是熱迫血出，原文已經說的很清楚，“本有久瘀血”，病因不是熱而是瘀血，瘀血不去則出血不止，所以必須攻之，不用桃核承氣湯是因為大便不困難，用純血分的藥就可以了。 238．陽明病，下之，心中懊憹而煩，胃中有燥屎者，可攻。腹微滿，初頭硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。方二十五。（用前第二方。） 治病必須考慮邪氣的強弱，再選擇適當的方劑，如果病重藥輕，不但不能降服邪氣，反而可能使癥狀加重。如第24條：“太陽病，初服桂枝湯，反煩，不解者，先刺風池、風府，卻與桂枝湯則愈”，第38條的：“太陽中風，脈浮緊、發熱、惡寒、身疼痛、不汗出而煩躁者，大青龍湯主之”都是因為邪氣束縛的過緊，正氣想沖出去而力不從心，無可奈何時就會有心煩。向外散邪是這樣，向下攻邪也是同樣的道理，由于燥屎把腸道阻塞的很厲害，攻下又沒有選擇強有力的大承氣湯，有可能燥屎不動，反而出現心中懊憹而煩，這時不能因為沒有成功就改弦另張，燥屎在里面沒有別的辦法，只能是攻下，所以要繼續給予大承氣湯。如果胃腸中原來沒有燥屎，在第一次攻下后就會下出一部分大便，這樣腹滿就有一定程度的減輕，變成微滿，所下的大便也只是初頭干燥，后面稀溏，這是陽明還沒有完全化燥化實，提前用了下法造成的。參考第228條，陽明病下之過早有可能熱邪內陷，擾于胸膈，也能形成心中懊憹，應該用梔子豉湯，但本條是心煩腹滿，用梔子厚樸湯更為合適。可見，同是心中懊憹而煩，有的可攻，有的不可攻，關鍵是看有沒有燥屎。 239．病人不大便五六日，繞臍痛，煩躁發作有時者，此有燥屎，故使不大便也。 不大便五六日如果沒有什么痛苦，有可能是得病以后進食少，并不大活動造成的，未必需要攻下。若出現繞臍疼痛、煩躁，則是燥屎內結于腸中，正氣欲把它推下去，又沒有那么大力量。正氣也不是時時刻刻的進攻，它是攻一下沒有成功，就要停下來歇一會，積攢力量，等感覺力量充足以后再進行下一輪進攻，所以發作有時。 240．病人煩熱，汗出則解，又如瘧狀，日晡所發熱者，屬陽明也。脈實者，宜下之；脈浮虛者，宜發汗。下之與大承氣湯，發汗宜桂枝湯。方二十六。（大承氣湯用前第二方，桂枝湯用前第二十一方。） 從汗出則解可以看出這個煩熱是表邪造成的，前面說了，正氣想沖出重圍又力不從心就發熱而煩躁，用藥力幫助它透出去，病就可能痊愈了。但是有時候也沒有那么幸運，汗出后還有兩種不能痊愈的結局。一是汗出太多傷了津液，使病轉陽明，脈也轉沉實，還日晡所發潮熱。這種發汗后的陽明病應該屬少陽陽明，是胃中燥煩實，結聚的比較厲害，所以必須用大承氣湯攻下。未愈的第二種結局是，由于汗出較少，并沒有大傷津液，因此也就沒有轉屬陽明，但發汗少往往祛邪不凈，還有余邪留于體表，這樣就還會時有發熱，“夫百病者，多以旦慧、晝安、夕加、夜甚”。因此患者可能一白天不發熱，到了傍晚開始發熱，這種病人是非常多的，陽明病有日晡潮熱，但不能說日晡發熱的都是陽明病，怎么鑒別呢？陽明潮熱脈沉，如果脈浮虛，說明還是表證發熱，仍然需要解表，由于已經用過一次發汗，所以只能再用桂枝湯，本條應該和第57條參看：“傷寒發汗已解，半日許復煩，脈浮數者，可更發汗，宜桂枝湯。” 241．大下后，六七日不大便，煩不解，腹滿痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯。方二十七。（用前第二方。） 太陽病解表有時一次解不干凈，半日許復煩，可以更發汗。陽明病攻下也未必一次就能下干凈，或者留有余熱，或者留有宿食。為什么沒下干凈呢？可能就在于大下，大下因為速度過快，使正氣沒有機會在胃腸搜索一下，往往會有漏網之魚。現在又有了六七日不大便，并且煩不解，腹滿痛，結合前面幾條來看，這肯定是燥屎再次結聚。因為祛邪不盡，形成燥屎的條件還在，所以這六七日的時間，余熱和宿食又結合在一起，形成了燥屎。燥屎和一般的大便硬不一樣，必須要用大承氣湯，不能因為已經大下而不敢用，那就會貽誤戰機。 242．病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒（一作息）不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯。方二十八．（用前第二方。） 一般來說陽明中寒由于陽氣不足可以有小便不利，中風則會因為燥化太過而小便過多。但也有特殊情況，如果陽明之熱波及到膀胱時，則下竅不通，也會小便不利，小便不利就會使津液還入胃中，如果是大便硬就可能因津液滲入而變軟，但燥屎急堅硬，津液滲不進去，就會從縫隙中流出，形成熱解旁流的情況，也就是結者自結，流者自流，所以大便乍難乍易。燥屎結聚的很結實，其熱不向外散發，體表僅表現為微熱，濁氣不降而上逆則喘冒不能臥。既然津液還入胃中都不能是燥屎得下，就只能以大承氣湯攻下了。 243．食谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之。得湯反劇者，屬上焦也。吳茱萸湯。方二十九。 吳茱萸（洗，一升） 人參（三兩） 生姜（切，六兩） 大棗（擘，十二枚） 上四味，以水七升，煮取二升，去滓，溫服七合。日三服。 太陽和少陽的嘔吐都和進食關系不大，本證是食谷欲嘔，肯定是病變在胃，所以說屬陽明也。食谷欲嘔是因為胃中素有寒濁，得食以后寒濁得熱而欲動，所以泛泛惡心。治以吳茱萸湯辛熱而降，服藥后若寒濁得以下降，則趨于好轉；也有服藥后嘔吐加重的情況，這是因為寒濁位置偏上，被吳茱萸湯溫化之后，濁邪就順勢通過嘔吐從上排出，也是一種排邪方式，吐后同樣可以痊愈。這里的得湯反劇會不會是因為上焦有熱呢？如果那樣的話應該是食入即吐，而不是這種泛泛欲吐。吳茱萸湯不僅溫胃，還能溫肝，但肝寒造成的嘔吐和進食關系不大，食谷欲嘔就排除的肝寒上逆之嘔，這是屬陽明的另一個含義。 244．太陽病，寸緩關浮尺弱，其人發熱汗出，復惡寒，不嘔，但心下痞者，此以醫下之也。如其不下者，病人不惡寒而渴者，此轉屬陽明也。小便數者，大便必硬，不更衣十日，無所苦也。渴欲飲水，少少與之，但以法救之。渴者，宜五苓散。方三十。 豬苓（去皮） 白術 茯苓（各十八銖） 澤瀉（一兩六銖） 桂枝（去皮，半兩） 上五味，為散，白飲和服方寸匕，日三服。 如果單看緩脈的話，為中風脈象，再配合發熱汗出惡寒來看，就是一個太陽中風表虛證。這時患者又出現了心下痞，如果兼有嘔的話，那可能是太陽表邪逐漸迫于半表半里，可以用柴胡湯。現在沒有嘔，結合關脈浮，可以推斷醫生用了下法，而形成了氣痞，其尺脈弱是攻下傷及里氣造成的。這種氣痞適合用大黃黃連瀉心湯來對治，因有尺脈弱，似乎可以加附子。如果醫生沒有用下法，那情況就復雜了，說明這個尺脈平時就弱，下焦正氣不足。外邪侵襲后，就等于大后方的兵力不足，體表的營衛之氣也不能有效的抵抗，不用攻下邪氣也能步步攻入，最后進攻到心下這個部位而形成心下痞，原文又說轉屬陽明是怎么回事呢？尺脈弱不能升騰津液，使小便數，小便數者，大便必硬，從這個角度來說是轉屬陽明了，并不是邪氣真的攻入陽明而化燥化實，所以不更衣十日，無所苦也，邪已離表而入心下故不惡寒，陽明津液不足故渴。可以看出這時實際是兩個病灶，心下痞是一個，腹中大便硬是一個，不能認為心下痞是大便硬造成的，從常識來講，大便硬只會引起腹中的不適癥狀，不會使心下痞。而且論中明確指出不更衣十日，無所苦，心下痞不是無所苦。由于陽明沒有燥實，且尺脈弱，因此不能攻下，少少與飲水，但以法救之就太籠統了，既可以理解為給水不多也不少，也可以理解為給予潤法或導法。如果給予飲水以后仍渴，那就是心下痞的緣故，使水不能下反而在心下停留，這就要給予五苓散以散水，心下的水飲散開以后，自能下降以潤大便，仲景用方真是太神奇了，居然用一個利水的方子治療大便硬，關鍵是深諳病機。這樣的用法，我儕是難以望其項背的，能把方子常規的用法掌握了就不錯了。本證是下焦虛，但中焦還相對不虛，否則不會形成大便硬的陽明病，而是形成協熱利，或變成三陰病了。現在因為有陽明在下面阻擋，邪氣攻到心下就不能再往下走了，只能形成心下痞，關上浮，所以前人說陽明為三陰之藩籬。 245．脈陽微而汗出少者，為自和（一作如）也；汗出多者，為太過；陽脈實，因發其汗，出多者，亦為太過。太過者，為陽絕于里，亡津液，大便因硬也。 投入多少兵力打仗要根據邪氣的多少，陽脈微說明邪氣輕微，如果汗出少，就是機體投入了適當的兵力，所以說為自和。若出汗太多，就是機體的虛性亢奮，需要用芍藥收一下。這個微脈會不會是邪盛正虛呢？那樣的話邪氣會入里了，就不叫陽脈微，而叫陰脈微。陽脈實，說明邪氣盛，正氣正在努力的抵抗，這時要用發汗的方法幫助它一下，只要見到汗出就算勝利了，如果出汗過多，會造成陽絕于里，就是體內戰爭的呼聲過高，出現了一批戰爭狂，絕陽要窮兵黷武，浪費了大量的錢財，所以說亡津液，陽無津液相配因此而更絕，大便也因之而硬，接下來譫語自在不言之中。 246．脈浮而芤，浮為陽，芤為陰；浮芤相搏，胃氣生熱，其陽則絕。 浮脈是陽有余，氣機有膨脹的意思，但按之而芤，可知陰不足，陰陽要均衡才能保持平衡，一旦出現偏盛偏衰，就會進入惡性循環。浮芤相搏就是以有余之陽消爍不足之陰，陰越來越少，更不足以制陽，陽就越來越亢，津液虧虛到一定程度，陽明胃就要失火了，所以說胃氣生熱，其陽則絕。陽絕的陽并不是很多人說的津液，我們常說陰津，津液是屬陰的。陽絕是指陽無陰配。 247．趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數；浮澀相搏，大便則硬，其脾為約，麻子仁丸主之。方三十一． 麻子仁（二升） 芍藥（半斤） 枳實（炙，半斤） 大黃（去皮，一斤） 厚樸（炙，去皮，一尺） 杏仁（去皮尖，熬，別作脂，一升） 上六味，蜜和丸如梧桐子大。飲服十丸，日三服，漸加，以知為度。 脾為胃行津液，胃中無津液就會大便干燥，上條是因為陽絕把津液都消耗掉了，脾無津可布；本條是脾約，即脾布散津液的功能受到約束，使津液但輸膀胱，所以小便數而脈澀。胃主下行，脾主上行，胃氣過強的時候就會降令太過，使脾升散水谷精微的功能受到限制，使精微物質從小便排出，過去的糖尿病三消癥狀典型時，應該就是脾約證，我們曾把陽明比作豆漿機，那么脾就是后面把豆漿輸送給眾人的機器，這兩個機器必須配合的好才能不浪費。如果現在陽明有了邪熱，它就會玩命的干活，上面進料也多，下面出的豆漿也多，豆腐渣也擠的很干燥，使大便難。胃和脾是在同一條生產線上的，胃突然加快了速度，脾肯定跟不上，就造成了脾約，胃又不肯等人，它擠出的豆漿肯定從小便排出，因此小便數，大便硬。這時太陽陽明，那么正陽陽明和少陽陽明呢？是不是胃工作的更快了呢？因為胃中結聚的更實，使胃氣不能順降，反而不能象太陽陽明那樣快速運轉，豆漿機被下面的豆腐渣堵住了，肯定就工作慢了，胃中有燥屎時，病人不能進食就是例子。 248．太陽病三日，發汗不解，蒸蒸發熱者，屬胃也，調胃承氣湯主之。方三十二。（用前第一方。） 得太陽病以后需要發汗，發汗后熱不解的，可能是表證仍在，還要繼續發汗，但表證不解的必定伴有惡寒，并且發熱是翕翕發熱，如果惡寒消失，并蒸蒸發熱時，那就是病已轉成陽明里熱，由于這是剛形成的里熱，還不至于燥實，所以用調胃承氣湯來泄熱，在第70條有過類似的記載：“發汗后，惡寒者，虛故也；不惡寒，但熱者，實也，當和胃氣，與調胃承氣湯。”由該條也可以知道，發汗后化寒化熱是由體質決定的，本條能夠迅速入里化熱，一定是病人體內素有蘊熱，發汗只是加速了轉屬陽明的進程，即使不發汗，遲早也會蒸蒸發熱而屬胃。 249．傷寒吐后，腹脹滿者，與調胃承氣湯。方三十三．（用前第一方。） 吐法也是很重要的一種治療方法，如果上焦有有形的實邪，吐之能很快愈病，若本無有實邪而用吐法，只能徒傷胃陰，使胃熱不降，而形成腹脹滿，要用調胃承氣湯清熱和胃。第66條也有腹脹滿，那是發汗后是傷及脾陽，所以用厚樸生姜半夏甘草人參湯來溫運脾陽。綜合論中條文來看，似乎發汗既能傷陰，又能傷陽；吐法只能傷陰，如第120條的：“自汗出，反不惡寒、發熱、關上脈細數者，以醫吐之過也。”第121條：“今反不惡寒，不欲近衣，此為吐之內煩也。”由于都有津液的排出，所以汗吐都傷陰好理解，為什么吐法不傷陽呢？可能是因為陽氣喜聚惡散，陽氣本來就是主動的，分散開以后就缺乏了向心力，最后都散失掉了，發汗正是使陽氣都散開的，吐法則是陽氣聚集在一起行動，所以不易傷陽。我們也可以這樣來理解，太陽主開，陽明主合，太陽之陽是散布在體表的，它的陽因為散開而衰老，陽明之陽是聚合在胃中的，它的陽因為聚集而強壯，發汗是散的老陽，所以易傷陽，吐法是用的壯年之陽，而且不散開，所以不易傷陽。同理，我們也可以推知陰氣喜散惡聚，陰氣本來是主靜的，它只有分散開才能舒暢，如果合在一起沒有離心力就凝滯了。機體內開散之陰是太陰，凝聚之陰是厥陰，這樣我們就知道為什么太陰下利沒有死證，厥陰下利多有死證。太陰是散布在體內的，象霧一樣，下利也不會傷及全體，厥陰是聚集在一起的，象一灘水，如果漏下去，對陰氣的損失非常大。最后我們來總結一下，陽明和太陰正好處于它們喜歡的狀態，即陽氣聚集，陰氣舒展，所以它們是陰陽氣的青壯年代表，即使有嘔吐下利也不容易亡陽亡陰。厥陰是陰氣老了的狀態，它要凝聚在體內，如果下利過度就容易亡陰，太陽是陽氣老了的狀態，要散在體表，如果發汗過度就容易亡陽。 250．太陽病，若吐、若下、若發汗后，微煩，小便數、大便因硬者，與小承氣湯，和之愈。方三十四。（用前第二方。） 這里有三個“若”字就說明不是對同一個病人用全了汗吐下三種方法，而是說太陽病用任何一種方法后都有可能轉屬陽明。用完這些方法以后，津液損傷，小便又數，使津液不能還入胃中，就能導致大便硬，微煩是熱上擾心。本證可以說是既實又熱，但畢竟前面已經用過了汗吐下等祛邪方法，所以結聚不會太緊，不可攻下，用小承氣湯和之即可。 |
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來自： johnney908 > 《正宗中醫入門》
