郭書升先生診余雜談（修改稿）之二

4、郭先生談辨證

郭先生就是一個辨證高手，善于從復雜的證候群中分清陰陽、真假、虛實、寒熱。他一再強調，整體觀念和辨證論治是中醫學的基本特點，治療疾病就是要求平衡。一切疾病都是陰陽平衡失調的結果，所以治療疾病首先要調理陰陽，達到“陰陽平衡，陰平陽秘”這個目的。正所謂：“陰平陽秘，精神乃治，陰陽離決，精氣乃絕。”

治病要按中醫的整體觀念，不可單求一臟，人體是一個有機的整體，五臟六腑之間存在著相互影響，正像一個大家庭，父母子孫皆可累及自己，治療疾病，要抓住主證，分清主次緩急，辨證立方。人生一世，草木一生，從不能超生。總之，機體需要長期調理。陰陽要平衡，治療肝之病，如樹木、土地、腎水，樹之根長于土，但是離不開水火，離水則枯，離火則不榮，土之內（離不開）陰陽，胃為陽土，脾為陰土，證候出在肝，根基在于脾腎。肝之病，一個在形，一個在質，在形為形體改變，在質如水質及血液內部。總之，人體就像是一個大家庭，要講究收支平衡，收入要多，支出要少。收入有精神收入和物質收入之分，精神收入如旅游、游山玩水、聽音樂、看電視、散步、跳舞、聽歌曲等等。物質收入如飲食等。開支很多，如大便多 、失眠、白帶多、遺精、疲勞等。要詳細研究。

藥物選用方面要有所突破，不可泥古，如今很東西書本上根本找不到。

郭先生主張用中藥時不要再加用西藥，對自己要充滿自信，這一點很重要。

中醫大夫的藥方要精簡，將可有可無的藥刪掉，以免分散藥力。

中醫重視人體的抗病能力，講“正氣存內邪不可干”。郭先生講了一個例子，家里有一個老人生病了，賊闖入他家偷東西，老人體弱多病，拄著拐杖，無力驅賊，只能打110報警，借助他人的力量驅賊，這是西醫的方法論。如果把老人的身體調理壯實，那么老人便有力量拿者棍子把賊打跑，這是中醫的方法論。

臨床中虛者補之，實者瀉之，寒者熱之，熱者寒之，是為常法，如治之無效，需深入思考，或許辨證有誤，有反其道而行之，如瀉之無效，可改用補法。對此點筆者深有體會，前車之鑒，后事之師。不能一條道走到底，無效也不回頭。如寫毛筆字，欲上先下，欲下先上，寫出來的字就不一樣。正所謂“醫者，意也。”

治肝病首先要分清陽黃、陰黃，一般情況下，急性期或慢性肝病急性發作，火熱毒盛，大便干結，黃色鮮明多為陽黃，慢性期機能減退，面色灰暗，畏寒肢冷，大便溏薄多為陰黃。陽黃用寒涼過度可轉變為陰黃。從脈象可分陰陽，如脈有力多陽黃，脈象無力多陰黃。陰黃用茵陳術附湯加減：黃芪、黨參、茵陳、黑附子、白術、干姜、云苓、甘草、肉桂、吳茱萸、遼五味、大棗。

反對一方一藥不加辨證治療所有肝病的做法，認為單純的一法一方是治療不好所有的肝病的。認為肝病是整體功能失調的結果，必須根據個人的不同情況如病因、體質、年齡、季節、環境、性別、感毒之輕重不同辨證論治。

肝病是肝脾腎功能失調的結果，治療肝病，首先要注重調整肝脾腎的功能，達到自覺癥狀和體征消失，身體健康狀況改善，化驗指標也會隨之達到正常。不能盲目追求以化驗指標的正常為目的。

關于乙肝不同年齡組的發病特點：郭先生在長期的臨床實踐中發現不同年齡組的乙肝患者的病因病機各有特點。一般10歲以下兒童多因先天不足，加之嬌生慣養，飲食不節，恣食生冷零食，若活動量小，飲食易于積滯，導致脾胃損傷，營養不良。10~18歲青少年飲食不節或不潔，偏食，恣食生冷瓜果飲料，致脾胃功能慢性損傷，脾陽不足，營養不良，免疫力下降。16~25歲青年處于性成熟階段，由于受社會大環境（如黃色影視書刊等不健康因素）的影響，男孩多有手淫習慣，或有遺精、滑精現象，女孩性成熟早，或有夢交現象，久而損傷腎元。此外，這一時期也處于求學階段，學習負擔過重，飲食不規律，導致心脾損傷。25歲~45歲處于成家立業時期，操勞過度，腦力和體力付出都較多，收支不平衡，有的人長期在外奔波流動，飲食不節，脾胃功能虛弱，氣血化源不足，也增加了感染乙肝病毒的機會。45歲~55歲壯年時期，單純的乙肝病相對較少。由于長期操勞過度，脾胃功能不足，支出過多，慢性消耗，免疫力低下。或由于情志所傷，肝氣易于郁結不暢。這一時期在生理上由盛轉衰的階段，慢性乙肝久治不愈，逐漸加重，肝硬化、肝腫瘤較多，故治療收效較慢，不能急于求功。55歲以上，單純乙肝大三陽少見，乙肝導致的肝硬化、肝腹水、肝腫瘤增多。這正是以上幾個年齡階段的慢性積損最終導致身體衰弱，正氣虧虛，免疫功能低下的結果。正所謂“不相染者，正氣存內，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”。

治療肝炎創揉搓法，在正氣和邪毒都較盛時用化瘀，清熱解毒法。此法拿洗衣服做比喻，揉搓后再用清水沖洗掉污垢，即在活血化瘀基礎上加用排毒藥，才能有利于清除毒邪。

西藥散寒藥、活血藥、利濕藥、理氣藥、祛痰散結藥不多，中醫用此類藥可以加工成粉末沖服。散寒如吳茱萸、黑附子、肉桂、補骨脂、干姜，滲濕如白術、蒼術、山藥、云苓、車前子、澤瀉，活血如川芎、土元、桃仁、三七、血竭。利氣如木香、香附、砂仁、白蔻仁、萊菔子等。

肝以疏泄為補。

治療高血壓八字訣：養心、滋腎、平肝、息風。養心選用黨參、當歸、麥冬、五味子、柏子仁、酸棗仁、夜交藤、遠志、云苓、丹參等。滋腎用桑椹子、何首烏、枸杞子、山萸肉、黑大豆、女貞子、旱蓮草、懷牛膝、知母、杜仲、龜板等。平肝選用白芍、龍膽草、黃芩、石決明、夏枯草、生牡蠣、珍珠母等。息風選用蜈蚣、全蟲、天麻、鉤藤、菊花、龍骨、地龍、僵蟲、白蒺利等。

肝病復雜多變，治療原則要根據具體情況而定，辨證論治。急則治其標，緩則治其本，急則治肝，緩則治脾腎，求納運為本，立氣血來源為基礎。以舒理情志，達到氣血調和為原則，以益腎固本為大法。提出治肝十法和調理肝病三要法。治肝十法分別為：解毒法、利濕法、通氣法、補中法、升清法、溫陽法、育陰法、活血法、消塊法、攻水法。調理肝病三要法分別：調理脾胃法、調腎法、調肝法。

經過長期的臨床實踐，提出治療急慢性疾病（包括肝病）過五關，以指導對一些疾病的治療：一曰開胃進食關（如對急性肝病），二曰健脾止瀉關（對如慢性肝病），三曰舒肝解郁關，四曰固攝精血關，五曰排除毒邪（外觸毒邪、內生毒邪）關。

治療慢性肝病，必須第一求胃氣，第二求脾氣，以此為本，求胃氣應瀉下、清熱解毒、利膽通便、軟堅散結。第二求脾氣，應補益、溫腎止瀉、舒肝化瘀、散寒為法。脾氣以升為順，胃氣以降為和，一生一降，一通一補，相互調用，用藥精當，效如桴鼓。

肝硬化帶黃疸、腹水、出血、肝脾腫大者、肝功能異常者難治，預后不良。

肝硬化出血多為陰虛或熱毒盛導致，陽虛少見。脾虛血失所統者可見大便色黑，鼻衄齒衄多由于肺胃火熱。出血多，西醫的輸液輸血止血措施也很好，可以救急。出血時黑附子、干姜盡量少用。腹水重，陰虛者，有出血史者，芳香健胃藥也應少用。

肝硬化出現腹水前期常出現腹脹，腸鳴，肚子咕咕囊囊不舒，飲食減少，打呃不順，即打不上來呃忒，此系氣虛太甚，大氣不領之故。出現此種情況往往是腹水前兆，應引起重視。

肝病鼻衄，口鼻干燥，系肺胃有熱，肺與大腸相表里，通過瀉火通便，清瀉大腸，或少加養陰之品，可達到除肺火，止鼻衄的目的。肝病出血必須加以杜絕。

黃疸不退，大便不要急予控制，以清熱解毒利膽為法。

對肝病不主張反復抽血檢查，抽血多了，容易導致氣血虧虛。

肝病當熱毒熾盛時，用西保肝藥容易使毒邪滯留于肝，不利于排出，有可能加重病情，嚴重時還能激發成肝癌。

肝病多虛實夾雜，實者濕熱、血瘀，虛者氣虛、陽虛、陰虛，治療當先予清利濕熱，濕熱一清，再予補益，或補瀉兼施。

小兒乙肝大多為營養不良，先天不足，發育遲緩，疳積，陰虛。治療應先予清熱解毒，瀉火養陰，通便為主，消積導滯，健脾為輔，應少用苦寒攻伐之類，最主要的是調理各臟腑的功能，清熱類可用沖劑，如板藍根、金銀花、茵陳、梔子、菊花、大黃、丹皮、甘草，健脾和胃，消積導滯，益腎疏肝可重點選用土白術、三七、川芎、土元、土元、雞內金、五味子、炮山甲、白蔻仁、丹皮、紫河車、山藥研末沖服。并根據病情辨證加減。小兒肝炎主要以驅除肝炎病毒為主，不要一味進補，如春天之禾苗，長期缺乏津液，應春有生發之意。少用理氣之品，因理氣藥易傷陰。

關于乙肝轉陰：轉陰方不可太涼，治療肝病重在調理肝脾腎的功能，脾腎健，乙肝病毒自清，有終生帶毒不發肝病的，如社會上壞人常在，但只要社會穩定，正氣常在，病毒也可自然消失。所以必須保持各個臟腑功能的正常協調，不能有一臟之虛。