厥陰病篇：上熱下寒證（10）

    （接上篇）如果我們用于治療蛔厥，或者膽道蛔蟲癥，我們在用烏梅丸的時候，要加使君子、苦楝根皮這些祛蛔的藥；而治久利的時候，就不需要這些藥了。烏梅丸既可以治蛔厥，又可以治久利，久利也罷，蛔厥也罷，它們的臨床表現完全不同，為什么都可以用烏梅丸、烏梅湯來治療呢？

    就是因為它們的病機是一樣的，這就是“抓病機、活用經方”。這個用方的思路，我以前曾經多次提到，我們從講小建中湯的適應證的時候就提到。小建中湯的適應證“傷寒二、三日，心中悸而煩者，小建中湯主之”；“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯，不差者，小柴胡湯主之”。

    一個是腹中拘急疼痛，一個心中悸而煩，都可以用小建中湯，是因為它們的病機是一樣的，都是氣血兩虛，用小建中湯就可以益氣養血，溫中補虛，這就是“抓病機活用經方”。我們現在講的烏梅丸，既治蛔厥，又治膽道蛔蟲癥，又治久利，也是因為它們在病機上“寒熱錯雜、虛實兼見”。所以，這個用方思路是我們特別應當注意學習的。有許多老的大夫，他高明就高明在會抓病機，把這個古方的應用范圍大大的擴大了。

    寒熱錯雜即上熱下寒證的第2條是359條：“傷寒本自寒下，醫復吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，干姜黃芩黃連人參湯主之。”“傷寒”，是個外感病，“本”是原來，原來是個什么證候呢？是個虛寒性的下利，這個病的來路，原本來自虛寒性的下利。

    “醫復吐下之”，醫生反而用了摧吐的瀉下的方法，這就造成了“寒格”。“寒格”，就是寒邪的阻隔。寒邪阻隔于中焦，上面有嘔吐，下面有下利。“更逆吐下”，就是使吐下更逆，也是使吐下更加嚴重。這個時候我們首先想到的，下利肯定是虛寒證，而這個嘔吐呢？有可能是胃寒的嘔吐。

    如果上虛寒性的下利，又伴有胃寒的嘔吐的話，那么嘔吐的臨床表現應當是什么呢？應當是朝食暮吐、暮食朝吐，這就是脾胃虛寒、上下皆寒的證候。這個時候我們用什么方子來治療為好？下寒的下利，脾寒的下利，我們用理中湯；上面胃寒的嘔吐，我們加丁香、吳茱萸，胃胃散寒、降逆止嘔。這個方子叫什么？叫丁萸理中湯。

    這是《醫宗金鑒》中的一張名方，用于治療脾胃兩寒的嘔吐和下利，朝食暮吐、暮食朝吐。我們以前多次提到過，這是胃家虛寒、腐熟無權的一種表現。可是我們現在看到的這個病人，他是“若食入口即吐”，他是隨吃隨吐。因此，他就不是胃寒，而是胃熱，火性急，熱性的下利。火性急，暴注下迫，所以就有里急，胃熱氣逆的嘔吐，火性急，火性上炎，所以隨吃隨吐。

    現在看到的359條張仲景所描述的這個病例，下面是虛寒性的下利，毫無問題。由于寒邪阻隔于中焦，上熱不得下達，而出現了胃熱氣逆的嘔吐，這就形成了上熱下寒證，就不能夠用丁萸理中湯了，那就得用干姜黃芩黃連人參湯來治療。

    干姜黃芩黃連人參湯這張方子，它是黃芩、黃連來清胃熱，這兩個藥也是苦的，苦可以降，清胃熱，降胃氣，治嘔吐。用干姜和人參，這正是半個理中湯，或者說半個四君子湯。不過，四君子湯是后世的方子，益脾氣，溫脾陽，散下寒，是個很好的清胃溫脾，清上溫下的一張方子，這又是寒熱并用、攻補兼施的一張代表方（轉下篇）。