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《金匱要略》卷二十一婦人產后病脈證

johnney908 2014-07-16

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卷二十一 婦人產后病脈證 新產婦人三病　 第一條 問曰：新產婦人有三病，一者病痙（痓），二者病郁冒，三者大便難，何謂也？　師曰：新產血虛，多汗出，喜中風，故令病痙（痓）；亡血復汗，寒多，故令郁冒；亡津液，胃燥，故大便難。　原文分析：　 ①病痙：“新產血虛”，“多汗出”（氣隨血耗，營衛俱虛，腠理不固），血虛津少（內因為本）；“喜中風”即易受風邪（外因，為標）；風邪燥化傷津，筋脈失養——病痙。　 ②郁冒：“亡血復汗”，即血耗津傷（內因為本），陰虛而陽偏盛；“寒多”，外寒較重（外因為標），表氣閉郁；陽氣上逆產生——郁冒。　 ③大便難：“亡津液”，即血虛津虧液耗，胃燥，即胃腸失去濡養——大便難。　新產病人特點：①多虛，主要由于亡血傷津，氣血不足。②多瘀，惡露待排，或不暢，或不止（三周內惡露不止，或還多，或淋漓不斷，均屬異常現象）。③易感風邪、寒邪，正氣不足，腠理空虛。郁冒　 第二條 產婦郁冒，其脈微弱，嘔不能食，大便反堅，但頭汗出。所以然者，血虛而厥，厥而必冒。冒家欲解，必大汗出，以血虛下厥，孤陽上出，故頭汗出。所以產婦喜汗出者，亡陰血虛，陽氣獨盛，故當汗出，陰陽乃復。大便堅，嘔不能食，小柴胡湯主之。　原文分析：郁冒。　 1.小柴胡湯（柴胡半斤、黃芩3兩、人參3兩、甘草3兩、半夏半升、生姜3兩、大棗12枚） 第三條 病解能食，七八日更發熱者，此為胃實，大承氣湯主之。　 2.大承氣湯（大黃4兩、厚樸半斤、枳實5枚、芒硝3合）產后腹痛　 第五條 產后腹痛，煩滿不得臥，枳實芍藥散主之　 3.枳實芍藥散（枳實燒令黑，勿太過、芍藥各等分）服方寸匕，日三服。　分析：本方行氣散血，和血止痛。屬調和氣血輕劑。應用本方也可用于起癰初期，取其發散之意。肺胃之癰初期可以辛涼解表，盡早使用清肺、宣肺之藥，如魚腥草、桔梗，也可以把枳實、芍藥（赤芍）加入，發散而不致于釀成膿。　枳實芍藥散在治療血虛氣滯的產后腹痛，病位偏上，胸脅的疼痛，可加疏肝理氣的藥，如柴胡、郁金、當歸、川芎；中脘、偏于胃脘不適，加木香、砂仁、元胡、丹參；下腹部的疼痛，加茴香、烏藥、牛膝、紅花等。　臨床應用：枳實、芍藥用藥比為1:6，止痛效果更好。　如有肝郁氣滯，苔少，苔薄，可加郁金、山茱萸。　經前因肝疏氣滯而產生的乳脹乳痛（經前緊張癥，乳脹乳痛易怒），并可加柴胡、瓜蔞，如果肝郁化熱可加入夏枯草、玄參、牡蠣、甲珠、穿山甲，都有利于乳脹乳痛的減輕（包括小葉增生）。 第六條 師曰：產婦腹痛，法當以枳實芍藥散。假令不愈者，此為腹中有余血著臍下，宜下瘀血湯主之，亦主經水不利。　 4.下瘀血湯（大黃2兩、桃仁20枚、土鱉蟲20枚）煉蜜為丸、酒1升煮，頓服。　應用：下瘀血湯，用于慢性肝炎、肝硬化的肝脾腫大，可加入丹參、雞血藤、姜黃、郁金、柴胡、醋制鱉甲。 第七條 產后七八日，無太陽證，少腹堅痛，此惡露不盡，不大便，煩躁發熱，切脈微實，再倍發熱，日晡時煩躁者不食，食則譫語，至夜即愈，宜大承氣主之。熱在里，結在膀胱也。　 5.大承氣湯（大黃4兩、厚樸半斤、枳實5枚、芒硝3合） 第四條 產后腹中xiu痛，當歸生姜羊肉湯主之，并治腹中寒疝，虛勞不足。　分析：xiu痛——綿綿而痛。　 6.當歸生姜羊肉湯（當歸3兩、生姜5兩、羊肉1斤）　分析：本方補虛養血，散寒止痛。介紹 ①產后腹痛，惡露不下。②閉經，產后子宮復舊不好（正虛，邪實）。用枳實芍藥散無法解決，應用補氣藥，如人參湯、四君子湯、當歸補血湯扶正，僅考慮腹痛，效果不好。　而經閉屬于體實的，用下瘀血湯太重，而枳實芍藥散又太輕。可以在枳實芍藥散的基礎上加澤蘭、牛膝、香附、當歸、川芎、紅花等。或用該方（血瘀經閉）：“廣芍益當芎”方：廣木香、赤（白）芍、益母草、當歸、川芎不孕證五子衍宗丸治不孕證：　 ①先調經，調理正常后用。　 ②八子種子方：六味地黃丸去丹皮加五子衍宗丸的五子再加沙苑子、女貞子、金櫻子。　附：　 人參湯（人參甘草干姜白術各三兩）即理中湯　 四君子湯（人參、甘草、茯苓、白術各等分。）　 當歸補血湯（黃芪、當歸以5∶1組成）　 六味地黃丸（熟地黃八錢，山萸肉、干山藥各四錢，澤瀉、牡丹皮、白茯苓各三錢）上為末，煉蜜為丸。　 五子衍宗丸（枸杞子、菟絲子（酒蒸，搗餅）各240g、北五味子60g、覆盆子（酒洗，去目）120g、車前子（揚凈）60g）腹痛產后腹痛：　 ①詳辯腹痛的性質。　 ②需要查惡露正常與否。　 ③審伴發的癥狀：　 A.xiu痛，喜溫喜按，補虛養血，當歸生姜羊肉湯。　 B.少腹脹滿疼痛，脹滿重于疼痛，枳實芍藥散。　 C.小腹刺痛，拒按，且痛處不移，如果是癥病，按之有塊，如果閉經，瘀血閉經，都屬于實證，屬于瘀血內結于胞宮，無經或經期延后，下瘀血湯后血顏色轉正得效。　關于陽明里實的情況：　小腹堅硬疼痛，惡露排除不暢，并有大便干結、秘結，煩躁發熱，日晡加重，也屬于純實證，屬瘀血內結兼陽明里實。　大承氣湯是權宜之計，先通開，把里實去掉，然后根據瘀血的輕重，選用活血化瘀法。　妊娠腹痛：　 ①腹痛伴有下血的胞阻，病機上屬沖任虛寒，陰血不入胞宮養胎，反而下漏或說漏下，（陰血不能內守），膠艾湯（膠艾四物加甘草）調補沖任，固經養血。　 ②當歸芍藥散，有腹中急痛，或綿綿而痛，有小便不利癥，眼瞼浮腫癥，或肝郁氣滯的經前緊張癥，才屬于肝脾不調證。不管是諸疾惡腹痛，還是妊娠腹痛、經期腹痛，只要屬于肝脾不調，肝郁血滯，脾虛濕盛，就可以用它調和肝脾，血水同治，是化瘀利水法的代表方，　 ③附子湯證，在妊娠六、七月的時候，腹部脹滿，甚至于經常腹痛惡寒，顯示陽虛寒盛，標志性癥狀：少腹有象扇風似的一種惡寒狀，脈象上，脈弦，不是肝郁，也不是發熱，一定是腹痛惡寒，少腹如扇為辯證要點，是陽虛寒盛，用溫陽散寒，暖宮安胎的方治。附： 膠艾湯（芎歸膠艾湯）（川芎、阿膠、甘草各2兩、艾葉、當歸各3兩、芍藥4兩、干地黃6兩）　 當歸芍藥散（當歸3兩、芍藥1斤、茯苓4兩、白術4兩、澤瀉半斤、川芎半斤）取方寸匕，酒和，日三服。　 附子湯（生附子2枚、茯苓三兩、人參二兩、白術四兩、芍藥三兩）產后中風　 第八條 產后風，續之數十日不解，頭微痛，惡寒，時時有熱，心下悶，干嘔汗出。雖久，陽旦證續在耳，可與陽旦湯。　 7.陽旦湯即桂枝湯（中風化熱桂枝湯加黃芩，陽虛加附子） 第九條 產后中風，發熱，面正赤，喘而頭痛，竹葉湯主之。　原文分析：陽虛中風，產后正氣偏虛，易感風邪。　面正赤——淡紅，真陽上浮（紅妝樣）；喘而頭痛——產后大虛，元陽不能自固，外感風邪　 8.竹葉湯（竹葉1把、葛根3兩、防風1兩、桔梗1兩、桂枝1兩、人參1兩、甘草1兩、炮附子1枚、大棗15枚、生姜5兩）服藥后，溫覆使汗出。頸項強，用大附子一枚。嘔者加半夏半升。　分析：本方解表祛邪，溫陽益氣。　產后中風的特點：　 ①因產后正氣偏虛，產后中風，只要形成正虛邪實的證候，就要扶正以達邪。　 ②治療特色上：A.不能以某一癥狀來確定證候類型，而要看整個體征的表現，以確定是邪實還是陽虛；B.不能因產后兼虛就不敢攻邪，而應扶正以祛邪（扶正同時敢于祛邪）。　 ③證治舉例：陽旦湯即是桂枝湯。產后中風有化熱傾向，桂枝湯加黃芩，陽虛加附子都可參考。 第十條 婦人乳中虛，煩亂嘔逆，安中益氣，竹皮大丸主之。　原文分析：煩亂——陰虛，虛熱擾及心神；嘔逆——胃氣不和。　 9.竹皮大丸（生竹茹2分、石膏2分、桂枝1分、甘草七分、白薇1分、棗肉）　分析：本方清熱降逆，安神益氣。　生竹茹，清胃熱，降逆止嘔；石膏，清熱而不傷陰；（桂枝、甘草）辛甘化陽；白薇，清虛熱；（棗肉、甘草）增強填補真陰的作用。本方甘草為君藥。　煩喘者加柏子仁1分（柏仁，主驚悸，安五臟，益氣，療恍惚，治虛損及及，益血止汗）。　（酸棗仁、柏子仁）安神的藥對，酸棗仁入肝（也入心經），使魂入肝，人才能安臥。　臨床應用：　 ①產后的氣陰兩虛，兼有虛煩嘔逆證必用，虛熱為重，加重白薇，煩亂重者，加柏子仁、酸棗仁。　 ②用于更年期的綜合證。　 ③妊娠嘔吐。　 ④小兒夏季熱，屬陰虛有熱，熱不太重。介紹肺胃的氣陰兩虛——白虎加人參湯。（白虎加人參湯：知母6兩、石膏1斤、甘草2兩、粳米6合、人參3兩））　心的氣陰兩虛——炙甘草湯。（炙甘草湯：炙甘草4兩、生姜3兩、人參2兩、生地1斤、桂枝3兩、阿膠2兩、一麥冬半升、麻仁半升、大棗30枚、清酒七升水八升）　脾胃氣陰兩虛——竹皮大丸。產后熱利傷陰　 第十一條 產后下利，虛極，白頭翁加甘草阿膠湯主之　原文分析：產后下利，虛極——熱利傷陰。　 10.白頭翁加甘草阿膠湯（白頭翁2兩、甘草2兩、阿膠2兩、秦皮3兩、黃連2兩、柏皮3兩）　分析：（白頭翁、秦皮、黃連、黃柏）白頭翁湯，清利濕熱止利；（甘草、阿膠）益氣補中，養血緩中。附 《千金》內補當歸建中湯，治婦人產后虛羸不足，腹中刺痛不止，吸吸少氣，或苦少腹中急，摩痛引腰背，不能食飲，產后一月，日得服四五劑為善，令人強壯宜。　 《千金》內補當歸建中湯（當歸4兩、桂枝3兩、芍藥6兩、生姜3兩、甘草2兩、大棗12枚、飴糖6兩）　分析：本方補血和血，散寒止痛。　去血過多，崩傷內衄不止，加地黃、阿膠。