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上海中醫藥大學 張再良教授 下面我想報告一下我在臨床上用的一些方。我這樣講，三三六九。現在我的門診看慢性病多，傷寒中急性熱病多，或用溫或用寒，時間短，用對了立竿見影。我們現在很少遇到急性熱病，都看西醫掛鹽水去了。所以我第一個是桂枝湯，走上面的中間，第二個是瀉心湯，走中間的中間，第三個是腎氣丸，走下面的中間，都是走中間，我用的比較多，我給大家介紹一下。 我歸納一下桂枝湯的加減用法。我這里舉了23張方，都是桂枝方，清代醫家講“外證得治，解肌和營衛”。外證是外感熱病，“內證得治”，雜病你用桂枝方，“補虛調陰陽”。這話有一定道理，桂枝方在金匱中不是用的很多嗎？我這里舉桂枝加龍骨牡蠣湯。虛勞、失精，它這里講的比較嚴重，主要是最后兩句：“男子失精，女子夢交”。我的病人失精的不多，找我看的都是出汗的病人。用此方的問題在于，病人沒有明顯的熱像或寒象，這種情況我首先用這張方，我原方加黃芪桂枝五物湯，用點五味子、防風、浮小麥，必要時加少量附子，除非寒象較明顯用大量，我用小量，5g。我在日本遇到一個護士，看她的時候就手心出汗，我給她用桂枝加龍骨牡蠣湯，后來加附子，效果還可以。黃芪桂枝五物湯，跟剛才有些關聯。在金匱中治療肢體麻木，其描述很有意思，其實和現在的末梢神經炎、糖尿病有關。現在一般用養陰清熱，其實這個方也可以用在糖尿病的治療上，它是后來補陽還五、益氣活血的最初的模型。我接觸過一個日本男性，是打針時的尺神經損傷，我首先想到用針灸，治療3個月沒改善，我當時給他開這個方，3月后有比較滿意的改善，但沒有根除，尺神經損傷比較難。桂枝芍藥知母湯，金匱治療歷節，尪弊，是在三附子湯的基礎上套過來的，加麻黃、防風、芍藥之類的，這就是焦樹德補腎祛寒治尪湯，是經方的一個延伸。這張方還是用在急性發病時。我用的這個人就有點想金匱中的尊榮人，用后很滿意，癥狀改善很明顯，我把它歸納為痹痛方。桂枝湯引申過來的幾張方，有的變化比較大，有的比較少，如建中湯都是那條路過來的。 下面我講一下半夏瀉心湯，金匱用于嘔吐下痢，中痞滿，升降失司。我用其治療慢性胃炎比較多。體質差的，怕太苦寒，黃連我一般小量用3g，黃芪換為蒲公英，適當加健脾消導的，加四逆散之類的，用的效果還可以。我體會到辛開苦降的好處，慢性胃炎時間長了，必須這么考慮，完全用溫不行，多用苦寒也不行，要混在一起用才行，一般效果比較好。中焦藥中有一個枳術湯，治療心下堅苦。痰飲病中有個外臺茯苓飲，是枳術湯的擴展，里面有四君子。這張方我印象很深，好多年前，一個老師寄給我一封信，說外臺茯苓飲就是中醫的嗎丁啉，原文也有一句話叫“令能食”，胃口不好的人很有幫助，效果很好。后來李東垣的補中益氣湯、三黃枳術丸、黃連消痞丸都是這個方的延伸，經方的擴展。半夏瀉心湯的我把它引申一下，金匱中有張方，半夏厚樸湯，治梅核氣，咽喉異物感，這張方我用的非常多，心虛火旺的相對比較少些，痰凝氣滯的多些。痰凝氣滯、胸膈痞悶、咽喉堵的厲害的，我一般考慮這個方。這個病人27歲，用的時間不長，好了之后她把她爸爸介紹來，是慢性胃炎，他說他女兒已經好了，效果非常好。我羅列了一下，在傷寒金匱中治療咽喉胸膈部氣機調整的大概有這幾張方可以參考，從上到下。最上咽喉部，半夏厚樸湯，往下一點的，瓜蔞薤白半夏湯，再往下，結胸，小陷胸湯，三味藥，金匱的方偏溫一點，小陷胸稍微靠向熱，再往下走就到承氣，腹滿者，小承氣湯。很有意思，從上到下，這樣一個布局，行氣為主。胸咽湯我歸納的，作為一張基礎方。下面的腎氣丸、薯蕷丸，薯蕷丸大家相對陌生一點，是一個慢性的調理，有點象現在上海膏方的做法，一張方30~40味藥，每味100g左右，藥房加工后可以服用1月到1個半月，口感也比較好。上海膏方很火爆，現在白領也來加入。有對病的，有消導行氣的，我用十子在膏方中，效果都蠻好。膏方原來在江浙一帶較盛行，廣州是煲湯，也是調理的方法。金匱有一張方，桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯，去芍藥就偏辛溫，治療水氣病。我用過一例，一個日本女性，晚上睡覺要穿兩條褲子，穿厚襪子。我一張方附子、細辛用到30，細辛用的少一點，還有干姜、紅參。從這角度，我能理解為什么我們要扶陽，扶陽很重要。通陽利水，這在臨床很常用，多用于女性，四五十歲，早上臉腫，風濕風水用防己黃芪湯。養陰清熱的方，仲景的方相對少些。最后強調一下，大黃牡丹湯、薏苡附子敗醬散，我喜歡和這張方合在一起用，用于婦女的盆腔炎、卵巢囊腫、尿路感染，下腹部，適當加溫腎活血清利的藥，三張方效果比較好。當歸芍藥散是很好的方，調補肝脾，我用的非常多，婦科方面的，以這張方加減，效果很好。溫經湯治閉經，大學生高考后月經不來，用此法加減效果蠻好，其特點也是合方，桂枝湯、吳茱萸湯、四物湯，調理月經蠻好。最后強調補中益氣湯，很多女同志來找我，便秘，也有老年人，我用補中益氣湯。有這張方，重點在重用，白術、枳殼，用到30克，如無效，枳殼改枳實，用80克，服兩三個禮拜，不用瀉藥，就用這張方，百分之七八十都能解決。一個病人心臟手術后，大便解不下來，我給他用，開了一個禮拜，用量比較小，后來又來了，他告訴我吃了一個禮拜好了。現在都看慢性病，吃不下、拉肚子、出汗、月經不調、慢性盆腔炎來找你，就這樣一個情況。 這是自己的一個體會，我覺得對經方的理解是基礎，作為臨床醫生不要忽略了這一點，將來要發展要重視經方，然后再看其他書會比較方便，中醫的臨床是個整體，經方是它的根。到不是因為我在講傷寒，講經方，我才強調這個問題，這個甜頭是我后來在若干年間慢慢體會到的，所以我臨床第一步是用經方，再考慮時方，再考慮后世的一些方，考慮自己的一些見解，謝謝大家! |
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