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第三回 初看經方顯奇效（2） 易巨蓀停了一下又說：“孟飛，你可知道，生姜瀉心湯是在半夏瀉心湯的基礎上加一味生姜；半夏瀉心湯則是在小柴胡湯的基礎上去柴胡，生姜，加黃連，干姜；還有旋覆代赭湯是在小柴胡湯的基礎上去柴胡、芩，加旋覆、代赭；麥門冬湯是在小柴胡湯的基礎上去柴胡、黃芩、生姜，加麥冬、粳米。仲師用藥加減變化之妙，你要仔細地體會。”黃 孟飛想了一下，似乎是這個道理，但是“完谷不化”竟然不是脾虛，他繼續問易巨蓀：“易先生，為什么仲景會用那么多寒熱并用的方呢？” 易巨蓀答道：“寒熱并用是仲景的一大法門，針對寒熱并見的病機，用半夏瀉心湯、柴胡桂枝干姜湯、烏梅丸等。其實很多病證的病機并不單純，往往寒熱虛實并見，就像我們今天這個病人，所以所選的方也很多是寒熱并用。有一些是陰盛陽格，這時候就需要反佐，如白通加豬膽汁人尿湯。還有很多是為了監制溫藥，佐以寒藥，使病人更能耐藥。如小青龍加石膏湯，桂枝芍藥知母湯，還有續命湯中的石膏。” 孟飛聽了，覺得還是有一定道理的，首先：臨床所見的證并不是那么單純，往往寒熱虛實并見，臨床選方就應該根據證的情況，選擇有針對性的方。其次：傷寒方里面確實有很多溫燥的藥，使醫生在臨床使用的時候望而生畏，有涼藥的監制確實可以使病人更能耐藥。 不過，這可能都是易巨蓀自圓其說的說辭，要不然，為什么除了他們這少數幾個人，其他人都不這么用藥呢？教科書總不會錯吧，可也沒見哪本教科書這么寫。 孟飛天天跟著易巨蓀在集易草廬看病，表面上依然裝得恭恭敬敬，心里卻很郁悶。心里想著，這樣的日子什么時候才能到頭。可是日復一日，時間過得特別慢。 這天，又來了一位讓孟飛印象很深的病人。那是一位姓李的營長，上吐下利，所以差人來請易巨蓀。 這些天，天氣其實很熱，可到了李營長家，卻見他發冷得厲害，還要蓋被，面目青，胡言亂語，昏不知人。 易巨蓀摸摸它的四肢，四肢冰涼，打了脈，脈細欲絕，便認為這是陰證無疑。 準備訂方的時候，突然聽見患者在呻吟，自己掀開衣被，惡寒轉而惡熱，面青轉而面赤，吐利也逐漸止住了。 易巨蓀向家人賀喜道：“病已由陰出陽，自內而外，為將愈之兆”。開了一劑桂枝湯，一服就全愈了。 李營長這么重的病，已經徘徊在生死邊緣了，幸好得易巨蓀的準確判斷，才好得這么快。家屬對易巨蓀感激不已，激動地拉著他的手說：“易大夫，您真是神醫啊!” 孟飛被易巨蓀對病情的準確判斷震撼了，他開始懷疑自己對易巨蓀的辨證思路是否存在偏見。 離開李營長家，易巨蓀對孟飛說：“廣州霍亂盛行，從陽化者熱多，口苦渴，舌紅，古法用五苓散，廣州很多大夫用純陽仙方也多能取效。然入陰者死，出陽者生。陽證輕，還有不藥自愈的。惟從陰化之證寒多，不欲飲，即飲亦喜熱水，古法用理中湯，且有吐利一刻緊一刻，手足冷，聲嘶目陷或手足拘急，復大汗出則死矣。古人嫌理中湯力薄用通脈四逆湯或四逆湯。我通常也是按此法治療。附子有用至二兩，干姜有用至兩以上者，存活的也很多。但此證內霍亂外傷寒，從陰從陽瞬息不同，用藥亦當方隨證轉。” 第三回 初看經方顯奇效（3） 孟飛問道：“易先生，由陰出陽和真寒假熱或里寒外熱有什么區別？” 易巨蓀回答：“這里的由陰出陽，不同于真寒假熱或里寒外熱。《傷寒論》第12條：‘病人身大熱，反欲得近衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也。’這就是真寒假熱或真熱假寒。” 通過跟隨易巨蓀看病，孟飛覺得，易巨蓀似乎是個有真才實學的醫生，不過無論自己是否對他的辨證思路存在偏見，他的辨證思路始終是太“小眾”了，凡是“小眾”的東西都有易走火入魔的嫌疑，其他人是不可能接受的。 還有，像他這樣用藥，也只能在那個民眾愚昧無知又缺醫少藥的年代，就像現在的李可老中醫，在他那個缺醫少藥的地方，才迫不得已用中藥治危重癥，死馬當活馬醫。如果在孟飛他們這樣的三甲中醫院，誰會如此？治療危重癥是西醫的專利，中醫也就只能治治感冒、咳嗽、頭痛、失眠之類的小病或者慢性病。還有一些西醫宣布無藥可救的，也可以吃點中藥，自我安慰一下。孟飛曾經聽一些西醫說過，掛名老中醫號的病人，都不知道是看病的，還是追星的，竟然可以凌晨四五點起來掛號，這樣精力充沛的人還需要看病嗎？吃中藥的不過是一些閑著沒事做的人，現代生活節奏這么快，年輕人哪有空吃中藥。 孟飛在集易草廬呆了一段時間，已經不想呆下去了。21世紀，現代醫學飛速發展，再學不知道是不是真的有確切療效的中醫，有什么意思呢？于是，他經常背著易巨蓀走街串巷，四處尋找回到21世紀的方法。 他四處逛的時候，發現西關有很多很有趣的人，光是街頭叫賣的挑賣者就很有特色。有賣白欖、賣不倒翁、賣蟈蟈的。最有趣的是用竹和紙做成七色公雞套在自己身上四處叫賣“雞公欖”的。“雞公欖”、“雞公欖”這個經典的叫賣聲，是多少代西關人的共同記憶。街頭還有一些打棉胎的、擺檔梳頭、賣火水燈的的手工業者。其他的還有一些街頭賣武的和唱南音的盲妹、盲婆；一些給人畫炭相的、賣捏粉公仔，還有一些給人梳頭，咬線刮面的街頭藝人。他經常和這些人攀談，希望他們中間能有大隱隱于市者，知道回去21世紀的辦法，不過他次次都是空手而歸。 他想，他來到19世紀的第一站是在光孝寺，寺廟里會找到回去的辦法嗎？他以前就聽說，現在的上下九，有一處“西來初地”是紀念達摩禪師來華的，后來人們在此建了“西來庵”，“西來庵”到了明代就破舊不堪了，于是到了順治年間，改建成了華林寺。 孟飛一路尋訪，來到華林寺。他到的時候，寺中的和尚正在做早課，在念《般若波羅蜜多心經》，“觀自在菩薩，行深般若波羅蜜多時，照見五蘊皆空，度一切苦厄。舍利子，色不異空，空不異色，色即是空，空即是色，受想行識，亦復如是……” 他聽了一會，趁著和尚們做早課，溜進了羅漢堂。羅漢堂供奉著五百個形態各異的羅漢和著名的阿育王塔。孟飛仔細地端詳著每一個羅漢，生怕錯過某一個細節。 突然，一個老和尚走了進來，他問道：“施主，你為何而來，有事要求教佛祖嗎？” 孟飛本來就心虛，所以被他這突如其來的一問嚇了一跳。他定了定神答道：“我從南洋輾轉來到廣州，漂泊異鄉，無法接受這里的生活和思維方式，心里總是空蕩蕩的。” 老和尚慈祥地說：“施主是與佛有緣之人，不過萬事皆有定數，不得強求，放下才可以自在。” 孟飛謝過老和尚，無奈地離開了羅漢堂。他想，《般若波羅蜜多心經》講的是“放下”， 老和尚說的也是“放下”，難道是我太執著了，沒有用平常心去看易巨蓀的辨證思路，所以看到的只是“空相”？在沉思中，孟飛回到了集易草廬。 孟飛還想馬上回21世紀嗎？欲知后事如何，且看下回分解。 第四回 屈身草廬當伙計（1） 原文再續，書接上一回，上回講到孟飛在集易草堂呆膩了，四處尋找回去21世紀的辦法，但是始終未能如愿。而且，這些天易巨蓀經常帶他去外地出診，所以他只好暫時放棄。 高要一個名叫吳秋舫的，他是當地有名的飽學之士，有功名，而且書法超群。他的小兒子得了外感病，惡寒發熱，大便泄瀉，當地的醫生只是用一些兒科的套藥，治療后不但不見好轉，癥狀還越來越重，所以來省城請易巨蓀。 易巨蓀連忙帶著孟飛趕到高要。小孩依然是惡寒發熱，嘔吐得厲害，小手和小腳冰涼冰涼的，大便每天十幾次，指紋青暗，面舌皆白，準頭發青。 易巨蓀認為吐逆，四肢逆冷是里寒證，開了一劑四逆湯。吃了第一服藥后卻未見好轉。 孟飛想：“易巨蓀其實也不過如此，一點療效也沒有。” 本以為易巨蓀會換其他方藥，可他卻不慌不忙。勸慰家屬一番后，囑他們把附子加到四五兩，分成三次，煎好了，一天內服完。并說：“孩子服藥后，所未見好轉，但也沒有加重，只是病重藥輕而已，這次服藥后一定會有所好轉的，不必擔心。” 孟飛心想，易巨蓀也有這樣的膽量，不知他有沒有受同時代四川名醫鄭欽安的影響？鄭欽安(1824～1911年)一說(1805～1902年)，其《傷寒恒論》《醫理傳真》發行于1869年，《醫法圓通》發行于1874年。他是火神派名醫，認為“萬病一陰陽耳”、“有陽則生，無陽則死”，臨床以重用姜附著稱。 原來不單扶陽派用這么重的附子，易巨蓀也這樣用，難道研究傷寒的人都這樣？怪不得說他們用藥辛溫峻猛。 在孟飛看來，雖然這個時候確實需要急救回陽，但是超藥典劑量地用附子這樣有毒的中藥是很冒險的，如果藥量、炮制、煎煮中有一樣掌握不好，都會附子中毒的。用于這么一個幼兒就更冒險了。四五兩，如果按30克一兩來算，那是120—150克的附子，日三服，每服也有40-50克，稍有差池，在現代可就要吃官司了。 眾人也未曾見過有人敢給小孩服用這么大量的附子，都瞠目結舌，紛紛勸說吳秋舫不要聽任這江湖郎中胡來。 吳秋舫倒是個很有膽識的人，他說：“我相信易先生的醫術。易先生，您大可放膽一試。” 不出易巨蓀所料，三服藥服完后，小孩的嘔吐、泄瀉就止住了。第二天仍守原方，附子減到一兩多，鞏固療效。 孟飛想：“又讓易巨蓀治好了，大概也是因為這小孩命不該絕吧？按照當時的醫療條件，中醫對人的生理病理了解不深，又沒有條件補液，抗感染，遇到重病，也只能像易巨蓀這樣，開個中藥，冒險一搏。治活了醫生可以一夜成名，死了的也就只能感嘆他是時運不濟吧。在過去的年代，不說那些光靠吃中藥治不好的病人，就算那些純中藥可以解決，卻因庸醫辨錯證而失治的病人，也不知有多少。所謂治愈的，其實很多是自愈而已。” 不過，他還是很佩服易巨蓀的膽識，他不可能不知道附子的毒性，他已經是名醫了，不存在為成名挺而走險的問題，正常人來說，更應明哲保身才對。這么重的病，治不好是正常的，萬一小孩被附子毒死了，那易巨蓀的一世英明就難保了。易巨蓀平時診金也收得比其他醫廬低，對付不起診金的窮人甚至分文不取，這么看來，他應該是個濟世救人的好醫生。 第四回 屈身草廬當伙計（2） 從高要出診回來，孟飛本想休息一下，可他們剛回到集易草廬便有一個順德人來請易巨蓀，孟飛只好又無奈地跟著易巨蓀去順德。 這個病人姓何，患的是瘧疾，兩個多月了。面容憔悴，進食一天比一天少，下午以后從背開始發涼，越來越冷，寒戰以后馬上就發熱，汗出后體溫就可以降到正常。 易巨蓀用二加龍骨湯，兩劑就治好了。 瘧疾，孟飛見得并不多，不過在他的印象里，治療瘧疾應該是溫病學派的專長，瘧邪是疫癘之邪，南方夏秋季發病較多。瘧疾是瘧原蟲引起的，青蒿素是治療瘧疾的特效藥。不過易先生的年代，應該還不知道青蒿素。但是《千金要方》、《外臺秘要》開始就以常山、蜀漆為主藥截瘧。《瘟疫論》則用達原飲，用檳榔、草果、厚樸之類的藥。《中醫內科學》的各個證型，無論是正瘧、溫瘧、寒瘧、熱瘴、冷瘴都沒有用二加龍骨湯的。難道這個易巨蓀連起碼的常識都沒有？可能易巨蓀不過是個走火入魔的江湖郎中，只是湊巧看好了幾個病。那場鼠疫可能也是失實的報道。就是這么一個醫生，在那個時代的消毒隔離條件下，以他對傳染病和微生物的認識，竟然用升麻鱉甲湯治好了鼠疫，不太可信。 回廣州的路上，孟飛終于忍不住問易巨蓀，“易先生，我跟您看病，這么些天，一直都帶著很多的疑問。我在南洋的時候，也看過很多醫生看病，但是從來沒有見過您這么有膽識的。就說今天這個瘧疾，您怎么不用柴胡截瘧飲、達原飲之類，而用二加龍牡湯呢？” 易巨蓀看了孟飛一眼，“孟飛啊，這些天你不顯山不露水，沒想到，你對中醫也懂得不少，讓你在我這里當個伙計，那是屈就了。” 他接著很謙遜地說“易某不才，妄活這數十寒暑，尚未能參透那些深奧的醫理，只能像一個工匠一樣，按著仲師思路，用仲師的辦法治病，希望不致害人性命，已是萬幸。今天這個病人，是瘧疾不假，寒熱往來，本來應該是小柴胡湯或者桂枝麻黃各半湯。但是，你留意沒有，他每次發作都是從‘背惡寒’開始的。《傷寒論》里面提到‘背惡寒’的有兩條，第304條‘少陰病，得之一二日，口中和，其背惡寒者，當灸之，附子湯主之’。第168條‘傷寒，若吐，若下后，七八日不解，熱結在里，表里俱熱，時時惡風，背微惡寒，大渴，舌上干燥而煩，欲飲水數升者，白虎加人參湯主之’。同是‘背惡寒’，白虎加人參湯是‘熱結在里’，口渴煩飲，附子湯的背惡寒比白虎加人參湯的‘時時惡風，背微惡寒’明顯要嚴重，而且‘口中和’，更可與白虎加人參湯的‘大渴，舌上干燥而煩’的熱象鑒別。從附子湯的組成上看，此方較真武湯多一味人參，少一味生姜。可見，此方是仲師治療陽虛的。另外《金匱要略》痰飲篇又有‘夫心下有留飲，其人背寒冷如手大’。我想此癥明顯不是痰飲，又有發熱，附子湯未盡中肯，所以改用二加龍骨湯。二加龍骨湯即桂枝加龍骨牡蠣湯去桂枝再加附子白薇湯，這是一個寒熱互用的方，治療真寒假熱。” 孟飛又問：“易先生您為何用這么大量的附子。” 易巨蓀說：“每味藥的用量要視病情而定，該用大量的時候必須用大量，否則病重藥輕，如何治病？但是絕不能盲目地加量藥量，用藥豈能兒戲。” 孟飛一下子怔住了，易巨蓀確實是學識淵博，他對《傷寒論》如此熟悉，這是孟飛以前未曾見過的。我們前面曾經說過，孟飛年輕時也研究過《傷寒論》，后來一方面因為精力有限，一方面是因為這《傷寒論》的六經傳變實在是太難懂了，最后只好放棄。雖然很多條文他已經記不清楚了，但和其他人相比，他對《傷寒論》還是比較有研究的。沒想到易巨蓀對《傷寒論》的條文熟悉到如此程度，可以前后串解，比較。看來他真的不是一個靠耍嘴皮子功夫混飯吃的江湖郎中。 孟飛心想，我一個中醫博士、主任醫師，名醫是見多了，可這位易巨蓀辨證完全不依理法方藥的原則，而是像他說的“像一個工匠一樣，按著仲師思路，用仲師的辦法治病”的，還是頭一回見。幸好先前蕭遙說過，經方派用藥是根據臨床表現去尋找與之癥狀相對應的條文，用該條文的方治病。如果沒有這層鋪墊，他真的完全理解不了易巨蓀這種“小眾”的辨證思路。 在孟飛愣神的時候，易巨蓀詭秘地笑了笑，敲了旁邊的石欄桿三下，背手走開。 敲石欄桿，對于一個長者似乎有點輕佻。易巨蓀雖出生于中醫世家，自幼受其祖父的熏陶而立志學醫，但從他平日的言談舉止看，他也是飽讀詩書的，所以不應該有這樣的舉動。那么，他這么做有什么深意呢？欲知后事如何，且看下回分解。 第五回 慶堂燈下解經方（1） 原文再續，書接上一回，上回講到易巨蓀一反常態在石欄桿上敲了三下，背手走開，他到底是什么用意，孟飛是百思不得其解。他忽然想起來，易巨蓀在后院品茶弄花的時候，經常會看《西游記》，書中第二回《悟徹菩提真妙理 斷魔歸本合元神》寫到，菩提祖師在悟空的頭上打了三下，猴王暗記在心，三更時分便去找菩提祖師傳他法術。他終于明白了，易巨蓀原來是讓他三更時分去找他。 到了三更時分，孟飛悄悄來到易巨蓀的書房。易巨蓀早就泡好茶，在那里等他了。 易巨蓀請孟飛坐下，開始說：“孟飛啊，我自幼跟隨祖父學醫，至今五十余載，圣人云‘述而不作’，我資質愚鈍，一直只是重復仲師治病的辦法來治病，并無任何創見。兩年前，遇見了一個人，和你年紀差不多，也是南洋來的，他說他以‘但愿人皆健，何妨我獨貧。’作為座右銘。我看他有醫者的仁心，敏而好學，又與我志趣相投，便收他為徒。他說，在南洋，人們都是找西醫看病，少數幾個中醫也是不懂得怎樣用仲師的辦法治病的。他要求我把醫案記錄下來，讓他帶回南洋去，于是我便不揣淺陋，寫了這本《集思醫案》，希望能集思廣益。你來以前，他有事回南洋去了。回去之前，他說，他有位故人，不久就會來。我看你也是從南洋來的，而且略懂醫理，想必你就是那位故人。” 孟飛聽了一怔，怪不得蕭遙也喜歡品茶弄花，這是他近年才開始有的愛好，原來那小子是跑這里志趣相投來了，現在又想把我也同化。此時的孟飛對易巨蓀的這種用藥思路還不怎么信服，這樣照搬照套的辦法就可以解決中醫的療效問題，甚至取得勝過西醫的療效？不過，看看以前沒有西醫介入的時候，中醫是怎么治病的，也不是壞事。 他順著易巨蓀的話說：“我和您的徒弟是多年的摯友，常聽蕭遙提起廣州有位很有臨床功力的名醫，十分仰慕，原來就是先生您。在南洋，真正會用仲師方藥的人，確實已經鳳毛麟角，晚輩還請易先生多多指教。” 就這樣，易巨蓀開始在燭光下給孟飛講《集思醫案》，他說：“今年經常外出看病，這醫案只是寫了一點，這些是我從癸未年開始，到現在十幾年間比較典型的醫案。” 他怕孟飛聽不清楚，故意放慢語速繼續說：“孟飛，你看這個病人，那是癸未年三月，那時我還在龍津橋設館，沒有搬到這邊來。一個寄居在廣州的福建人，他的妻子肚子痛，請了很多大夫，給她雜七雜八地用了很多藥，一個多月了，都沒好。后來請我去看，我看她整個少腹都脹滿，疼痛，拒按，但小便通暢，也沒有大便秘結。孟飛，你覺得應該用什么方？” 孟飛心想，這易巨蓀是給我個下馬威啊？腹痛拒按，那是急腹癥了，沒有輔助檢查，也沒有抗生素的情況下，怎么辦？如果在他們醫院，這種情況，誰還會想到吃中藥啊。他猶豫了一下，說：“腹痛拒按，試一下大柴胡湯吧？” 易巨蓀點點頭，說：“你說得不錯，這個病人，我們首先要看到的是少腹滿痛拒按。但引起少腹滿的原因就很多了。好像你說的大柴胡湯，那是‘往來寒熱’，‘心下急’，‘心中痞硬’。我們現在講這個病人哪有這些癥狀呢？” 孟飛問道：“難道是大承氣湯不成？” 第五回 慶堂燈下解經方（2） 易巨蓀搖搖頭，說：“不對。這是瘀血作痛，我用桃核承氣湯，兩劑就好了。少腹滿一證可以說是謂諸承氣湯之共有見證。何以別之是否瘀結？在痛有定處而拒按。而且大便通暢自然此不是燥屎內結引起的，并非痞滿燥實堅的大承氣湯證。桃核承氣湯是調胃承氣湯的基礎上加桃仁、桂枝，《傷寒論》第106條：‘太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當先解其外。外解已，但少腹急結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。’再者小便通暢，也不是‘小便不利’的五苓散證，所以這是瘀結無疑。” 孟飛還沒想過，這幾條方之間有這么微妙的差別，此時他想起了抵當湯，于是問：“桃核承氣湯和抵當湯不是都是治瘀結的嗎？” 易巨蓀的臉上現出了少見的笑容，他看著孟飛說：“孟飛，你對仲師的方藥比我想象中要熟悉啊，怪不得蕭遙反復跟我說，你是學醫的好材料，一定要好好地跟你說說仲師的用藥規律。仲師論蓄血以桃核承氣湯及抵當湯主之，兩方證有輕重之別。第124條：‘太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結胸，其人發狂者，以熱在下焦，少腹當硬滿；小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經，瘀熱在里故也，抵當湯主之’。桃核承氣湯曰‘少腹急結’，抵當湯曰‘少腹當硬滿’，兩者亦當為輕重之別也。所謂‘急結’者，陳修園謂：‘但見少腹急結者，無形之熱邪結而為有形之蓄血。’然對于‘少腹急結’之表現描述似仍未著邊。桃核承氣湯證乃介乎調胃承氣及抵當湯之間。‘急結’者結而未硬也，‘硬滿’者已觸及硬塊也。” 孟飛還是不明白，他問道：“易先生，蓄血不是還會有‘如狂’的癥狀嗎？” 易巨蓀答道：“誠然，蓄血尚有一關要之證乃‘其人如狂’、‘其人發狂’、‘喜忘’等相似癥狀，有輕重之別，‘如狂’輕，‘發狂’、‘喜忘’重，故前者用桃核承氣湯，后者用抵當湯。但臨床卻未必定見此意亂神迷之癥。如本案也無此也。余竊以為‘如狂’者，似狂不是狂，是否少腹急痛難當時，病人反復癲倒，呼號如狂而已。” 孟飛又問：“歷代注家認為五苓散是膀胱蓄水，桃核承氣湯是膀胱蓄血，您覺得這兩方病位在膀胱嗎？” 易巨蓀答道：“至于蓄血之病位歷來注家，見仁見智，我意不拘于膀胱，乃泛指小腹范圍也。” 出乎孟飛的意料，易巨蓀和他，一個是善用經方的一代宗師，一個是號稱中西結合，但對中醫缺乏信心的主任醫師，這兩個看似沒有多少交集的人，在這微弱的燈光下，不知怎的，竟然越聊越投契了。大概是因為有一樣東西是他們共同關注的，那就是療效。 易巨蓀又開始講病例了，他說：“癸未年六月，河南（河南泛指廣州的珠江之南的地方）永發店，店里面一姓陳的，妻子難產，第二天才生下來，惡露少，腹部脹大如故，小便甚難，大渴。其他大夫用生化湯治療，腹滿更加厲害，且四肢頭面腫，不嘔不利，飲食如常，舌紅苔黃，脈滑有力，請我去診治。這明明就是水與血結在血室，先下黃水，次下血塊就會好了，處以大黃甘遂湯。” 孟飛嚇了一跳：“易先生，新產婦您也敢用這么重的藥啊？” 易巨蓀聽了這話，似乎有點失望，搖搖頭回答：“家屬開始也覺得此方過峻。我解釋道，‘小便難知其停水，生產血少知其蓄瘀，不嘔不利，飲食如常，脈有力知其正氣未虛，故可攻之，若拘泥于胎前責實，產后責虛之說，延遲觀望，正氣即傷，雖欲攻之不能矣。’家屬聽信了我的話，同意以大黃甘遂湯治療，故獲效。《金匱要略?婦人雜病脈證并治》：‘婦人少腹滿如敦狀，小便微難而不渴，生后者，此為水與血俱結在血室也。大黃甘遂湯主之。’仲景用甘遂，一為大陷胸丸及湯治水熱互結之結胸。一為十棗湯治‘心下痞，硬滿，引脅下痛’之懸飲，水在心下胸脅。一為甘遂半夏湯治留飲心下續堅滿。一則為此大黃甘遂湯矣。此方治產后水血互結，與阿膠同用，更適合產后之軀，尤應注意者十棗、陷胸之用甘遂，或與硝、黃同伍，或芫花、大戟三藥齊進，且均作末或丸，下水之力尤峻。相對而言大黃甘遂湯入煎劑，諒不為峻也。” 第五回 慶堂燈下解經方（3） 孟飛聽了易巨蓀的解答，臉一下子紅了，自己對仲景方的認識太粗淺了。 此時，易巨蓀翻動著他的《集思醫案》，繼續說：“孟飛，我再給你講一個急下存陰的病例。仲師有陽明三急下，少陰三急下。你看這個病例，丁亥五月。先前我不是說，那時我還沒搬到這邊來，在我的祖居，龍津橋二約，有個姓何的鄰居，他的婢女，下利日十余行，其色純青如菜葉，心下痛，口干舌燥，渴飲熱水。這是少陰君火亢極，又得厥陰風木相助，木火交煽，故下利色青，水不敵火，故引飲自救，病不關陽明，故喜熱水。這是熱結旁流，少陰有三急下癥，此居其一，稍緩則真陰竭矣。《傷寒論》第321條‘自利清水色純青，心下必痛，口干燥者，急下之。宜大承氣湯。’若不急下，釜底抽薪，而用養陰增液，恐救不勝救，隨增隨亡而已。其實各癥俱全又未必須求助于脈。而腹診尤當重要，下利日十余行其色純青，又有心下痛，按其腹必硬滿，便是可下之證矣。先予大承氣湯一劑，后用黃連阿膠湯二劑收尾，清余熱養陰血，痊愈。” 孟飛想：“以上這兩個病例都是體虛之人，急需攻下，這一攻一補的掌握，確實不容易啊。當年自己看曹穎甫的《經方實驗錄》的時候，不就是被曹氏在臨證時對可下不可下的準確把握所折服。如果不是深諳仲景用藥之道，如果不是早已對標本虛實了然于心，怎么敢用這樣的峻藥。不是易巨蓀、曹穎甫這樣的經方大師用藥過峻，是像自己這樣的凡夫俗子，沒有認真去讀懂仲景的原意，明明在當用這些方的時候，也不會、不敢、不愿用這些方，還用‘南人無傷寒’，‘古方不能治今病’、‘桂枝下咽陽盛則斃’，‘承氣入胃陰盛則亡’，‘若是他人母必用白虎湯’的謬論安慰自己。”難怪易巨蓀會失望地搖頭，孟飛此時感到非常的慚愧。 “我們再看兩個簡單一點的病例吧”，易巨蓀似乎看出了孟飛的心思，看了看他，繼續說：“甲申年六月，還是我們上面說的那個河南的永發店，經常在永發店出入的李木匠，他的妻子惡寒發熱，沒吃藥就好了。后來變成腹痛，渴欲飲水，水入則吐，大小便不通。你說這是什么方？” 孟飛答道：“腹痛，嘔吐，大小便不通，這次應該承氣湯之類了吧？” 易巨蓀說：“大小便不通也不能一味攻下，這是水逆證，《傷寒論》第74條‘中風發熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆。五苓散主之’。 脾不轉輸，故腹滿痛，不輸于上渴飲而吐，不輸于下故二便不通，法宜轉輸脾土。處以五苓散，一服痊愈。此方除了治療我們剛才說的‘水逆’，還可以治療痰飲引致的眩暈。你看痰飲篇就有‘假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之。’世人只記得五苓散是治療小便不利之劑，那是只知其一不知其二。” 他停了一下，問道：“再看這個，甲申年十月，西關錦龍南機房潘某的妻子，少腹痛，每腹痛甚則脈上跳動，氣上沖不竭，苦楚異常，月余不效。你覺得該用何方？” 孟飛心想：“自己曾經懷疑易巨蓀不辨證，機械，其實是自己學藝未精，自己辨證哪有易巨蓀細啊。以前自己覺得“醫者意也”，辨證論證是中醫的精粹，如果像易巨蓀這樣刻板的什么癥就用什么藥，和西醫就沒有區別了。但是現在經易巨蓀這么解釋，才知道似乎并不是這樣的。中醫的證應該是看得見，摸得著的，但并不簡單。《中醫內科學》里的方，在臨床上使用，針對性不強，這是使很多后學者對中醫缺乏信心的原因。”。 第五回 慶堂燈下解經方（4） 他想起了蕭遙的話，經方派的醫生是“按照張仲景的組方用藥原則治病。用仲景的方治療與這個方的各條條文描述的臨床特征相對應的病”，開始明白，其實仲景描述的每個癥狀群本身就已經蘊含了自己特有的病機。說到對《傷寒論》的方的熟悉程度更遠不如這易巨蓀了，他現在問的這個病例應該怎么回答？想了一下，只好硬著頭皮說：“虛證的腹痛，應該是小建中湯吧？” 易巨蓀道：“這回差不多了，不過這是奔豚。處以桂枝加桂湯一服，茯苓桂枝甘草大棗湯一服，痊愈了。此案與上案，全在醫者熟稔仲師條文，否則視若無睹。假若遇‘渴欲飲水，水入則吐’以為是一般胃氣上逆之吐，而妄用降逆止吐，是必無效。或若此例，腹痛月余不愈，前醫必是理氣止痛方藥雜投，故而耽延。夫奔豚一證，‘從少腹起，上沖咽喉，發作欲死，復還止。’癥似苦楚異常而非復雜，治亦非難，全在醫者識證識藥與否。仲師治氣上沖，必賴以桂枝。仲師自第16條設定‘氣上沖者，可與桂枝湯’，僅用桂枝三兩。又如第65條只是臍下悸，欲作而未作奔豚之時則用桂枝四兩之苓桂甘棗湯。若奔豚已發，‘氣從少腹上沖心’則用加桂湯桂枝五兩矣。視證之輕重而增減。本案用桂枝加桂湯一劑后，病已減，故退而用苓桂甘棗湯也。再看桂苓五味甘草湯，此方亦有桂枝，主治：‘氣從少腹上沖胸咽，手足痹，其面翕熱如醉狀，因復下流陰股，小便難，時復冒者’，此證與前面幾個證相比雖同是‘氣上沖’，但‘其面翕熱如醉狀’故加用五味子。由此足見仲師辨證之細也。你剛才說當用小建中湯，小建中湯為桂枝倍芍藥加飴糖，此方專為虛證而設，除治腹痛外亦治‘悸’、‘氣上沖’，如第102條‘傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之。’所以我說這回差不多了。” 易巨蓀問孟飛：“孟飛，你聽了這些醫案，有什么感想？和你們南洋的大夫看病，有沒有什么不同？” 孟飛說：“南洋因為受到西醫的影響，其實很多中醫都是按著西醫的思路去治病，像您這樣真正用中藥治病的大夫已經不多，如果您的這些醫案能傳到南洋，那可是南洋百姓之福啊。” 易巨蓀對他的答案似乎不是很滿意，又問，“聽了這些醫案，你可知我講的‘按著仲師思路，用仲師的辦法治病’，是什么意思？” 孟飛嚇出一身冷汗，易巨蓀這是在考他呢。他名醫是見多了，但是像易巨蓀這樣在臨床上這么執著，又對《傷寒論》有這么深入研究的一代宗師，他還未曾見過。怎么回答好呢，平時每次面對提問都游刃有余的他，這次顯得有點膽怯，他怯怯地答道：“易先生，聽君一席話，勝讀十年書。您的意思就是將臨床所見的癥狀與仲師的方相對應。這樣辨證用藥，并不是刻板的，其實仲師的每條條文，每個方都已經蘊含了自己獨特的病機。113方，398法，每個方、每個證都不一樣，如果能按仲師的原意用好了這些方，中醫的療效就可以得到保證了。而要做到這一點，必須熟稔仲師的條文，否則見到那些臨床癥狀也只能是熟視無睹。” 易巨蓀這次對孟飛的回答還是比較滿意的，他點點頭，說：“孺子可教也。孟飛，記住了，如果沒有讀懂仲師的原意，隨便用藥，那就是差之毫厘，謬以千里了。而這仲師的原意，就只能在《傷寒論》里面才能找到。”易巨蓀說完，拿出了他那本趙開美小字版的《傷寒論》遞給孟飛，就走開了。 孟飛又開始納悶了，這一代宗師，三更半夜特意把我叫來，不把他的《集思醫案》傳給我，怎么傳給我一本凡是讀中醫的人都看過的《傷寒論》，到底有什么寓意呢？“仲景的原意，就只能在《傷寒論》里面才能找到”，這是什么意思？ 雖然這一夜后，孟飛開始覺得，易巨蓀確實是個有真才實學的好醫生。但是，他對這種與主流格格不入的辨證思路，還是有所保留，這種辨證思路如果是在21世紀，在他們醫院，絕對會遭到很多非議。而且，用中藥治病只有在過去這種迫不得以的情況下，中醫在醫學領域不過是一個陪襯而已，學這個又有什么用呢？ 他多想回到21世紀，回到他的急診科，插管，吊針，用呼吸機，頃刻間救人于垂危之中。多少次午夜夢回，他都夢到自己在指揮搶救，仿佛聽到監護機滴滴滴的聲音。但是，他始終沒有找到回去的辦法。百般無奈之下，他只好天天背誦《傷寒論》的條文來打發時間。 時間似乎過得特別慢，不知過了多久，突然有一天，醫廬外面傳來了一把熟悉的聲音，“師傅，孟飛兄，我給你們送茶葉來了”，這是蕭遙的聲音，他怎么來了？欲知后事如何，且看下回分解。 第六回 荔枝灣畔再論道（2） 蕭遙和孟飛向易巨蓀請了假，便出去了。 走了不久，呈現在他們眼前的是成片河汊交錯的沼澤地，他們一直走，最后來到一個河涌邊。河涌的兩岸是一個個的水塘，或養魚，或種藕、種馬蹄、種茨菇，河涌兩岸、魚塘之間的泥土上種滿了荔枝樹。明媚的陽光映在涌面的樹影上，兩邊沒有多少行人，遠處傳來農夫的談笑聲，不時看見兩三只綠色的彩雀在樹上叫。 蕭遙告訴孟飛，這叫“荔基魚塘”，但卻不肯告訴孟飛為什么起這么奇怪的名字。 孟飛贊嘆道，“這是世外桃源啊，西關怎會有這樣的風光？” 蕭遙笑道：“這‘一灣溪水綠，兩岸荔枝紅’的美景，你竟然認不出來？這就是荔枝灣。” 孟飛正目不暇給地看著四周的美景的時候，蕭遙吟起了張維屏的詩：“千樹離支（荔枝）四圍水，江南無此好江鄉”，他又說：“這里不但漂亮，而且能產出不少經濟效益，你看這兩岸的荔枝，還有這‘泮塘五秀’，蓮藕、茨菇、馬蹄、茭筍、菱角。還要講講的是‘荔基魚塘’的‘基’，這里地勢低洼，指的就是這些農夫為了抗洪防潮建的基圍，基圍圍成一個個塘還可以種藕、養魚。我們看見的這種正在叫的彩雀，有個名字叫‘釣魚郎’，是專門在荔枝樹頭伺機飛啄河涌里的魚蝦的。” 孟飛唏噓起來：“這么一個白荷紅荔的好地方，在城市化的進程中被淹沒，到2010年才想起來，花重金重建。就像經方，這樣的一塊瑰寶，如果等到失傳了，再從日本、韓國這些地方找回來，那就太可惜了。” 蕭遙連連點頭，“孟飛兄，你看來是不虛此行啊。你邀我出來，到底是何意，不是想回去了吧？” 孟飛被蕭遙看穿了自己的心思，有點不好意思，只好說：“還不是拜你老兄所賜，我是想請教你，易先生說‘仲景的原意，就只能在《傷寒論》里面才能找到’這是什么意思？” 蕭遙回答：“我看我這次是來對了，那我就給你說說這其中的道理。他老人家的意思是，以經釋論不若以論解論。廣東經方大家陳伯壇先生的《讀過傷寒論?序》中指出：‘注傷寒無異于刪傷寒。’事實如此，經方醫學是自成體系的，序中又說‘仲景書必跳出旁門可讀，猶乎段師琵琶，須不近樂器十年乃可授，防其先入為主也’。如果你找到了這個竅門，就會像柯韻伯所說‘仲景之學，至平至易’，‘仲景之門，人人可入’。” 孟飛點點頭：“聽君一席話，勝讀十年書。不過我哪有你老兄的悟性啊，連易先生都說你是敏而好學。而我只是個半中不西的醫生，恐怕難入仲景之門啊。” 蕭遙連忙說：“我只是一個不稱職的導游，把你領到這些經方派的大家身邊，你有此機緣，一定要把握機會，領略到這些大家的神髓，才不枉此行。你們經常面對急重癥的醫生，臨床能力是最強的，對生理病理的把握，對病情輕重緩急的掌握也是最好的，以你的基礎和悟性，一定可以學好經方的。” 遠處一只小艇駛過，艇上傳來的陣陣悅耳的歌聲，“不養春蠶不織麻，荔枝灣外采蓮娃。蓮蓬易斷絲難斷，愿縛郎心好轉家。荔枝灣外夕陽沉，荔枝灣下野水深，郎過泮塘莫折藕，藕絲寸寸是儂心。” 蕭遙問孟飛：“你知道這是什么艇嗎？”孟飛搖搖頭。蕭遙笑道：“這是小花艇，船上歌妓正唱著有名的民歌《羊城竹枝詞》。這些歌妓打扮清雅，并沒有抹太多的脂粉，一身淡雅的旗袍，挑撥琵琶，清歌一曲，與張藝謀《金陵十三釵》那些妖艷‘釵’相比那又是另外一種風韻。花艇是被有錢人雇了，從珠江駛過來的。到了時節，這荔枝灣就會游艇如鯽。花艇也叫紫洞艇，大的紫洞艇裝飾更精美，有大花罩，彩燈，看上去花花綠綠。一般是兩層平底船，有錢人家吃飯、宴客用的，還可以雇樂隊，歌妓，上層兩桌，下層四桌，艇頭還可以擺兩桌，再大的還可以分幾個廳。為了吃生猛海鮮，有些花艇后面帶只小艇，在水里現場打撈，現場煮。坐紫洞艇沿著珠江兩岸，一邊吃飯聽曲，一邊欣賞岸邊的美景，真是氣派極了。廣州人叫這種游玩方式叫‘游河’，就是太貴，包一天要十兩銀子，要不然多想也雇一艘，請上四大金剛，聽曲論經，此乃人生一大美事也。你見識過那些歌妓嗎？有蘇州幫、揚州幫、廣州幫，個個燕瘦環肥，能歌善舞，甚至能吟詩作對。到了20世紀30年代，‘荔枝灣風情’的鼎盛時期，此景可連綿到沙面長堤一帶，可惜此景不再了。” 第六回 荔枝灣畔再論道（3） 孟飛聽得有點煩了：“別扯那些風月事，真是朱門酒肉臭。”蕭遙反駁道：“聽曲賞景，這是很高雅的事，而且這歌妓里面古有李師師、蘇小小，今有小鳳仙，這都是才貌雙全，有情有義的奇女子，要不，怎會有那么多文人騷客流連此間？” 孟飛不想再和蕭遙糾纏那些風月事，說道：“行了行了，你再說說，學習經方還有什么竅門沒有？我看你的學問是今非昔比啊。” 蕭遙說：“先說說仲景選藥吧。仲景選藥多自《神農本草經》，絕不蕪雜。徐靈胎曰：‘漢末張仲景《金匱要略》及《傷寒論》中諸方……其用藥之義，與《本經》吻合無間’。《傷寒論》、《金匱要略》兩書共用藥物僅156味，其中《傷寒論》僅用93味，核心藥物不外乎四五十味。仲景運用這些藥物，巧妙組合，卻足以對付臨床常見病。而這93味中，載于《神農本草經》者就有81味。” 孟飛又追著問：“你們不是說過仲景組方嚴謹，這又是怎么個嚴謹法？” 蕭遙笑道：“仲景是一藥一證，一方一證，如徐靈胎所說‘一病必有一主方，一方必有一主藥’，‘一藥有一藥的性情功效’，所以經方家用藥，加減一味必有加減一味的道理。仲景的方都是以一些小方為基礎的，這些小方都有自己的主治范圍。” 孟飛又問：“能舉個例嗎？” 蕭遙答道：“看仲景的方，首先要留意小方如：桂枝甘草湯治心悸，芍藥甘草湯治‘腳攣急’，甘草干姜湯治‘吐涎沫’，甘草麻黃湯治里水。其他各方則在小方的基礎上根據癥狀加減組合。桂枝湯治‘氣上沖’，苓桂術甘湯治‘心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩’，苓桂甘棗治‘欲作奔豚’，苓桂味甘湯治‘氣從少腹上沖胸咽’，茯苓甘草湯治‘傷寒風厥而心下悸’，五苓散治‘臍下有悸’，這些以桂枝甘草湯為基礎的方都可治‘悸’。由此延伸，由桂枝湯組成的炙甘草湯治‘傷寒，脈結代，心動悸’，更是治療心悸的千古名方。” “芍藥甘草湯治‘腳攣急’，其實是解除痙攣狀態。用在肢體，是解除肢體痙攣，如芍藥甘草湯，黃芪桂枝五物湯；用在腹痛，是解除平滑肌痙攣，如小建中湯、真武湯、大柴胡湯等；用在小青龍湯則是解除支氣管痙攣。” “甘草干姜湯治‘吐涎沫’，其實對分泌物清稀的都有效，如甘草瀉心湯治皮疹滲液，小青龍湯治白色泡沫痰。再有麻黃甘草湯治里水，由麻黃甘草湯組成的越婢湯、大青龍湯等都可發汗消腫。所以說，仲景每加減一味都有必須加減的道理。而通過了解基方的主治范圍，我們又可以更好地掌握大方的主治范圍。如果你按照這個思路去學，就可以把《傷寒論》學活了。” “我這次給你帶來的清朝莫枚士的《經方例釋》講的就是仲景嚴謹的組方思路。他在講麻杏石甘湯的時候提到，‘此還魂湯（麻黃、杏仁、甘草）加石膏也。法自麻黃、白虎二方合用，以外無熱，故用麻黃湯而去桂枝；以內無煩渴，故用白虎湯而去知母，各有精義。以此方視越婢，主治大同，但此喘而加杏仁，彼不喘自無杏仁。經方用藥之例，其嚴如此。’在越婢湯中言：‘此亦甘草麻黃湯之加法也。與麻杏甘石湯同體，故亦治汗出，無大熱之癥。’你想知道仲景的組方思路，可以好好讀讀這本書。” 第六回 荔枝灣畔再論道（4） 這時遠處涌面上搖過來一艘小艇，蕭遙拉著孟飛向小艇走去，準備揚手叫停艇家，孟飛急了“你想上花艇啊？”蕭遙笑得都快站不穩了“我哪有錢請你上花艇，而且坐花艇這么高級、雅致的活動，是要提前預約的，你以為是‘打的’啊？這是賣艇仔粥的，荔枝灣除了花艇還有賣水果，賣咸酸，賣各種小吃和賣香煙的小艇，光是花艇怎會有游艇如鯽的景觀呢？” 此時艇上傳來了叫賣聲，“香滑艇仔粥，香滑艇仔粥……”孟飛有點尷尬，只好說：“哦，原來艇仔粥是因為在艇上叫賣而得名的。”蕭遙笑道：“對啊，艇仔粥的主要放些小蝦，魚片，蛋絲、海蜇之類，還配上蔥花，花生仁，浮皮，油條屑，粥底綿爛，粥味鮮甜，集眾多物料之長，爽脆軟滑兼備。” 聽蕭遙這么賣廣告，孟飛都要流口水了。于是，兩個人便跟艇家買了兩碗粥，吃起來。 孟飛笑道：“這粥的鮮味和口感真是前所未有啊。” 蕭遙說：“我今天就把我所有學習《傷寒論》的方法都說了吧，我們還可以把關于同類癥狀的條文歸納起來，對照學習。如把關于腹痛、發熱、嘔吐等等的條文歸納在一起，這樣就方便我們仔細體會同治一個癥狀的各個方的微妙差別。成無己的《傷寒明理論》就是一本癥狀鑒別的書，這本書列出了50個癥狀，分別比較治療這個癥狀的各條方。如發熱‘傷寒發熱，何以明之。……所謂翕翕發熱者，謂若合羽所覆，明其熱在外也，故與桂枝湯發汗以散之；所謂蒸蒸發熱者，謂若熏蒸之蒸，明其熱在內也，故與調胃承氣湯攻下以滌之。……然少陰病始得之，亦有反發熱者，蓋亦屬其表也，特與麻黃細辛附子湯發汗者是已。” 吃了些粥，蕭遙又開始說了：“仲景的藥，一個藥也不單只有一個功效，如麻黃就有六大功效，1解表發汗（麻黃湯、大青龍湯），2.止痛（葛根湯、烏頭湯），3.平喘（麻杏石甘湯、小青龍湯），4.利尿消腫（甘草麻黃湯、越婢湯、大青龍湯），5.振奮沉陽（麻黃附子細辛湯、續命湯、還魂湯等），6.破癥堅積聚（后世的陽和湯、五積散等）。如徐靈胎所說：‘在此方則取此長，在彼方則取彼長’，這些也是我們在讀《傷寒論》需要細細體會的。” 他停了一下說：“還有，很多方也不只治一個證，如小柴胡湯就有20條條文論及，我們讀《傷寒論》時必須前后互參、比較。” 孟飛心想：“原來歷代研究經方的人還真不少，他們研究《傷寒論》并不像一般注家，講一堆道理，或者把《傷寒論》解釋得深不可測。而是通過癥狀鑒別比較，每個藥物、方劑特有的證的研究，你完全不需要理法方藥地論一番，可以直接辨證施治。雖然都是經驗總結，沒有循證基礎，但是他們這種思維，似乎已經類似于西醫的臨床思維了。不過這還是中醫嗎？這樣真的可以像蕭遙說的提高中醫的療效嗎？”孟飛始終是半信半疑。 孟飛又發問了：“蕭遙，你說說四大金剛的故事吧。” 蕭遙繼續說：“大名鼎鼎的陳伯壇，我以前跟你說過很多了，不過他這個時候正在忙著復習，準備明年科舉。不過其實也是白忙活，中舉有什么用？科舉這種八股取士的辦法，只能禁錮人的思維，馬上都要被廢止了。易先生你也見過了，他世代業醫，行醫看病占據了他生命的全部，可惜只有這本《集思醫案》存世。譚星緣是南海舉人，他的情況大家了解得都不是很清楚。黎庇留是順德人，名天佑，今年48歲，在流水井也就是西湖路設醫寓，他給醫寓起了個名字叫‘崇正草堂’。1925年出版了《傷寒論崇正篇》。解放后他的兒子又將他的醫案整理成書，也就是我這次給你帶來的《黎庇留醫案》。這四個人是‘心性之交，每于燈殘人靜之時、酒酣耳熱之際暢談靈素論略之理，意思層出，足以補前賢所未逮’。他們希望可以‘挽狂瀾于既倒’，做中醫的‘中流砥柱’。” 孟飛感慨地說：“如果可以聽聽這四大金剛論醫就好了。” 蕭遙笑道：“也好，我們回去和易先生商量一下，把這四大金剛都請來。我這次來，除了給你帶書，也是想找機會，再聽聽這四大金剛講經方。” 這兩個人的小算盤真的能夠打響？欲知后事如何，且看下回分解。 |
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