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周斌從寒濕入絡診治慢性萎縮性胃炎思路 慢性萎縮性胃炎(cAG)作為慢性胃炎的一種類型，當胃黏膜固有腺體萎縮，尤其伴有不完全性結腸型腸化生和中、重度異型增生時，被視為胃癌的癌前病變。現代醫學對CAG的治療以對癥處理、定期隨訪監測為主，對胃黏膜的萎縮、腸上皮化生及異型增生的逆轉尚無特殊的應對措施。CAG屬中醫“胃痞”范疇。筆者導師周斌從事消化系統疾病臨床工作20余年，積累了豐富的經驗。現將其從寒濕入絡診治慢性萎縮性胃炎思路整理如下。 1.脾胃虛弱是胃痞形成的稟賦特質 CAG常由慢性淺表性胃炎演變而來，其發生發展是一個相對緩慢的過程，因其常發于50歲以上老齡人，常被視為一種半生理的“退行性”病變。生理上，脾主升清，喜燥而惡濕，胃主降濁，喜濕而惡燥。脾胃同居中焦，以膜相連，若脾胃健運，升降相宜，則水谷精氣得以轉輸并營養四肢百骸；若脾胃功能失常，脾不升清，被濕邪所困，胃不降濁，被燥邪所傷，運化傳輸障礙，則水谷不化，精氣不輸，留而阻滯脾胃，積滯不通而生脹滿、疼痛。若年高、失治或誤治，日久脾胃受損，納運不復，稍感外邪或內傷飲食，甚者未有明顯誘因，即出現痞悶、隱痛、泄瀉、形瘦等血脈不榮之象。正如《素問·陰陽應象大論篇》所說：“清氣在下，則生飧泄：濁氣在上，則生胰脹。” 胃痞病位在胃，與脾密切相關。《傷寒論·辨太陽病脈證并治》認為“但滿而不痛者，此為痞”。表明痞滿的特點是自覺胃脘部堵悶不舒、觸之無形、按之柔軟、壓之不痛。臨床上，本病患者多數并無明顯胃痛癥狀，常以胃脘部脹悶喜按為首癥。雖“脹滿”但“無形”，而“喜按”，說明病性非實而屬虛，是脾胃虛弱的表現。胃屬腑而脾屬臟，胃主受納腐熟，外感或內傷飲食，胃則首當其沖，病初邪實多犯胃，日久則傳脾，輸精不利，經絡失養而成虛，即所謂“實則陽明，虛則太陰”。臨床中，“胃痞”患者常存在大便不成形且次數多，甚者出現五更瀉、消瘦等表現，可見脾胃虛弱是胃痞形成的內因，且以脾虛為主，病久及腎，致脾腎兩虛。 2.寒濕之邪是胃痞形成的影響因素 寒、濕兩邪的共同之處在于皆為陰邪，易傷人陽氣。陽氣是生命的根本，如《素問·生氣通天論篇》云：“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰。”古人感受寒濕之邪常因“冒雨涉水”而成。現代人則因貪涼，風扇、空調成為夏日必需品，又因供暖設備的完善，秋冬季節食用冷飲、涼菜也不在少數，違背了“順時養生”的法則，加之精神壓力大，疲乏成為常態等綜合因素的影響，使寒、濕之邪有機可乘，寒濕交雜，纏綿難愈，更加速了陽氣的消耗與損傷。胃痞患者常有受涼、貪涼史，而畏食生冷、喜熱飲的癥狀幾乎人人具備，且患者舌體多胖大、邊有齒印，舌色淡黯，舌苔多白且厚膩，脈象沉細弱者占多數，這表明胃痞患者體質多虛多寒濕的特點。 “正氣存內，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”。就胃痞而言，脾胃虛弱是內因，也是稟賦特質，寒濕之邪為外因，是促使胃痞形成的影響因素。 3.久病入絡是胃痞發展必然趨勢 《靈樞·脈度》云：“經脈為里，支而橫者為絡，絡之別者為孫。”可見，絡脈是從經脈支橫別出后，越分越多，越分越細，網絡全身部分的統稱。絡與血的關系，葉天士《臨證指南醫案》認為“以經主氣，絡主血”。《素問·調經論篇》云：“病在血，調之絡。”推斷絡與血關系密切，絡可為血之載體，通過治療絡脈能達到治療血證的目的。“胃絡”與“絡”的關系，《靈樞·玉版》云：“胃之所出氣血者，經隧也。經隧者，五臟六腑之大絡也。”表明胃絡是“五臟六腑之大絡”的匯聚及延續之所，胃絡之氣血來源于“五臟六腑之大絡”，這也是胃常被認為是多氣多血之腑的原因。東垣認為“脾胃不足，皆為血病”，可見，胃痞日久，由氣及血，是發生在脾胃虛弱基礎上的胃絡瘀血之證。 周師認為，胃痞病初在氣分，久則入血分，常可氣血同病。這是對葉天士“初病氣結在經，久病血傷入絡”觀點的繼承，和在消化系統疾病上的深入與發展。葉天士用“衛分、氣分、營分、血分”4個病程概括了外感熱病由表入里、由淺入深的發展傳變特點，而周師巧借其中“由氣及血”來揭示胃痞發展傳變過程中病位漸深、病情漸重、病機漸趨復雜多變的重要特點。胃痞病在中焦，初受寒濕之邪困阻而致脾胃陽氣虛乏，“氣為血之帥”，氣虛無力推動血行，久則留而成瘀；脾胃陽氣已虛，溫運失司，寒濕之邪直陷胃絡，胃絡氣血停滯而致瘀，由氣虛向血瘀傳變，則病情逐漸加重。近年來，有學者從血液流變學方面進行研究，發現CAG患者血液流變學各項指標與正常人相比均有顯著差異，全血黏度升高后可致血液內摩擦力上升，血流減慢，致腺體萎縮…。周師發現，胃痞患者常表現出面色晦黯，舌黯淡、舌邊尖可見瘀斑或瘀點，且以病史長、病理顯示有腸上皮化生或異型增生者更為明顯，均為“久病入絡”的體現。 4.典型病例 患者，男，51歲，退休工人。2012年2月24日就診。6年前，患者著涼后出現胃脘隱痛，伴噯氣，胃脘灼熱，吞酸。胃鏡檢查示：慢性淺表性胃炎并糜爛。病理活檢胃竇黏膜示：慢性淺表性胃炎(中度)。曾先后服用“氣滯胃痛顆粒”、“枳術寬中膠囊”等中成藥治療，癥狀可緩解，但仍間斷發作。近1年來，患者自覺胃脘痞悶脹滿加重，納后明顯，噯氣頻作，無燒心、反酸癥狀，畏寒喜熱飲，納減，乏力氣短，大便溏瀉不爽、日行1～2次，小便可，舌淡黯、胖大、邊有齒印，舌苔白膩，脈沉弱。2012年1月13日胃鏡檢查示：黏膜花斑狀，部分黏膜紅白相間，以白為主，黏膜變薄，血管影隱現。胃竇大彎和胃角各取2塊病理組織示：胃(竇大彎)交界型黏膜慢性炎，局部中度萎縮，固有層內多量淋巴單核細胞和嗜酸性粒細胞浸潤；胃(角)幽門型黏膜慢性炎，局部中一重度萎縮，固有層內多量淋巴單核細胞和嗜酸性粒細胞浸潤。辨證屬脾胃虛弱，寒濕入絡。治以健脾益胃、散寒化濕、通絡祛瘀。予健脾消痞湯：黨參15g，茯苓20g，炒白術20g，甘草6g，法半夏15g，砂仁6g，甘松15g，高良姜15g，枳殼20g，厚樸10g，薏苡仁20g，蒲公英15g，丹參20g，刺猬皮6g，浙貝母15g，烏賊骨20g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚飯后各200 mL。復診時依上方辨證加減，1個月后，患者諸癥消失，偶有食后脘悶、噯氣，二便調，納眠佳，舌色轉紅，苔薄白稍膩，脈和緩，為求病理上的痊愈，守方繼服2個月，共84劑。 2012年5月21日復查胃鏡及病理，活檢取胃竇2塊、胃角1塊、胃體2塊，結果顯示均為黏膜慢性炎癥，固有層內少量淋巴細胞和嗜酸性粒細胞浸潤。 5.結語 CAG是消化系統的常見病、疑難病。周師從寒濕入絡診治此病常收到很好的療效，不僅能迅速緩解臨床癥狀，且對胃黏膜的萎縮、腸上皮化生及異型增生皆有一定的逆轉作用，為胃痞在中醫藥論治方面提供了新思路與新方法。 |
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