慢性萎縮性胃炎（CAG）是以胃黏膜上皮和腺體萎縮，黏膜變薄,黏膜肌層增厚及伴有腸上皮化生、不典型增生為特征的慢性胃病，是慢性胃炎的一個類型，其發(fā)病率隨年齡增長而增高，是胃癌的癌前疾病（狀態(tài)），已引起國內(nèi)外醫(yī)學(xué)者的廣泛重視和研究。西醫(yī)對CAG常缺乏理想的治療方法，而中醫(yī)藥對CAG的治療具有明顯的優(yōu)勢，積累了豐富的經(jīng)驗。現(xiàn)將中西醫(yī)有關(guān)文獻(xiàn)綜述如下。: ~! e2 B) E3 J# d* [7 F- d5 b2 j
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1 病因) Q9 I% p5 n, O5 N( |
慢性萎縮性胃炎在中醫(yī)屬于“胃脘痛”、“痞滿”、“嘈雜”等范疇,一般認(rèn)為慢性萎縮性胃炎是由其他胃炎失治誤治等原因遷延日久而致,主要有痞、滿、脹、痛和納差等表現(xiàn)。患者長期為其所苦,生活質(zhì)量下降,疾病發(fā)展往往虛實夾雜,因虛致實,因虛致瘀,病程遷延。
2 病機(jī)3 n6 [- ^( D+ ]0 A
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慢性萎縮性胃炎是由于外感邪氣、飲食不節(jié)、勞倦太過、情志失調(diào)等原因傷及脾胃,或脾胃素虛,內(nèi)外之邪相乘,脾失運(yùn)化,水濕停聚,郁而化熱致濕熱內(nèi)蘊(yùn);濕熱久羈,耗傷津液,漸至胃陰虧虛;脾氣虧虛,若又感寒邪,脾失溫煦,致脾陽虧虛;脾胃為氣血生化之源,病久則氣血化生乏源致氣血雙虧。劉啟泉等［1］認(rèn)為CAG的基本病機(jī)是氣機(jī)郁滯、濕濁中阻、熱毒蘊(yùn)結(jié)、瘀血停滯、陰液虧虛等相互影響,最終導(dǎo)致胃氣失和，氣機(jī)不利，胃失濡養(yǎng),胃絡(luò)瘀阻。王長洪［2］認(rèn)為病機(jī)關(guān)鍵是虛、滯、熱、瘀，強(qiáng)調(diào)虛是本質(zhì)，滯是核心。周文學(xué)［3］則認(rèn)為其病機(jī)不外乎脾胃虛弱、肝胃不和、脾胃濕熱、胃陰不足、瘀血阻滯等幾個方面，但基本病機(jī)是以脾胃虛弱、升降失常為本，熱毒侵襲、肝胃郁熱為標(biāo)，久病入里、氣血瘀滯為變。
3 治療原則
王常松［4］認(rèn)為慢性萎縮性胃炎的治療原則應(yīng)為：（1）疏肝和胃:胃主受納、腐熟水谷,其功能的正常與否,與肝之疏泄和調(diào)暢氣血的運(yùn)行密不可分。肝為剛臟,喜調(diào)達(dá)而主疏泄。若肝失疏泄,氣機(jī)不暢,則橫逆于胃,導(dǎo)致胃不適、脹痛。《沈氏尊生書》中曰:“胃痛,邪干胃脘病也。唯肝氣相乘為尤甚,以木性暴,且正克也。”因此,治療應(yīng)疏肝和胃,調(diào)暢氣機(jī),以達(dá)和胃、安胃之目的。（2）健脾和胃:腑以通為用,以降為和。胃為水谷之海,腐熟水谷的功能有賴于脾之升清,胃之降濁 且脾胃同處中州,互為表里,生理功能上相連,病理上相互影響。脾主升,胃主降,而慢性萎縮性胃炎由于諸種病因所致脾胃功能的紊亂,升降失司,日久脾胃虛弱,則諸癥皆顯。因此,本病的治療應(yīng)注重調(diào)脾健胃,升降相因。正如《臨證指南醫(yī)案》所云:“脾宜升則健,胃宜降則和”。（3）調(diào)氣活血:胃為多氣多血之府,肝脾胃功能的紊亂,胃病之初期尚在氣分,日久入血,發(fā)展至萎縮性胃炎時,瘀血之象漸現(xiàn)。“久病多瘀”,一方面,慢性萎縮性胃炎患者因肝脾胃功能的失和,導(dǎo)致氣機(jī)不暢,必然引起血行壅滯,產(chǎn)生血瘀征象;另一方面,慢性萎縮性胃炎患者一般病情遷延,漸致脾胃氣虛,氣為血之帥,氣虛無力助血行,而致血瘀;血瘀既是病理產(chǎn)物,又是病理因素,血瘀又加重氣滯和氣虛。血為氣之母,瘀血不去,新血不生,最終氣血兩虛。因此,在治療慢性萎縮性胃炎過程中,要辨清行氣活血、補(bǔ)氣行血和氣血雙補(bǔ),且重視活血化瘀在治療本病中的地位，并貫徹整個治療始終。（4）補(bǔ)虛泄實:慢性萎縮性胃炎病程較長,“久病多虛”,因此本病性質(zhì)屬虛實夾雜,因虛而實。因此,治療要掌握補(bǔ)虛、瀉實、攻補(bǔ)兼施及攻補(bǔ)輕重之妙。陳國富［5］認(rèn)為慢性萎縮性胃炎的治療原則為：①健脾助運(yùn),標(biāo)本兼顧;②辛溫通陽,調(diào)理氣機(jī);③準(zhǔn)確辨證,宏觀和微觀相結(jié)合。
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4 辨證分型6 L& {9 T/ D7 `* Y& }# B
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4.1 肝胃不和型 胃脘脹滿不適,撐脹連脅,噯氣嘈雜,每因情志誘發(fā)或加重,苔多薄白,脈沉弦。肝喜調(diào)達(dá)而惡抑郁,若情志不舒,肝失疏泄,脅為肝經(jīng)走行之所,故撐脹連脅;肝郁橫逆犯胃,胃失和降,則胃脘脹滿不適,噯氣嘈雜;情志不和,則肝郁愈加,所以每因情志而誘發(fā)或加重。治療當(dāng)疏肝和胃,佐以活血化瘀,方選柴胡疏肝散化裁。方中柴胡、芍藥、川芎、香附疏肝解郁;陳皮、枳殼、甘草理氣和中。納差者加神曲、麥芽之類;若肝郁化熱之象,忌投大苦大寒之品,酌加沙參、麥冬、石斛之品;本型屬慢性萎縮性胃炎早期,瘀血之象方顯或較輕,不宜用活血化瘀之峻劑,可酌加當(dāng)歸、紅花、雞血藤等活血化瘀之類,且用量宜輕,活血不傷正。; z. n3 i7 N. M. V5 F. K9 f, d4 r
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4.2 脾虛濕熱型 腹脹納差,大便稀溏,頭身困重,口中粘膩,舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈虛濡數(shù)。脾胃虛弱,運(yùn)化失司,水谷不化,則腹脹納差,大便稀溏; 脾虛濕積,從熱化或水濕郁而化熱,而致濕熱為患,如薛生白所說:“太陰內(nèi)傷,濕飲停聚,客邪再至,內(nèi)外相引,故病濕熱”。濕熱壅滯,清陽不展,則頭身困重。濕熱上泛于口,則口中粘膩。治宜益氣健脾,清利濕熱,佐以活血化瘀,方用參苓白術(shù)散合二妙散化裁。方中四君平補(bǔ)脾胃之氣,佐以扁豆、薏仁、山藥甘淡滲濕,砂仁芳香醒脾,共助健脾化濕之效;二妙清熱燥濕,且黃柏能抑制砂仁之香燥化熱之氣,而砂仁平抑黃柏過于寒涼傷胃,相得益彰;另可酌加當(dāng)歸、紅花、雞血藤等活血補(bǔ)血之品,一則補(bǔ)血生氣以健脾,二則血行氣利助化濕,三則活血化瘀以除慢性萎縮性胃炎初期的血瘀之象。若兼見瀉泄者,為脾虛濕盛挾熱,而致濕熱熏蒸胃腸,慎用收斂固澀之品,以免關(guān)門留寇,當(dāng)酌加葛根、車前子、銀花等。
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4.3 脾胃虛寒型 胃脹痛隱隱,喜按喜揉,納呆,口淡無味,面色白,疲乏無力,大便溏薄,苔薄白,舌質(zhì)淡暗,脈濡弱。脾胃虛寒,脾陽不足,胃失于溫煦,故胃脹痛隱隱,氣得按則行,則喜揉喜按,如《景略全書》曰:“痛有虛實，…辨之之法,但當(dāng)察其可按著為虛…”;脾陽虧虛,“太陰濕土得陽始運(yùn)”,脾陽虛運(yùn)化乏力,則納呆,口淡無味;脾胃為氣血生化之源,脾胃虛弱,氣血虧虛,則面色白,疲乏無力,脾失健運(yùn),則大便溏薄;舌質(zhì)淡暗,有寒凝血瘀之象。治宜溫中健脾,佐以活血化瘀,方選理中丸合丹參飲化裁。人參補(bǔ)脾益氣,合干姜溫健脾陽,白術(shù)健脾燥濕實大便;丹參活血化瘀;檀香、砂仁行氣寬中止痛,且助丹參活血之力,達(dá)氣行血行之效。若見大便頻數(shù)者,酌加五味子、烏梅之類。# [7 R/ m9 K3 ]" v/ d
4.4 胃陰不足型 胃脹痛隱隱,饑不欲食,嘈雜,大便干結(jié),口干,舌暗紅少津,脈細(xì)數(shù)。胃病日久,郁熱傷陰,胃失所養(yǎng),則胃脹痛隱隱,似饑而不欲食;胃陰虧虛,胃失和降,則嘈雜不適; 陰虛津虧,上不能澤口,則口干,下不能潤腸,則便干。舌暗紅為血瘀之象。治宜滋陰養(yǎng)胃,佐以活血化瘀,方用麥門冬湯化裁。方中人參、麥冬、粳米、甘草滋陰養(yǎng)胃;若陰虛較盛者加石斛、沙參、玉竹之類。胃陰虧虛,脈道枯澀,血流瘀滯,加當(dāng)歸、郁金、丹參甘寒活血之類,慎用川芎、姜黃、莪術(shù)辛溫走竄之劑。
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4.5 氣血兩虛型 胃脘微脹不適,時而隱痛,食少,大便溏結(jié)不調(diào),少氣懶言,疲乏無力,面色蒼白,形瘦憔悴,心悸失眠,舌質(zhì)淡或舌面有瘀斑,脈細(xì)弱或細(xì)弦。胃主通降,以降為和,胃病則通降之機(jī)不利,受納失司,則微脹不適,脾氣虧虛,運(yùn)化失職,則食少,大便溏結(jié)不調(diào);胃為水谷之海,氣血生化之源,胃病日久,氣血生化不足,氣血兩虛,則少氣懶言,疲乏無力;氣血不足不能上榮于面,則面色蒼白,不能充于形體,則形瘦憔悴;心血不足,心失所養(yǎng)則心悸失眠。舌面有瘀斑,是因氣虛無力助血行,有瘀血之象。治宜補(bǔ)氣養(yǎng)血,佐以活血化瘀,方選八珍湯合丹參飲化裁。四君子重在補(bǔ)脾益氣,四物湯重在補(bǔ)血活血,共達(dá)氣血雙補(bǔ)之效;丹參、川芎活血以化瘀;檀香、砂仁行氣醒胃,一則調(diào)胃之通降,二則取其氣行血行之妙。全方氣血雙補(bǔ),標(biāo)本兼顧。喬桂鳳［6］將慢性萎縮性胃炎分為4 型:（1）濕熱中阻型，治宜清熱健脾燥濕，輔以活血養(yǎng)胃，常用藥有黃連、大黃、葛根、厚樸、黃芪、黨參、白芍、三七、丹參等。（2）痰濁中阻型，治宜健脾燥濕，輔以活血溫中，常用藥有黃芪、吳茱萸、肉桂、厚樸、茯苓、薏苡仁、白術(shù)、莪術(shù)、枳殼等。（3）肝胃不和型，治宜健脾理氣，輔以和中活血，常用藥有黃芪、枳殼、莪術(shù)、木香、佛手、香櫞皮、綠梅花、玫瑰花、當(dāng)歸等。（4）胃陰不足型，治宜養(yǎng)陰益氣,活血益胃，常用藥有沙參、麥門冬、石斛、烏梅、佛手、三七、丹參、太子參、雞內(nèi)金等。白家溫［7］用自擬三參調(diào)胃湯為基本方治療慢性萎縮性胃炎療效顯著。玉珍，王剛，陳光遠(yuǎn)等［8］認(rèn)為摩羅丹濃縮丸治療慢性萎縮性胃炎安全有效。毛小華［9］用胃炎靈治療慢性萎縮性胃炎。桂平［10］根據(jù)中醫(yī)“久痛入絡(luò)”及“久病必瘀”的理論,用養(yǎng)陰活血湯治療胃陰不足型萎縮性胃炎。朱金宏［11］臨床運(yùn)用益氣活血法治療慢性萎縮性胃炎療效顯著。張子明［12］對慢性萎縮性胃炎（CAG） 分四型論治，以中虛氣滯為主要病機(jī)和證型，其余依次是肝胃不和證、胃陰不足證、氣滯血瘀證。并經(jīng)臨床證實部分患者通過積極正確治療后CAG可以逆轉(zhuǎn)。在治療上擅用藥組,自擬“溫陽健胃湯”、“疏肝和胃湯”，使用對證，屢獲佳效。趙美娥［13］用周樂年治療慢性萎縮性胃炎經(jīng)驗。（1）滋陰助陽,氣血雙補(bǔ),建中為主。（2）寓通于補(bǔ),兼顧其實。（3）注重調(diào)肝,扶土抑木法治療。
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5 針灸治療
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" a) y4 d2 t0 V2 Z6 I 何爽等［14］用（1）針灸:針刺取胸9～ 12、腰1 華佗夾脊穴，進(jìn)針深度40mm ，以患者感到局部酸、麻、脹、沉重或針感放射至胃部、腹部為佳。虛寒型配足三里、脾俞（胃俞）、公孫、內(nèi)關(guān)，用捻轉(zhuǎn)提插補(bǔ)法，輕刺留針，針后腹部加艾盒灸，待盒內(nèi)艾條燃燒完畢起針，約25min。每日或隔日1 次，20 次為1 個療程。虛熱型配胃俞（脾俞）、足三里、內(nèi)關(guān)、內(nèi)庭，用捻轉(zhuǎn)提插手法補(bǔ)中寓瀉，重刺疾出，不用灸法。每日或隔日1 次，20 次為1 個療程。（2）拔罐: 取脾俞、胃俞、大椎、腎俞、天元俞。用閃火法將適當(dāng)大小的玻璃火罐拔于上述穴位上，留罐10～15min，隔日1 次，與點(diǎn)穴療法交替使用，10 次為1 個療程。（3）點(diǎn)穴療法: 取脾俞、胃俞、足三里，每穴按揉2～5min，隔日1 次，10 次為1 個療程。
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~( }; x" k% L! J' b+ ~ 6 癌前病變防治
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+ ]: a7 u1 v! N- L d# n' ]% d 王垂杰［15］認(rèn)為慢性萎縮性胃炎（CAG） 是以胃黏膜萎縮變薄，固有腺體減少或消失為特征的消化系統(tǒng)常見病。早在1978 年，世界衛(wèi)生組織就將其列為癌前狀態(tài)之一。而胃癌前病變系一病理學(xué)概念，是指胃黏膜上皮不典型增生（ 異型增生） 和不完全性結(jié)腸型腸上皮化生。一般認(rèn)為胃癌的發(fā)生、發(fā)展是一個多階段、多基因變異累積的結(jié)果，在從正常胃黏膜向癌轉(zhuǎn)變的過程中，必定存在著一系列的中間過程，即癌前病變。時下專家與學(xué)者一致認(rèn)可的轉(zhuǎn)變模式為: 淺表性胃炎→萎縮性胃炎→腸上皮化生→異型增生→胃癌。對于CAG 及其癌前病變的治療要充分認(rèn)識到其病因的復(fù)雜性、其證候的兼雜性，在選方用藥上要充分體現(xiàn)兼顧性。（1）審病因，明病機(jī)，本病病程纏綿，其發(fā)病有一個較長時間的演變過程。究其病因，主要為飲食不節(jié)，進(jìn)食熱燙粗糙或刺激性食物，嗜好飲酒; 或素體虛弱，勞倦內(nèi)傷; 或用藥不當(dāng)，久病體虛等。（2）治胃痞，重調(diào)氣活血.根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，當(dāng)以胃痞論治。但如前所述，本病病因病機(jī)復(fù)雜，既不能包括胃痞的整個病理演變過程，亦不能將其定位于胃痞的某個單一證型。臨床上以脾虛血瘀、虛實夾雜為多見。故本病的治療原則以調(diào)氣活血為主。7 結(jié)語
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綜上所述，中醫(yī)藥對CAG研究取得了一些進(jìn)展，治療方法較多，且已具有一定的優(yōu)勢。然而,由于辨證及療效判定標(biāo)準(zhǔn)等尚未完全統(tǒng)一，至今的研究仍以小樣本及回顧性研究的多，而嚴(yán)格科學(xué)設(shè)計的前瞻性研究資料較少,有待深入研究。
