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四川中醫藥大學 盧崇漢 很高興有機會跟大家一起來討論一些學術上的問題，也談談我對臨床當中遇到的一些問題的看法。 在座的在臨床上都很有經驗，大家也都在臨床上運用經方治病，那么怎么樣才能夠很好的運用經方呢？我會逐漸談到這個問題。當今的中醫界，研究仲景思想的很多，研究《傷寒論》的很多，但是我認為，現在能夠尊崇仲景《傷寒論》意義的人還比較少，用《傷寒論》方的在整個中醫界還不多。即使在用仲景的方，也都是守其成方，守其原方，而有變法的還是比較少，運用傷寒方這個意來變法的不多，原因在哪里呢？鄭欽安先生，盧鑄之先生，盧永定先生，他們認為這還是沒有明白仲景垂法立方的至理，沒有明白陰陽的至理。那么談到陰陽的至理問題，清代的鄭欽安在《醫理真傳》里面就講到了：“醫學一途，不難于用藥，而難于識癥，亦不難于識癥，而難于識陰陽。”如果能夠明白陰陽的至理，就能夠明白仲景垂法立方的本義。 那么什么是陰陽的至理呢？在過去我也產生過困惑，雖然我在臨床上大量的使用姜桂附。從上世紀60年代，我就開始行醫了，雖然年齡小，但每天看六、七十個病人，大量的用姜桂附，為什么用，對不對？我通過不斷的思考，終于在70年代提出來一個問題，就是陰陽這兩者之間的關系，它始終應該是以陽為主導，陰為從屬，這一點很重要。實際上，從《內經》來講，從仲景的本意來講，他也是重陽的，是扶陽的。就是從《傷寒論》的113方（實際上呢，也就是有112方既有藥，又有理），從他用過的中藥來看（各種說法不一，有人認為是90多種，有人認為是80多種，通過宋本傷寒論來看，應該是87種），從藥性的寒熱來看，那么寒性藥少一些，熱性藥多一些，從藥性的補和瀉來看，補藥多一些，瀉藥少一些。至于全書，出現了20次上的有八種藥，這八種藥里面，絕大多數都屬于溫熱性的藥物，比如炙甘草用了70次，桂枝用了40次，大棗用了40次，生姜用了37次，干姜用了22次，人參用了21次，附子用了20次，這是在仲景原方里面的。通過仲景的用藥，可以認為他在《傷寒論》這部著述里面，也是以扶陽作為主導。所以我過去講，仲景應該稱得上是最早的扶陽大家，雖然他在《傷寒論》里面，也用過一些苦寒的、涼性的、瀉下的藥物，最有代表性的如承氣、白虎這些方劑，但這并不影響他是倡導扶陽的，這些方的運用，只是在治療疾病某一個階段的手段，只是手段，并不是目的，仲景的目的，仍然是以扶陽為本的，《傷寒論》的很多內容都可以說明這個問題。 在整個《傷寒論》的篇幅里面，太陽、少陰是重中之重。我曾經講，在臨床上治病，要能夠把握住太陽、少陰，以太陽始而以少陰收功，臨床上也確實是這樣的。所以，盧鑄之先生、盧永定先生是尊崇仲景思想的，是倡導扶陽理念的，是發揚仲景、欽安的扶陽思想的，可以說，在臨床上始終是以扶陽做為不二法門，并且建立了桂枝法、四逆法，不再是守桂枝湯這個方，而是把它演變成法。那么一演變成法就不得了，如果能夠把握住它，可以說臨床上的疾病，你就解決了百分之七、八十，但你一定要把握住。所以，劉力紅教授，他也算拜我為師吧，接觸這一年多來，他很有體會，把整個思路都變過來了，在臨床上把很復雜的問題簡單化了。所以我們常常使用姜、桂、附這些辛溫藥組成的方來治療疾病，確實能夠獲得很好的效果。 所以今天要談到“從姜桂附的使用來看扶陽理論的應用”，如果反過來講，要談扶陽理論，那么就要有臨床做為基礎，否則是空談。為了說明這個問題，我把1992年我全年接診的病人統計了一下，整整一年，開了20076張處方。在這20076張處方里面，用姜的處方有20016張，占到了整個處方的99.7%，其中包括了干姜、煨姜、筠姜、炮黑姜，在用量上，生姜的用量在30g到200g之間，干姜的用量在25g到90g之間，兒童生姜的用量10~30g，甚至60g；干姜的用量，兒童4g到30g之間。用桂的處方，包括桂枝、官桂、肉桂，一共是19852張，占了全年處方的98.8%，在用量上，桂枝在15g到75g之間；官桂也好，肉桂也好，用量在15g到30g之間，兒童的用量，桂枝在10g到30g之間，官桂、肉桂的用量在5g到15g之間，在整個用桂的處方里面，用桂枝的處方有19627張。再就是用附片的，有19423張處方，占了整個處方的96.8%，包括天雄片、黃附片、黑附片、熟附片，它們都屬于制附片，現在對附片分的不是很細了，60年代的附片，它完全是以古法進行制作，跟現在的附片有很大差異，一會我會跟大家談到。那么附片的用量，在60g到250g之間，兒童的用量在30g到90g之間，這里指的兒童可能只有幾個月大，也可能有七、八歲大，那么全年總共用附子是13985公斤，接近14噸，這是很正常的。為什么要這樣用？剛才已經提到這個問題了。用了這么多姜桂附，沒有出問題，什么原因？ 所以這個問題就在指導思想上，就在于整體上我們對中醫、對人體本身、對生理基礎的看法。在對中醫基礎理論的認識上，存在著一些差異，存在著一些不同的看法，所以才會有人認為用附子、用姜桂附是不正常的。附子本身作為藥來講是有毒的，是辛溫大熱的，有很多記載甚至不厭其煩的在告誡后人：如果是劑量過大的使用，或者是長期的使用，就會耗傷我們機體的氣血，甚至于燥傷腎陰，所以盡量少用，能不用就不用，即使要用，都非要到身冷四肢厥的這種狀態，才可以用，不到危急癥不用！桂枝也是這樣，如果是長時期的、劑量過大的使用桂枝、使用桂枝所組成的方，那么要考慮會不會發生一些不好的后果，如果辨證不準，如果是陽盛，就可能會出問題。這實際上限制了很多醫家對這些藥物的使用，不敢放膽的使用。當然，這種放膽應該首先是在正確的前提下，你才能去放膽地使用。 鄭欽安先生，以及盧鑄之先生、盧永定先生，他們通過這一百多、接近兩百年的實踐，大劑量的使用附子、使用桂、使用姜，所以稱他們為“姜附先生”，為“火神”，更有人稱其為“火神派”。對于這些問題，鄭欽安在《醫理真傳》、《醫法圓通》、《傷寒恒論》這幾部著述里面，也沒有很明確的談到為什么要去這樣用，也只是談到了它的作用。但為什么我們要這樣去使用它們呢？這個問題不搞清楚，心里面就不踏實。所以對這個問題，我在上世紀的74年、75年，反復的思考研究，提出了陽主陰從的這個觀點，當時提出來后，與任應秋先生進行商榷，得到了他的一些認可。因為從陰陽學上說，實際上就存在著陽主陰從的這種關系，所以可以認為，我們機體的陽氣，就是我們生命活動的真正的源動力。實際上，在先秦諸子百家的著述里面，就明確地提到這些問題，例如在《周易》里就談了“大哉乾元，萬物資始，乃統天”，而坤元是“乃順承天”，這顯然就能看出來，《周易》的作者是強調了陽，認為陽應該是主導的，陰只是從屬的。在《乾鑿度》里面提到了“氣者生之充也，有形者生于無形”，說明什么呢？這就說明了陽氣是我們機體化生四肢百骸的原動力，如果沒有陽氣，或者陽氣減弱了，那還能不能夠正常地去溫煦化育？如果不能夠正常地去溫煦化育，陰還能不能夠生呢？還能不能夠發展壯大呢？不能。所以《內經》里面也突出了這個思想，突出了重陽的思想，在《上古天真論》里面提出了要保存真陽之氣，才能夠達到恬淡虛無、真氣從之的生命境界。 陽氣對我們身體的生理、病理的影響實際上相當廣泛。心如果沒有陽會是什么狀態呢？那么就不能使血液正常運行了。如果脾沒有陽，還能正常運化嗎？也不能。肝如果沒有陽，還能正常疏泄嗎？能正常地藏血、調節血量嗎？也不行。如果肺沒有陽，那么肺的功能還能體現嗎？它還能正常地宣、正常地降嗎？也不行。如果腎沒有陽，它還能夠藏精嗎？還能夠納氣嗎？不能，腎沒有陽就會導致濁陰郁閉。陰陽的升與降也是在陽升的狀態下才有陰正常地降，只有在陽正常降的前提下，陰才能夠正常地升，這一點可能有不同看法，但沒關系的，慢慢理解。其實就是講，陽氣能夠正常地布運，是陰陽能夠正常升降的前提條件。所以盧氏很重要的一個觀點就是崇尚“陽氣宜通”，始終使我們整個機體處于“通”的狀態。 我們認為，很多疾病都是因為機體陽氣的虛損，最終使其郁積而導致疾病的產生，所以在治法上就很強調扶持陽氣，溫通陽氣。鄭欽安先生對《周易》、對《內經》、對《傷寒論》以及后世的很多醫家做了廣泛地研究，得出《醫法圓通》里提到的“仲景立四逆，究竟是專為救這點元氣說法。……此方不獨專為少陰立法，而上、中、下三部之法具備。”如果能夠認識到這一點，那么就能夠清楚姜附之功，所以他在這里就提出了“今人不知立極之要，不知姜附之功，故不敢用也；非不敢用也，不明也”。鄭欽安在這里提出很多醫家不知道“立極之要”，這“立極之要”是什么東西？就是不清楚我們人身生命在于以火立極的道理，這是要害，所以他們不能夠真正地明白為什么要這樣用姜桂附。所以他后來又談到“余非愛姜附、惡歸地也，功夫全在陰陽上打算”，如果學者能夠洞達陰陽之理，那么就不至于出現不敢用姜桂附的情況。這個“立極之要”到底是什么？陰陽之理又是談的什么呢？我認為，它是包含了從自然界到人體都是以陽為主、以陰為從的道理在里面，我們對自然界的天文、氣象、歷法的認識，對萬物生長存亡的變化，實際上都決定于太陽，實際上陰陽學說的實質也包括了這個道理在里面。 我在成都中醫藥大學擔任中醫基礎理論課的授課任務，我開篇就要講陰陽學說，但按照教材，按照大綱不會這樣談，如果我們按照教材的那種引導，就不可能這樣去用藥，就不可能有這種認識。我也教了將近30年的中醫了，但為什么沒有從那么多學生里面培養出這種理念呢？這就是對最基本的認識有差異，以陽為主的觀點不單是體現在陰陽學說上，在五行觀、藏象學說、病因學說、病機上，以及在辨證上，它都是貫穿進去的！只有這樣認識，你的觀點才扎實，也就塌實了。但是現在的教材不是這樣講，叫學生怎樣去使用？因為學生以教材為正。對教材的編寫，我從來不參與，如果同意把這個觀點寫進去，我就參與，但這樣一寫就亂套了，這樣一來從基礎到臨床的教材全部要變，我沒有那么大能耐，扭轉不過來。 欽安先生的弟子，盧鑄之先生，我的祖父，曾經講到“人之生存，純在天地之中，陰陽之內，五行之間，一切動靜都隨陰陽之機而轉。業醫者，須識得《內經》所論‘凡陰陽之要，陽密乃固’，‘陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，天運當以日光明’”。那么這說明了什么呢？說明了我們人體陰陽的虛實、盈縮實際上都在五行的變化之中，上下內外，都是息息相通的，陽氣是周流的，一刻都不停息。所以，他還談到“隨日月晝出夜入，晝作夜息，為養生治病一大綱領”，這個綱領是什么呢？實際上他這也是在不斷地提示我們應該認識到人體陽氣是極端重要的。 這是從生理角度看，我們人體的生命活動，存在著陽主陰從的關系，在正常的生理狀態下，存在著這種關系，陰平陽秘，人就健康了。陰平陽秘仍然是以陽為主導的陰陽的動態平衡，絕對不是半斤八兩，如果我們能夠認同它，能夠認識到陰陽在生理活動中的主從關系，那就很容易去把握復雜的病理變化，這樣才能夠做出正確的診斷、正確的治療。從人體生理來講，生命能夠生存依靠的是什么？依靠的就是陽氣，我們各個臟腑，各個組織器官的一切生理活動，以及精氣血津液等等的化生、運行，實際上也離不開陽氣，離不開陽氣的溫煦、推動、固澀、氣化的能力，所以說陽氣的盛衰實際上是關系到我們整個機體生命的強弱與存亡。李念莪《內經知要》的這段話講得很好：“天之運行，唯日為本，天無此日，則晝夜不分，四時失序”。那么在我們人呢，也是唯此陽氣為要，一旦沒有陽氣了，那么怎么去分清濁，怎么去疏布三焦，怎么主呼吸、主運行呢？血何以生呢？濕何以化呢？這也等同于天無日的狀態。 那么從病理角度看，在病變的過程當中，矛盾的主要方面仍然是在陽氣這個問題上，也就是我們生理狀態下陽主陰從的關系遭到了破壞，這就是疾病發生的關鍵點。那么在臨床上，用姜桂附怎么治療陰虛呢？這是個很敏感的問題，即使是陰虛，它的本質仍然還是陽的不足，它是一種病理狀態，是打破了以陽為主導的生理的陽主陰從關系，本質上仍然是陽不足。由于陽氣化生陰精這種功能受到影響，才會出現陰陽兩者之間的關系失調。所以對于陰虛的病人，表現為一系列的陰虛證候，也是能夠使用姜桂附的，只要配伍得當，不但不禁用，反而還能夠起到很好的治療作用。在這種狀態下使用姜桂附，不但不會傷津耗液，反而還能夠促進津液的生成、津液的回生，這就是陽生陰長的作用。 剛才談到，我在一年里面治療的這么多病例，其中包含了很多病種，如果按照教材里面的辨證，它的證型是很多的。很多還是很典型的陰虛證型，為什么也用了姜桂附？跟蹤多次復診，他的情況好轉了，為什么？這也是很困惑學生的一個問題，為什么不出現不好的反應？為什么會好？無法理解。這個問題實際上也苦惱了很多人，什么道理？道理就是陽主陰從。我為什么要這樣用？這實際上就是盧師提出來的“人生立命，在于以火立極，治病立法，在于以火消陰”的學術見解用在臨床上的一個體現。病在陽者，用陽化陰；病在陰者，扶陽益陰。所以無論病在陰還是在陽，都是離不開扶陽這個原則，都不悖扶陽這個治規，這也可以說是盧氏在鄭欽安基礎上的一個法則，也被很多醫家所公認，是盧門理論精髓的所在。所以正由于這樣一個思想的指導，姜桂附才被廣泛的應用，也可以說是成了盧門的一大特色，成就了盧門的幾代“火神”之名。 我在這個地方談到大膽地使用附子，但是據說現在有人就很大膽，我覺得這也是不可取的。你一定要搞清楚，為什么要用它，不要盲目的去應用，這是其一；再一個，現在附子的質量不穩定，很差。因為制作附子的工藝很復雜，我從小就接觸這些藥，并且也接觸怎么樣去制作這些藥，從地里面收起來，怎么樣去進行加工，怎么樣進行炮制。大家過去都是按照古法，用傳統的辦法。但是現在不是這樣了，現在對附子的制作簡單化了，特別是最近這些年來很明顯。所以我現在使用附子跟以前不一樣了，因為我發現附子有問題，現在的附子制作得不好，苦澀咸，這是用附子的大忌。主要原因就是膽巴沒有漂出去，因為制作附子本身要用膽巴水來浸泡，浸泡的時間過長，蒸煮的時間過長，吸入的膽巴汁過重，而又沒有很好的進行漂洗。過去對附子是九蒸九漂，所謂九，就是九次，要蒸九次、漂九次。這個漂九次，不是拿到水里面過一下就行，不是的，而是每一次要經過很長時間的流水進行浸泡。但是現在為什么沒有這種制作呢？因為浸泡附子的水現在沒法處理，現在各地都講環保了，這種水含了很多膽巴，無處排放，這些制作附子的又都是小的機構，它不可能搞一個很大的廠。由于附子一年也就是產那么多，季節性又很強，到夏至節采完過后，很快制作完就沒事了，一年就這一次。過去，一筐一筐的附子都是在河溝里面漂，河溝本身又沒有污染過，水是很清澈的，是流動的，那么這種浸泡的膽巴水沖擊走了。可是現在不讓你沖走，一沖走就污染了水源，這種水往哪里放？這個問題解決不了，就偷工減料，就縮短浸泡的時間。那么，還有大量的膽巴積蓄，這就會影響附子的療效，不但要影響，還會出問題。因為膽巴是苦寒的，這個東西在我們四川稱為鹵水、鹽鹵，是不能吃的。現在的附片就成了這種狀態，如果你沒有先去檢測一下這個附片，就會出問題，檢測的辦法也很簡單，不需要科學儀器，只要口里面嘗一嘗就知道了，這一批附片進來過后，口里面嚼一下，有沒有咸味，附片是一點咸味都沒有的，制作好的附片應該根本沒有味道，這種才是制作得很好的上等附子，如果有咸味，澀嘴，到口腔里面出現澀口，出現麻，并且這種麻是你很敏感的麻，那么這都是制作得不好的，這些附片如果用起來，很可能就會出事情。 《扶陽講記》這本書出版了以后，我每天都收到很多信，有些讀者也很大膽，就在臨床上使用，并且立桿見影。如果你真正用藥得當，配伍得法，我相信你遇上十個病人，絕對應該七個都有很好的效果，就算你辨證還不是很精當，都能夠達到70%的效果。但是，一定要注意，附子的使用不是開玩笑的，弄不好會出問題的，但我這個不是像前人那種告誡，我的告誡是由于附子制作不好而出問題，并不是附子本身出問題。所以你既然要病人這樣用，你首先要自己用嘴巴試一下，弄清這個藥是否是好藥，然后你再用，否則會出麻煩的。再一個對附子用量上，現在好像在攀比，300g、400g，我希望通過這個公開的場合勸導大家，最好不要這樣使用！我得出來的經驗是，如果你把握得住，100g以內的附片就可以解決很多問題。如果真要大劑量應用，那就真正是要回陽救逆了，那是要先救命了，這時你可以大膽的用，但是這種情況是不多的，我用的最多是500g，那個時候確實非要用它救命不可，不是天天都這樣用，可能十天半個月會遇上一兩例，大多數都是平常的劑量。所以我借這個機會，把這個問題提出來，但我這樣講并不是要影響大家去使用姜桂附。 對于姜桂附在臨床上的運用，我借用幾個醫案來講一下到底怎么運用，也可以說明一點問題，畢竟我舉的醫案，都是用量很平常的，一些是很常見的疾病，另一些是不常見的疾病，通過這些病案來講一下怎么樣認識、治療它。 |
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