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江西中醫學院 陳瑞春教授 大家好，因為工作的需要，在有關《傷寒論》這方面，多看了幾本書而已。但是有一條，我可以很自信的講，幾十年來我確實做到了“用傷寒”，當然還用的不好。但是在研究傷寒這個問題上，我是有一些自己的看法，也寫出來了，大家可以相互探討、切磋。 一、傷寒論的研究方法 《傷寒論》的研究方法很多，可以說有傳統的，也有新潮的，這些研究方法都為《傷寒論》理論與應用的發展做出了貢獻。傳統的研究如作文獻整理，著書立說，總是希望把《傷寒論》說得更透徹一點，說的更明白一點，有時候不免為注而注，失卻了注疏的本意。所以對初學《傷寒論》的同志，你不要看張說李說，陳修園的注解是陳修園心中的《傷寒論》，柯韻伯的注疏是柯韻伯對《傷寒論》的理解，這都不能代表張仲景的本意。當然這些注疏使《傷寒論》在很大程度上發揚了、發展了，這是應該肯定的。但總的來說，傳統的研究，沒有跳出注解《傷寒論》的這個圈子，事實上就我個人的經驗，這些東西在臨床上作用不大。所以我覺得用這種傳統的方法研究《傷寒論》是原地踏步，想法是好的，想把它說的更清楚，但對于臨床并無多少裨益。我舉個簡單的例子，太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰，少陽究竟是應該在太陽后邊還是應該在陽明后邊？大家想想看，擺在陽明之前有道理，因為少陽的主方小柴胡湯證是在太陽病篇；從陰陽消長的的角度來看，擺在陽明后邊也有道理。這樣的問題，從不同的角度看有不同的結果，所以你就不要費時間去鉆了。特別是我們年輕的同志，不要在這上面浪費時間，而應該對傷寒論本身397條，113方用功。 新潮的研究，是在七十年代以后，有很多新的理論引入了《傷寒論》的研究領域，如黑箱理論、共知論、分子生物學等等。但最后都不了了之，要用現代的東西來解釋兩千多年前的東西，不容易啊！這些研究方法對于《傷寒論》本身，乃至整個中醫，都不會有很多能夠叫人信服的結果出現，所以我覺得不足取。還有一類，就更值得商榷了，完全在實驗室里找《傷寒論》的癥結所在，苦心設計各種模型，最后老鼠都點頭了，統計學也沒問題了，但是拿到臨床上卻沒有用！我們那里有一個博士就說：“怎么搞得，我做實驗都有效，到病人身上就不靈了？”你說怎么搞的？我們不是那種實驗模式的醫學呀。所以這可以這么說，我們這五十年走了很多冤枉路，我覺得對《傷寒論》乃至整個中醫用這種研究方法是不對的，這個思路是錯的。 如果從歷史的傳統的方法來看，我覺得任應秋先生《各家學說》里面講的東西就可以了。你不要去推敲張仲景做沒做過長沙太守，張仲景有沒有這個人，“六經”到底是《內經》的“六經”還是《湯液》的六經？我為什么要說這些呢？我最近看了好幾篇文章，還在講《傷寒論》的“六經”不是《內經》的“六經”，是《湯液》的“六經”。這是低水平的重復了，五十年都講了不知道多少遍了，為什么還把時間浪費在這上面呢！其實我們心平氣和坐下來想一想，這五十年西化太大了，把中醫淡化了。所在這里提醒大家要注意：不要覺得現在是一片歌舞升平，鶯歌燕舞，中醫淡出這一點是要防止的！當然這種情況的產生與我們的管理機制、教育方法、中醫研究方法等有密切關系。從我們中醫第一線工作者來說，如何研究及發展中醫是一個關鍵問題。 二、如何研究《傷寒論》 那么，應該如何來研究《傷寒論》乃至于整個中醫？首先我認為應該“用經典指導臨床，臨床必須回歸經典，把中醫學術統一到經典著作上來”。目前中醫界的臨床現狀很糟糕，尤其是用西醫的量化規范來框定中醫的辨證論治，這是導致中醫經典指導意義淡化的一個主要因素。比如說臨床上一個感冒，拖延十天半個月，為什么不好呢？高檔的抗菌素都用了，還是不退燒，為什么？這樣的病例非常多，特別是我們年輕的同志，你要注意。一個感冒，治了半個月，舌苔還是白的，汗出的不多的，一身都還是酸痛的，不能還想著抗菌消炎了，你用幾味防風、荊芥、葛根、前胡、柴胡等藥，很可能汗一出，就病愈了。之所以出現這個問題，實際上就是我們在臨床上沒有按照中醫的思維來用藥。在開中藥時尤其需注意這個問題，一張方子包羅萬象，力求“面面俱到”，結果沒用。導致這種狀況的原因是什么？就是沒有用經典指導臨床，因此我說臨床應該回到經典上面來。 談到這個問題，我就非常同情我們中醫學院的學生，五年學習，畢業之后對臨床卻始終如墜霧里，其實這和我們的教育以及學習方法關系密切。我覺得，如果你都能夠做到用經典指導臨床，中醫的臨床療效會大大的提高，我們中醫學院的同學只要好好的在中醫這個學科里面下功夫，肯定能行的！我經常跟我的學生講：想要中醫臨證有效，你就得念三本書，《傷寒》、《金匱》、《溫病》。因為這三本書是我們中醫歷代傳下來的寶貴財富，李東垣、吳鞠通的、葉天士等人，都是學傷寒而有所發揮者，不要以為葉天士是溫病派的，其實他的《臨證指南醫案》用溫藥很多啊，比如他對附子的應用就十分自如。我說這段話的意思是什么？就是我們后世大部分中醫內科方面的書，都是本自《傷寒》、《金匱》的，比如說吳又可的達原飲是小柴胡湯加減而成，李東垣的清暑益氣湯是半夏瀉心湯、小柴胡湯變方。如果我們理順了經典與臨床之間的關系，無論是對中醫理論的理解還是臨床療效都是大有裨益的。 其次，研究《傷寒論》的方法，要在《傷寒》《金匱》的方藥上尊重仲景的原意，在臨床上去求證，而且要注意原方的整體性。為什么？因為《傷寒論》的方是有固定的病機和方規的，麻黃湯發汗、桂枝湯調和營衛、五苓散化氣利水、真武湯溫陽利水，放到哪里都是這個病機，都是這個方規。這些方要非常熟練的掌握，我很喜歡用五苓散，喜歡用桂枝湯，喜歡用小柴胡湯，很有可能我一上午20個病人，有15張小柴胡湯。肝硬化、肝炎或者其他所謂的“大病”、“疑難病”都會用到小柴胡湯，我不謙虛的講，療效比人家好。而且用的藥量不大，比如用白花蛇舌草只用15g，不能幾十克上百克的用呀！特別是肝硬化這個病，吃藥時間會比較長，有時需要一年兩年，肝硬化是消化系統的病，還是要疏肝理氣、健脾和胃，如果這個病人能吃能喝就有希望，三棱、莪術這些藥要在他的消化功能恢復了的時候用，抓住用藥的恰當時機很重要。再比如中風偏癱，腦溢血的病人，我們有的同志，一見此病就補陽還五湯，50g黃芪還嫌輕了，這邊口涎還在流呀。這樣一病一方是不行的！中風偏癱，口里流涎，語言蹇塞，溫膽湯就可以用嘛！我可以給人家用半年的溫膽湯，一直吃到他的口涎沒有了，說話也清楚了，這個時候你再加活血化瘀、補氣的藥，才會有用。所以說每一個方有它固定的病機、方規，要做到方證相應才行。但是你不能亂湊，一張方子加的不成名堂了，是沒有療效的。所以大家注意，在實踐中要有計劃的，有目的的去求證《傷寒》方、《金匱》方的臨床療效。 比如當歸芍藥散，是《金匱要略》的方子，方子非常簡單，原文也很簡練：“婦人腹中諸疾痛，當歸芍藥散主之”。你們不要小看這張方子，可以這樣說，它可以用于婦科各個方面的疾病，宮頸炎、附件炎、盆腔積液、輸卵管腫脹、子宮肌瘤、巧克力囊腫、不孕癥等都可以應用，而且有些可以說是有特效的。比如白帶多，宮頸炎，你就用當歸芍藥散原方加兩味藥，一個是萆薢，一個是芡實，可以這樣說，今天吃藥，明天白帶就減少。治療不孕癥，有腰痛、白帶多、性欲淡漠、體質偏胖的，不論是原發的，還是繼發的，都可以據證使用，在當歸芍藥散的基礎上，加仙茅、仙靈脾、巴戟、鹿角霜這幾味藥，適當的加幾味疏肝的藥，如加一點點郁金等，很可能堅持吃二三個月藥就可以懷孕了。所以同志們前千萬要注意，有是證用是藥呀，一個年輕的姑娘，如果她沒有性欲淡漠，卵泡不小，你不要去給她補腎，二三十歲的婦女，腎虛在哪里？但是，如果她性欲淡漠，月經后推，就要補腎，標準就在這里，補腎就見效。 再如芍藥甘草湯，這是《傷寒論》的方，全方只有兩味藥，芍藥跟甘草。可以這么說，凡是平滑肌的疼痛，此方的療效都特別好。但他也還可以治療頭痛，月經前后的頭痛，證屬肝血不足的，加幾味疏風的藥，如天麻、僵蠶、鉤藤等，療效也很好。這個方子對幾種疾病的治療我認為是十分有效的，第一個就是濕熱痹癥，腰以下痛，關節紅腫，用芍藥甘草湯合四妙散，另外再加一些通絡的藤類藥，如雞血藤、伸筋藤，很快就止痛了，療效相當好。方中芍藥的應用要看情況，有的時候我會赤、白芍同用，劑量一般是10g開始，可以用到40~60g，比如赤白芍各20g，就40g了，緩急止痛的效果很好；第二個就是治療腎結石，芍藥甘草湯合四金湯，即金錢草、海金沙、郁金、雞內金，化石、止痛的效果也是很好的，尤其是石頭在輸尿管這個位置，離開了腎盞，效果是肯定的。它不僅僅可以把石頭推動，而且還可以化石，吃了這個藥以后，確實石頭會變小，甚至消失。同時，也可以配合服用六味地黃丸，幫助化石。 再一方面，應當全面掌握好六經辨證，規范臨床實踐，用好經方。這個六經辨證，應該是臟腑經絡氣化的多層面、多角度的一種辯證關系。任何一個病，都要定位、定性，如果不這樣做，便是方無所憑，療效自然不會好。比如現在比較年輕一些的中醫醫生，不曉得什么叫做肝火，只曉得叫炎癥，50歲以上的人牙痛，虛火了，40歲以下的人牙痛，有炎癥了。所以我們需要很好的按照傷寒六經辨證來規范臨床，這樣才能有療效，中醫才會有出頭之日。這里我簡單的提一下，傷寒論六經辨證以三陰三陽兩大綱來分析病理，非常透徹。所以《傷寒論》里面有些條文應當熟讀，是哪些呢？就是辨證綱領、有方有證的條文、綱領性的條文、辨證的條文等，比如“發汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之”，就是說汗傷心陽，出現心動悸、叉手自冒心等，就用桂枝甘草湯，如果遇到這樣的癥狀，病機恰對，你就可以根據條文來用。所以在臨床上，首先要分清表里虛實，再用八法論治，這是一套十分完整且有效的方法。 比如說一個外感病，你首先要分析，是太陽還是陽明，還是少陽，這就要根據三陽病的提綱。因為現在的人患了感冒，剛開始不會找你，自己買藥吃，現在市場上的感冒藥，基本上還是以辛涼的為主，吃了不行，再到醫院去吊鹽水，本來一個很簡單的病，最后就搞成張仲景講的壞病。所以現在的感冒病好像很難治，實際上并不難，你只要辛溫解表就行了，但是要兼顧化濕，因為鹽水吊的太多了。我們講“百病從表起”，表證失治誤治會給我們帶來很多麻煩的，在這里我提醒大家，一個是老年人，一個是小孩子，千萬注意，有些小孩子因為感冒在醫院住半個月，燒總是不退，我每年都要治好多這樣的病。比如去年有個兩個月大的小孩，在醫院半個多月總是退不了燒，到我這里來，我實際上就是三板斧，內服小柴胡湯加葛根、防風透表，同時用健脾益氣沖劑，就是參苓白術散加玉屏風散，又再用健脾膏，是五味異功散加味，那么這三個東西加起來，三板斧，實際上是一板斧，“甘溫除熱”嘛！吃了三包，熱就開始慢慢退了，過了一個禮拜，就基本痊愈了。 所以中醫是大有潛力可挖的。目前像這樣最好治的感冒失治誤治、遷延不愈的大有人在，所以要提醒大家，我們來共同關注這個問題，不要在臨床上走太多的彎路。比如肝炎，有些醫生，而且有不少中醫醫生，說中藥不能治，沒有用，真是無知到無畏的程度了。我可以這么說，急性黃疸性肝炎，中醫退黃是我們的強項，小柴胡合茵陳蒿湯，有表證的再加一些透表的藥，可以說很快就可以退下來。有一年，有兩個病人，同樣是黃疸很高，轉氨酶也高，一個是江鈴汽車廠的工人，一個是我們地區的一個小小的官太太，兩個人都在我這里看，工人老大哥很實在，老老實實吃我的藥，不到半個月全退了，那個官太太住到醫院的傳染科，快兩個月，黃疸還沒退。 這里我就順便再說下去，慢性肝炎也是中醫的強項，我可以提供給大家一個思路，按照這個思路，可以說百分之八九十都有療效，就是小柴胡湯合四逆散。因為肝炎是消化道的病，一定要抓住肝、膽、脾、胃的病變，肝、膽、脾、胃的濕熱，肝、膽、脾、胃的氣滯。所以以這兩個方子為基礎，適當的加一點白花蛇舌草、垂盆草、白茅根，最多加兩三味，再適量用些健胃的藥，一定要保護他的胃，千萬不能過多用苦寒藥！小柴胡去掉姜、棗，合四逆散，加點郁金、青皮、谷麥芽、白花蛇舌草、白茅根。江西靠近浙江的一個縣有一個醫生的小孩，因肝炎轉氨反反復復升高，已經折騰了七年，第一次找我看，看了藥方后說：“你的藥怎么跟人家的不一樣呀？”不一樣在哪里，別人治肝炎拼命的消炎、活血化瘀，根本沒有辨證施治，而是根據西醫的檢查結果用中藥，自然效果不好。上面這個方子是經過多個病例驗證過的，但是你必須要有恒心，比如轉氨酶下來了以后，最少還要吃三個月。這個方子疏肝、利膽、健脾、和胃，可以作為消化系統疾病的基本方。比如我治肝硬化也是以此方為基本方，但在消化吸收功能恢復了以后，就加軟堅散結的藥，三棱、莪術、鱉甲、姜黃等，這樣才可以控制肝硬化的發展乃至向愈。當然肝炎也好，肝硬化也好，千萬要保護好脾胃！脾胃為后天之本，有胃氣則生，無胃氣則死。我經常會跟病人開玩笑，我說，如果你一頓能吃半斤米飯，半斤紅燒肉，你這個病就好治了。所以千萬要保護脾胃功能，讓他能吃能喝，消化基礎好，病就容易治。這里順便說一句，大三陽、小三陽轉陰就比較難，我的經驗，有兩種情況下可以轉陰，第一，十歲以下的小孩，第二，就是第一次發病。當然這個好難，一般來找你看病的已經是好幾年了，很少有第一次發病的。如果有這兩個前提，大三陽、小三陽轉陰是有可能的。 對《傷寒論》的研究，還有一項工作是需要我們大量做的，就是做文獻整理。其實五十年來作了很多文獻工作，但是不到位，差的很遠。比如幾十年用經方的醫生很多，但是真正加以整理的還遠遠不夠。目前我們經方運用到底到了什么水平？不曉得。當然這個工作不是一個人做的了，還要發揮團隊精神，雖然困難，但是要推動我們的整個學術的發展，這部分工作必須要做。五十年來的“家當”我們并不清楚，很有必要進一步來研究。在這個問題上我想我們也必須拿出一個科學性的結論來。舉個例子，像胃病，胃痛，我們中醫只有個胃痛，而西醫就有很多病名，如十二指腸潰瘍、胃炎、萎縮性胃炎等，西醫盡管有很多藥，但總覺得其優點缺點同樣明顯，脫不了見胃治胃的圈子，而中醫對胃的治療，很大情況下是治肝的，舒肝和胃。在葉天士《臨證指南醫案》里面胃脘痛那一部分，有49個醫案，其中有45個醫案是治肝的。西醫的眼科醫生，是不管你的鼻子的問題的，中醫則不然，中醫的眼病，瀉肺的藥還有好多。最近看到幾個皮膚瘙癢的患者，各種方法都試過了，抗過敏什么的，仍是止不了癢，我用了五味異功散加減，用這個方的理由是什么？脾虛生風！用五味異功散加一些風藥，沒有一味的涼血藥，很快就可以治愈。還有幾個患者口唇腫脹、發裂或者有口瘡，也用五味異功散，為什么？脾開竅于口嘛！我就用五味異功散加了三味藥，胡黃連、竹葉、連翹，一吃就好了。我想所有這些臨床上的經驗，若是能加以整理，對中醫臨證的發展是很有益處的。 |
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