黃煌經方醫學言論678

第四，在適應癥上的隱顯之別。經方的主治比較明確，具體，每味藥均有其主治；時方所主治的則是“陰虛”“陽虛”“水虧”“火旺”“上實下虛”“一切風”“五勞七傷”等病理概念，它的適應范圍比較泛濫，如九味羌活湯，張元素說，“此方冬可以治寒，夏可以治熱，春可以治溫，秋可以治濕，是諸路之應兵也”。

第五，在方劑結構上松緊之別。經方相當嚴謹，動一藥即換一名，甚至改一量即換一名，主治與功效也隨之發生變化。體現了嚴格的構效關系，表現出古典樸素的結構美。而時方則比較松散，加減繁多，許多時方僅是羅列了一些治療這類疾病的基本藥物，如九味羌活湯條下規定，“視其經絡前后左右之不同，從其多少大小輕重之不一，增損用之”。
第六，在研究方法上的證機之別。經方可以通過以方測證，以藥測證的方法研究其主治，其療效經得起重復；時方的研究則必須研究病機，然后才能識其大意，所謂方義，研究到最后往往千篇一律，云里霧里。療效的可重復性也不能令人十分滿意，最后只得以中醫是辨證論治為由搪塞作罷。
與《傷寒論》《金匱要略》方相比而言，后世的許多方劑均屬于時方，尤其是金元以后醫家的創制的新方，清代的溫病方，當代一些醫家的經驗方，都可以歸于時方的范疇。這些新的配方，雖然有的尚缺乏較長時間的考驗，在適應癥和用量服法等發面尚待積累經驗，但從本質上來說，也屬于經驗方的范疇，則是不夠成熟罷了。但是，歷史上卻有些醫家由于學術觀點的不同，或者知識結構的不同，臨床經驗的差異，對經方或時方產生了各自的偏愛。有的推崇《傷寒論》《金匱要略》的經方，凡是后世的處方一律排斥；有的則不研究古代經方，不吸收歷代相傳的配方經驗，或僅僅承襲家傳或師授的一家之說，或師心自用，隨意創制新方。這兩種思想傾向，都不利于中醫學術的發展。正確的態度是，在掌握好經方的基礎上，注意吸收和利用后世經驗方，以取得更好的臨床效果。

為什么要提倡經方？

第一，經方是中醫學的精華。中醫學的發展是靠無數人的自身試驗，靠經驗的積累才能緩慢地發展的。前人的經驗是后人實踐的基礎。歷史是檢驗和加工醫學經驗最好的工具。所以，《傷寒論》《金匱要略》中許多經方之所以必須掌握，就因為它們經過的歷史最長，服用過的人最多，有關這些經方應用的規律說得最明白，對它們的毒副反應了解得也最清楚，其療效也最可靠。也就是說，經方是經過數千年實踐檢驗被證實了的經驗方。比如桂枝湯，據說是商朝的伊尹創制的，現在我們的醫生還在使用，我用桂枝湯治療心臟瓣膜病，效果就很好。再如小柴胡湯，是《傷寒論》上的處方，但是不僅古人是常用方，今天依然是常用方，許多免疫系統疾病，呼吸系統疾病，肝膽病，發熱性疾病都在使用小柴胡湯。而且，不僅我們中國人用，日本人也用，韓國人也用。對于這些千古相傳的名方不用，豈不可惜？時方中不乏好方，如玉屏風散，如補中益氣湯，如藿香正氣散等。雖然有不少處方的適應癥不夠明確，劑量及煎服法與療效的關系也說的不是很清楚，但畢竟已經成方，只要在臨床認真探索，經過一段時間的檢驗，這些時方也將成為新的經方。問題是現在為數不少的臨床醫生，全然不顧中醫處方的原則，隨意處方，往往一張處方中藥物達１５、６味，甚至幾十味，完全沒有處方的結構，也不了解藥物配伍以后相互之間的反應如何，對患者服藥以后的效果心中也沒有一點數，這種臨床態度是不可取的，對于這種“時方”，我們不僅不提倡，還應堅決反對。所以說，提倡經方是中醫學術自身的特點所決定的。
再說，經方是配方的基礎。方是藥物的配伍結構。古人認識疾病，是從一個一個癥狀開始的，如發熱啦，頭痛啦，腹瀉啦，嘔吐啦，等等；用藥，也是一味一味藥開始用的，后來發現疾病常常是多種癥狀出現，或先或后，或同時并見，于是有了病名的概念，如傷寒啦，痞啦，痢啦、臌啦，等等。然后，用藥也有了變化，不單是一種藥物，幾種藥物相加使用，經過不知多少人的實踐，也不知過了多少年代，慢慢這種配伍的結構趨于穩定，于是有了方名。如桂枝湯、麻黃湯、小青龍湯、大柴胡湯、溫經湯等。這些經方，就像棋手必須熟讀棋譜，畫家必須熟識畫譜一樣，經方成為醫生處方用藥的基礎和原則。就是當今常用的時方，也無不是在經方的基礎上演變而來的。例如大家熟悉的溫膽湯，就是從小半夏加茯苓湯加味而來的；清代名醫王清任的著名驗方血府逐瘀湯則是四逆散的加味方。清代名醫葉天士的椒梅湯、連梅湯等，就有烏梅丸的影子；藿香正氣散則是半夏厚樸湯的變方。所以，后世許多名醫，都十分強調熟讀《傷寒論》《金匱要略》，道理就在這里。
經方還有許多特點：第一，隨證治之。經方治病的基本原則是方證相應。《傷寒論》所謂“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”“病皆與方相應者，乃服之”。也就是說，應用經方治病，必須嚴格遵循其適應癥，這些適應癥，比較客觀具體，可以通過望聞問切的手段來確定。方證就是經方的適應癥或主治，是指示醫生應用經方的目標。目標不明確，方藥再好，也不易取效。所以，中醫非常強調對癥下藥。《傷寒論》《金匱要略》中對適應癥的描述，雖然言詞古樸，敘述簡略，但是比較客觀，經過后世許多醫家的充實和完善，許多經方的方證已經基本明確。如大柴胡湯證的“心下按之滿痛”，炙甘草湯證的“心動悸、脈結代”等。第二，用藥精煉。《傷寒論》《金匱要略》中處方，藥物較少，大多在２—７味之間，對于理解經方的結構，對于臨床療效的觀察以及現代藥理研究和新藥的開發，都帶來極大的便利。特別是許多2-4味的小方，更是后世組方的基礎，可稱為方根。第三，價格低廉。經方使用的藥物大多為常用藥，其中植物藥居多，再加上處方藥味少，所以價格比較低廉。我常用大柴胡湯原方治療胰腺炎，柴胡、黃芩、半夏、大黃、枳實、芍藥，加上生姜、大棗，每天只要3元多錢！桂枝湯則更便宜，每天1元就夠了。

方能治今病嗎？

這是一個老問題。我的看法是，第一，經方是古人當年臨床經驗的結晶，經方所治療的疾病，也是當年的一些常見病多發病。由于疾病譜的變化，今天，古代的許多疾病消失了，古人沒有見過的新的疾病出現了。但是，也不能說今天我們人類所患的疾病完全與古代不同，如現在依然可見的瘧疾、痢疾，就是非常古老的疾病。所以，不能籠統地說古方不能治今病。第二，經方的許多主治，大多是針對人體在疾病中的反應狀態，如惡寒與否，出汗與否，口渴與否，大便的通或結，小便的利與不利等等，這些著眼點，與人的生理病理的基本狀態有關。出現人類到現在已經有數十萬年的歷史了，而張仲景離今天僅僅１７００多年，這個時間段中我們人類的體質變化并不明顯，無論是古人還是今人，對于外界的各種刺激的反應在總體上沒有多少區別。就如我們與古人一起去洗桑拿浴，大家都會大汗淋漓；如果大家吃大黃，恐怕都會大便次數增加。所以，由于經方重視機體的反應狀態，所以，古方未必不能用于今人的疾病，就是現代病的艾滋病，只有有癥狀和體征，就有使用經方的機會。據報道，日本的醫學家已經證明使用小小柴胡湯治療艾滋病有效。這就是因為雖然中醫不認識艾滋病，但艾滋病所出現的消瘦、低熱、食欲不振、淋巴結腫大等癥狀，與小柴胡湯證的“往來寒熱、胸脅苦滿、心煩喜嘔、默默不欲飲食”相似。經方治療的目標不是病原體，而是患病的“人”。這就是古方可以治療今病的理論基礎。

學習經方的三大關鍵
第一 ，抓藥證。
藥證，是中醫用藥的指征和證據。如用麻黃的指征和證據，為麻黃證；用桂枝的指征和證據，為桂枝證。用柴胡的指征和證據，為柴胡證。這是古已有之的命名方法，《傷寒論》中就有“桂枝證”“柴胡證”的提法。一個蘿卜一個坑，一味中藥一味證。嚴格的來講，都有其特異性的指征和證據。而不是象有些人理解的補氣藥，人參、黃芪一把抓，用活血藥，當歸、川芎、牡丹皮、桃仁一起上。
藥證是必效證。即按照藥證用藥，必定有效，是指服藥后必定能解除因疾病導致的痛苦。這種痛苦，可能是肉體的痛苦，也可能是心靈上的痛苦。換句話說，有效，是給人以舒服。這是中醫追求的有效的最高境界。如黃連、山梔除煩，甘草、桂枝定悸。他并不局限在客觀指標的變化上。因為，藥證是以“病的人”為前提和背景的。
藥證是那里來的？藥證的認定不是來自理論的推測，也不是來自動物實驗的數據，而是中國人幾千年中與疾病作斗爭的經驗結晶，是經中國人用自己的身體親自嘗試得出的結論。你可知道巴豆大毒的代價？小青龍湯治愈了多少咳喘？小建中湯治愈了多少中虛腹痛？

藥證是來源于實踐的經驗總結，每個具體的藥證所涵蓋的面是不一致的，有的藥證是單個癥狀；有的藥證則是綜合征；有的就是病，有的則是一種體質或體質狀態。換句話說，中醫治病，并不是單純的辯寒熱虛實陰陽表里，辯氣虛血虛，辯脾虛腎虛。舉例來說，甘草治咽痛，桃花湯（赤石脂干姜粳米）治虛寒滑脫血痢，就是取赤石脂的吸附和對腸膜的局部保護作用，（赤石脂含有硅酸鋁及鐵、錳、鈣的氟化物），是對證療法；竹葉石膏湯用人參、麥冬、甘草、半夏以養陰，更有粳米以支持營養，主治傷寒解后，虛羸少氣，氣逆欲吐，是支持療法；黃連治痢，白頭翁治阿米巴痢，屬對抗療法；小建中湯用飴糖，大建中湯用白蜜，屬食物療法；甘草瀉心湯就是治療白塞病的專方，桂苓五味甘草湯就是治療肺氣腫的專方，半夏瀉心湯是治療熱痞（多見于淺表性胃炎伴幽門螺旋菌感染者）的專方。甘草就是治療心律失常的專藥，屬專治療法；桂枝湯只要脈弱自汗就能用，四逆散只要胸脅苦滿、四肢冷、腹中痛者就能用，故使用面非常廣，屬通治療法。還有體質療法，更是有獨到之處。如黃芪就是一種體質性用藥，柴胡也是一種體質性用藥。經方的思路樸實無華，也是符合臨床實際的。所以，回到藥證這個層面，我們會發現中醫的世界原來很精彩！

第二、抓配伍。

配伍是經方中最富有魅力的部位。古人用藥，本是單味，后來逐步發展了，知道復方可以提高療效，可以減輕副反應，可以矯味，于是有那麼多的處方發明。一加一等于幾？高明的中醫能做出大于二，甚至大于三。這些配伍的結構，是學習經方的關鍵。比如小青龍湯，關鍵是細辛、干姜、五味子；小柴胡湯，關鍵是柴胡甘草，從原文的加減法就可以看出這個結構。麻黃要配伍甘草，石膏要配伍甘草，這個通過統計可以看出。附子干姜甘草治虛寒證，本是四逆湯，是經典配伍，可以矯味，可以增食欲，可以護胃氣，來源于半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、旋復代赭湯、厚樸生姜半夏甘草人參湯等。黃芪桂枝芍藥，治身體不仁疼痛、自汗、浮腫、小便不利；桂枝甘草，治動悸；桂枝甘草茯苓，治眩悸；桂枝甘草龍骨牡蠣，治臍下悸、胸中悸、失精的驚悸；桂枝甘草人參麥冬阿膠，治虛悸；半夏茯苓生姜，治眩嘔而悸；黃連黃芩，治煩熱而心下痞；枳實芍藥，治腹痛便秘；大黃桃仁桂枝，治少腹痛、便秘；半夏厚樸，治腹滿嘔吐等等。《傷寒論》《金匱要略》中的那些小方，是經方的精華，應當多研究。如四逆湯、桂枝湯、承氣湯、芍藥甘草湯、四逆散、枳實芍藥散等，均是千錘百煉的經典配伍。后世許多方劑無不在此基礎上衍化而來，是我們開發新藥，創制新方的最佳選擇。

前人說，中醫有兩種病，一是有方無藥，即知道用成方而不知變化，是謂有方無藥；一是有藥無方，即缺乏配伍的規則，組合零亂，疊床架屋，當然效果不好。這種問題的產生，第一是基礎不扎實，所謂“不念思求經旨，以演其所知”，沒有學好經方，藥證不明，配伍無法，臨床所據不是道聽途說，就是主觀想象。第二是臨床思維僵化，所謂“各承家技，始終順舊”。如處方的用藥大概均是14味，每病如此。每人如此，每日必如此。而不知醫學是科學，不是藝術，不可憑個人喜惡。以經典湯方而論，有少至一味者，如甘草湯，多則如溫經湯，12味者，變化很大，完全依據病情需要而配伍。所以學習經典配伍，可以使處方精練，組方嚴謹，猶如作古文，加一字嫌多，減一字嫌少，處方到如此境界，也可算好方了。

第三，抓藥量。
量效關系，是研究經方的又一關鍵。仲景用藥，極為重視用量。麻黃附子細辛湯用于溫經散寒，附子用一枚，大黃附子湯治脅下偏痛，附子則用三枚，是附子量越大止痛越明顯。再如半夏，大劑量（2升）治嘔吐不止，方如大半夏湯，，而小劑量（半升），僅治 惡心嘔吐或喜吐、咳喘、胸滿、噫氣、心悸和聲啞，方如旋復代赭湯、小陷胸湯、竹葉石膏湯、半夏瀉心湯等；黃連大量除煩，方如黃連阿膠湯，量至四兩，而小量除痞，量僅一兩；大黃大量（4-6兩），治腹痛便秘、其人如狂，配枳實、厚樸、芒硝、甘遂，方如大承氣湯；小量（1-2兩），治身熱、發黃、心下痞，吐血衄血，配黃連、黃芩、山梔、黃柏，方如瀉心湯，茵陳蒿湯；中量（3-4兩）治少腹急結、經水不利，配桃仁、丹皮、水蛭、地鱉蟲，方如桃核承氣湯、抵當湯。再如厚樸，大量（8兩）治腹脹滿，方如厚樸半夏生姜甘草人參湯、厚樸三物湯；小量（2-4兩），治咳喘、咽喉不利，方如桂枝加厚樸杏子湯、半夏厚樸湯。白芍大量（6兩0，治攣急，方如芍藥甘草湯，小量（3兩）和營衛，方如桂枝湯。柴胡大量（半斤）治寒熱往來，小量治胸脅苦滿。
經方的絕對劑量目前說法不一，教材通行折算為一兩=3克，而柯雪帆認為一兩=15.6克,日本藥局方則以一兩=2克算,所以我比較強調相對劑量,即方劑中各味藥物用量的比例。藥物的絕對量總結了仲景的用藥經驗，反映出漢代以前用藥的趨勢，而藥物的相對劑量則體現出組方的法度和配伍規律。方劑功效的大小，無疑受到藥物絕對量的影響，但方劑整體功效的發揮，必然受到藥物間劑量比例的影響。例如，桂枝湯中桂枝芍藥之比為1：1，為調和營衛劑，而桂枝芍藥的比例調整為1：2，則變為緩急止痛的桂枝加芍藥湯了。麻黃湯、葛根湯中麻桂比例為3：2，則發汗作用并不強，僅治身痛、無汗而喘等，而麻黃桂枝比例為3：1的大青龍湯，則具有強烈的發汗作用，仲景不僅說明“若脈微弱，汗出惡風者，不可服之，服之則厥逆，筋惕肉瞤”，而且在方下又強調“一服汗，停后服。若復服，汗多亡陽”。可見劑量的變化，對方劑的功效發生了相當大的影響。
使用經方，必須重視劑量。量該重則重，該輕則輕，本不以用藥習慣而定。如果均是10克則有違經方規則了。至于影響藥量的因素，則除了疾病以外，還有體質、配伍、藥物質量、炮制、煎服法等因素，臨床變化因素極多，尚難以說明，各家自有經驗。

要學好經方，還應澄清一些模糊認識。
一是認為中醫先理法后方藥，看病必先理論。實際上，中醫臨床思路試藥—方—法—理。沒有藥，那有方，沒有方，那有理法？
二是遇見病人先考慮那里虛？不知邪之所湊，其氣必虛，虛處受邪，其病則實！
三是中醫本不求每證必有脈舌相應。黃芪證就不看脈，附子就可以不看舌，但必看脈；細辛關鍵是惡寒不渴，口不渴舌滑是鑒別要點；
四是不可被那些所謂的“理論”障目，見便血，便認為是脾不統血；見小便不利，就認為是中氣不足；見胃下垂，就認為是中氣下陷；見久病，便謂虛；見高血壓，便謂肝陽亢；見冠心病，便謂瘀。臨床實際，豈有此理？
五是不可先議藥，后議病。即見大黃黃連，即畏其苦寒傷中；用地黃阿膠，就畏其滋膩礙胃，見桃仁紅花，又畏其破血動血，見柴胡葛根，又畏其劫肝陰，傷胃汁。見人參黃芪，又畏固表礙邪。見麻黃桂枝，畏其辛溫動血。有如此毛病的人，那能開什麼方？無非是竹茹絲瓜絡百合代代花白扁豆罷了。
六是古方不能治新病。此說貌似革新，但其中有一隙未明。疾病譜是不斷變化的，但人在疾病中的反應方式是不變的，各種癥狀是不變的，經方中有許多根據“病的人”的效方，可以說是幾千年不變的。用曹穎甫先生的話來說，是“仲師之法，今古咸宜”。
七是經方難學。使用經方并不難，清代醫學家柯韻伯說過“仲景之道，至平至易；仲景之門，人人可入”（《傷寒來蘇集》）。《傷寒論》《金匱要略》的方證，論述簡潔實在，無空泛之談，只要認真研讀，反復對比，多向老中醫學習討教，多與同行交流，并在臨床上反復運用，自然可以達到左右逢源的地步。曹穎甫先生是自學的，他對經方的推崇，就來自臨床的大膽實踐。他用大承氣湯治療鄰居老嫗便秘腹脹而拒按而脈實者，用大劑附子理中湯治療先母洞瀉，用大黃牡丹湯治療潘氏腸癰，他還親自嘗試了白虎桂枝湯治愈寒熱的療效。他在臨床上反復驗證，使他運用經方十分嫻熟，屢起沉疴。在上海期間，“用經方取效者，十之八九”（《經方實驗錄·自序》），從而在名醫云集的上海獨樹一幟。
八是經方有副作用，害怕。使用經方也不必害怕。“藥不瞑眩，厥疾勿瘳”，凡是藥物就有一定的副作用，只要方證相應，劑量適當，調劑科學，是不會有副作用或很少有副作用的。長期以來，中醫界流行先議藥后議病的風氣，脫離具體的病人和病情來談藥物的優劣，這是需要批判的。
總之，提倡經方，不僅僅是單純的臨床技術問題，而且涉及到科學思想、醫療道德、人才培養、科研方法等關系中醫發展的諸多方面。只有這樣認識經方，才能充分認識經方派的歷史功績，充分認識提倡經方的現實意義。