|
江西中醫學院 陳瑞春教授 關于傷寒論的研究方面，我提這些供大家參考，也可以說我以過來人的身份提醒，還回過頭來說一句，千萬不要讀多了注家的注解，不過我倒是建議大家讀讀柯韻伯、成無己、尤在涇的書，對我們有些幫助。在《傷寒論》的認知方面，一定要本著尊重《傷寒論》的原文，讀懂多少就用多少，理解多少就用多少，這樣才能踏踏實實的進步。下面我們講經方臨床應用。 （一）辨識病機，不拘病名 《內經》里面講了“謹守病機，各司其屬”，這就是告訴我們要明辨病機，《傷寒雜病論》是以六經辨證為綱，以臟腑辨證為目。臨床認識疾病，是以病機為中心的，以八綱歸納，用八法辨治。喻嘉言講“先議病，后議藥”，這個“議病”就是講病機，要研究疾病發生發展的機理。要解決中醫的病機問題，病理問題，我對大家有幾個建議。第一，《內經》的相關篇章要好好讀一下：上古天真論、至真要大論、異法方宜論等等；第二，建議大家讀一下《傷寒明理論》，這是成無己的晚年作品；第三，讀一下巢氏《病源》。這些都對研究病機有一定的啟發意義。 什么是病機？病機就是疾病發生發展的機理，實際上我們講的病機包括病因、病性、病位，通過認證審因，認定它的病機。通俗地講，臨床上有什么證，必然就會有相應的病機，病機和證候是統一的。正因有這個原則，我們中醫有一個非常科學的“同病異治，異病同治”的規律。比如臨床上腎陽虛水邪上犯的浮腫，心源性的水腫，水氣凌心、水氣凌肺的肺氣腫、肺水腫，甲減的水腫，還有很多原因不明的水腫，如果是陽虛，都可以用真武湯，我覺得這個就是中醫的精髓。像這些在辨明病機的前提下，不要去推敲病名，中醫的病名不準確。從目前的現狀來看，我覺得可以把西醫的病名和中醫的辨證結合起來。中醫的發展也要與時俱進，但是這個與時俱進不是說把西醫的東西全部拿過來，就叫做與時俱進了，我覺得中醫的與時俱進就是吸取西醫的知識服務于中醫的理論及臨床，取得更好的臨床實效，唯有療效，處處落實在臨床實處，才能體現與時俱進，若是沒有療效，還談什么進步？所以，不要管什么病名，病機很重要。 比如膀胱氣化不利可以用五苓散，好多病只要符合這個病機都可以用五苓散。例如口渴用五苓散，本來口渴，還用利尿的藥，這在一定程度上也可以叫作反治。大概是春節前后，贛州地區有一個房地產部門的職工，口渴的可怕，他開車到南昌來找我看病，汽車后備箱裝了兩箱子礦泉水，一路走一路喝。做了很多檢查都沒問題，在當地吃過很多生津、補氣、養陰的藥，最后是贛南醫學院的一個學生介紹他來找我。找我又沒找到，找到我一個學生，就給他開了五苓散，當時吃了兩包，覺得還可以。后來找到我，我就在五苓散的基礎上加了兩味藥，桔梗、杏仁，其他的藥沒動。回去吃到春節，大年初二給我打電話說：這個藥效果好呀，我現在基本上控制了80％，我說那你可以繼續吃，不要換方子。到了元宵節，我又給他打了電話，他說現在基本上把礦泉水瓶子丟掉了，上班就喝兩杯水。這是氣不布津，津不上承。所以說你用了補腎的藥，用了生津的藥都不好，一定得蒸津化氣，要用五苓散。關于五苓散的應用，我的體會是這樣的，要看舌象，如果口干、舌不紅，沒有傷津的現象，就開五苓散，不要耽誤時間。其實不要怕傷津，桂枝可以少用一點嘛！用6g就可以了，很有效。 再如小便頻數。中老年婦女經常有尿路感染，會有尿頻尿急，用西藥可以控制，但經常反復。這個也要看舌象，如果舌苔白、嫩、滑，就用五苓散，有的時候可以起到立竿見影的效果，白天吃，晚上尿頻尿急就緩解了。另外前列腺肥大，一晚上七八次、十幾次小便，嚴重影響睡眠，這個用五苓散非常對證，療效可靠。但是要跟大家強調幾點：第一，舌淡、苔白、嫩，用五苓散，這個五苓散的桂要注意，可以用桂枝，也可以用肉桂；第二，如果是年紀大的，可以配合金貴腎氣丸，療效非常顯著。當然要進一步鞏固，下面開什么藥，要根據病人具體情況，或者補腎，或者化膀胱的氣，或者補脾等。 再如小兒遺尿，我們經常想到的是補腎、補肺、收澀等，很難取效，比如金櫻子、芡實等，效果不好，這個用五苓散效果比較好，只不過里面要加兩味藥，這個也是我在實踐中悟出來的道理，就是加兩味溫通心陽的藥，一味是菖蒲，一味是遠志，通陽化氣，有些時候白天吃了藥，晚上小孩就知道起來小便了。另外小兒遺尿的年齡段也要注意，年齡段不僅在3~5歲，我還看過十幾歲的，甚至有一例22歲的，都有效，吃半個月以后，隔一天吃一包就行，后續治療補補脾就可以了。 最后講個大病，難病，就是尿崩癥。這個病一旦確診之后，你就老老實實的吃藥吧，西醫沒有什么特效藥，臨床上可以用五苓散治療，有時根據具體情況可以加一點點桑螵蛸、芡實、益智仁、金櫻子，不要多了，最多加兩、三味。這里有個要求，五苓散必須碾成藥粉服用，要是用米湯調服，效果更好。可能不會一下子控制，會逐漸好轉，但是他不會影響智力。有一點很奇怪，若是用補藥則效果不好。我曾經讓一個患者配合使用六味地黃丸，結果吃了尿更多。這些都是值得我們去摸索、研究的。所以我們在臨證的時候，千萬不要套用西醫的病名，把病機丟到一邊不辨是不行的。特別是不要看到炎癥就去消炎，我們現在中醫學院的學生學西醫比學中醫還多！一定要注意，不要把中醫的精華都現代化“化”掉了，這是非常可惜的。 （二）突出主癥，參合佐癥 這也是用好經方的一個重要環節。主癥，如果按六經來講，有六經的主癥，如果按病來講，有病的主癥。比如結胸證，“小結胸病，正在心下，按之則痛”，請大家注意，張仲景所謂的心下，實際上是指胃，不是指我們心臟的心下，所以半夏瀉心湯實際上是瀉胃的，不是心。所以要抓住主癥，突出病性和病位。“正在心下”實際上就是胃，小陷胸湯是治胃。這些主癥很重要，當然佐癥也很重要，比如說半夏瀉心湯，小陷胸湯，舌苔很重要。《傷寒論》里面的方子，凡是黃連、半夏、干姜同用的方子，舌苔一定是黃白相間而膩，沒有這個前提不能用。《傷寒論》里這幾個方子是相當高明的，半夏瀉心湯、甘草瀉心湯、黃連湯等都是非常好的方子，寒熱并用，消化道的病都可以據證使用。 這里舉個例子，用四逆散合小陷胸湯治療胃病是非常好的，黃連、半夏、瓜蔞配合四逆散舒肝理氣，臨床上用的非常多，療效也很好。從臨床來看，主癥和佐癥有時候沒有什么孰輕孰重的分別。比如半夏瀉心湯，盡管有心下痞，但是如果沒有黃白相間而膩的舌苔不能用，用了就有偏頗。再如炙甘草湯，不要以為只要有心動悸、脈結代就可以用，因為炙甘草湯是陰陽并補的方，舌苔必須是白而嫩，假如舌苔紅，不能用，這一點很重要，因為炙甘草湯是參、桂、姜、棗是溫藥，而膠、地、麥、麻是滋陰養血的藥，如果舌苔是紅的，有瘀熱，就千萬不能用，用了就使人更難過了。所以我們必須要清楚主癥、佐癥都很重要。關于“心動悸、脈結代”，我最喜歡的一個方子是桂枝甘草湯，但是舌苔也是白嫩的，脈結代，甚至有房顫，這個方很好用，桂枝和炙甘草，早搏頻發的，炙甘草要大于桂枝用量，翻一倍也可以，10g桂枝、20g炙甘草。治療冠心病的話，最好還加上黃芪、黨參益氣。冠心病最大的特點是氣不夠用，胸悶氣閉，益氣通陽是治療冠心病的良策，這個機理我也是實踐中摸索出來的。70年代，有個醫院搞了個活血化瘀的冠心一號、冠心二號，有的病人吃了這些藥就爬不起來了，為什么？耗氣的藥太多了，我就從那個時候摸索出來要重用黃芪。桂枝甘草湯加黃芪、黨參，一般的黃芪用15g，這種病人用到過80g，病人服藥后氣憋的現象很快就恢復了。黃芪補氣，這是不可否認的，但不主張一下子就50g，沒有必要的，但以下的情況就可以，這里舉個病例，這個病人60歲時我給他治療，現在快80歲了，一直以桂枝甘草湯加減治療，效果很好，在這里，有些加減不妨提供大家參考。比如說加點瓜蔞、薤白、橘絡、龍牡、遠志等，但是那些耗氣太甚的藥我用的比較少，比如說桃仁、紅花我是不用的，最多用點丹參。我不主張單純的活血化瘀，也不主張在益氣通陽中用大量的活血化瘀，于病無益。這些可以提供大家參考。 通過以上講解，我們可以看出主癥、佐癥都非常重要。我非常重視舌象，這是我的看法，好多病你看舌象就拍板了。特別是消化系統的病，舌象是不能不看的。這里要說明一點，《傷寒論》里面很少有舌象的描述，這要參考溫病的《溫熱經緯》關于辨舌的論述，它補充了《傷寒論》的不足。當然佐證除看重舌苔之外，還應全面參合。比如痞滿證，傷寒原意是“腹脹滿，但氣虛耳”，這雖指出了病位、主癥，但佐癥不明，不能憑“腹脹滿”即用半夏瀉心湯，應全面收集其他佐癥，一是舌苔，必須是黃白相兼而膩，或薄膩或厚膩；二是腹部癥狀，有脘腹痞滿，腸鳴氣滯；三是大便稀軟或溏而不爽。這三者全面反映出消化道寒熱并存、氣機阻滯的全貌，用半夏瀉心湯，辛開苦降、調和寒熱是藥證相合，療效自然是好的。由此可見，在主癥明確的前提下，參合佐癥，使之更全面而準確的辨證，更恰當地提出治療方藥，是頗具臨床意義的。 （三）確定病位，落實臟腑 同志們要注意，我們所講的病位，所講的臟腑，往往跟西醫說的不一樣。我們所落實的臟腑，有些是實質的，有些是根據臟腑的功能來定的。我們臨床上有些時候，胃病從肝治，肺病從腎治，有的眼病瀉肺熱，有的牙痛瀉胃火，看起來不可思議，其實是中醫的辨證思維，這就是中醫定位。比如說牙痛，如果胃火牙痛，陽明的牙痛，牙齦出血，我給大家介紹一張好方子，就是《傷寒論》最后一張方子，竹葉石膏湯。還要鄭重的說一句，竹葉石膏湯是治療鼻咽癌的一個好方子，鼻咽癌的頭痛就是陽明頭痛。你不要小看石膏不值錢，但是用石膏不能手軟，我對單味石膏用到過50g一包，最少是30g，吃下去疼痛就會減少，另外還要加點疏風的藥，僵蠶，清陽明胃熱的白芷、白茅根等。血小板減少的牙齦出血可以用；牙痛也可以用；鼻咽癌的前額疼痛可以用；鼻咽癌做化療以后，口干的不得了，用竹葉石膏湯也很好。別搞錯了，不要吃六味地黃丸，沒有用的。要先清肺胃之熱，用下去效果好，口干很容易解決的。當然，可以加一些沙參、花粉、玄參、石斛、淮山之類的養陰生津藥。我很喜歡用這個方子，至少上面講的這些病我都經常用，效果很好。那么，這個是不是病位呢？雖然是牙疼，雖然是血小板減少出血，雖然是鼻咽癌，但我們的定位都在陽明經脈啊，這就是中醫辨證的優勢。 另外，臨床上用西醫的病名我不反對，但是你不要硬套，比如說胃脘痛，我們講的胃脘痛有許多不同的病機，脾胃虛寒、胃中濕熱、肝郁犯胃、肝火犯胃等等。西醫的胃藥比較單純，而中醫的胃藥相當豐富啊，我這里可以舉出一大堆，四逆散、樸姜夏草參湯、小建中湯、理中湯、半夏瀉心湯、黃連湯、烏梅丸、吳茱萸湯，以至于后世的平胃散、木香順氣丸等等，都是治胃的方子。特別是我們年輕的同學要注意，中醫的內容太豐富了，如果你進入到中醫這個殿堂，你會越學有勁的。但是我們必須很規范地學習、應用，這樣的話，你會提高臨床療效的。像我這上面舉的用四逆散，這個方子我想至少有這兩個常規用法的，一個是用于胃寒的四逆散合良附丸，一個是胃熱的四逆散合小陷胸湯，這都是治療胃病的很常規的用法，臨床療效都是非常好的。 如上所述，疾病以臟腑定位之后，還應定性，即分清陰陽表里，寒熱虛實。《傷寒論》為八綱定性奠基，《醫學心悟》為八綱正名，這是學術發展，歷史的必然。六經辨證，首論陰陽，繼則分表里先后治則，審寒熱虛實，為疾病的治療提供了一個層次分明的診斷依據。《醫學心悟》“陰陽表里寒熱虛實辨”，整理歸納，延續傷寒本旨，使八綱分證日趨完善。然而，目前的臨床實際情況是只認病名，不管病性。比如市場上治感冒的中成藥，大多數都是寒涼之藥，與中醫治療感冒發散風寒、透邪外達的治法背道而馳。再如，治咳嗽藥，全是辛涼潤肺的糖漿，對風寒咳嗽郁遏有加，如此用中藥怎么能正常發揮中藥的療效呢？又怎么能促進中醫的發展呢？這樣的“現代化”除了把中醫藥化為烏有，別無可取之處。所以這個問題大家一定要注意，發展中醫藥事業的擔子可都在大家的肩上啊。 （四）深究方規，抓住主方 這一部分我覺得蠻有意思，方規與主方。中醫的方有一定的方規，這是它自身的規律，經方是這樣，時方也是這樣。前人講得很好，君臣佐使分明，在處方里要突出主藥。但問題是為什么我們臨床上不這樣辦呢？為什么不用這套規律！西醫講的什么病，你馬上開張什么方。所以我們同學很茫然，實習在各個科室病房轉了半天還不知道所以然，臨床療效更是沒法看，搞了幾天沒勁了。這不能怪學生，是老師教的不好，對不對？如果你能對每一個方子把它的方規搞清楚，每個方子抓住它的主癥，應用起來怎么會沒有效呢？方規根據兩方面，要么是性能，要么是主治。比如小柴胡湯，我是這樣看的，柴胡、黃芩這是肝藥，黨參半夏甘草姜棗是脾胃藥，所以小柴胡湯是一個舒肝理氣、調和脾胃的方子。可以說肝膽脾胃不和，營衛失調都可以用的。 真正要掌握好基本方規，我覺得還是要在實踐中體會，紙上談兵不行，要結合病人，結合病機證候，你才能用好用活。比如當歸四逆湯，就是桂枝湯的變方，變調和營衛為溫通血脈的方子，在臨床上有些特殊病例，非用它不可。比如曾治一室女痛經，療效稱奇，患者19歲，自發育時起，臨經必痛，漸次加重，每次月經臨潮，痛至經血基本干凈，痛始緩解，臥床不起，少腹冷痛，身寒蜷縮，脈細欲絕，舌淡苔白潤。前醫以逍遙散、桃紅四物湯、膠艾四物湯、溫經湯等，經治多時未能取效。就診時除見其痛經外，伴全身虛寒，面色蒼白，脈細欲絕，診為寒凝血滯，肝經虛寒。以當歸15g，白芍20g，桂枝10g，細辛3g，炙甘草5g，通草6g，生姜3片，大棗3枚。每日一劑，水煎分兩次溫服。服后疼痛立止，照常工作而未臥床，后以此方調治而痊愈。這里我順便多說兩句，我們現在的婦科醫生，痛經首先想到血虛血瘀，首先想到補血、活血化瘀，但是效果不好。我碰到過很多這樣的例子，實際上要知道，痛經大多是血虛肝寒，而并不是瘀血，或者叫肝血虛寒，輕則用當歸四逆湯，重則用當歸四逆湯加吳茱萸湯，這個方可以說是一劑知，二劑愈。可惜我們現在治療痛經不這樣用，用的是桃紅四物，益母草這些，活血化瘀。特別是一些鄉村，農村里面山高水冷，有些女同志正值來月經下了冷水，上午下了冷水，下午就沒有了月經，晚上就開始痛，真是痛的嗚呼哀哉。你去給她活血化瘀是沒有用的，要溫通血脈，給她二兩生姜泡碗姜湯也好嘛！可惜我們的醫生只曉得活血化瘀。 可以這么說，我們中醫治療婦科病還是有較大優勢的。比如更年期綜合征、不孕癥等都是中醫的強項啊！自己的強項不去發揮，卻去打黃體酮，黃體酮如果是接二連三打了半年，甚至一年以上的，不要再打了，治不好的，這是我的經驗，你就不要找我了，沒辦法治的，一次兩次還可以。更年期綜合征中醫的治療效果也是很好的呀，我看過武警醫院一個婦兒科的主任，當時的癥狀真的好難受的，一天到晚三四十次，一下子熱烘烘的，一下子又涼嗖嗖的，她是坐也坐不住，睡也睡不安啊。我跟她開玩笑，說你怎么找我看呢，你的激素不是比我的方法快的多嗎，她說不行啊，不管用啊。結果我給她開了柴胡龍牡合甘麥大棗湯，吃了兩包，癥狀減少了三分之二，一個禮拜下來基本上就穩定了。我剛才講過不孕癥也是中醫的強項，月經病也有很好的療效。我看過我們教育學院的一個小學生，體育老師叫她早上出操，哭著鼻子都不愿去，后來她父親帶著給我看，我說這個好辦，希望你一個月以后可以參加出早操，我就讓她服當歸四逆湯，平時多吃羊肉，當歸生姜羊肉湯，很快就好了。還有脈管炎，如果治的早，用當歸四逆湯合四妙勇安湯，也是有效的。 我們講深究方規，目的就是要擴展經方的應用，在臨床上要一個方一個方摸索，你不把它屬性摸清楚，是很難取效的。比如真武湯，溫陽利水，沒錯的，但有個問題，陽也溫了，水也利了，但人卻沒勁了，疲乏的很。理由是什么？氣虛了啊，氣上不來了，所以這個病人非常難受，這里我就根據這個規律，在用真武湯的同時加黃芪、黨參，那就變成益氣、通陽、利水了，比原來的真武湯好多了，水利了，人的精神也好多了。所以要在實踐中不斷探索，才能不斷進步。再如半夏瀉心湯，辛開苦降、調和寒熱、調和脾胃，可是它存在什么不足呢？沒有行氣的藥，所以我用半夏瀉心湯要加兩味行氣的藥，或者廣木香、枳殼，或者廣木香、青陳皮，這樣就很好，為什么？因為濕熱并存，一定會阻滯氣機，加了行氣理氣的藥就提高了臨床療效。對于《傷寒論》方藥的應用有兩派，有一派主張藥物、藥量都要按照張仲景的，不能越雷池一步，要不然就是離經叛道，這個我不贊成，像我現在這樣用，在原方基礎上稍加相關的與病機病證相合的藥，我想張老先生應該也不會批評我，我是在他的基礎上摸索的，是有道理的。比如桂枝甘草湯，加上黃芪、黨參，實際上是后世的參桂保元湯。中醫的東西，自己去領悟，自己去實踐是非常重要的，不是說一堂課就能解決問題的。但是我們這個思維要正確，理念要正確，不然會走彎路。 所以在這些方面，尤其是年輕的同志，你邁出第一步一定要規范，不要亂來。我有時開方子苓桂術甘湯就是四味藥的，效果很好。如果沒有把握就不要亂加，拿不準就自己推敲推敲。所以我們在使用經方的過程中，記住一個是深究方規，就是主方的規律、規則，一個是主證，這個必須抓住，你要是能把這些東西融為一體，對方子的應用就會很自如了。 |
|
|
