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陽明病看似簡單但并不易懂。當年，有人動員胡希恕先生出書，他總說“還沒考慮成熟”，其中就有陽明病諸條文。筆者認為，欲讀懂《傷寒論》、認清陽明病，必須明確：經方的陽明病不是經絡臟腑概念，而是八綱概念。 首先需要說明，經方是以八綱、六經、方證理論治病的醫藥學體系；其特點是先辨六經，繼辨方證，求得方證對應治愈疾病，是有別于《內經》的醫學體系。 因此，經方的陽明病是里陽證，不是經絡臟腑概念；陽明病不是發于胃腑或陽明經絡上的病，而是八綱概念，即癥狀反應于里的陽證。《傷寒論》論述了陽明病的概念、判定、治則、方證，不但治療急性病、溫病、風溫、危重病，亦治療慢性病；其方證不僅記載于《傷寒論》，亦記載于《金匱要略》，現知有89方證。如果說理論紛繁，不如從臨床觀察實例，則更容易理解什么是陽明病。 感冒 劉某，女，50歲，1965年7月10日初診。 患者因天熱汗出，晚上睡著后著涼，早起即感兩腿酸痛，頭暈身重，口渴無汗，自服APC1片，1小時后大汗不止，但仍發熱，不惡寒反惡熱，自感口如含火炭；苔白，脈滑數。 六經辨證屬陽明病證。辨方證為白虎加人參湯。 組方：生石膏60克，知母15克，炙甘草6克，粳米30克，生曬白人參9克。 服1劑汗止、渴減、熱退；再1劑諸癥已。 按：這個方證是古今多發證、常見證，《傷寒論》第26條：“服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。”是說，病在表應發汗，但發汗太過而傳變為陽明病。此為里外皆熱而里熱結實不明顯的陽明病。 甲流H1N1 馮某，男，10歲。2009年9月24日初診。 當時全班39人中已有11人發病。患者中午無明顯不適，晚上出現發熱，伴咽干，發燒，服白加黑1片，大汗出熱不退，整天體溫在39℃～39.5℃，汗出，口干思飲，不欲食，昏睡，只喜吃西瓜，19點體溫39.4℃，苔白膩，脈弦滑數。 辨六經為陽明太陰合病，辨方證為白虎加人參蒼術湯證。 組方：生石膏100克，知母15克，炙甘草6克，蒼術10克，人參10克，粳米15克。 20點服1煎，1小時后，體溫降至38.8℃，第二天體溫正常，因有咳嗽吐痰，服半夏厚樸湯加味，兩日愈。 按：此與前案皆是表證發汗而轉屬陽明病，此里濕表濕皆重，故加蒼術祛濕。時方認為甲流屬溫病，治用清熱解毒重在衛表（治用麻杏石甘加銀花、防風等）。經方治流感，不是一方統治，而是先辨六經，繼辨方證，求得方證對應治愈疾病。本案證不在表而在里，禁用汗法。 淋巴結核 馮某，女，25歲，1967年7月20日初診。 患者高熱20余日，曾在多家醫院用各種抗生素均無效，診斷為淋巴結核。刻診：面黃無華，消瘦，自汗出，不惡寒，自感乏力、身重；前晚體溫39.7℃，苔薄少，舌質紅絳，脈滑數。 六經辨證為陽明病，辨方證為白虎加生地麥冬牡蠣湯證。 組方：生石膏90克，知母18克，粳米30克，炙甘草6克，生地24克，麥冬24克，生牡蠣15克。 上藥服6劑，熱降為38℃左右，但晚上偶有39℃。因出現惡心、納差、喜涼，喜吃西瓜，故改服小柴胡加石膏湯（生石膏用60～90克），藥后熱平，諸癥消，共服11劑，頸部淋巴結腫大亦全消失。 按：《傷寒論》第6條：“太陽病，發熱而渴，不惡寒者，為溫病。”本案證屬陽明病，因有外證和里證，外內皆熱而不惡寒，與太陽病不同而稱為溫病。因高熱已逾20天，津傷熱重，故用白虎湯加滋陰涼血斂汗藥，使熱除身涼和。這里更須要指出的是，胡希恕認為：生石膏有解凝作用，即生石膏使腫大的淋巴結消退。 急性痢疾 胡希恕講述：友人之母，70多歲，病痢疾，已請多名中醫診治而病情有增無減；前醫多以人老氣虛證補之，2個月不愈，因請診治。進門見患者說胡話，舌苔黃、干，又讓友人按其母腹，剛一按則嗷嗷叫，叫苦不迭，并見里急后重感強烈、發熱、譫語等，斷為大承氣湯證無疑。予大承氣湯，1煎后，解下燥屎數枚，落于盆中當當有聲，病遂愈。 按：此里實熱結重者的陽明病。前醫見人老體虛，因誤補之，使病久不愈而日重。此在仲景書有類似記載，如《傷寒論》第321條：“少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承氣湯。”讀懂這一條，明了是陽明病，則用大承氣湯治療才能救人。 急性肺炎 岳某，男，67歲，1965年7月3日初診。 患者惡寒發熱5天，伴頭痛、咳嗽、吐黃痰，體溫39.5℃。前醫按溫病論治予桑菊飲加減（桑葉、菊花、連翹、薄荷、杏仁、桔梗、荊芥、蘆根、黃芩、前胡、枇杷葉等）2劑，熱不退。經Ｘ線檢查，診斷為左肺上葉肺炎。又用銀翹散加減2劑，汗出而熱仍不退。又與麻杏石甘湯加減1劑，汗大出而熱更高，體溫41.1℃。 胡希恕會診見：汗出，煩躁不寧，時有譫語，咳嗽吐黃痰，腹脹，大便5日未行。舌紅苔黃膩，脈弦滑數。 證屬陽明里實證，為大承氣湯方證。 組方：大黃四錢（后下），厚樸六錢，枳實四錢，芒硝五錢（分沖）。 上藥服1劑，大便通4次，熱退身涼。余咳嗽吐黃痰，繼與小柴胡加杏仁、桔梗、生石膏、陳皮，服3劑而愈。 按：近幾十年流行“中西醫結合”診治，多以西醫診斷：肺炎（風溫肺熱），就治以發散風熱、宣肺清熱，辛涼發汗。此大便已5日未行，已現陽明內結腹實證，發汗已屬大禁。 《傷寒論》第218條：“傷寒四五日，脈沉而喘滿，沉為在里，而反發其汗，津液越出，大便為難，表虛里實，久則譫語。”前醫用麻杏石甘湯是加重里實熱結。 又陽明病有“下不厭遲”原則，是說太陽陽明合病時可解表，但表已不明顯，則不可再發汗，故陽明治則禁發汗。本案連續發汗，津傷入里，且已現熱結，還以清熱解毒、宣肺清熱發汗，使里實熱結益甚，故高燒不退。當辨明六經屬陽明，辨方證為大承氣湯證，故服之即愈。 非典型肺炎 吳某，男，22歲，1959年12月15日初診。 發熱惡寒2天，伴頭痛、咽痛、咳嗽、胸痛胸悶，經Ｘ線檢查為：右肺下葉非典型肺炎。既往有肝炎、肺結核、腸結核史。常有脅痛、乏力、便溏、盜汗。前醫先以辛涼解表（桑葉、銀花、連翹、薄荷、羌活、豆豉等）1劑，服后汗出熱不退，仍繼用辛涼解表，急煎服，服后高燒、自汗、頭痛、咳嗽、胸悶、惡風、脅痛諸癥加重。血常規檢查：白血球8×109/L，中性70%。前日曾靜脈輸液用抗生素，當夜高燒仍不退，體溫39.4℃，并見鼻煽、頭汗出。又與麻杏石甘湯加梔子豉等，服三分之一量至夜23時出現心悸、肢涼。因請胡希恕會診。 診見：晨起體溫38.2℃，下午在39℃以上，呈往來寒熱，并見口苦，咽干，目眩，頭暈，盜汗，汗出如洗，不惡寒，苔黃，舌紅，脈弦細數。 證屬表已解，連續發汗解表，大傷津液，邪傳少陽陽明。治以和解少陽兼清陽明，為小柴胡加生石膏湯方證。 組方：柴胡五錢，黃芩三錢，半夏三錢，生姜三錢，黨參三錢，大棗四枚，炙甘草二錢，生石膏二兩。 上藥服1劑，后半夜即入睡未作寒熱及盜汗。16日仍頭暈、咳嗽痰多帶血。上方加生牡蠣五錢，服1劑。17日諸癥消，體溫正常。1周后Ｘ線檢查：肺部陰影吸收。 按：本案肺炎癥不在表，而入于半表半里和里，少陽陽明皆禁發汗，故胡希恕解201條時指出：“辛涼解表亦傷津。吳鞠通在《溫病條辨》治風溫中使用甘溫的桂枝湯，是不可以的，不僅不能用桂枝湯，而且連銀翹散、桑菊飲也不可以用，這個病就要用白虎湯，因為它是里熱而非表熱，解表無效，越解表越壞。”并指出小柴胡加生石膏治盜汗。證主在少陽陽明，治皆禁解表發汗，前醫辛涼解表，亦傷津。 總之，陽明病是經方理論概念之一，它是病位在里的陽熱實證，《傷寒論》中論述精詳；讀懂陽明病，明確其治則，掌握其方證至關重要。而且醫者要注意經方的陽明病不同于醫經、時方的陽明胃腑或經絡；陽明病治療原則是下、吐，忌發汗。且《傷寒論》陽明病的方證記載豐富精詳，皆來自于臨床實踐，信而有征，皆合乎科學。 （注：為忠實于原病 |
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