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類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種慢性炎性全身反復(fù)發(fā)作性的難治疾病，由于其發(fā)病原因尚不明了，不僅出現(xiàn)關(guān)節(jié)病變還可出現(xiàn)全身多系統(tǒng)受損，病情表現(xiàn)形式及患者個(gè)體之間差異較大，病情發(fā)作與緩解交替進(jìn)行，致殘率高，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病是免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)紊亂所致的炎癥反應(yīng)性疾病，屬結(jié)締組織病，基因和環(huán)境等多因素控制著炎癥反應(yīng)的過程、范圍和類型。所以目前無論西醫(yī)或是中醫(yī)，都卻還無法用一種藥物或治療方案統(tǒng)治該病。現(xiàn)有的一些聯(lián)合治療方案其遠(yuǎn)期療效正在觀察研究中。運(yùn)用較多的西藥及某些單方驗(yàn)方又有因副作用大而部分患者無法堅(jiān)持用藥的弊端。故此求治于中醫(yī)藥者越來越多，中醫(yī)藥辨證論治類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的優(yōu)勢(shì)待以發(fā)揮。我們?cè)谂R床實(shí)踐中體會(huì)到以下幾個(gè)方面對(duì)提高中醫(yī)藥治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的療效是不可忽視的。 早期正確的診斷是重要的前提 醫(yī)師臨床治病，正確的診斷是為前提。對(duì)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎來講，雖屬中醫(yī)弊病范疇，但又有別于一般的痹病，乃風(fēng)寒濕之邪內(nèi)舍肝腎，深筋著骨所致，加之中醫(yī)對(duì)本病的辨證分型至今尚未統(tǒng)一，所以施治的方藥，治療的療程，用藥方法等都有一些特殊的要求。臨床實(shí)踐證明，早期正確診斷及早進(jìn)行正規(guī)治療和多方調(diào)護(hù)，其治療效果、預(yù)后和轉(zhuǎn)歸的均較好。 通常，典型發(fā)作的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，參照1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ARA）提出的RA的分類研究標(biāo)準(zhǔn)，不難做出正確診斷。但是一些早期、輕型，尤其是不典型的病例，則是對(duì)臨床醫(yī)生鑒別診斷基本功的一個(gè)考驗(yàn)，所以醫(yī)生應(yīng)保持特有的警覺，綜合癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)配合影像學(xué)檢查，認(rèn)真細(xì)致對(duì)臨床資料進(jìn)行客觀分析，并參考輔助檢查結(jié)果，做出正確的診斷。臨床也可見一些以非手部小關(guān)節(jié)起病，特別是以內(nèi)臟或多系統(tǒng)起病者，關(guān)節(jié)X線片又無明確提示，最易誤診，有條件可作CT或核磁共振，必要時(shí)可做滑膜活檢、滑液分析及血清免疫學(xué)檢測(cè)等，以免誤診。早期正確診斷，及時(shí)治療，延緩病情發(fā)展，很有意義。 精確的辨證乃是保證治療效果的關(guān)鍵 中醫(yī)理論其精髓一是整體觀念，一是辨證論治。中醫(yī)藥治療RA的核心仍然是牢牢把握辨證的精確，把握好這一關(guān)鍵，臨證施方用藥方能有的放矢，確保中的，療效顯著。目前研究運(yùn)用較多的一些驗(yàn)方、單方或制劑，如雷公藤、白芍總甙等，也出現(xiàn)局限性，一些人有效，一些人效國(guó)不明顯，某些病人某一時(shí)段有效，而某一時(shí)段無效，呈現(xiàn)反復(fù)。如此種種都反映了RA為一難治性全身性疾病，病情反復(fù)發(fā)作，臨床表現(xiàn)形式復(fù)雜，因人而異。所以以一藥、一方統(tǒng)治RA似不可能。對(duì)于不少醫(yī)家根據(jù)自身對(duì)醫(yī)學(xué)典籍的體會(huì)，加之長(zhǎng)期臨床積累的豐富經(jīng)驗(yàn)，形成治療RA的獨(dú)到的見解和創(chuàng)立的有效方藥，我們認(rèn)為其仍不失辨證施治的宗旨。因?yàn)樗麄兣R證應(yīng)用時(shí)，也是要根據(jù)地域、人群特征及各人的臨床表現(xiàn)的具體情況而有加減取舍，這亦即辨證施治。 我們非常贊同諸多專家所提倡的以辨證論治為指導(dǎo)，結(jié)合現(xiàn)代藥理、藥劑和生物技術(shù)研究的成果，既辨證又有針對(duì)性的選擇某些藥理學(xué)研究比較明確的中藥，組方治療RA，可以取得更好的臨床療效。如常用祛風(fēng)除濕通痹的中藥，大多具有與西藥非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥同樣的抗炎鎮(zhèn)痛作用，雖然力度稍遜于西藥，但副作用很少，病人易于接受，臨床可結(jié)合辨證酌情選用。若屬寒者，可選用桂枝、麻黃、烏頭、附子、川芎、羌活、獨(dú)活、細(xì)辛、白芷、木瓜、海風(fēng)藤、白花蛇等；屬熱者，可選用漢防己、忍冬藤、青風(fēng)藤、海桐皮、秦艽、牛膝、黃柏、赤芍、丹皮、僵蠶等；瘀者，可選用桃仁、紅花、乳香、蘇木、三七、丹參、蒲黃、血竭；虛者，可選用人參、黃芪、當(dāng)歸、熟地、雞血藤、淫羊藿、巴戟天、女貞子、杜仲、骨碎補(bǔ)、肉蓯蓉、白芍等。 從另一角度看，臨床可在辨證論治的基礎(chǔ)上，應(yīng)用具有免疫抑制作用的中藥，如天花粉、防己、穿心蓮、山豆根、苦參、紅花、澤瀉、當(dāng)歸、沙參、玉竹、柴胡、黃芩、夏苦草、蛇床子、蠶沙、穿山甲、蟬蛻、水蛭、雷公藤等，消除炎癥，控制病情發(fā)展。 RA的發(fā)病機(jī)制尚不十分明了，但肯定與自身免疫功能失調(diào)有關(guān)，除運(yùn)用免疫抑制作用中藥外，一些能增強(qiáng)免疫作用的中藥，如人參、刺五加、黃芪、黃精、白術(shù)、靈芝、茯苓、豬苓、五味子、枸杞子、女貞子、淫羊藿、鹿茸、何首烏、菟絲子、薏苡仁等，臨床也可選用。常常將具有免疫增強(qiáng)作用的中藥和具有免疫抑制作用的中藥聯(lián)合同方應(yīng)用，發(fā)揮其對(duì)機(jī)體免疫功能的雙向調(diào)節(jié)作用，有益于RA病情的控制和改善。我們的“祛濕通絡(luò)膠囊”就是在這一思路的指導(dǎo)下選用有效藥物組成基本方藥，主要藥效就是取其免疫功能雙向調(diào)節(jié)作用，控制和改善關(guān)節(jié)炎癥和對(duì)骨質(zhì)的破壞，從而達(dá)到更好的臨床效果。 RA患者中很大部分曾用過糖皮質(zhì)激素。誠(chéng)然，糖皮質(zhì)激素對(duì)控制炎癥活動(dòng)有很好的作用，確實(shí)糖皮質(zhì)激素的強(qiáng)力抗炎作用與免疫抑制作用，至今尚無藥能與其相比。但對(duì)RA來講，長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用的副作用，使患者無法耐受而不得不被迫停藥。據(jù)現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，很多中藥具有類似糖皮質(zhì)激素的作用，雖然藥效強(qiáng)度不及西藥，但其副作用卻遠(yuǎn)比糖皮質(zhì)激素小的多。臨床結(jié)合辨證論治時(shí)的具體情況，可選用并可較長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)用，往往效果顯著。有些藥物配伍后既有免疫調(diào)節(jié)功能又可防治激素停用后所導(dǎo)致的“反跳”。再如中醫(yī)治痹傳統(tǒng)使用蟲類藥，尤其是蛇類藥，如白花蛇、烏梢蛇、蘄蛇、水蛭、地龍、全蝎、蜈蚣、地鱉蟲、穿山甲、九香蟲、螞蟻等，認(rèn)為他們功能搜風(fēng)剔絡(luò)、深入經(jīng)隧、逐邪外出。現(xiàn)代研究表明，他們能促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)激素的合成和釋放，從而達(dá)到抗炎、消腫、止疼的作用，但并無腎上腺皮質(zhì)激素的副作用。 中醫(yī)認(rèn)為藤類藥輕靈善走經(jīng)絡(luò)，易通利關(guān)節(jié)而達(dá)四肢，治療RA常用作引經(jīng)藥，引藥力直達(dá)病所，提高療效。常用的有青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、忍冬藤、雞血藤、天仙藤、絡(luò)石藤等。 對(duì)疼痛劇烈者，中藥烏頭、附子、馬錢子、洋金花、生半夏、雷公藤、白芍等經(jīng)常選用。 辨證辨病相結(jié)合，中西醫(yī)藥相結(jié)合，控制病情發(fā)展 由于RA的特殊性和難治性，在中醫(yī)辨證施治的同時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病情的輕重緩急與個(gè)體差異，正確使用辨證辨病相結(jié)合、中西醫(yī)藥相結(jié)合的方法，充分發(fā)揮中西醫(yī)療的特長(zhǎng)，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，靈活控制病情發(fā)展，盡可能較好的解除或減輕病人的痛苦。 若起病急驟，發(fā)展迅猛，關(guān)節(jié)劇烈腫痛者，應(yīng)毫不猶豫使用西藥，加用糖皮質(zhì)激素或NSAIDs類制劑，以盡快控制病情，緩解患者痛苦。病情急重又合并嚴(yán)重關(guān)節(jié)外表現(xiàn)者，如心包積液、腦血管病致中樞N病變、嚴(yán)重眼疾、貧血等，血沉明顯增高，經(jīng)NSAIDs治療無效者應(yīng)及時(shí)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素控制病情發(fā)展，待病情相對(duì)緩解后再行中醫(yī)調(diào)治。 非甾體激素類鎮(zhèn)痛劑及糖皮質(zhì)激素對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的急性活動(dòng)期控制炎癥的治療，還是不可缺少的。正確使用，對(duì)RA治療很有意義。 對(duì)于反復(fù)關(guān)節(jié)滑膜炎癥致腫脹、疼痛、僵硬、血沉增快、C-RP增高，西藥治療無效或因其副作用嚴(yán)重不能耐受而被迫停藥者，可在中醫(yī)藥辨證的同時(shí)，加用一些治療痹癥的特色用藥和經(jīng)驗(yàn)用藥，如雷公藤、馬錢子、烏頭、蘄蛇等。關(guān)節(jié)積液加桂枝、澤瀉；晚期關(guān)節(jié)變形者，加天南星、穿山甲、白芥子、全蝎、露蜂房等化痰破瘀藥，增強(qiáng)療效。也可配合外治法等多方位聯(lián)合治療。 醫(yī)患配合、守方久治療效較好 因RA屬難治性頑疾，正虛邪實(shí)，病勢(shì)纏綿，做好患者的思想工作，使其認(rèn)識(shí)本病的危害性和有關(guān)常識(shí)，與醫(yī)生密切配合，堅(jiān)定信心，使好的治療方案得以實(shí)施，才能取得較好療效。 患者有病亂投醫(yī)，相信游醫(yī)野藥，往往延誤病情，貽害終身。對(duì)RA的治療非短期內(nèi)可解決問題，即使名醫(yī)良藥仍需假以時(shí)日，醫(yī)生也不能宥于“中病即止”的一般原則，錯(cuò)失轉(zhuǎn)機(jī)。醫(yī)患均應(yīng)樹立信心，堅(jiān)持守方治療（3—6個(gè)月），甚至終生服藥。即使緩解期也應(yīng)以中醫(yī)藥調(diào)治，并配合生活、情志調(diào)理鍛煉等方可取效。 緩解期堅(jiān)持中藥調(diào)治，方能減少病情反復(fù)發(fā)作而鞏固療效。RA病人最易忽視緩解期的治療和調(diào)養(yǎng)，服藥中病即止，諸多癥狀緩解或消失、功能活動(dòng)恢復(fù)后，或因經(jīng)濟(jì)情況即停止用藥，往往造成病情反復(fù)。我們認(rèn)為病人在緩解期仍應(yīng)堅(jiān)持辨證使用中藥或中成藥治療，以調(diào)整機(jī)體陰陽(yáng)、氣血，清泄余邪，穩(wěn)定病情，減少反復(fù)發(fā)作，鞏固療效。常用方劑有益腎蠲痹丸、杜仲壯骨丸、養(yǎng)真煎、益腎合劑、歸芪沖劑、健脾丸、知柏地黃丸、玉屏風(fēng)散、獨(dú)活寄生丸、左歸丸、右歸丸，可依患者具體情況辨證并加減選用。 生活、精神調(diào)理與鍛煉是RA治療整體方案中不可或缺的重要組成部分 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病及病情發(fā)展，均與環(huán)境因素（受涼、潮濕、勞累、創(chuàng)傷、感染、營(yíng)養(yǎng)不良等）、機(jī)體自身的因素（遺傳、自身免疫及內(nèi)分泌狀態(tài)）有關(guān)。祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)該病早有精辟的論述，歸屬于弊病的范疇，認(rèn)為多由風(fēng)寒濕邪氣乗虛侵入人體，或素有蘊(yùn)熱，風(fēng)寒濕郁久化熱，留滯經(jīng)絡(luò)，閉塞不通而成，日久不愈，肝腎虧損，筋骨失于濡養(yǎng)，以致關(guān)節(jié)畸形僵硬。現(xiàn)代研究認(rèn)為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病可能是一種受抗原驅(qū)動(dòng)的“激發(fā)—鏈鎖反應(yīng)”的 過程。感染和自身免疫反應(yīng)是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病和病情遷延的中心環(huán)節(jié)，而內(nèi)分泌、遺傳和環(huán)境因素等則增加了該病的易感性。所以類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者和其家屬既要注意給患者創(chuàng)造一個(gè)良好的生活環(huán)境，注意科學(xué)飲食和起居，做好生活調(diào)養(yǎng)，遠(yuǎn)離致病因素，增強(qiáng)體質(zhì)，又要進(jìn)行心理調(diào)養(yǎng)。古人早就認(rèn)識(shí)到人的心里活動(dòng)與疾病之間的密切關(guān)系，現(xiàn)代研究也表明精神壓力常導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)分泌失調(diào)，使免疫系統(tǒng)功能紊亂。人的精神狀態(tài)與許多疾病的發(fā)生發(fā)展是有著直接的關(guān)系的。事實(shí)證明心理調(diào)養(yǎng)對(duì)RA患者來講是至關(guān)重要的。RA患者能否正確對(duì)待疾病和治療，戰(zhàn)勝疾病信心的樹立，保持積極樂觀的情緒，適度的體育鍛煉及關(guān)節(jié)功能的鍛煉恢復(fù)，很好的配合醫(yī)生對(duì)治療建立良好的依從性，養(yǎng)成有利于疾病康復(fù)的健康心態(tài)和良好的生活習(xí)慣，將是治療RA的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。RA的治療并非一朝一夕之事，所以生活、精神調(diào)理與鍛煉是RA治療整體方案中不可或缺的重要組成部分。 |
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