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40傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳， 小青龍湯方 桂麻姜芍草辛三 夏味半升要記全 麻黃三兩，去節(jié) 芍藥三兩 五味子半升 干姜三兩 上八味，以水一斗，先煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升。 若微利者，去麻黃加蕘花，如雞子大，熬令赤色。若渴者，去半夏，加栝蔞根三兩。若噎者，去麻黃，加附子一枚，炮。若小便不利，少腹?jié)M，去麻黃，加杏人半升，去皮尖。 這一條論述外寒兼內(nèi)飲的證治。 .傷寒表不解，心下有水氣.，是對小青龍湯證外寒內(nèi)飲病機(jī)的概括。.發(fā)熱.一癥代表了.表不解.，應(yīng)該還有惡寒、無汗、身疼痛等傷寒表實的見證。心下胃脘部原有寒飲之邪內(nèi)停，也就是.心下有水氣.。寒飲擾胃，胃氣上逆，故見干嘔；水寒射肺，肺失宣降，故見咳嗽。水飲之變動不居，可隨三焦氣機(jī)升降出入，因此尚有眾多或見之證。水飲不化，津液不滋，故見渴，但不欲飲水；水走大腸，清濁不分，故見下利；水寒滯氣，氣機(jī)失暢，故見噎；水飲內(nèi)停，氣化不利，故見小便不利，甚或少腹脹滿；寒飲迫肺，肺氣上逆，故見喘?？?、喘、渴、噎都是上焦的證候；干嘔是中焦的證候；小便不利、少腹?jié)M、下利是下焦的證候。證候雖多，關(guān)鍵都是.水氣.所致。心下有水飲，外有表寒，治以小青龍湯外散在表之寒邪，內(nèi)消心下之水飲。這是發(fā)汗消飲，表里兩治之法。 小青龍湯由麻黃湯去杏仁，加干姜、細(xì)辛、五味子、芍藥、半夏所組成。麻黃發(fā)汗解表，宣肺平喘，兼以利水；桂枝可增強(qiáng)宣散寒邪，通暢陽氣的作用；干姜配半夏，溫化中焦的水寒之邪，治心下水氣；細(xì)辛味辛而散，溫散上中下三焦水寒之邪。從藥物分析，小青龍湯在內(nèi)又有溫通三焦，通治上、中、下三焦塞飲的功效。由于恐怕藥物辛散太過，耗陰動陽，損傷正氣，故用炙甘草甘溫以守中扶正，芍藥酸斂以護(hù)肝陰，五味子酸斂以護(hù)腎陰，使本方有 從張仲景治療寒飲的規(guī)律來看，在治療肺胃寒飲的時候，常把干姜、細(xì)辛、五味子三藥合用，對于寒飲咳喘有很好的效果。干姜、細(xì)辛可直接入肺，散水寒之邪，五味子也可入肺，收斂肺氣之逆。一收一散，散中有收，正邪兼顧，對消散寒飲，止咳定喘則十分得力。因此，在使用本方時要特別注意這個配伍方法?！督饏T要略〃痰飲咳嗽病脈證并治》中有苓甘五味姜辛湯、桂苓五味甘草去桂加姜辛夏湯、苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯、苓甘五味加姜辛半杏大黃湯這么幾個治痰飲咳嗽的方子，都恰到好處地使用了干姜、細(xì)辛、五味子的配伍。 本方外散表寒，內(nèi)消寒飲，為表里兩治之方。不過，如果沒有傷寒表證，僅僅是寒飲內(nèi)停而證見咳喘者，也可使用，如《金匱要略》將小青龍湯用于.溢飲.及.支飲.咳逆倚息不得臥等證。根據(jù)臨床經(jīng)驗，凡內(nèi)有寒飲而造成喘咳的病人，常有下述臨床表現(xiàn)：水寒郁遏陽氣，則面色多見青色或黧黑之色，或下眼瞼處出現(xiàn)青黯之色，謂之.水色.；寒飲阻滯，營衛(wèi)氣血運(yùn)行不利，則面部可出現(xiàn)對稱性的色素沉著，謂之.水斑.；水氣停留于皮下，則見面部虛浮，眼瞼輕腫，謂之.水氣.。水色、水斑、水氣的出現(xiàn)，是使用小青龍湯時的望診依據(jù)。另外，這類病人多見弦脈與水滑舌苔。 小青龍湯證的咳喘系寒飲射肺所致，往往咳而多痰，而且這種寒飲之痰具有以下特點：一是咳吐大量白色泡沫樣痰，落地成水；二是咳吐冷痰，自覺痰涼如粉，痰色似蛋清樣半透明，而且連續(xù)不斷。相比而言，燥痰或熱痰膠粘難吐，不難鑒別。此外，病人還常有短氣、憋悶、窒息之感，重者則咳逆倚息不得平臥，更重者則咳喘時涕淚俱出，極重者甚至?xí)蛩畾馍蠜_而突然昏厥。因?qū)俸嫗椴?，故天氣暖和時則病情緩解，天氣寒冷時則發(fā)作加重。 由于水寒之邪為患多變動不居，故常在主證的基礎(chǔ)上出現(xiàn)各種不同的兼證。治療兼證要注意隨證加減藥味，靈活變通，同樣能取得良好治療效果。本方后所附的加減法，就是張仲景隨證化裁的示范。 本方麻桂并用，又配以細(xì)辛，雖有芍藥、甘草、五味子相佐，畢竟還是辛散峻烈之劑。因此，在服法上要求水煎分三次服，使藥力不致太猛。盡管如此，在臨證時對于年高體弱、嬰幼兒童，特別是心腎功能虛衰的患者，仍然要慎用，恐有拔腎氣，動沖氣，耗陰動陽之弊。對于一般的病人，使用本方也只是在喘咳急性發(fā)作時的救急之法，不可久服多用。一旦疾病緩解，就應(yīng)當(dāng)改用苓桂劑（如苓桂術(shù)甘湯、苓桂杏甘湯、苓桂味甘湯、苓桂薏甘湯、苓桂棗甘湯等）溫化寒飲，以善其后。 我曾經(jīng)治過一個咳喘病人，開了三劑小青龍湯，服了藥以后癥狀減輕，本來應(yīng)該更換方子，但是這個病人覺得服這個方有效，就沒有復(fù)診，自作主張，連著吃了十二劑，結(jié)果出現(xiàn)了鼻衄不止。后來雖然在醫(yī)院經(jīng)急救而血止，但仍然有倦怠、乏力等證。這就是過服辛散，傷陰動血的一個例子。葉天士在《臨證指南醫(yī)案〃喘門》中記載了兩張治喘的方子，一張用麻黃而不用細(xì)辛；另一張用細(xì)辛、干姜、五味子而不用麻黃，反加茯苓、人參等藥。為什么葉氏把麻黃、細(xì)辛二藥分用而不合用？可能是因為他行醫(yī)在我國南方，氣候溫暖潮濕，人體腠理疏松，因而不敢過用辛溫發(fā)散之故。可見，后世名家對于麻黃、細(xì)辛同用，發(fā)散力太強(qiáng)，易傷陰動陽的弊病，已有深刻的認(rèn)識。 大、小青龍湯都可以看作是由麻黃湯加減衍化而來，也都是表里兩解之方。但是，大青龍湯發(fā)汗散寒，兼清陽郁之熱而除煩躁，以發(fā)汗為主；小青龍湯發(fā)汗散寒，蠲除心下寒飲而治咳喘，以蠲飲為主。無論是《傷寒論》、還是《金匱要略》，使用大青龍湯都要取汗，而小青龍湯在《傷寒論》中被用于表里兩解，在《金匱要略》中僅被用于溫散心下水飲。 大青龍湯的使用禁忌在《傷寒論》中已經(jīng)說了，因此在《金匱要略》中就不再重復(fù)，這是詳于前而略于后。小青龍湯的使用 ... |
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