中國成人失眠診斷與治療指南

水共山華 2014-11-15

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失眠是臨床最為常見的睡眠障礙類型。長期失眠對于正常生活和工作會產生嚴重負面影響，甚至會導致惡性意外事故的發生。2002 年全球 10 個國家失眠流行病學研究（同卷調查）結果顯示 45.4% 的中國人在過去 1 個月中曾經歷過不同程度失眠。為了規范失眠治療藥物的臨床應用，失眠診療共識專家組于 2004 年起草了中國失眠定義、診斷及藥物治療專家共識，歷經多次修訂，于 2006 年正式發表。該共識對于規范失眠的臨床診治已經發揮重要指導作用。2010 年，中華醫學會神經病學分會睡眠障礙學組邀請相關學科專家，按照循證醫學原則，參考近年來失眠診療領域相關的進展資料，結合我國國情，經多次討論形成中國成人失眠診斷與治療指南，旨在為臨床醫師提供一套規范化的成人失眠診療框架。在臨床實踐過程中，醫師在參照本指南時仍應結合患者具體病情進行個體化處理。

一、治療方案推薦強度的劃分標準

本指南對治療方案進行推薦時主要參考已有的循證醫學資料，兼顧周內現有條件下的臨床可操作性，對于國內常用但未通過有效循證醫學模式驗證的治療方法，參照其療效評估、風險估計、經濟負擔和實用性等多有面因素，經專家討論達成共識進行推薦。推薦的強度分為 4 級（Ⅰ級最強，Ⅳ級最弱）：Ⅰ級推薦：基于循證醫學 1 級證據或獲得大多數認可的 2 級證據，若無禁忌可直接用于臨床實踐；Ⅱ級推薦：基于循證醫學 2 級證據或高度一致的專家共識，適應證充分時可應用；Ⅲ級推薦：基于循證醫學 3 級證據或專家共識，可在與患者討論后采用；Ⅳ級推薦：可選擇性方案，需告知患者可能的潛在風險，不用于無適應證的患者。

二、失眠的定義與分類

失眠通常指患者對睡眠時間和（或）質量不滿足并影響日間社會功能的一種主觀體驗。失眠表現為人睡困難（入睡時間超過 30min）、睡眠維持障礙（整夜覺醒次數≥2 次）、早醒、睡眠質量下降和總睡眠時間減少（通常少于 6h），同時伴有日間功能障礙。失眠根據病程分為：急性失眠（病程＜1 個月）；亞急性失眠（病程≥1 個月，＜6 個月）和慢性失眠（病程≥6 個月）。失眠按病因町劃分為原發性和繼發性兩類。原發性失眠通常缺少明確病因，或在排除可能引起失眠的病因后仍遺留失眠癥狀，主要包括心理生理性失眠、特發性失眠和主觀性失眠 3 種類型。原發性失眠的診斷缺乏特異性指標，主要是一種排除性診斷。當可能引起失眠的病因被排除或治愈以后，仍遺留失眼癥狀時即可考慮為原發性失眠。繼發性失眠包括由于軀體疾病、精神障礙、藥物濫用等引起的失眠，以及與睡眠呼吸紊亂、睡眠運動障礙等相關的失眠。失眠常與其他疾病同時發生，有時很難確定這些疾病與失眠之間的因果關系，故近年來提出共病性失眠（comorbid insomnia）的概念，用以描述那些同時伴隨其他疾病的失眠。

三、失眠的臨床評估和診斷

（一）臨床評估

1. 病史采集：臨床醫師需仔細詢問病史，包括具體的睡眠情況、用藥史以及可能存在的物質依賴情況，進行體格檢查和精神心理狀態評估。睡眠狀況資料獲取的具體內容包括失眠表現形式、作息規律、與睡眠相關的癥狀以及失眠對日間功能的影響等。可以通過自評量表工具、家庭睡眠記錄、癥狀篩查表、精神篩查測試以及家庭成員陳述等多種手段收集病史資料。推薦的病史收集過程（1-7 為必要評估項目，8 為建議評估項目）如下：（1）通過系統回顧明確是否存在神經系統、心血管系統、呼吸系統、消化系統和內分泌系統等疾病，還要排查是否存在其他各種類型的軀體疾病，如皮膚瘙癢和慢性疼痛等；（2）通過問診明確患者是否存在心境障礙、焦慮障礙、記憶障礙，以及其他精神障礙；（3）回顧藥物或物質應用史，特別是抗抑郁藥、中樞興奮性藥物、鎮痛藥、鎮靜藥、茶堿類藥、類同醇以及酒精等精神活性物質濫用史；（4）回顧過去 2-4 周內總體睡眠狀況，包括入睡潛伏期（上床開始睡覺到入睡的時間），睡眠中覺醒次數、持續時間和總睡眠時間。需要注意在詢問上述參數時應取用平均估計值，不宜將單夜的睡眠狀況和體驗作為診斷依據；（5）進行睡眠質量評估，可借助于匹茲堡睡眠質量指數（PittsburghSleep Quality Index，PSQI）問卷等量表工具；（6）通過問診或借助于量表工具對日間功能進行評估，排除其他損害日間功能的疾病；（7）針對日間思睡（daytime sleepiness）患者進行 Epworth 恩睡量表（Epworth Sleepiness Scale，ESS）評估，結合問診篩查睡眠呼吸紊亂及其他睡眠障礙；（8）如有可能，在首次系統評估前最好由患者和家人協助完成為期 2 周的睡眠日記，記錄每日上床時間，估計睡眠潛伏期，記錄夜間覺醒次數以及每次覺醒的時間，記錄從上床開始到起床之間的總臥床時間，根據早晨覺醒時間估計實際睡眠時間，計算睡眠效率（即實際睡眠時間 / 臥床時間× 100%），記錄夜間異常癥狀（異常呼吸、行為和運動等），日間精力與社會功能受影響的程度，午休情況，日間用藥情況和自我體驗。

2. 量表測評：包括自評與他評失眠相關測評量表：（1）ESS；（2）失眠嚴重程度指數（Insomnia Severity Index，ISI）；（3）PSQI；（4） Beck 抑郁量表；（5）狀態特質焦慮問卷（Siate-Trait Anxiety Inventory，STAI）；（6）疲勞嚴重程度量表（Fatigue Severiiy Scale）；（7）生活質量問卷（SF-36）；（8）睡眠信念和態度問卷（Dysfunctional Beliefs and Attitudes aboutSleep Questionnaire）。

3. 客觀評估：與健康人相比，失眠患者由于神經心理或認知行為方面的改變，對睡眠狀況的自我評估更容易出現偏差，必要時需采取客觀評估手段進行甄別。整夜多導睡眠圖（polysomnogram，PSG）主要用于睡眠障礙的評估和鑒別診斷。對慢性失眠患者鑒別診斷時可以進行 PSG 評估。多次睡眠潛伏期試驗（muitiple sleep latency test，MSLT）用于發作性睡病和日間睡眠過度（EDS）等疾病的診斷與鑒別診斷。體動記錄儀（actigraph）可以在無 PSG 監測條件時作為替代手段評估患者夜間總睡眠時間和睡眠模式。神經功能影像學為失眠的診斷和鑒別診斷開拓嶄新的領域，囿于設備昂貴，在臨床實踐中尚無法推廣。

（二）診斷

失眠的診斷必須符合以下條件：

1. 存在以下癥狀之一：入睡困難、睡眠維持障礙、早醒、睡眠質量下降或日常睡眠晨醒后無恢復感（non-restorative sleep）。

2. 在有條件睡眠且環境適合睡眠的情況下仍然出現上述癥狀。

3. 患者主訴至少下述 1 種與睡眠相關的日間功能損害：（1）疲勞或全身不適；（2）注意力、注意維持能力或記憶力減退；（3）學習、工作和（或）社交能力下降；（4）情緒波動或易激惹；（5）日間思睡；（6）興趣、精力減退；（7）工作或駕駛過程中錯誤傾向增加；（8）緊張、頭痛、頭暈，或與睡眠缺失有關的其他軀體癥狀；（9）對睡眠過度關注。

四、失眠的治療

（一）總體目標

盡可能明確病因，達到以下目的：（1）改善睡眠質量和（或）增加有效睡眠時間；（2）恢復社會功能，提高患者的生活質量；（3）減少或消除與失眠相關的軀體疾病或與軀體疾病共病的風險；（4）避免藥物干預帶來的負面效應。

（二）干預方式

失眠的干預措施主要包括藥物治療和非藥物治療。對于急性失眠患者宜早期應用藥物治療。對于亞急性或慢性失眠患者，無論是原發還是繼發，在應用藥物治療的同時應當輔助以心理行為治療，即使是那些已經長期服用鎮靜催眠藥物的失眠患者亦是如此。針對失眠的有效心理行為治療方法主要是認知行為治療（cognitive behavioral therapyfor insomnia，CBT-I）。目前國內能夠從事心理行為治療的專業資源相對匱乏，具有這方面專業資質認證的人員不多，單純采用 CBT-I 也會面臨依從性問題，所以藥物干預仍然占據失眠治療的主導地位。除心理行為治療之外的其他非藥物治療，如飲食療法、芳香療法、按摩、順勢療法、光照療法等，均缺乏令人信服的大樣本對照研究。傳統中醫學治療失眠的歷史悠久，但囿于特殊的個體化醫學模式，難以用現代循證醫學模式進行評估。應強調睡眠健康教育的重要性，即在建立良好睡眠衛生習慣的基礎上，開展心理行為治療、藥物治療和傳統醫學治療。

（三）失眠的藥物治療

盡管具有催眠作用的藥物種類繁多，但其中大多數藥物的主要用途并不是治療失眠。目前臨床治療失眠的藥物主要包括苯二氮革類受體激動劑（benzodiazepine receptoragonists，BZRAs）、褪黑素受體激動劑和具有催眠效果的抗抑郁藥物。抗組胺藥物（如苯海拉明）、褪黑素以及纈草提取物雖然具有催眠作用，但是現有的臨床研究證據有限，不宜作為失眠常規用藥。酒精（乙醇）不能用于治療失眠。

1.BZRAs：分為傳統的苯二氮卓類藥物（benzodiazepinedrugs，BZDs）和新型非苯二氮革類藥物（nonbenzodiazepine drugs，non-BZDs）。BZDs 于 20 世紀 60 年代開始使用，可非選擇性激動γ氨基丁酸受體 A（GABA_A）上不同的α亞基，具有鎮靜、抗焦慮、肌松和抗驚厥作用。20 世紀 80 年代開始，以唑毗坦（zolpidem）為代表的 non-BZDs 先后應用于失眠的臨床治療。由于它們對 GABA_A 上的α1 亞基更具選擇性，主要發揮催眠作用。（1） BZDs：種類較多，如艾司唑侖（estazolam）、氟西泮（flurazepam）、夸西泮（quazepam）、替馬西泮（temazepam）、三唑侖（triazolam）、阿普唑侖（alprazolam）、氯氮革（chlordiazepoxide）、地西泮（diazepam），勞拉兩泮（lorazepam）、咪噠唑侖（midazolam），前 5 種藥物獲美國 FDA 批準用于失眠的治療。需要注意，在國內三唑侖屬一類精神藥品管理，不推薦用于失眠的治療，其他所列 BZDs 均納入二類精神藥品管理。這些 BZDs 可以縮短失眠者的睡眠潛伏期、增加總睡眠時間，不良反應包括日間困倦、頭昏、肌張力減退、跌倒、認知功能減退等。老年患者應用時尤須注意藥物的肌松作用和跌倒風險。使用中 - 短效 BZDs 治療失眠時有可能引起反跳性失眠。持續使用 BZDs 后，在停藥時可能會出現戒斷癥狀。對于有物質濫用史的失眠患者需要考慮到潛在的藥物濫用風險。BZDs 禁用于妊娠或泌乳期的婦女、肝腎功能損害者、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者以及重度通氣功能缺損者。（2） non-BZDs：包括唑吡坦、唑吡坦控釋劑（zolpidem-CR）、佐匹克隆（zopiclone）、右佐匹克隆（eszopiclone）和扎來普隆（zaleplon），具有與 BZDs 類似的催眠療效。由于 non-BZDs 半衰期短，次日殘余效應被最大程度地降低，一般不產生日間困倦，產生藥物依賴的風險較傳統 BZDs 低，治療失眠安全、有效，長期使用無顯著藥物不良反應，但有可能會在突然停藥后發生一過性的失眠反彈。部分 BZRAs 藥物安全性評估見表 1。

2. 褪黑素和褪黑素受體激動劑：褪黑素參與調節睡眠 - 覺醒周期，可以改善時差變化引起的癥狀、睡眠時相延遲綜合征和晝夜節律失調性睡眠障礙，但由于臨床應用尚無一致性結論，故不建議將褪黑素作為催眠藥物來使用。褪黑素受體激動劑包括雷美爾通（ramelteon）、特斯美爾通（Ⅲ期臨床中，tasimelteon）、阿戈美拉汀（agomelatine）等。雷美爾通是目前臨床使用的褪黑素受體 MT1 和 MT2 激動劑，可縮短睡眠潛伏期、提高睡眠效率、增加總睡眠時間，可用于治療以入睡斟難為主訴的失眠以及晝夜節律失調性睡眠障礙。此外，雷美爾通對于合并睡眠呼吸障礙的失眠患者安全有效。由于沒有藥物依賴性，也不會產生戒斷癥狀，故已獲準長期治療失眠。阿戈美拉汀既是褪黑素受體激動劑也是 5- 羥色胺受體拮抗劑，因此具有抗抑郁和催眠雙重作用，能夠改善抑郁障礙相關的失眠，縮短睡眠潛伏期，增加睡眠連續性。與 BZDs 藥物不同，褪黑素受體激動劑可以作為不能耐受前述催眠藥物患者以及已經發生藥物依賴患者的替代治療。

表 1 常用鎮靜催眠藥物治療劑量內產生的不良反應及并發癥

注：a 半衰期長的苯二氮卓類催眠藥物失眠反跳發生晚或不詳；0：無影響；+：輕度后果；++：中度后果；+++：嚴重后果

3. 抗抑郁藥物：部分抗抑郁藥具有催眠鎮靜作用，在失眠伴隨抑郁、焦慮心境時應用較為有效。（1）三環類抗抑郁藥物：阿米替林能夠縮短睡眠潛伏期、減少睡眠中覺醒、增加睡眠時間、提高睡眠效率，但其同時減少慢波睡眠，不同程度減少 REM 睡眠，且不良反應多，如抗膽堿能作用引起的口干、心率加快、排尿困難等。因此，不作為失眠的首選藥物。小劑量的多塞平（3-6mg/d）因有專一性抗組胺機制可以改善成年和老年慢性失眠患者的睡眠狀況，具有臨床耐受性良好，無戒斷效應的特點，近年來國外已作為失眠治療的推薦藥物之一。（2）選擇性 5- 羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）：雖無明確催眠作用，但可以通過治療抑郁和焦慮障礙而改善失眠癥狀。部分 SSRIs 延長睡眠潛伏期，增加睡眠中的覺醒，減少睡眠時間和睡眠效率，減少慢波睡眠，可能增加周期性肢體運動和 NREM 睡眠期的眼活動。某些患者在服用時甚至可能加重其失眠癥狀，因此，一般建議 SSRIs 在白天服用。（3）5- 羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）：包括文拉法新和度洛西汀。因可治療抑郁和焦慮狀態而改善失眠。不足之處幾乎與 SSRIs 相同。（4）其他抗抑郁藥物：小劑量米氮平（15-30mg/d）能緩解失眠癥狀；小劑量曲唑酮（25-100mg/d）具有鎮靜效果，可以用于治療失眠和催眠藥物停藥后的失眠反彈。（5）抗抑郁藥物與 BZRAs 聯合應用：慢性失眠常與抑郁癥狀同時存在，在應用抗抑郁藥物治療的開始階段，同時聯合使用短效 BZRAa 有益于盡快改善失眠癥狀，提高患者依從性。例如，唑吡坦和部分 SSRIs（帕羅西汀等）聯用可以快速緩解失眠癥狀，提高生活質量，同時協同改善抑郁和焦慮癥狀。

常用失眠治療藥物的用法用量和主要適應證參見表 2。

表 2 常用鎮靜催眠藥物的用法用量和主要適應證

4. 藥物治療的具體建議：藥物治療的關鍵在于把握獲益與風險的平衡。在選擇干預藥物時需要考慮癥狀的針對性、既往用藥反應、患者一般狀況、當前用藥的相互作用、藥物不良反應以及現患的其他疾病。在遵循治療原則的同時還需兼顧個體化原則。（1）給藥方式：BZRAs- 般在夜間睡前給藥，每晚服用 1 次，稱之為藥物連續治療。對于慢性失眠患者，從安全角度和服藥的依從性方面考慮，提倡 non-BZDs 藥物間歇治療，即每周選擇數晚服藥而不是連續每晚用藥。間歇治療具體間隔的頻次尚無定論，推薦間歇給藥的頻率為每周 3-5 次。至于具體哪一晚給藥更合適？基于唑吡坦的臨床試驗結果認為，應由患者根據睡眠需求“按需”服用（Ⅱ級推薦）。“按需”的具體決策可參考如下標準：①預期入睡困難時：于上床睡眠前 5-10min 服用；②根據夜間睡眠的需求：于上床后 30min 仍不能人睡時服用；③夜間醒來無法再次入睡，且距預期起床時間大于 5h，可以服用（僅適合使用短半衰期藥物）；④根據白天活動的需求（次日有重要工作或事務時），于睡前服用。具有催眠作用的抗抑郁藥物和褪黑素受體激動劑于睡前服用。由于藥理學機制不同，抗抑郁劑一般不采用間歇給藥或按需用藥的方式。褪黑素受體激動劑是否可以間歇給藥或按需服用有待迸一步研究。（2）療程：失眠的藥物治療時程沒有明確規定，應根據患者情況調整劑量和維持時間。小于 4 周的藥物干預可選擇連續治療，超過 4 周的藥物干預需重新評估，必要時變更干預方案或者根據患者睡眠改善狀況適時采用間歇治療（Ⅱ級推薦）。（3）變更藥物：換藥指征包括①推薦的治療劑量無效；②產生耐受性；③不良反應嚴重；④與治療其他疾病的藥物有相互作用；⑤使用超過 6 個月；⑥高危人群（有成癮史的患者）。換藥的選擇參見序貫治療方案。（4）終止治療：當患者感覺能夠自我控制睡眠時，可考慮逐漸停藥。如失眠與其他疾病（如抑郁障礙等）或生活事件相關，當病因去除后，也應考慮停用鎮靜催眠藥物。推薦的停藥原則：①避免突然終止藥物治療，減少失眠反彈（Ⅱ級推薦）；②停藥應逐步減停，有時需要數周至數月，如在停藥過程中出現嚴重或持續的精神癥狀，應對患者進行重新評估（Ⅱ級推薦）；③常用的減量方法為逐步減少夜間用藥量和（或）變更連續治療為間歇治療（Ⅲ級推薦）。（5）藥物治療無效時的處理：部分失眠患者對藥物治療反應有限，或者是僅能獲得一過性睡眠改善。此外，一些失眠患者同時罹患多種疾病，多種藥物同時應用存在藥物交互反應，干擾治療效果。當規范的藥物治療無法獲得滿意效果時，推薦將認知行為干預作為添加或替代的治療手段（Ⅰ級推薦）。（6）推薦的失眠藥物治療策略（⑤-⑧可視為序貫方案）：①失眠繼發于或伴發于其他疾病時，應同時治療原發或伴發疾病；②藥物治療的同時應當幫助患者建立健康的睡眠習慣；③藥物治療開始后應監測并評估患者的治療反應。長期、難治性失眠應在專科醫生指導下用藥；④如具備條件，應在藥物干預的同時進行認知行為治療（Ⅰ級推薦）；⑤原發性失眠首選短效 BZRAs，如唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆和扎來普隆（Ⅱ級推薦）；⑥如首選藥物無效或無法依從，更換為另一種短，中效的 B7RAs 或者褪黑素受體激動劑（Ⅱ級推薦）；⑦添加具有鎮靜作用的抗抑郁藥物（如多塞平、曲唑酮、米氮平或帕羅西汀等），尤其適用于伴隨焦慮和抑郁癥狀的失眠患者（Ⅱ級推薦）；⑧BZRAs 或褪黑素受體激動劑可以與抗抑郁劑聯合應用（Ⅱ級推薦）；⑨老年患者推薦應用 non-BZDs 藥物或褪黑素受體激動劑（Ⅱ級推薦）；⑩抗組胺藥物、抗過敏藥物以及其他輔助睡眠的非處方藥不宜用于慢性失眠的治療；⑩對于長期應用鎮靜催眠藥物的慢性失眠患者，不提倡藥物連續治療，建議采用間歇治療或按需治療的服藥方式（見下文），同時建議每 4 周進行 1 次評估（Ⅲ級推薦）。5. 特殊類型失眠患者的藥物治療：（1）老年患者：老年失眠患者首選非藥物治療手段，如睡眠衛生教育，尤其強調接受 CBT-I（Ⅰ級推薦）。當針對原發疾病的治療不能緩解失眠癥狀或者無法依從非藥物治療時，可以考慮藥物治療。老年失眠患者推薦使用 non-BZDs 或褪黑素受體激動劑（Ⅱ級推薦）。必需使用 BZDs 藥物時需謹慎，若發生共濟失調、意識模糊、反常運動、幻覺、呼吸抑制時需立即停藥并妥善處理，同時需注意服用 BZDs 引起的肌張力降低有可能產生跌倒等意外傷害。老年患者的藥物治療劑量應從最小有效劑量開始，短期應用或采用間歇療法，不主張大劑量給藥，用藥過程中需密切觀察藥物不良反應。（2）妊娠期及哺乳期患者：妊娠期婦女使用鎮靜催眠藥物的安全性缺乏資料，由于唑吡坦在動物實驗中沒有致畸作用，必要時可以短期服用（Ⅳ級推薦）。哺乳期應用鎮靜催眠藥物以及抗抑郁劑需謹慎，避免藥物通過乳汁而影響嬰兒，推薦采用非藥物干預手段治療失眠（Ⅰ級推薦）。（3）圍絕經期和絕經期患者：對于圍絕經期和絕經期的失眠婦女，應首先鑒別和處理此年齡組中影響睡眠的常見疾病，如抑郁障礙、焦慮障礙和睡眠呼吸暫停綜合征等，依據癥狀和激素水平給予必要的激素替代治療，此部分患者的失眠癥狀處理與普通成人相同。（4）伴有呼吸系統疾病患者：BZDs 由于其呼吸抑制等不良反應，在慢性阻塞性肺病（COPD）、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者中慎用。non-BZDs 受體選擇性強，次晨殘余作用發生率低，使用唑吡坦和佐匹克隆治療穩定期的輕、中廢 COPD 的失眠患者尚未發現有呼吸功能不良反應的報道，但扎來普隆對伴呼吸系統疾病失眠患者的療效尚未確定。老年睡眠呼吸暫停患者可以失眠為主訴，復雜性睡眠呼吸紊亂（complex sleep apnea）者增多，單用唑吡坦等短效促眠藥物可以減少中樞性睡眠呼吸暫停的發生，在無創呼吸機治療的同時應用可提高順應性，減少誘發阻塞型睡眠呼吸暫停的可能。對高碳酸血癥明顯的 COPD 急性加重期、限制性通氣功能障礙失代償期的患者禁用 BZDs，必要時可在機械通氣支持（有創或無創）的同時應用并密切監護。褪黑素受體激動劑雷美爾通可用于治療睡眠呼吸障礙合并失眠的患者，但需要進一步的研究。（5）共病精神障礙患者：精神障礙患者中常存在失眠癥狀，應該由精神科執業醫師按專科原則治療和控制原發病，同時治療失眠癥狀。抑郁障礙常與失眠共病，不可孤立治療以免進入惡性循環的困境，推薦的組合治療方法包括：①CBT-I 治療失眠的同時應用具有催眠作用的抗抑郁劑（如多塞平、阿米替林、米氮平或帕羅西汀等）；②抗抑郁劑（單藥或組合）加鎮靜催眠藥物（如 non-BZDs 藥物或褪黑素受體激動劑）（Ⅲ級推薦）。需要注意抗抑郁藥物和催眠藥物的使用有可能加重睡眠呼吸暫停綜合征和周期性腿動。焦慮障礙患者存在失眠時，以抗焦慮藥物為主，必要時在睡前加用鎮靜催眠藥物。精神分裂癥患者存在失眠時，應選擇抗精神病藥物治療為主，必要情況下可輔以鎮靜催眠藥物治療失眠。

（四）失眠的心理行為治療

心理行為治療的本質是改變患者的信念系統，發揮其自我效能，進而改善失眠癥狀。要完成這一目標，常常需要專業醫師的參與。心理行為治療對于成人原發性失眠和繼發性失眠具有良好效果，通常包括睡眠衛生教育、刺激控制療法、睡眠限制療法、認知治療和松弛療法。這些方法或獨立、或組合用于成人原發性或繼發性失眠的治療。

1. 睡眠衛生教育：大部分失眠患者存在不良睡眠習慣，破壞正常的睡眠模式，形成對睡眠的錯誤概念，從而導致失眠。睡眠衛生教育主要是幫助失眠患者認識不良睡眠習慣在失眠的發生與發展中的重要作用，分析尋找形成不良睡眠習慣的原因，建立良好的睡眠習慣。一般來講，睡眠衛生教育需要與其他心理行為治療方法同時進行，不推薦將睡眠衛生教育作為孤立的干預方式進行。

睡眠衛生教育的內容包括：（1）睡前數小時（一般下午 4 點以后）避免使用興奮性物質（咖啡、濃茶或吸煙等）；（2）睡前不要飲酒，酒精可干擾睡眠；（3）規律的體育鍛煉，但睡前應避免劇烈運動；（4）睡前不要大吃大喝或進食不易消化的食物；（5）睡前至少 1h 內不做容易引起興奮的腦力勞動或觀看容易引起興奮的書籍和影視節目；（6）臥室環境應安靜、舒適，光線及溫度適宜；（7）保持規律的作息時間。2. 松弛療法：應激、緊張和焦慮是誘發失眠的常見因素。放松治療可以緩解上述因素帶來的不良效應，因此是治療失眠最常用的非藥物療法，其目的是降低臥床時的警覺性及減少夜間覺醒。減少覺醒和促進夜間睡眠的技巧訓練包括漸進性肌肉放松、指導性想象和腹式呼吸訓練。患者計劃進行松弛訓練后應堅持每天練習 2-3 次，環境要求整潔、安靜，初期應在專業人員指導下進行。松弛療法可作為獨立的干預措施用于失眠治療（Ⅰ級推薦）。

3. 刺激控制療法：刺激控制療法是一套改善睡眠環境與睡眠傾向（睡意）之間相互作用的行為干預措施，恢復臥床作為誘導睡眠信號的功能，使患者易于入睡，重建睡眠. 覺醒生物節律。刺激控制療法可作為獨立的干預措施應用（I 級推薦）。具體內容：（1）只有在有睡意時才上床；（2）如果臥床 20min 不能人睡，應起床離開臥室，可從事一些簡單活動，等有睡意時再返回臥室睡覺；（3）不要在床上做與睡眠無關的活動，如進食、看電視、聽收音機及思考復雜問題等；（4）不管前晚睡眠時間有多長，保持規律的起床時間；（5）日間避免小睡。

4. 睡眠限制療法：很多失眠患者企圖通過增加臥床時間來增加睡眠的機會，但常常事與愿違，反而使睡眠質量進一步下降。睡眠限制療法通過縮短臥床清醒時間，增加入睡的驅動能力以提高睡眠效率。

推薦的睡眠限制療法具體內容如下（Ⅱ級推薦）：（1）減少臥床時間以使其和實際睡眠時間相符，并且只有在 1 周的睡眠效率超過 85% 的情況下才可增加 15-20min 的臥床時間；（2）當睡眠效率低于 80% 時則減少 l5-20min 的臥床時間，睡眠效率在 80%-85% 之間則保持臥床時間不變；（3）避免日間小睡，并且保持起床時間規律。

5.CBT-I：失眠患者常對失眠本身感到恐懼，過分關注失眠的不良后果，常在臨近睡眠時感到緊張、擔心睡不好，這些負性情緒使睡眠進一步惡化，失眠的加重又反過來影響患者的情緒，兩者形成惡性循環。認知治療的目的就是改變患者對失眠的認知偏差，改變患者對于睡眠問題的非理性信念和態度。認知療法常與刺激控制療法和睡眠限制療法聯合使用，組成失眠的 CBT-I。

認知行為療法的基本內容：（1）保持合理的睡眠期望；（2）不要把所有的問題都歸咎于失眠；（3）保持自然入睡，避免過度主觀的入睡意圖（強行要求自己入睡）；（4）不要過分關注睡眠；（5）不要因為 1 晚沒睡好就產生挫敗感；（6）培養對失眠影響的耐受性。CBT-I 通常是認知治療與行為治療（刺激控制療法、睡眠限制療法）的綜合，同時還可以疊加松弛療法以及輔以睡眠衛生教育。CBT-I 是失眠心理行為治療的核心（Ⅰ級推薦）。

（五）失眠的綜合干預

藥物干預失眠的短期療效已經被臨床試驗所證實，但是長期應用仍需承擔藥物不良反應、成癮性等潛在風險。CBT-I 不僅具有短期療效，在隨訪觀察中其療效可以長期保持。CBT-I 聯合應用 non-BZDs 可以獲得更多優勢，后者改為間斷治療可以優化這種組合治療的效果。

推薦的組合治療方式（Ⅱ級推薦）：首選 CBT-I 和 non-BZDs（或褪黑素受體激動劑）組合治療，如果短期控制癥狀則逐步減停 non-BZDs 藥物，否則將 non-BZDs 改為間斷用藥，治療全程保持 CBT-I 干預（Ⅱ級推薦）。

（六）傳統中醫學治療

失眠在中醫學稱之為“不寐”。祖國醫學認為：天地萬物之氣與人體之氣相通，自然界的陰陽變化也有著晝夜的變化規律，即“天人合一”的理論。天人合一論是祖國醫學的精髓，從理論上闡述了自然界與人體睡眠節律之間的協調。正常的睡眠需要人體陰陽氣血的協調，臟腑功能的正常運轉。中醫治療失眠以“整體觀念，辨證論治”作為指導思想，將人作為一個整體，宏觀地去看待疾病，認為邪擾心神和心神失養是導致失眠的病理機制。因此通常將失眠分為“肝郁化火”、“痰熱內擾”、“陰虛火旺”、“心脾兩虛”、“心膽氣虛”、“心腎不交”等不同的辨證分型，采用不同的治療法則和方藥，充分體現了傳統醫學個體化治療的特點。常用的藥物有酸棗仁、柏子仁、茯苓、遠志、五味子、首烏藤、郁金、梔子、半夏、百合、龍眼肉等等。除了中藥內服外還有針灸、推拿、中藥外治等方法。

具體治療流程見圖 1。

圖 1 失眠治療流程