|
運動神經元病是一種病因未明、主要累及大腦皮質、腩干和脊髓運動神經元的神經系統變性疾病，包括肌萎縮側索硬化（amyotrophic lateral sclerosis，ALS）、進行性肌萎縮、進行性延髓麻痹和原發性側索硬化 4 種臨床類型。ALS 是運動神經元病中最常見的類型，一般中老年發病多見，以進行性加重的骨骼肌無力、萎縮、肌束顫動、延髓麻痹和錐體束征為主要臨床表現，生存期通常 3～5 年。 ALS 的早期臨床表現多樣，缺乏特異的生物學確診指標。詳細的病史、細致的體檢和規范的神經電生理檢查對于早期診斷具有關鍵性的作用，影像學等其他輔助檢查在鑒別診斷中具有一定價值。臨床診斷過程中，確定上、下運動神經元受累范圍是診斷的關鍵步驟，根據患者所出現癥狀、體征的解剖部位，通常將受累范圍分為腦干、頸段、胸段和腰骶段 4 個區域。 一、臨床檢查 通過詳細詢問病史和體格檢查，在腦干、頸段、胸段、腰骶段 4 個區域中尋找上、下運動神經元共同受累的汪據，是診斷 ALS 的基礎。根據情況可選擇適當的輔助檢查以排除其他疾病，如神經電生理、影像學以及實驗室檢查等。對于在發病早期診斷的 ALS，特別是當臨床表現不典型或進展過程不明確時，應定期（3 個月）進行隨診，重新評估診斷。 1. 病史：是證實疾病進行性發展的主要依據，應從首發無力的部位開始，追問癥狀發展、加重以及由一個區域擴展至另一個區域的時間過程。注意詢問吞咽情況、呼吸功能以及有無感覺障礙、尿便障礙等。 2. 體格檢查：在同一區域，同時存在上、下運動神經元受累的體征，是診斷 ALS 的要點。（1）下運動神經元受累體征主要包括肌肉無力、萎縮和肌束顫動。通常檢查舌肌、面肌、咽喉肌、頸肌、四肢不同肌群、背肌和胸腹肌。（2）上運動神經元受累體征主要包括肌張力增高、腱反射亢進、陣攣、病理征陽性等。通常檢查吸吮反射、咽反射、下頦反射、掌頦反射，四肢腱反射、肌張力，Hoffmann 征、下肢病理征、腹壁反射，以及有無強哭強笑等假性延髓麻痹表現。（3）臨床體檢是發現上運動神經元受累的主要方法。在出現明顯肌肉萎縮無力的區域，如果腱反射不低或活躍，即使沒有病理征，也可以提示錐體束受損。（4）對患者進行隨診，動態觀察體征的變化，也可以反映出疾病的進行性發展過程。 3. 當病史、體檢中發現某些不能用 ALS 解釋的表現時，如病程中出現穩定或好轉、有肢體麻木疼痛等，診斷 ALS 需慎重，并注意是否合并有其他疾病。 二、神經電生理檢查 當臨床考慮為 ALS 時，需要進行神經電生理檢查，以確認臨床受累區域為下運動神經元病變，并發現在臨床未受累區域也存在下運動神經元病變，同時排除其他疾病。神經電生理檢查可以看作是臨床體檢的延伸，應該由專業肌電圖醫生和技師完成，并依據明確標準進行判斷。 1. 神經傳導測定：神經傳導測定主要用來診斷或排除周圍神經疾病。運動和感覺神經傳導測定應至少包括上、下肢各 2 條神經。（1）運動神經傳導測定：遠端運動潛伏期和神經傳導速度通常正常，無運動神經部分傳導阻滯或異常波形離散。隨病情發展，復合肌肉動作電位波幅可以明顯降低，傳導速度也可以有輕度減慢。（2）感覺神經傳導測定：一般正常。當合并存在嵌壓性周圍神經病或同時存在其他的周圍神經病時，感覺神經傳導可以異常。（3）F 波測定：通常正常。當肌肉明顯萎縮時，相應神經可見 F 波出現率下降，而傳導速度相對正常。 2. 同芯針肌電圖檢查：下運動神經元病變的判斷主要通過同芯針肌電圖檢查，肌電圖可以證實進行性失神經和慢性失神經的表現。當肌電圖顯示某一區域存在下運動神經元受累時，其診斷價值與臨床發現肌肉無力、萎縮的價值相同。（1）進行性失神經表現：主要包括纖顫電位、正銳波。當所測定肌肉同時存在慢性失神經的表現時，束顫電位與纖顫電位、正銳波具有同等臨床意義。（2）慢性失神經的表現：①運動單位電位的時限增寬、波幅增高，通常伴有多相波增多；②大力收縮時運動單位募集減少，波幅增高，嚴重時呈單純相；③大部分 ALS 可見發放不穩定、波形復雜的運動單位電位。（3）當同一肌肉肌電圖檢杏表現為進行性失神經和慢性失神經共存時，對于診斷 ALS 有更強的支持價值。在某些肌肉可以僅有慢性失神經表現，而無纖顫電位或正銳波。如果所有測定肌肉均無進行性失神經表現，診斷 ALS 需慎重。（4）肌電圖診斷 ALS 時的檢測范嗣：應對 4 個區域均進行肌電圖測定。其中腦干區域可選擇測定一塊肌肉，如胸鎖乳突肌、舌肌、面肌或咬肌。胸段可選擇胸 6 水平以下的脊旁肌或腹直肌進行測定。在頸段和腰骶段，應至少測定不同神經根和不同周圍神經支配的 2 塊肌肉。（5）在 ALS 病程早期，肌電圖檢查時可僅僅出現 1 個或 2 個區域的下運動神經元損害，此時對于臨床懷疑 ALS 的患者，需要間隔 3 個月進行隨訪復查。（6）肌電圖出現 3 個或以上區域下運動神經源性損害時，并非都是 ALS。電生理檢查結果應該密切結合臨床進行分析，避免孤立的對肌電圖結果進行解釋。 3. 運動誘發電位：有助于發現 ALS 臨床下的上運動神經元病變，但敏感度不高。 三、神經影像學檢查 1. 影像學檢查不能提供確診 ALS 的依據，但有助于 ALS 與其他疾病鑒別，排除結構性損害。例如，顱底、腦干、脊髓或椎管結構性病變導致上和（或）下運動神經元受累時，相應部位的 MRI 檢查町以幫助鑒別診斷。 2. 在 ALS，MRI 檢查可以發現錐體束走行部位的異常信號。 3. 某些常見疾病，如頸椎病、腰椎病等可與 ALS 合并存在，需要注意鑒別。 四、ALS 1.ALS 診斷的基本條件：（1）病情進行性發展：通過病史、體檢或電生理檢查，證實臨床癥狀或體征在一個區域內進行性發展，或從一個區域發展到其他區域。（2）臨床、神經電生理或病理檢查證實有下運動神經元受累的證據。（3）臨床體檢證實有上運動神經元受累的證據。（4）排除其他疾病。 2.ALS 的診斷分級：（1）臨床確診 ALS：通過臨床或神經電生理檢查，證實在 4 個區域中至少有 3 個區域存在上、下運動神經元同時受累的證據。（2）臨床擬診 ALS：通過臨床或神經電生理檢查，證實在 4 個區域中至少有 2 個區域存在上、下運動神經元同時受累的證據。（3）臨床可能 ALS：通過臨床或神經電生理檢查，證實僅有 1 個區域存在上、下運動神經元同時受累的證據，或者在 2 或以上Ⅸ域僅有上運動神經元受累的證據。已經行影像學和實驗室檢查排除了其他疾病。 五、鑒別診斷 在 ALS 的診斷過程中，根據癥狀和體征的不同，需要與多種疾病進行鑒別，常見的有頸椎病、腰椎病、多灶性運動神經病、平山病、脊髓性肌萎縮、肯尼迪病、遺傳性痙攣性截癱、副腫瘤綜合征等。 六、ALS 盡管 ALS 仍是一種無法治愈的疾病，但有許多方法可以改善患者的生活質量，應早期診斷，早期治療，盡可能延長生存期。治療中除了使用延緩病情發展的藥物外，還包括營養管理、呼吸支持和心理治療等綜合治療。 1. 延緩病情發展的藥物：（1）利魯唑（riluzole）：化學名為 2- 氨基 -6（三氟甲氧基）- 苯并噻唑，其作用機制包括穩定電壓門控鈉通道的非激活狀態、抑制突觸前谷氨酸釋放、激活突觸后谷氨酸受體以促進谷氨酸的攝取等。1994 年法國開展的一項臨床研究首次報道該藥能夠減緩 ALS 病情發展。1996 年美國食品藥品管理局批準力如太（rilutek）用于 ALS 治療，該藥是目前惟一經多項臨床研究證實可以在一定程度上延緩病情發展的藥物，用法為 50mg，每日 2 次口服。常見不良反應為疲乏和惡心，個別患者可出現丙氨酸氨基轉移酶升高，需注意監測肝功能。當病程晚期患者已經使用有創呼吸機輔助呼吸時，不建議繼續服用。（2）其他藥物：在動物實驗中，盡管有多個藥物在 ALS 動物模型的治療中顯示出一定的療效，如肌酸、大劑量維生素 E、輔酶 Q10、碳酸鋰、睫狀神經營養因子、胰島素樣生長閃子、拉莫三嗪等，但在針對 ALS 患者的臨床研究中均未能證實有效。 2. 營養管理：（1）在能夠正常進食時，應采用均衡飲食，吞咽困難時宜采用高蛋白、高熱量飲食以保證營養攝入。（2）對于咀嚼和吞咽困難的患者應改變食譜，進食軟食、半流食，少食多餐。對于肢體或頸部無力者，可調整進食姿勢和用具。（3）當患者吞咽明顯困難、體重下降、脫水或存在嗆咳誤吸風險時，應盡早行經皮內鏡胃造瘺術（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG），可以保證營養攝取，穩定體重，延長生存期。建議 PEG 應在用力肺活量（forced vital capacity，FVC）降至預計值 50% 以前盡早進行，否則需要評估麻醉風險、呼吸機支持下進行。對于拒絕或無法行 PEG 者，可采用鼻胃管進食。 3. 呼吸支持：（1）建議定期檢杳肺功能。（2）注意患者呼吸肌無力的早期表現，盡早使用雙水平正壓通氣（Bi-level positive airway pressure，BiPAP）。開始無創通氣的指征包括：端坐呼吸，或用力吸氣鼻內壓（sniff nasal pressure，SNP）＜40cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），或最大吸氣壓力（maximal inspiratory pressure，MIP）＜60cmH2O，或夜間血氧飽和度降低，或 FVC＜70%。（3）當患者咳嗽無力時（咳嗽呼氣氣流峰值低于 270L/min），應使用吸痰器或人工輔助咳嗽，排除呼吸道分泌物。（4）當 ALS 病情進展，無創通氣不能維持血氧飽和度＞90%，二氧化碳分壓＜50mmHg（1mmHg=0.133kPa），或分泌物過多無法排出時，可以選擇有創呼吸機輔助呼吸。在采用有創呼吸機輔助呼吸后，通常難以脫機。 4. 綜合治療：在 ALS 病程的不同階段，患者所面臨的問題有所不同，如抑郁焦慮、失眠、流涎、構音障礙、交流困難、肢體痙攣、疼痛等，應根據患者具體情況，給予針對性的指導和治療，選擇適當的藥物和輔助設施，提高生活質量，加強護理，預防各種并發癥。 執筆：劉明生 參與討論人員 [按姓氏拼音順序排序]：包雅琳、曹秉振、陳琳、崔麗英、丁新生、樊東升、郭力、黃旭升、賈志榮、李存江、李曉光、劉明生、劉亞玲、盧家紅、盧祖能、蒲傳強、商慧芳、王玉平、肖波、焉傳祝、姚曉黎、張成、張俊、張哲成、周暉 編輯： 雨聲 |
|
|
